松果體區(qū)腫瘤(tumor of pineal region)在兒童期的發(fā)病率較成人高2倍以上。腫瘤可致腦積水及顱高壓，使鄰近結(jié)構(gòu)受壓導(dǎo)致雙眼不能上視、耳鳴、聽力減退和造成內(nèi)分泌紊亂，性功能減退、肥胖、嗜睡等。不同的腫瘤類型發(fā)病年齡可略有差異，生殖細胞瘤的發(fā)病高峰年齡為12～14歲，畸胎瘤的發(fā)病高峰為7～8歲，而此部位的膠質(zhì)瘤的發(fā)病高峰為13～15歲。松果體區(qū)腫瘤男性占絕對多數(shù)，本組男性占79.8%。松果體區(qū)腫瘤兒童與成人在病理性質(zhì)上有所不同，兒童以生殖細胞瘤和畸胎瘤多見，而成人以神經(jīng)膠質(zhì)瘤和腦膜瘤多見。本組來源于胚生殖細胞的腫瘤占69.4%，其中生殖細胞瘤占36%，畸胎瘤占26%。來自于膠質(zhì)細胞的腫瘤占20%，而來自于松果體實質(zhì)細胞的腫瘤為8%。

小兒松果體區(qū)腫瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

錯構(gòu)瘤實際上并非真正的腫瘤，而是先天性腦組織發(fā)育異常。Diebler等認為本病是發(fā)生于妊娠第5～6周的一種神經(jīng)管閉合不全綜合征，由正常腦組織形成的異位腫塊，組成此種畸形的神經(jīng)細胞類似于灰結(jié)節(jié)中的神經(jīng)組織。神經(jīng)上皮組織腫瘤有兩類。一類由神經(jīng)系統(tǒng)的間質(zhì)細胞(即膠質(zhì)細胞)形成，稱為膠質(zhì)瘤;另一類由神經(jīng)系統(tǒng)的實質(zhì)細胞(即神經(jīng)元)形成，沒有概括名稱。由于從病原學(xué)和形態(tài)學(xué)上，現(xiàn)在還不能將這兩類腫瘤完全區(qū)別，而膠質(zhì)瘤常見的多，所以將神經(jīng)元腫瘤包括在膠質(zhì)瘤中。神經(jīng)上皮起源的腫瘤是最常見的顱內(nèi)腫瘤，約占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的44%。

(二)發(fā)病機制

除畸胎瘤有完整包膜，為局限性非侵襲性生長，其余腫瘤大多呈侵襲性生長，并可沿腦脊液發(fā)生播散性種植或遠處轉(zhuǎn)移如骨、肝及淋巴結(jié)等。主要有以下三大類：

1.腫瘤阻塞 三腦室出口引起梗阻性腦積水及顱高壓。

2.鄰近結(jié)構(gòu)受壓癥 如壓迫中腦四疊體上丘導(dǎo)致雙眼不能上視，下丘腦內(nèi)側(cè)、膝狀體受壓，可有耳鳴、聽力減退。

3.內(nèi)分泌紊亂 松果體區(qū)腫瘤可分泌褪黑激素，影響垂體分泌促性腺激素，可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，性功能減退、肥胖、嗜睡等。

小兒松果體區(qū)腫瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.顱內(nèi)壓增高(95.5%) 腫瘤突向三腦室后部或向前下發(fā)展使導(dǎo)水管狹窄及閉鎖，可早期引起梗阻性腦積水致使顱內(nèi)壓增高。

2.臨近腦受壓癥狀 腫瘤壓迫四疊體上丘可出現(xiàn)雙眼上視困難(Parinaud綜合征)、瞳孔散大或不等大，光反射消失(占61.4%);腫瘤生長壓迫下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體可出現(xiàn)耳鳴或聽力下降;腫瘤向下發(fā)展壓迫小腦上腳或上蚓部可出現(xiàn)軀干性共濟失調(diào)及眼球震顫;腫瘤直接侵犯或沿腦室播散轉(zhuǎn)移至丘腦下部可導(dǎo)致尿崩、嗜睡等下丘腦受損癥狀。

3.內(nèi)分泌癥狀 腫瘤壓迫正常的松果體細胞使褪黑激素分泌減少，去除了褪黑激素對性腺激素分泌的抑制，可導(dǎo)致性早熟(占17.1%)，如圖1所示，也有少數(shù)表現(xiàn)為性征發(fā)育停滯。

4.其他癥狀 部分患兒可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，雙側(cè)錐體束受壓的癥狀。

5.椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移 生殖細胞瘤可因腫瘤細胞脫落發(fā)生椎管內(nèi)轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)脊髓受損的表現(xiàn)。

患兒有顱內(nèi)壓增高及雙眼上視困難時，應(yīng)考慮三腦室后部腫瘤的可能性，如男童伴有性早熟者應(yīng)考慮此區(qū)的畸胎瘤。

小兒松果體區(qū)腫瘤應(yīng)該做哪些檢查？

腦脊液中脫落腫瘤細胞學(xué)的檢查對診斷有幫助;血清和腦脊液中腫瘤標記物絨毛膜促性腺激素(HCG)、甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)含量增高有助于診斷，還可作為療效評價和復(fù)發(fā)監(jiān)測的指標。

1.頭顱X線平片 除顱內(nèi)壓增高的征象外，生殖細胞瘤可見病理性鈣化斑。

2.CT 松果體細胞瘤多呈邊界清楚的類圓形病灶，等或等高混雜密度，有散在的鈣化，發(fā)生室管膜下轉(zhuǎn)移時可見腦室周圍帶狀、略高密度的病灶。生殖細胞瘤邊界不規(guī)則，有時呈蝴蝶狀，多有彈丸狀鈣化，有的可見側(cè)腦室內(nèi)播散，可以此確診，如圖2所示?；チ龊兄?、骨骼及牙齒故多呈混雜密度，有低于腦脊液密度的脂肪密度區(qū)和接近骨質(zhì)密度的高密度區(qū)。MRI：對腫瘤的周圍結(jié)構(gòu)顯示較好，有信號不均及強化明顯的特征(圖3)。

小兒松果體區(qū)腫瘤容易與哪些疾病混淆？

與其他病因引起的腦積水，共濟失調(diào)等疾病相鑒別，輔助檢查MRI檢查和腦脊液細胞學(xué)檢查，有助鑒別診斷。

小兒松果體區(qū)腫瘤可以并發(fā)哪些疾病？

可致腦積水，共濟失調(diào)，可導(dǎo)致尿崩，性早熟，性征發(fā)育停滯，癲癇等。

小兒松果體區(qū)腫瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

參照一般腫瘤的預(yù)防方法，了解腫瘤的危險因素，制定相應(yīng)的防治策略可降低腫瘤的危險。預(yù)防腫瘤的發(fā)生有2個基本線索，即使腫瘤在體內(nèi)已經(jīng)開始形成，它們也可幫助機體提高抵抗力，這些策略如下所述：

1.避免有害物質(zhì)侵襲(促癌因素) 就是能夠幫助我們避免或盡可能少接觸有害物質(zhì)。

腫瘤發(fā)生的一些相關(guān)因素在發(fā)病前進行預(yù)防。很多癌癥在它們形成以前是能夠預(yù)防的。1988年美國的一份報告詳細比較了國際上惡性腫瘤相關(guān)情況，提出許多已知的惡性腫瘤其外部因素原則上是可以預(yù)防的，即大約80%的惡性腫瘤是可以通過簡單的生活方式改變而預(yù)防。繼續(xù)追溯，1969年Higginson醫(yī)生所作的研究總結(jié)出90%的惡性腫瘤是由環(huán)境因素造成的。“環(huán)境因素”、“生活方式”即是指我們呼吸的空氣、喝的水、選擇制作的食品、活動的習(xí)慣和社會關(guān)系等。

2.提高機體抵御腫瘤的免疫力 能夠幫助提高和加強機體免疫系統(tǒng)與腫瘤斗爭。

我們目前所面臨的腫瘤防治工作重點應(yīng)首先關(guān)注和改善那些與我們生活密切相關(guān)的因素，例如戒煙、合理飲食、有規(guī)律鍛煉和減少體重。任何人只要遵守這些簡單、合理的生活方式常識就能減少患癌的機會。

提高免疫系統(tǒng)功能最重要的是：飲食、鍛煉和控制煩惱，健康的生活方式選擇可幫助我們遠離癌癥。保持良好的情緒狀態(tài)和適宜的體育鍛煉可以使身體的免疫系統(tǒng)處于最佳狀態(tài)，對預(yù)防腫瘤和預(yù)防其他疾病的發(fā)生同樣有好處。另外有研究顯示適當(dāng)活動不僅增強人體免疫系統(tǒng)，而且通過增加人體腸道系統(tǒng)蠕動而降低結(jié)腸癌的發(fā)病率。在這里我們主要認識飲食在預(yù)防腫瘤發(fā)生方面的一些問題。

人類流行病學(xué)和動物實驗研究顯示維生素A對降低患癌的危險性起著重要的作用，維生素A支持正常的黏膜和視覺，它直接或間接參與身體大多數(shù)組織功能。維生素A存在于動物組織中如肝臟、全蛋和全牛奶，植物中是以β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素形式存在，在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)化為維生素A。維生素A的過度攝入可以造成機體的不良反應(yīng)而β-胡蘿卜素和類胡蘿卜素則無此現(xiàn)象，血中低維生素A含量增加患惡性腫瘤的危險性，研究表明那些血中低水平維生素A攝入的人增加患肺癌的可能，而對于吸煙者血中低水平的維生素A攝入者有加倍患肺癌的可能。維生素A及其混合物可以幫助清除體內(nèi)的自由基(自由基可以引起遺傳物質(zhì)的損害)，其次能夠刺激免疫系統(tǒng)和幫助體內(nèi)分化細胞，發(fā)展成有序的組織(而腫瘤的特征是無序的)。一些理論認為維生素A能夠幫助早期受到致癌物質(zhì)侵襲發(fā)生變異的細胞逆轉(zhuǎn)過來而成為正常生長的細胞。

另外有一些研究建議單純補充β-胡蘿卜素藥物并不能降低患癌癥的風(fēng)險，相反使肺癌的發(fā)病略有增加，然而，當(dāng)β-胡蘿卜素結(jié)合維生素C、E和其他抗毒素物質(zhì)，它的保護作用就顯示出來了。其原因是當(dāng)它自己消耗時也可增加體內(nèi)的自由基，另外不同的維生素之間存在交互作用，人和鼠的研究均顯示應(yīng)用β-胡蘿卜素可以降低體內(nèi)40%的維生素E水平，比較安全的策略是吃不同的食物保持維生素的平衡來抵御癌癥的侵襲，因為有些保護因素至今我們還未發(fā)現(xiàn)。

維生素C、E是另外一種抗腫瘤物質(zhì)，它們能夠預(yù)防食物中致癌物質(zhì)如亞硝胺的危害，維生素C能保護精子不受基因?qū)W破壞而降低其后代患白血病、腎癌和腦瘤的危險。維生素E能降低皮膚癌的危險，維生素E與維生素C一樣具有抗腫瘤作用，它是抗毒素和清除自由基的清道夫。維生素A、C、E的聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)生的保護機體抵抗毒素的作用要比單獨應(yīng)用為好。

目前有關(guān)植物化學(xué)的研究引起人們的普遍重視，植物化學(xué)就是在植物中發(fā)現(xiàn)的化學(xué)物質(zhì)，包括在植物中發(fā)現(xiàn)的維生素和其他物質(zhì)。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)幾千種植物中的化學(xué)成分，其中許多具有抗癌作用。這些化學(xué)物質(zhì)的保護機制不但降低致癌物質(zhì)的活性而且增強機體免疫力抵御致癌物質(zhì)的侵襲。大多數(shù)植物提供的抗氧化劑活性超過了單純維生素A、C、E的保護作用，例如一杯甘藍只包含了50mg的維生素C和13U的維生素E，但它的抗氧化劑活性相當(dāng)于800mg的維生素C和1100U的維生素E的抗氧化活性，可以推斷水果和蔬菜中的抗氧化劑效果遠比我們所知道的維生素的效果要強。無疑天然的植物產(chǎn)品將有助于今后的防癌工作。

小兒松果體區(qū)腫瘤治療前的注意事項

(一)治療

一般主張先手術(shù)切除腫瘤，目的為明確腫瘤性質(zhì)，減小腫瘤體積，為放療創(chuàng)造條件。生殖細胞瘤是顱內(nèi)腫瘤中對放療最敏感的腫瘤。對高度懷疑生殖細胞瘤，但不具備手術(shù)切除條件的患兒可在做腦室腹腔分流術(shù)后，行放射治療。傳統(tǒng)的放療方案是全神經(jīng)軸放射治療，包括：腫瘤灶50～55Gy，全腦和脊髓30～36Gy以防止播散轉(zhuǎn)移，此方案效果良好，能將患兒10年期生存率提高到85%～100%。目前研究多是用聯(lián)合化療來減少放療的范圍和劑量，以防止放療造成的兒童生長發(fā)育停滯的副反應(yīng)。現(xiàn)已取得普遍認同的方法是：首先根據(jù)腫瘤CT、MRI影像學(xué)特點，結(jié)合血液腦脊液中腫瘤標記物(AFP，β-HCG)含量測定及腦脊液中腫瘤細胞學(xué)檢查結(jié)果，對腫瘤性質(zhì)做初步判定，必要時可做立體定向活檢。常用的化療藥物(如卡鉑、長春新堿、環(huán)磷酰胺等)可用作試驗性化療，在化療過程中對影像學(xué)及腫瘤標記物復(fù)查以評價腫瘤對化療的敏感性，如果化療反應(yīng)敏感則在化療療程結(jié)束后做減量放療，有人只減少放療劑量(瘤灶30Gy;脊髓軸21Gy)而不減少照射范圍，近來有人在化療后對腫瘤做局部小范圍、低劑量(24Gy)的放射治療也取得良好效果。而對于松果體區(qū)生殖細胞瘤以外的生殖細胞腫瘤，除成熟畸胎瘤預(yù)后較好外(手術(shù)切除后10年期PFS為92.9%)，其他類型均表現(xiàn)顯著侵蝕性，雖然對放、化療也有一定效果，但3年期整體生存率僅為27.3%。

(二)預(yù)后

視腫瘤性質(zhì)、大小、侵犯部位、有否轉(zhuǎn)移及治療是否徹底而定。大的、高度惡性的、或有下丘腦浸潤或轉(zhuǎn)移的腫瘤，預(yù)后極差，生存期不到1年。其余預(yù)后相對較好，有報道3年存活率達61%。