心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intra-atrial block)簡稱房內(nèi)阻滯，是指自竇房結(jié)發(fā)出的沖動在心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長或中斷，分為不完全性和完全性傳導(dǎo)阻滯。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的常見病因

(1)固定性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的病因：心房肌的纖維化、脂肪化、淀粉樣變等退行性變，左心房和(或)右心房的肥大和(或)擴(kuò)張，心房肌的急性或慢性炎癥，心房肌的急、慢性缺血或心房梗死等均可導(dǎo)致心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯大多見于器質(zhì)性心臟病，例如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，高血壓病，心力衰竭，冠心病，心肌梗死，心肌炎，某些先天性心臟病(如房間隔缺損等)，心肌病，慢性心包炎，高血鉀、迷走神經(jīng)張力增高、洋地黃和奎尼丁作用等均可導(dǎo)致不完全性心房內(nèi)阻滯。不完全性心房內(nèi)阻滯也不只是說明房間束或結(jié)間束的傳導(dǎo)阻滯。實際上常是左心房肥大、左心房容量及左心房持久性或暫時性的壓力增高，或左心室舒張末期壓力增高的征象。

(2)間歇性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的病因： 間歇性房內(nèi)阻滯可見于各年齡組，為7～97歲。國內(nèi)報道的病例多有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。老年人的房內(nèi)傳導(dǎo)障礙可能與心臟傳導(dǎo)組織的退行性變有關(guān)。國外報道的間歇性房內(nèi)阻滯者約36%有器質(zhì)性心臟病。部分病例在觀察數(shù)月、數(shù)年后由間歇性變?yōu)楣潭ㄐ?持久性)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。間歇性房內(nèi)阻滯的發(fā)生提示有心房病變。

2.完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(心房脫節(jié)、心房分離)的常見病因 常見于風(fēng)濕性心臟病的晚期、危重的冠心病患者、洋地黃中毒、尿毒癥、奎尼丁中毒等,部分為臨終前的心電圖表現(xiàn)。

3.竇-室傳導(dǎo)的常見病因 多見于高鉀血癥。

4.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的病因 臨床多見于高鉀血癥。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病機(jī)制

(1)固定性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制：不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯主要由心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長所致。心房內(nèi)傳導(dǎo)時間延長可僅表現(xiàn)在右心房內(nèi)。心電圖上表現(xiàn)為P波前半部分振幅增高(P波前半部分為右心房除極，后半部分為左心房除極);也可發(fā)生在右至左心房間或左心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，其表現(xiàn)為P波后半部分時限增寬和振幅改變。

(2)間歇性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制：老年人的房內(nèi)傳導(dǎo)障礙可能與心臟傳導(dǎo)組織的退行性變有關(guān)。國外報道的間歇性房內(nèi)阻滯者約36%有器質(zhì)性心臟病。部分病例在觀察數(shù)月、數(shù)年后由間歇性變?yōu)楣潭ㄐ?持久性)房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。間歇性房內(nèi)阻滯的發(fā)生提示有心房病變。

2.完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制 完全性心房內(nèi)阻滯事實上仍為某一局限性心房肌周圍病變出現(xiàn)雙向性，即傳入、傳出阻滯的完全性阻滯圈，在阻滯圈內(nèi)為房性異位節(jié)律，而房性異位興奮灶的自律性變化較多。阻滯圈外的正常竇性心律(或異位房性心律)也可發(fā)生變化。阻滯圈內(nèi)外的兩個節(jié)奏點互不影響，形成了完全性阻滯性房性脫節(jié)。因為完全性房內(nèi)阻滯僅限于阻滯圈內(nèi)，故有人認(rèn)為這種阻滯應(yīng)稱為局限性完全性心房內(nèi)阻滯更合適。根據(jù)阻滯圈外的基本心律是竇性或房性而分為兩型：①竇性伴孤立的房性異位心律，如心房撲動、心房顫動、房性心動過速等;②房性異位心律伴孤立的心房撲動、心房顫動、房性心動過速等。

3.竇-室傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制 心房肌廣泛性電麻痹，心房肌失去興奮性、傳導(dǎo)性，而竇房結(jié)、結(jié)間束及房室傳導(dǎo)系統(tǒng)仍具有興奮性和傳導(dǎo)性。竇性激動可直接沿結(jié)間束、房室傳導(dǎo)束下傳至心室，與心房肌無關(guān)。

4.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生機(jī)制 所有心房內(nèi)的傳導(dǎo)束(房間束及結(jié)間束)以及心房肌全部喪失興奮性和傳導(dǎo)性。心電圖上無竇性P波，也無異位房性節(jié)律(無房性P′波、心房撲動或心房顫動波)。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 雖無血流動力學(xué)上的意義，但卻有半數(shù)患者常有反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動或心房撲動病史，40%的患者可有房性期前收縮及房性心動過速史?；颊呖捎行貝?、氣促、心跳不齊等癥狀。

2.完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 即心房分離，多見于器質(zhì)性心臟病病情危重期，也常發(fā)生在危重患者臨死前數(shù)小時。此外洋地黃中毒、尿毒癥和藥物(如服用胺碘酮)影響也可見到。多表現(xiàn)為原發(fā)疾病的臨床表現(xiàn)。

3.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和竇-室傳導(dǎo) 都是由于高血鉀引起，只是后者為心房肌廣泛的電麻痹，心房肌失去興奮性和傳導(dǎo)性，而竇房結(jié)、結(jié)間束和房室傳導(dǎo)系統(tǒng)仍具有興奮性和傳導(dǎo)性，可將竇性激動下傳心室;而前者心房內(nèi)的傳導(dǎo)束和心房肌全部喪失興奮性和傳導(dǎo)性，表現(xiàn)為竇性停搏。當(dāng)竇性停搏時間長，可引起頭暈或暈厥，甚至發(fā)生阿-斯綜合征。長時間的竇性停搏如不伴有逸搏者，可致猝死。

1.不完全心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖

(1)固定性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點：

①確定為竇性心律。

②有P波形態(tài)和(或)極性動態(tài)改變。

③P波改變的同時，P-R間期一般不變。由于激動心房內(nèi)傳導(dǎo)延遲，故有些患者P-R間期可延長。

④心電圖分型：

A.固定性不完全性左心房阻滯：亦稱Bachmann束阻滯。是由于房間束斷裂、變性或纖維化所致。心電圖表現(xiàn)為：P波時間增寬>0.11s，其振幅不高;P波可出現(xiàn)切跡、挫折、雙峰、雙相，若為雙峰，雙峰的峰距≥0.04s，呈現(xiàn)固定性二尖瓣型P波(圖1)。此與左心房肥大、心房負(fù)荷過重的P波形態(tài)較難鑒別，此時需使用超聲心動圖排除左心房負(fù)荷過重或左心房肥大后，才能作出此診斷。

B.固定性不完全性右心房阻滯：右心房內(nèi)傳導(dǎo)延緩，除極時間延長，自上而下的除極向量增大，且與后繼的左心房除極向量重疊而使左右心房除極同向同步。心電圖表現(xiàn)：P波振幅增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上P波高尖。此時與肺型P波(右心房除極增大)形態(tài)較難鑒別，應(yīng)做超聲心動圖，結(jié)合臨床排除引起肺型P波的病因及右心房擴(kuò)大后方可診斷。

通過對P環(huán)放大和同步心電圖的記錄，把不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯分為下列四種類型。

①A型：P波呈圓頂形，相應(yīng)的P環(huán)大而變形;②B型：最多見，表現(xiàn)為雙峰P波，P環(huán)是雙向的，環(huán)的兩部分大小近乎相等，橫面或左矢狀面常呈“8”字形;③C型：較少見，P波高而尖，P環(huán)上有大小不等的切跡;④D型：見于高齡病人，P波低平，P向量環(huán)小而致密。

不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯最可靠的診斷方法是心房內(nèi)膜標(biāo)測術(shù)。不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯因房內(nèi)傳導(dǎo)和不應(yīng)期的不均勻，可引起心房內(nèi)折返性心動過速、心房撲動、心房顫動等房性心律失常。

(2)間歇性不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點：可分為間歇性左心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或房間傳導(dǎo)阻滯和間歇性右心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯兩種類型。均系不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，其發(fā)生率明顯低于固定(持久性)不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

心電圖為在竇性心律勻齊時竇性P波的形態(tài)發(fā)生突然變化，出現(xiàn)“肺型P波”或“二尖瓣型P波”的形狀。

間歇性房內(nèi)阻滯的診斷，只有依據(jù)同次同一導(dǎo)聯(lián)竇性P波的改變方為可靠，因為影響和引起P波形態(tài)、頻率異常的因素很多，但也有非同次而利用P波形態(tài)的動態(tài)變化進(jìn)行診斷的報告。

2.完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點

(1)同一導(dǎo)聯(lián)有兩種P波：通常一是主導(dǎo)節(jié)律竇性心律(竇性心律可過緩、過速、不齊及正常)，能下傳，其后有QRS波;另一為心房異位P?波，其頻率可快可慢、規(guī)律性差，不能下傳。竇性P波與異位P?波完全無關(guān)，但可重疊而不是融合波。偶爾主導(dǎo)心律為房性或交接區(qū)性節(jié)律。

(2)心房波的一部分呈撲動，另一部分呈顫動。

(3)右心房波呈竇性，左心房波為撲動或顫動。

3.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的心電圖特點 無竇性P波，也無異位房性節(jié)律(無房性P′波、心房撲動或心房顫動波)。彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上與持久性竇性停搏，三度竇房阻滯、竇-室傳導(dǎo)等無法鑒別。

4.竇-室傳導(dǎo)的心電圖特點 P波消失，QRS波寬大畸形，室內(nèi)阻滯，室性或交接區(qū)性逸搏心律。T波高尖對稱為高血鉀T波改變。如果血鉀連續(xù)升高，則QRS波越寬大畸形，T波繼而變低鈍，繼續(xù)加重則最終形成極緩慢類似心室撲動或心室顫動樣波形。

診斷：根據(jù)病史、癥狀、體征及心電圖表現(xiàn)可明確診斷。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該做哪些檢查？

主要依靠心電圖

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯容易與哪些疾病混淆？

1.間歇性不完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯與下列情況的鑒別診斷

(1)P波電交替：P-R間期一致，沒有P波極性或方向性改變。P波呈交替性改變，無過渡型P波。

(2)游走心律：P-R間期多不一致，常有P波極性及方向性改變。P波變化呈漸變特點，有過渡型P波。而間歇性房內(nèi)阻滯時P-R間期多一致，很少有P波極性或方向性改變，P波變化常為突然變化，很少有過渡型P波出現(xiàn).但在結(jié)間束二度Ⅰ型文氏阻滯時可出現(xiàn)。

(3)心房梗死：①P波高大畸形，其部分原因為房內(nèi)傳導(dǎo)障礙所致;②P-R段抬高或降低;③?？沙霈F(xiàn)房性心律失常。

(4)房內(nèi)差異性傳導(dǎo)：常見于各類期前收縮或并行心律后的一個或數(shù)個竇性P波形態(tài)發(fā)生改變。此可稱為鐘氏現(xiàn)象。

2.完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的鑒別診斷

(1)首先排除各種可能的偽差、干擾。例如人工偽差、肌電干擾等：可通過用不同心電圖機(jī)，在不同時間、不同條件下反復(fù)檢測。尤其應(yīng)排除呼吸肌肌電的偽差，可通過屏氣試驗，如異位小P?波仍存在時即可排除肌電偽差。

(2)與房性心律鑒別：房性并行心律時，房性異位起搏點只存在保護(hù)性傳入阻滯，而無完全性傳出阻滯。所以，可激動整個心房，產(chǎn)生異位P波，可傳入心室產(chǎn)生QRS波，或者與竇性激動相遇產(chǎn)生干擾，形成房性融合波，并常有心室奪獲。房性并行心律的P波，較竇性P波稍大或等大;心房分離的P波小兒不易看清。房性并行心律P-P較恒定。房性并行心律經(jīng)迷走神經(jīng)刺激術(shù)，可使并行心律減慢，而對心房分離則無影響。

3.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯在心電圖上與持久性竇性停搏、三度房室傳導(dǎo)阻滯、竇-室傳導(dǎo)等幾乎無法鑒別。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯可以并發(fā)哪些疾?。?

可出現(xiàn)暈厥、頭暈、阿-斯綜合征或猝死等并發(fā)癥。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯應(yīng)該如何預(yù)防？

1.積極防治原發(fā)病，及時控制，消除病因和誘因是預(yù)防發(fā)生本病的關(guān)鍵。

2.避免精神緊張，保持精神樂觀，情緒穩(wěn)定，起居有常，勿過勞;戒煙酒減少本病的誘發(fā)因素。

心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯治療前的注意事項

(一)治療

1.不完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 本身無特殊治療方法，主要針對原發(fā)病治療，心力衰竭時應(yīng)及時糾正。

2.完全性房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的治療 主要治療原發(fā)病及對癥處理。必要時應(yīng)安置人工心臟起搏器。

3.彌漫性完全性心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和竇-室傳導(dǎo)的治療 應(yīng)積極進(jìn)行搶救，治療引起高血鉀的原發(fā)疾病。

(1)病因治療：導(dǎo)致高血鉀的病因主要有各種原因引起的腎功能減退或腎功能衰竭、尿毒癥、糖尿病腎病、溶血性疾病、大量輸血、高血容量休克、大面積燒傷、擠壓傷、各種原因的代謝性酸中毒等。積極治療原發(fā)病促使血鉀下降。

(2)高血鉀的治療：

①10%葡萄糖酸鈣10ml,靜脈緩慢注射。

②呋塞米(速尿)或依他尼酸(利尿酸鈉)等快速排鉀利尿藥，可酌情同時給鹽皮質(zhì)類固醇。

③50%葡萄糖60ml，加入胰島素10U，靜脈緩注。

④高滲堿性溶液，如4%碳酸氫鈉液40ml或11.2%乳酸鈉20～40ml靜脈緩慢注射。

⑤可行腹膜透析或血液透析。

⑥治療中應(yīng)檢測血鉀及心電圖。

(二)預(yù)后

房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的預(yù)后取決于發(fā)生的病因及病理變化，只要病因能解除，心肌組織的病理變化是可逆轉(zhuǎn)或減輕的。

如為高血鉀所致心房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，在積極糾正高鉀血正的前提下，阻滯可消失，預(yù)后較好。