細(xì)菌性角膜炎(bacterial keratitis)是20世紀(jì)60年代最主要的感染性角膜疾病，70年代以后病毒性角膜炎、真菌性角膜炎、棘阿米巴性角膜炎迅速增多，但細(xì)菌性角膜炎仍是當(dāng)前發(fā)病率和致盲率最高的感染性角膜病。

細(xì)菌性角膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

隨著時代的變遷致病細(xì)菌發(fā)生了很大變化。20世紀(jì)50年代以肺炎球菌為主;60年代金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢;70年代則以銅綠假單胞菌為主導(dǎo);80年代由于氨基糖苷類抗生素的應(yīng)用，銅綠假單胞菌相對減少，而耐青霉素葡萄球菌則相對增多;90年代以來其他革蘭陰性菌，如不發(fā)酵革蘭陰性桿菌、黏質(zhì)沙雷菌、厭氧性細(xì)菌等有逐漸增多的趨勢。綜合國內(nèi)、外文獻(xiàn)，目前常見的致病細(xì)菌如表1所示。

其中最常見的致病細(xì)菌有4種，即革蘭陽性菌中的肺炎鏈球菌(streptococcus pneumoniae，S)和金黃色葡萄球菌(staphylococcus aureus,S)，革蘭陰性菌中的銅綠假單胞菌(pseudomonas aeruginosa，P)和莫拉菌(moraxella，M)簡稱為SSPM感染。據(jù)日本橫濱大學(xué)近年來的對120例細(xì)菌性角膜炎的統(tǒng)計，SSPM感染占72.5%(87例)，上述4種致病細(xì)菌分別為15%(18例)、11.7%(14例)、35.8%(43例)、10%(12例)，美國、加拿大也有同樣的統(tǒng)計結(jié)果。這種傾向不僅出現(xiàn)在工業(yè)發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家也是如此。菲律賓最近對1762例的統(tǒng)計，SSPM感染占92.2%(1624)，分別為4.7%(83例)、42.31%(745例)、26.6%(468例)及18.6%(328例)。

外傷是細(xì)菌性角膜炎最常見的危險因素之一，職業(yè)性眼前節(jié)的外傷中，有6%會發(fā)生細(xì)菌性角膜炎。在農(nóng)村，角膜擦傷的患者發(fā)生細(xì)菌性感染的占5%。各種原因?qū)е陆悄ど掀ず突|(zhì)的外傷，首先使角膜基質(zhì)組織暴露于結(jié)膜囊正常菌群，易導(dǎo)致細(xì)菌感染;角膜異物及污染水源濺入等均是外界細(xì)菌進(jìn)入角膜的重要載體;如果患者有慢性細(xì)菌性瞼緣炎或淚囊炎存在，這些部位的細(xì)菌很容易導(dǎo)致角膜感染。

在發(fā)達(dá)國家，配戴角膜接觸鏡是細(xì)菌性角膜炎最常見的危險因素，所有類型的角膜接觸鏡都可能造成角膜的細(xì)菌感染，其中軟性接觸鏡過夜配戴者發(fā)生比例最高。統(tǒng)計資料顯示，硬性角膜接觸鏡配戴者每年角膜潰 瘍的發(fā)生率為0.02%，透 氣性硬性接觸鏡為0.04%，日戴型軟性接觸鏡0.04%，傳統(tǒng)型軟性接觸鏡即日夜配戴者為0.2%。配戴角膜接觸鏡導(dǎo)致角膜細(xì)菌感染，與接觸鏡本身對角膜上皮結(jié)構(gòu)及功能的影響、鏡片及鏡片盒的細(xì)菌污染、配戴和護(hù)理方式以及配戴者的生活與衛(wèi)生習(xí)慣等均有密切關(guān)系。

眼表疾病當(dāng)中，淚液量及淚液成分的異常及眼瞼閉合功能的破壞為常見的與角膜細(xì)菌感染相關(guān)的因素。所有引起角膜上皮破壞的病變?nèi)鐔捂卟《拘越悄ど掀ば圆∽?、長期應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物導(dǎo)致的上皮細(xì)胞中毒、局部長期使用糖皮質(zhì)激素、內(nèi)皮失代償所引起的大泡性角膜病變，以及各種累及角膜上皮的變性與營養(yǎng)不良等，均可能繼發(fā)細(xì)菌感染。

(二)發(fā)病機制

角膜細(xì)菌感染所導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)是細(xì)菌與宿主反應(yīng)共同作用的結(jié)果。

造成角膜炎的細(xì)菌種類眾多，其中以微球菌科(主要是葡萄球菌屬和微球菌屬)、鏈球菌屬、假單胞菌屬及腸桿菌科為主，約87%的細(xì)菌性角膜炎是由上述4類細(xì)菌所致。細(xì)菌菌屬的分布會因地域、環(huán)境、生活及衛(wèi)生條件等因素影響而有所不同。北京市眼科研究所眼微生物室1989～1998年的統(tǒng)計結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌、凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎球菌、棒狀桿菌以及金黃色葡萄球菌是細(xì)菌性角膜炎的主要致病菌(表2)。

1.金黃色葡萄球菌性角膜炎 金黃色葡萄球菌能夠產(chǎn)生血漿凝固酶。在感染組織中可產(chǎn)生多種致病因子，根據(jù)其作用可分為兩種：與感染擴散有關(guān)的因子和毒性相關(guān)的因子。

(1)與感染擴散有關(guān)的因子包括：玻璃酸酶、脂酶、磷脂酶、核酸酶、明膠酶、纖溶酶、蛋白酶及溶解酶等。

(2)與毒性有關(guān)的因子：內(nèi)毒素A、B、C、D和E、溶血毒素a、p、7和8、中毒性休克綜合征毒素-1，以及表皮松解毒素A和B。金黃色葡萄球菌的血漿凝固酶使細(xì)菌周圍形成一層纖維蛋白膜，將病灶包繞形成膿腫。溶血毒素具有殺白細(xì)胞的功能。

2.凝固酶陰性葡萄球菌性角膜炎 該菌本身不分泌很強的毒素，一般屬于弱毒菌或條件致病菌。其導(dǎo)致的角膜病變病程較緩慢，細(xì)菌周圍易形成一層生物膜。該膜由細(xì)菌分泌的糖蛋白組成，覆蓋在菌體表面，細(xì)菌借助此膜與周圍的細(xì)菌黏附在一起形成細(xì)菌斑。在這種狀態(tài)下，細(xì)菌對抗生素的抵抗力明顯增強，使藥物難以起效。

3.肺炎球菌性角膜炎 肺炎球菌莢膜能夠逃避中性粒白細(xì)胞的吞噬，故容易侵入角膜組織并迅速擴散。該菌能分泌溶白細(xì)胞素、神經(jīng)氨酸酶以及溶血毒素，造成組織破壞。此外，該菌產(chǎn)生的免疫球蛋白A分解酶能夠水解幾乎所有參與局部免疫反應(yīng)的分泌型IgA，使眼局部的非特異性免疫功能受到抑制。

4.銅綠假單胞菌性角膜炎 銅綠假單胞菌感染除與眼部防御能力下降有關(guān)外，主要與細(xì)菌的毒力和侵襲力有關(guān)。該菌能夠產(chǎn)生外毒素A、彈性蛋白酶、胞外酶s等重要致病物質(zhì)。在銅綠假單胞菌鞭毛和蛋白酶的作用下，細(xì)菌易于移生到有組織破損的部位;黏多糖蛋白質(zhì)復(fù)合體使細(xì)菌易黏附到組織細(xì)胞表面;彈性蛋白酶、堿性蛋白酶及細(xì)胞毒素和溶血毒素有利于其侵入與繁殖，并造成角膜基質(zhì)的壞死性損傷。

5.摩拉桿菌性角膜炎 不同種株的摩拉桿菌在眼部的致病性相近。該菌可產(chǎn)生蛋白酶與內(nèi)毒素，分解破壞角膜組織。有些種株的摩拉桿菌能夠產(chǎn)生類似磷脂酶、玻璃酸酶及溶血毒素的酶類及毒素。

6.放線菌性角膜炎 奴卡菌屬導(dǎo)致的角膜炎在感染性角膜炎中所占的比例不足1/100。奴卡菌為專性細(xì)胞內(nèi)生長的微生物，可在吞噬細(xì)胞內(nèi)繁殖，不產(chǎn)生外毒素，繁殖速度較慢。細(xì)胞壁含有脂肽和脂多糖成分，不同菌種以及不同生長時期這些成分會有所差別。鐵離子是奴卡菌能夠在細(xì)胞內(nèi)繁殖的重要因素。角膜的奴卡菌感染往往繼發(fā)于輕微損傷，體液與細(xì)胞免疫均參與了防御機制。

7.鏈球菌性角膜炎 鏈球菌可產(chǎn)生多種毒素，主要有溶血毒素和紅疹毒素。溶血毒素具有細(xì)胞毒性;紅疹毒素為一種外毒素。鏈球菌也可產(chǎn)生一系列酶類，主要有鏈激酶和玻璃酸酶。前者能使纖溶酶原激活為纖溶酶，使纖維蛋白溶解;后者分解細(xì)胞外基質(zhì)，有利于細(xì)菌擴散。

8.沙雷門菌性角膜炎 沙雷門菌很難侵入正常的角膜組織。只有當(dāng)角膜上皮屏障作用被破壞時，細(xì)菌才可侵入角膜基質(zhì)內(nèi)并進(jìn)行繁殖。實驗證實，沙雷門菌導(dǎo)致的角膜炎其病變程度與細(xì)菌分泌蛋白水解酶的量正相關(guān)，強毒株產(chǎn)生的蛋白水解酶量多，引起的角膜溶解壞死反應(yīng)明顯;反之，弱毒株的蛋白水解酶分泌量少，組織破壞也輕。

9.痤瘡丙酸桿菌性角膜炎 由于正常人穹隆結(jié)膜處為相對缺氧狀態(tài)，故常存在各種厭氧菌，其中40%～85%為痤瘡丙酸桿菌。該菌為條件致病菌，感染一般與黏膜屏障破壞和組織缺氧壞死有關(guān)。該菌釋放的多糖具有白細(xì)胞趨化性，細(xì)菌可在細(xì)胞內(nèi)繁殖。痤瘡丙酸桿菌常與其他需氧菌或厭氧菌同時感染。

大多數(shù)細(xì)菌只有在角膜上皮受損傷時方能侵入角膜基質(zhì)層。細(xì)菌一旦進(jìn)入角膜即發(fā)生多核白細(xì)胞(polymophonuclear leukocytes，PMN)趨化，釋放溶解酶導(dǎo)致基質(zhì)壞死(stroma necrosis)。在一些毒性特別強的細(xì)菌如銅綠假單胞菌感染時，除上述原因外，細(xì)菌繁殖過程中也可產(chǎn)生蛋白溶解酶，因此病情更為嚴(yán)重和迅速。雖然角膜后彈力膜對細(xì)菌穿透有一定的抵抗作用，但最終還是發(fā)生角膜穿孔。

細(xì)菌性角膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.不同致病菌感染所導(dǎo)致的角膜炎臨床表現(xiàn)不盡相同。

2.癥狀 發(fā)病較急，自覺癥狀重，眼紅、疼痛、畏光、流淚、視力降低、眼內(nèi)刺痛、異物感、眉弓部疼痛。眼瞼痙攣及分泌物增多等。

3.體征

(1)角膜以外的體征：睫狀充血、眼瞼腫脹、結(jié)膜充血及水腫、虹膜充血(表現(xiàn)為虹膜變色及瞳孔縮小)。

(2)角膜體征：角膜浸潤、角膜潰瘍、角膜水腫、后彈力膜膨出，角膜后沉著物，前房積膿及角膜穿孔。不同細(xì)菌所引起的角膜潰瘍，臨床表現(xiàn)有很大差別。表3是SSPM感染性的角膜病主要區(qū)別。

4.病理演變過程 下面用簡圖(圖2)概括說明細(xì)菌性角膜炎的病理演變過程：

細(xì)菌性角膜炎的診斷可根據(jù)現(xiàn)病史、危險因素、原有的眼部及全身疾病綜合考慮而確定。如前所述，多種因素可改變細(xì)菌性角膜炎的臨床表現(xiàn)?？股刂委熁蚩股?皮質(zhì)類固醇聯(lián)合治療也可影響及改變就診時的典型臨床特征。確定細(xì)菌性角膜感染必須進(jìn)行實驗室診斷。

細(xì)菌性角膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.病灶刮片檢查 可對本病進(jìn)行快速診斷。用消毒棉簽采取瞼緣和結(jié)膜囊標(biāo)本或用Kimura或Lindner小鏟從潰瘍底部和邊緣取材(分泌物或壞死組織)做涂片，甲醇或95%乙醇固定5～10min，然后做革蘭和Giemsa染色，前者區(qū)別革蘭陽性細(xì)菌(染成紫色)或革蘭陰性細(xì)菌(染成紅色);后者所有細(xì)菌均被染成藍(lán)色，還可清晰認(rèn)別炎細(xì)胞和角膜上皮細(xì)胞。病灶刮片革蘭染色后，可在直接鏡檢下根據(jù)細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察?？裳杆俅_定是哪種細(xì)菌感染，對于分枝桿菌和諾卡放射菌還可做抗酸染色。

2.細(xì)菌培養(yǎng) 該病的最終診斷必須通過細(xì)菌培養(yǎng)才能確定。

(1)血瓊脂培養(yǎng)基：是最常用的固體培養(yǎng)基，適合于大多數(shù)常見的眼部細(xì)菌生長。

(2)增菌培養(yǎng)基：所采用的液體培養(yǎng)基有肉浸湯、肉膏湯、腦心浸湯等。

(3)培養(yǎng)厭氧菌用硫羥乙醇酸肉湯、血瓊脂培養(yǎng)基等，在厭氧袋或厭氧箱中培養(yǎng)。培養(yǎng)箱溫度為36～37℃。

(4)為提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率必須做到：①在開始應(yīng)用抗菌藥物治療之前進(jìn)行培養(yǎng);②治療中作培養(yǎng)時，患者應(yīng)停用抗菌藥12～24h后再作培養(yǎng);③必要時應(yīng)多次重復(fù)取材培養(yǎng)，特別是在非致病菌機會感染時。在同部位多次分離得同一細(xì)菌時，就可確定分離菌為致病菌。

3.鱟溶解物試驗(Limulus test) 基于革蘭陰性桿菌細(xì)胞壁有可溶性脂多糖內(nèi)毒素，細(xì)菌死亡時內(nèi)毒素釋放到感染組織中，用鱟阿米巴樣細(xì)胞溶解物可在1h內(nèi)快速檢測銅綠假單胞菌、莫拉菌、黏質(zhì)沙雷菌和變形桿菌等革蘭陰性桿菌感染。

4.血常規(guī)檢查 可以明確感染的程度。

其他輔助檢查：

細(xì)菌性角膜炎容易與哪些疾病混淆？

不同的類型的細(xì)菌引起的角膜感染臨床癥狀不盡相同，不同類型的角膜感染主要的鑒別點在于臨床表現(xiàn)以及依靠角膜細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定結(jié)果。本病應(yīng)與非細(xì)菌性角膜炎相鑒別，例如：長期的上皮缺損，尤其是角膜移植術(shù)后，可發(fā)展成類似感染性角膜炎的基質(zhì)浸潤。神經(jīng)營養(yǎng)性或暴露性角膜病變可以發(fā)展成潰瘍和基質(zhì)炎癥，單純皰疹病毒性角膜炎、瞼緣炎引起的非感染性免疫浸潤、戴接觸鏡引起的浸潤等，應(yīng)注意與細(xì)菌性角膜炎相鑒別。

細(xì)菌性角膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

細(xì)菌性角膜炎發(fā)展的過程中，可發(fā)生一系列的并發(fā)癥及后遺癥，導(dǎo)致不同程度的視力下降，甚至失明。

1.云翳 最薄的瘢痕組織，用手電光或強光照射時才能看到。

2.斑翳 稍厚的瘢痕組織，在室內(nèi)的光線下可見到灰白色斑塊。

3.白斑 最厚的白色致密瘢痕組織。

4.角膜小凹 在角膜潰瘍的恢復(fù)過程中，新生的結(jié)締組織尚未填滿其底部，而上皮已遮蓋長好，使角膜殘留小的凹陷。

5.粘連性白斑(adherent leucoma) 角膜潰瘍穿孔后，虹膜隨房水外溢而黏附于角膜的穿孔處，最后形成了瘢痕，稱為粘連性白斑。

6.角膜葡萄腫(corneal staphyloma) 在大的粘連性白斑形成后，由于角膜變薄，不能抵抗正常眼壓，而逐漸向前凸出，稱角膜葡萄腫。如瘢痕組織僅占角膜的局部為角膜部分葡萄腫。若瘢痕組織占角膜的全部則稱角膜全葡萄腫。

7.角膜膨隆 角膜由于炎癥或潰瘍，在痊愈瘢痕形成過程中變薄弱，不能抵抗眼內(nèi)正常壓力而向前凸出，稱角膜膨隆。

8.后彈力膜膨出(descemetocole) 角膜潰瘍向深層發(fā)展，即將發(fā)生穿孔時，在潰瘍基底可出現(xiàn)一薄層透明組織，向前膨出，稱為后彈力膜膨出。

9.角膜穿孔 當(dāng)角膜穿孔時，患者即感覺到劇烈的疼痛和“熱淚”(房水)流出，穿孔后前房變淺、消失，原有癥狀消失。如果穿孔發(fā)生于周邊部，常伴有虹膜脫出。

10.虹膜睫狀體炎 較重的角膜炎癥或角膜潰瘍，其毒素進(jìn)入前房可刺激虹膜睫狀體發(fā)炎。虹膜睫狀體充血、水腫，血管的滲透性改變，細(xì)胞滲入房水內(nèi)，輕者房水混濁，或有角膜后沉著物;重者有大量膿性滲出物，沉積于前房底部，稱前房積膿性角膜潰瘍，如不及時治療可產(chǎn)生虹膜后粘連。

11.角膜血管翳形成 多呈網(wǎng)狀，發(fā)生于病灶附近的角膜緣，深部潰瘍有時也可發(fā)生深層毛刷狀血管生長。

細(xì)菌性角膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

應(yīng)采取措施預(yù)防角膜感染。已發(fā)生感染的應(yīng)及早控制炎癥，使其向好的方面轉(zhuǎn)化。例如在農(nóng)村和工廠要積極宣傳和采取措施防止眼外傷的發(fā)生。對已受傷者應(yīng)立即治療，防止感染。此外，還應(yīng)積極治療沙眼，矯正倒睫，根治結(jié)膜炎、瞼緣炎及淚囊炎，矯正瞼外翻或瞼閉合不全等眼病，對預(yù)防細(xì)菌性角膜炎有積極意義。

細(xì)菌性角膜炎治療前的注意事項

(一)治療

細(xì)菌性角膜炎的治療原則是：去除病因，積極抗炎治療，防止病灶蔓延擴大，并促進(jìn)其痊愈。

1.去除病因 首先處理眼瞼及結(jié)膜同時存在的疾病，如治療結(jié)膜炎、瞼緣炎、倒睫等。有慢性淚囊炎者，在潰瘍進(jìn)行期應(yīng)勤沖洗，待炎癥安靜后則進(jìn)行淚囊摘除。

2.抗菌藥物治療 抗菌藥的使用應(yīng)以局部用藥為主，包括滴眼及結(jié)膜下注射。全身用藥，進(jìn)入到眼前組織的藥物濃度低，很少有效，除有全身感染性疾病需要全身用藥外，一般均不使用。

(1)影響抗菌藥療效的因素：抗菌藥的選擇、給藥途徑、藥物濃度和用藥的頻度。

(2)抗菌藥藥物的選擇：應(yīng)按以下原則進(jìn)行：

①急性期尚未明確致病菌之前，應(yīng)采用廣譜抗菌藥滴眼或兩類以上抗菌藥交替滴眼，通常每30min滴眼1次，晝夜不停，直到角膜病灶顯示較好反應(yīng)，才酌情減少滴眼次數(shù)。常用的藥物有妥布霉素、氧氟沙星、阿米卡星及頭孢唑啉滴眼液等。

②病灶刮片革蘭染色初步確定可能是哪種細(xì)菌后，抗菌藥需作相應(yīng)變動。

③細(xì)菌培養(yǎng)出來后，根據(jù)藥物敏感試驗，更換最敏感的抗生素進(jìn)行治療。

④重癥病例，可加用結(jié)膜下注射進(jìn)行治療，但必須注意局部注射后刺激癥狀加重等副作用。

⑤病情嚴(yán)重、發(fā)展較快的潰瘍，特別在年老、體弱有全身感染性疾病同時存在時，除局部用藥外，還應(yīng)口服或注射抗生素。

3.新的抗菌藥物 全身抗菌藥物研究的飛速發(fā)展，使眼部細(xì)菌性角膜炎的治療也取得了杰出的成績。近幾年來主要用于眼科新的抗生素藥物大致有下述幾類：

(1)新青霉素類：新青霉素具有耐酸(可口服)、耐酶(對耐青霉素G的金葡菌致敏) 和廣譜(擴大臨床應(yīng)用范圍)等特點。眼科臨床主要用廣譜，特別是抗銅綠假單胞菌和變形桿菌，治療革蘭陰性桿菌(特別是銅綠假單胞菌)性角膜炎。它們是：

①派拉西林(Piperacillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)灌注1.0mg/ml。

②阿帕西林(apalcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射5～10mg。

③替卡西林(ticarcillin)：靜注1～2g，結(jié)膜下注射10～20mg，玻璃體內(nèi)注射3mg。

④苯咪唑青霉素(azlocillin)：靜注2～4g，結(jié)膜下注射100mg。

(2)頭孢菌素類：頭孢菌素是半合成抗生素。抗菌譜較廣，對酸和β內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定，過敏反應(yīng)發(fā)生率比青霉素低。抗菌作用和臨床應(yīng)用價值與青霉素相同，是目前發(fā)展較快的抗生素，新品種不斷涌現(xiàn)，按它們的抗菌作用特性可分為三代。主要用于眼科臨床者有下述兩代。

①第一代頭孢菌素的特點是有較廣的抗菌譜，對革蘭陽性菌的作用比陰性菌強，同時對螺旋體也有效;能耐青霉素，對耐藥性金黃色葡萄球菌有效;但對綠膿和結(jié)核桿菌無效。臨床用于治療耐藥性金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌及某些陰性桿菌的角膜感染。對青霉素過敏患者可改用本類藥物。

主要藥物有：

A.頭孢噻吩即先鋒霉素I(cephalothin)：肌注或靜滴2～4g/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。

B.頭孢噻啶即先鋒霉素Ⅱ(cephalori-dine)：肌注0.5～1g/次，2～3次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.25mg。

C.頭孢唑啉即先鋒霉素V(cephazolin)：肌注或靜注0.5g/次、2～4g/d，點眼0.5g，結(jié)膜下注射50～100mg，前房內(nèi)注射1～2mg，玻璃體內(nèi)注射0.5～1mg。

②第三代頭孢菌素的主要特點是有更廣的抗菌譜、更強的抗菌活性，特別是對銅綠假單胞菌有良好的抗菌作用，臨床用于治療銅綠假單胞菌角膜炎和眼內(nèi)感染，主要藥物有：

A.頭孢曲松(ceftriaxone)：靜注1g/次、2次/d，結(jié)膜下注射25～50mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

B.頭孢噻甲羧肟(ceftazidine)：靜滴1～2g，結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

C.頭孢磺啶(cefsulodin)：結(jié)膜下注射50～100mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

(3)新氨基糖苷類抗生素：新氨基糖苷類抗生素除新霉素、慶大霉素、卡那霉素等在眼科臨床廣泛應(yīng)用外，近來又發(fā)展了一批新的氨基糖苷類抗生素，具有抗菌譜廣，特別是對銅綠假單胞菌有效等特點，已在眼科臨床進(jìn)行深入廣泛的研究?？捎糜谥委熃瘘S色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等敏感株引起的角膜和眼內(nèi)感染。

①阿米卡星(amikacin)：具有廣譜抗菌作用，主要對金黃色葡萄球菌、腸道桿菌和銅綠假單胞菌有效，特別是對慶大霉素產(chǎn)生耐藥的某些革蘭陰性桿菌對本品仍敏感。另一特點是本品玻璃體內(nèi)注射對眼的毒性是氨基糖苷類中最小者。肌注1～1.5g/d。滴眼0.5%，結(jié)膜下注射25mg，前房內(nèi)注射0.1mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.5mg。

②妥布霉素(tobramycin)：抗菌活性與慶大霉素相似，突出之點是對銅綠假單胞菌的作用比慶大霉素強2～4倍。本品水溶液性質(zhì)穩(wěn)定，可高壓滅菌，室溫長期保存。同時眼內(nèi)透性良好。肌注或靜注1～5mg/(kg·d)，滴眼0.3%，結(jié)膜下注射5～10mg，前房內(nèi)注射0.5mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

③其他還有：西索米星(西梭霉素si-somicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg;奈替米星(乙基西梭霉素netilmicin)滴眼0.3%～0.5%，結(jié)膜下注射5～10mg，玻璃體內(nèi)注射0.1～0.2mg。

(4)氟喹諾酮類抗菌藥：氟喹諾酮類抗菌藥是一類結(jié)構(gòu)新穎、抗菌譜廣、作用強的化學(xué)合成藥。本類藥物對革蘭陽性菌有較強的抗菌活性，同時對大多數(shù)革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌的作用達(dá)到甚至超過現(xiàn)今臨床應(yīng)用的其他新型抗生素(如新青霉素、第三代頭孢菌素等)。不僅對解決臨床上常見的敏感菌感染有重要價值，而且對目前已在不斷增加的耐藥菌株引起的嚴(yán)重感染也有重要意義。同時，本類藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)比新青霉素和頭孢霉素類簡單，更易合成生產(chǎn)，推廣應(yīng)用，所以愈來愈受到各國的廣泛重視，在眼科的應(yīng)用研究也隨之日趨廣泛。目前已經(jīng)或正在開發(fā)研究的滴眼液有諾氟沙星(氟哌酸)、依諾沙星(enoxacin)、氧氟沙星(ofloxacin)、環(huán)丙沙星 (ciprofloxacin)。用于治療敏感細(xì)菌(包括大多數(shù)革蘭陽性和陰性菌)所致的各種角膜感染(特別是銅綠假單胞菌感染)、沙眼和新生兒急性濾泡性結(jié)膜炎等。口服200mg/次、2～4次/d，滴眼0.3%溶液(或眼膏)，玻璃體內(nèi)注射100μg。

4.糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 目前仍存在爭議。盡管糖皮質(zhì)激素能促使細(xì)菌的繁殖，損害宿主的抗病能力，但一些學(xué)者認(rèn)為謹(jǐn)慎使用這類藥物對某些病例還是有益的。對于病情嚴(yán)重者，在有高效抗生素藥物應(yīng)用的同時，適當(dāng)配合糖皮質(zhì)激素治療，可以減少炎癥反應(yīng)所致的組織損傷，有助于加速愈合過程，并改善預(yù)后。假如病人的免疫系統(tǒng)功能低下(或者甚至沒有)，糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)推遲應(yīng)用;對于毀滅性細(xì)菌感染(如銅綠假單胞菌)應(yīng)嚴(yán)格禁止使用。

5.其他療法

(1)充分散瞳：用1%阿托品1～2次/d滴眼散瞳，以減輕虹膜充血，使瞳孔擴大，防止虹膜后粘連，使虹膜睫狀體處于適當(dāng)休息狀態(tài)。

(2)熱敷：濕熱敷可引起血管擴張，促進(jìn)血流，增加眼部組織的抵抗力，促使炎癥消散。

(3)燒灼用5%碘酊、20%硫酸鋅、純苯酚或20%三氯醋酸燒灼潰瘍及進(jìn)行緣，以防止?jié)兊陌l(fā)展，促進(jìn)愈合。也可采用局部清創(chuàng)術(shù)。

(4)非甾體類消炎藥：可緩解炎癥及疼痛。

(5)膠原酶抑制劑：如2%乙酰半胱氨酸、10%枸櫞酸、0.5%依地酸二鈉鈣(EDTA-2Na)滴眼，可減輕組織破壞和潰瘍加重。

(6)促進(jìn)角膜上皮生長藥物：如纖維連合蛋白(FN)、表皮生長因子(EGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長因子(bGFG)、角膜營養(yǎng)液、自家血清等。

(7)免疫增強劑：卡介苗、胸腺素、轉(zhuǎn)移因子等。

6.預(yù)防和治療穿孔

(1)有穿孔危險的治療：必須做好預(yù)防，盡可能避免發(fā)生。病人應(yīng)臥床休息，避免咳嗽或打噴嚏?；佳郯?，口服乙酰唑胺0.25g，3次/d，或雙氯非那胺25mg， 2次/d，以降低眼壓。必要時可作前房穿刺放液術(shù)：在角膜緣內(nèi)1mm透明角膜處，用角膜刀切寬3mm的切口，前房液自行流出，以此增加角膜營養(yǎng)，促進(jìn)潰瘍愈合，同時能降低服壓，防止角膜穿孔。

(2)穿孔后的治療：如穿孔小且位于中央，應(yīng)盡量擴大瞳孔，用繃帶包扎患眼，使眼得到休息，并需臥床，促使穿孔愈合。如穿孔大，虹膜脫出，可將脫出的虹膜切除。然后做結(jié)膜遮蓋修補術(shù)。如虹膜脫出較久，與角膜發(fā)生粘連，則形成粘連性白斑。如眼壓增高，可做虹膜切除術(shù)減壓。

7.手術(shù)治療 在抗菌藥或足量及合理治療下，病情仍無法控制，應(yīng)當(dāng)機立斷采取手術(shù)治療。

(1)角膜切除術(shù)(keratectomy)：感染病灶位于角膜淺層(不超過1/3角膜厚度者)，作角膜切除術(shù)可以及時清除角膜病變組織，消除感染源以利于藥物治療。

(2)結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)：周邊或中央部潰瘍較深或有穿孔可能者，應(yīng)在病灶徹底清除后，進(jìn)行部分或橋式結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。

(3)板層角膜移植手術(shù)：如病灶范圍大或累及周邊部角膜，深層角膜組織尚未受累時，宜選擇治療性板層角膜移植術(shù)。

(4)穿透性角膜移植術(shù)：如果病灶已達(dá)角膜全層或已合并角膜穿孔，可作穿透性角膜移植術(shù)。

(5)眼前段重建術(shù)：如果全角膜化膿穿破或合并眼內(nèi)炎或眼內(nèi)容物脫出，可考慮進(jìn)行角膜移植的同時，進(jìn)行晶體摘除、虹膜切除或玻璃體切除。

(二)預(yù)后

盡早控制感染炎癥，對角膜炎癥的愈合有利，并改善預(yù)后。