新生兒窒息(asphyxia of the newborn)是指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過(guò)程中引起的呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無(wú)自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。它是新生兒最常見(jiàn)的癥狀，也是引起傷殘和死亡的主要原因之一。需爭(zhēng)分奪秒搶救護(hù)理。

新生兒窒息是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

窒息的本質(zhì)是缺氧，凡能造成胎兒或新生兒血氧濃度降低的因素均可引起窒息，一種病因可通過(guò)不同途徑影響機(jī)體，也可多種病因同時(shí)作用。新生兒窒息多為產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)因素所致，產(chǎn)后因素較少。常見(jiàn)病因如下：

1.孕母因素

(1)孕母缺氧性疾?。喝绾粑ソ?、發(fā)紺型先天性心臟病、嚴(yán)重貧血及CO中毒等。

(2)胎盤(pán)循環(huán)障礙的疾?。喝绯溲孕牧λソ?、妊娠高血壓綜合征、慢性腎炎、失血、休克、糖尿病和感染性疾病等。

(3)其他：孕母吸毒、吸煙或被動(dòng)吸煙、或孕母年齡≥35歲、<16歲及多胎妊娠等其胎兒窒息發(fā)生率高。

2.胎盤(pán)異常 如前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝和胎盤(pán)功能不全等。

3.臍帶異常 如臍帶受壓、過(guò)短、過(guò)長(zhǎng)致繞頸或繞體、脫垂、扭轉(zhuǎn)或打結(jié)等。

4.分娩因素 如難產(chǎn)，高位產(chǎn)鉗、臀位、胎頭吸引不順利;產(chǎn)程中麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥及催產(chǎn)藥使用不當(dāng)?shù)取?

5.胎兒因素

(1)早產(chǎn)：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、巨大兒等。

(2)畸形：各種畸形如后鼻孔閉鎖、喉蹼、肺膨脹不全、先天性心臟病及宮內(nèi)感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受損等。

(3)呼吸道阻塞：胎糞吸入致使呼吸道阻塞等。

(二)發(fā)病機(jī)制

由于各種病因?qū)е轮舷?，則出現(xiàn)一系列病理生理變化：

1.窒息后細(xì)胞損傷 缺氧可導(dǎo)致細(xì)胞代謝及功能障礙和結(jié)構(gòu)異常，甚至死亡，是細(xì)胞損傷從可逆到不可逆的演變過(guò)程。不同細(xì)胞對(duì)缺氧的易感性各異，以腦細(xì)胞最敏感，其次是心肌、肝和腎上腺細(xì)胞，而纖維、上皮及骨骼肌細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性較高。

(1)可逆性細(xì)胞損傷：細(xì)胞所需能量主要由線粒體生成的ATP供給。缺氧首先是細(xì)胞有氧代謝即線粒體內(nèi)氧化磷酸化發(fā)生障礙，使ATP產(chǎn)生減少甚至停止。由于能源缺乏，加之缺氧，導(dǎo)致細(xì)胞代謝、功能和形態(tài)異常：

①葡萄糖無(wú)氧酵解增強(qiáng)：無(wú)氧酵解使葡萄糖和糖原消耗增加，易出現(xiàn)低血糖;同時(shí)也使乳酸增多，引起代謝性酸中毒。

②細(xì)胞水腫：由于能源缺乏，鈉泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，使鈉、水潴留。

③鈣向細(xì)胞內(nèi)流：由于鈣泵主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)的障礙，使鈣向細(xì)胞內(nèi)流動(dòng)增多。

④核蛋白脫落：由于核蛋白從粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)脫落，使蛋白和酶等物質(zhì)的合成減少。本階段如能恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化可完全恢復(fù)，一般不留后遺癥。

(2)不可逆性細(xì)胞損傷：長(zhǎng)時(shí)間或嚴(yán)重缺氧，將導(dǎo)致不可逆性細(xì)胞損傷。

①?lài)?yán)重的線粒體形態(tài)和功能異常：不能進(jìn)行氧化磷酸化、ATP產(chǎn)生障礙，線粒體產(chǎn)能過(guò)程中斷。

②細(xì)胞膜嚴(yán)重?fù)p傷：?jiǎn)适淦琳虾娃D(zhuǎn)運(yùn)功能。

③溶酶體破裂：由于溶酶體膜損傷，溶酶體酶擴(kuò)散到細(xì)胞質(zhì)中，消化細(xì)胞內(nèi)各種成分(自溶)。此階段即使恢復(fù)血流灌注和供氧，上述變化亦不可完全恢復(fù)。存活者多遺留不同程度的后遺癥。

(3)血流再灌注損傷：復(fù)蘇后，由于血流再灌注可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣超載和氧自由基增加，從而引起細(xì)胞的進(jìn)一步損傷。

2.窒息發(fā)展過(guò)程

(1)原發(fā)性呼吸暫停(primary apnea)：當(dāng)胎兒或新生兒發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒時(shí)，由于兒茶酚胺分泌增加，呼吸和心率增快，機(jī)體血流重新分布即選擇性血管收縮，使次要的組織和器官如肺、腸、腎、肌肉、皮膚等血流量減少，而主要的生命器官如腦、心肌、腎上腺的血流量增多，血壓增高，心輸出量增加。如低氧血癥和酸中毒持續(xù)存在則出現(xiàn)呼吸停止，稱(chēng)為原發(fā)性呼吸暫停。

(2)繼發(fā)性呼吸暫停(secondary apnea)：若病因未解除，低氧血癥持續(xù)存在，肺、腸、腎、肌肉和皮膚等血流量嚴(yán)重減少，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，可導(dǎo)致機(jī)體各器官功能和形態(tài)損傷，如腦和心肌損傷，休克、應(yīng)激性潰瘍等。在原發(fā)性呼吸暫停后出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即所謂的繼發(fā)性呼吸暫停。

兩種呼吸暫停的表現(xiàn)均為無(wú)呼吸和心率低于100次/min，故臨床上難以鑒別，為了不延誤搶救時(shí)機(jī)，對(duì)生后無(wú)呼吸者都應(yīng)按繼發(fā)性呼吸暫停認(rèn)定并進(jìn)行處理。

3.窒息后血液生化和代謝改變 在窒息應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，兒茶酚胺及胰高血糖素釋放增加，使早期血糖正常或增高;當(dāng)缺氧持續(xù)，動(dòng)用糖增加、糖原貯存空虛，出現(xiàn)低血糖癥。血游離脂肪酸增加，促進(jìn)鈣離子與蛋白結(jié)合而致低鈣血癥。此外，酸中毒抑制膽紅素與白蛋白結(jié)合，降低肝內(nèi)酶的活力而致高間接膽紅素血癥;由于左心房心鈉素分泌增加，造成低鈉血癥等。

新生兒窒息有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.胎兒娩出后面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。

2.呼吸淺表，不規(guī)律或無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。

3.心跳規(guī)則，心率80－120次/分鐘或心跳不規(guī)則，心率〈80次/分鐘，且弱。

4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好或?qū)ν饨绱碳o(wú)反應(yīng)，肌肉張力松馳。

5.喉反射存在或消失。

【診斷】

1.新生兒面部與全身皮膚青紫;

2.呼吸淺表或不規(guī)律

3.心跳規(guī)則，強(qiáng)而有力，心率80-120次/分

4.對(duì)外界刺激有反應(yīng)，肌肉張力好;

5.喉反射存在。

6.具備以上表現(xiàn)為輕度窒息，Apgar評(píng)分4-7分。

7.皮膚蒼白，口唇暗紫;

8.無(wú)呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸;

9.心跳不規(guī)則，心率〈80次/分，且弱;

10.對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，肌肉張力松馳;

11.喉反射消失。

12.具備7-11項(xiàng)為重度窒息，Apgar評(píng)分0-3分。

窒息程度判定：Apgar 評(píng)分(Apgar scoring)是臨床評(píng)價(jià)出生窒息程度的經(jīng)典而簡(jiǎn)易的方法。生后1min評(píng)分可區(qū)別窒息度，5min以后評(píng)分有助于預(yù)后判斷。

1.時(shí)間 分別于生后1min和5min進(jìn)行常規(guī)評(píng)分，1min評(píng)分與動(dòng)脈血pH相關(guān)，但不完全一致，如母親分娩時(shí)用麻醉藥或止痛藥使新生兒生后呼吸抑制，Apgar評(píng)分雖低，但無(wú)宮內(nèi)缺氧，血?dú)飧淖兿鄬?duì)較輕。若5min評(píng)分低于8分，應(yīng)每分鐘評(píng)分1次，直到連續(xù)2次評(píng)分大于或等于8分為止;或繼續(xù)進(jìn)行Apgar評(píng)分直至生后20min。

2.Apgar評(píng)分判斷 1min Apgar評(píng)分8～10為正常，4～7分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

3.評(píng)估的意義 1min評(píng)分反映窒息嚴(yán)重程度，5min及10min評(píng)分除反映窒息的嚴(yán)重程度外，還可反映復(fù)蘇搶救的效果。

4.注意事項(xiàng) 應(yīng)客觀、快速及準(zhǔn)確進(jìn)行評(píng)估;胎齡小的早產(chǎn)兒成熟度低，雖無(wú)窒息，但評(píng)分較低。

新生兒窒息應(yīng)該做哪些檢查？

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.血?dú)夥治?為最主要實(shí)驗(yàn)室檢查?；純汉粑委煏r(shí)必須測(cè)定動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和pH值。發(fā)病早期，PaO2<6.5kPa (50mmHg)，PaCO2>8kPa (60mmHg)，pH<7.20，BE<-5.0mmol/L，應(yīng)考慮低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒，經(jīng)吸氧或輔助通氣治療無(wú)改善，可轉(zhuǎn)為氣道插管和呼吸機(jī)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭。一般在開(kāi)始機(jī)械通氣后1～3h，以及隨后2～3天的每12～24小時(shí)，需要檢查動(dòng)脈血?dú)庵担耘袛嗖∏檗D(zhuǎn)歸和調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，以保持合適的通氣量和氧供。

2.血清電解質(zhì)測(cè)定 常有血清鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂和血糖降低。檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?、血糖、電解質(zhì)、血尿素氮和肌酐等生化指標(biāo)。根據(jù)病情需要還可選擇性測(cè)血糖、血鈉、鉀、鈣等。早期血糖正?；蛟龈?，當(dāng)缺氧持續(xù)時(shí)，出現(xiàn)血糖下降。血游離脂肪酸增加，低鈣血癥。間接膽紅素增高，血鈉降低。

3.PG和SP-A 可以作為判斷肺成熟的輔助指標(biāo)，兩者在接近出生前偏低，提示肺不成熟。在肺不成熟的胎兒，如果L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。測(cè)定氣道吸出液、或出生后早期胃液的以上指標(biāo)，也可以輔助判斷RDS治療效果及轉(zhuǎn)歸。也有研究應(yīng)用顯微鏡微泡計(jì)數(shù)法，檢測(cè)氣道清洗液或胃液中微小氣泡與大氣泡比例，間接判斷內(nèi)源性肺表面活性物質(zhì)含量與活性，可有助于床旁快速判斷RDS疾病程度和治療效果。

【輔助檢查】

1.X線檢查 胸部X線可表現(xiàn)為邊緣不清，大小不等的斑狀陰影，有時(shí)可見(jiàn)部分或全部肺不張，灶性肺氣腫，類(lèi)似肺炎改變及胸腔可見(jiàn)積液等。

2.心電圖檢查 P-R間期延長(zhǎng)，QRS波增寬，波幅降低，T波升高，ST段下降。

3.頭顱B超或CT 能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血的部位和范圍。

4.羊膜鏡檢 對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度。

新生兒窒息容易與哪些疾病混淆？

(一) 新生兒肺透明膜病

(二) 新生兒濕肺

多見(jiàn)于足月剖宮產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫史，常于生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼 吸急促和紫紺，但患兒一般情況好，約在2天內(nèi)癥狀消失。兩肺可聞及中大濕羅音，呼吸音低，肺部X線顯示肺紋理增粗，有小片狀顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀陰影，葉間胸膜或胸腔有積液。也常有肺氣腫，然而肺部病變恢復(fù)較好，常在3～4天內(nèi)消失。

(三) 新生兒吸入綜合征

(四) 新生兒食管閉鎖

新生兒食管閉鎖日前多用Gross五型分類(lèi)：

1 型：食管閉鎖之上下段為兩個(gè)盲端。

2型：食管上段末端與氣管相連，下端為目端。

3型：食管上段為盲端，下段起始部與氣管相通。

4型：食管上下兩段皆與氣管相通。

5型：無(wú)食管閉鎖，但有瘺管與氣管相通。由此可見(jiàn)，食管閉鎖除I型外，其余各型食管與氣管均有交通瘺。

當(dāng)初生嬰兒口腔分泌物增多，喂水喂奶后出現(xiàn)嗆咳、紫紺和窒息時(shí)，用硬軟適中的導(dǎo)管，經(jīng)鼻或口腔插入食管，若導(dǎo)管自動(dòng)返回時(shí)，應(yīng)懷疑本病，但明確診斷必須用碘油作食管造影。

(五) 新生兒鼻后孔閉鎖

出生后即有嚴(yán)重的吸氣困難、發(fā)紺，張口或啼哭時(shí)則發(fā)紺減輕或消失。閉口和吸奶時(shí)又有呼吸困難。由于患者喂奶困難以致造成體重不增或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。根據(jù)上述表現(xiàn)，懷疑本病時(shí)可用壓舌板把舌根壓下，患兒呼吸困難即解除?；蛟诰S持患兒張口的情況下，用細(xì)導(dǎo)管自前鼻孔插入觀察能否進(jìn)入咽部或用聽(tīng)診器分別對(duì)準(zhǔn)新生兒的左右鼻孔，聽(tīng)有否空氣沖出，亦可用棉花絲放在鼻前孔，觀察是否擺動(dòng)，以判斷鼻孔是否通氣。也可用少量龍膽紫或美蘭自前鼻孔注入，觀察可否流至咽部。必要時(shí)用碘油滴入鼻腔后作X線檢查。

(六) 新生兒頜下裂、腭裂畸形

嬰兒出生時(shí)見(jiàn)下頜小，有時(shí)伴有裂腭，舌向咽后下垂以致吸氣困難。尤其仰臥位呼吸困難顯著。呼吸時(shí)頭向后仰，肋骨凹陷，吸氣伴有喘鳴和陣發(fā)性青紫。以后則出現(xiàn)朐部畸形和消瘦。有時(shí)患兒還伴有其他畸形。如先天性心臟病、馬蹄足、并指(趾)、白內(nèi)障或智力遲緩。

(七) 新生兒膈疝

出生后即有呼吸困難及持續(xù)和陣發(fā)性紫紺，同時(shí)伴有頑固性嘔吐。體檢時(shí)胸部左側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診左側(cè)呈鼓音或濁音，聽(tīng)診呼吸音低遠(yuǎn)或消失。有時(shí)可聽(tīng)到腸鳴音。心濁音界及心尖搏動(dòng)移向右側(cè)。呈舟狀腹，X線胸腹透視或照片即能診斷。

(八) 先天性喉蹼

出生后哭聲微弱，聲音嘶啞或失聲。吸氣時(shí)伴有喉鳴及胸部軟組織內(nèi)陷。有時(shí)吸氣與呼氣均有困難，確診依靠喉鏡檢查，可直接見(jiàn)喉蹼。

(九) 先天性心臟病。

(十)B族溶血性鏈球菌(GBS)肺炎 可見(jiàn)于早產(chǎn)、近足月和足月新生兒，母親妊娠后期有感染及羊膜早破史，臨床發(fā)病特點(diǎn)同早產(chǎn)兒RDS，可以有細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。胸部X線檢查表現(xiàn)為肺葉或節(jié)段炎癥特征及肺泡萎陷征，臨床有感染征象，病程1～2周。治療以出生后最初3天采用聯(lián)合廣譜抗生素，如氨芐西林加慶大霉素，隨后應(yīng)用7～10天氨芐西林或青霉素，劑量要求參考最小抑菌濃度，避免因劑量偏低導(dǎo)致失去作用。

(十一)遺傳性SP-B缺乏癥 又稱(chēng)為“先天性肺表面活性物質(zhì)蛋白缺乏癥”，于1993年在美國(guó)發(fā)現(xiàn)，目前全世界有100多例經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)診斷明確的患兒。發(fā)病原因?yàn)檎{(diào)控SP-B合成的DNA序列堿基突變。臨床上表現(xiàn)為足月出生的小兒出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，經(jīng)任何治療干預(yù)無(wú)效?？梢杂屑易灏l(fā)病傾向。肺病理表現(xiàn)類(lèi)似早產(chǎn)兒RDS，肺活檢發(fā)現(xiàn)SP-B蛋白和SP-B mRNA缺乏，并可以伴前SP-C合成與表達(dá)的異常，其肺組織病理類(lèi)似肺泡蛋白沉積癥。外源性肺表面活性物質(zhì)治療僅能暫時(shí)緩解癥狀，患兒多依賴(lài)肺移植，否則多在1歲內(nèi)死亡。

新生兒窒息可以并發(fā)哪些疾病？

窒息時(shí)缺氧，并非只限心肺，而是全身性的多臟器受損，嚴(yán)重者往往伴有并發(fā)癥。

1、腦 缺氧缺血性腦?。╤ypoxia ischemicencephalopathy，HIE）是新生兒窒息后的主要并發(fā)癥。由于窒息缺氧時(shí)血腦屏障受累，血漿蛋白和水份經(jīng)血管外滲引起腦水腫，腫脹的細(xì)胞壓迫腦血管，使血流量減少，造成組織缺血加重缺氧，最終導(dǎo)致腦組織神經(jīng)元壞死。在缺氧時(shí)還常伴有高碳酸血癥，導(dǎo)致pH下降，腦血管調(diào)節(jié)功能紊亂，動(dòng)脈血壓降低，引起供血不足，造成腦白質(zhì)梗塞。離心臟最遠(yuǎn)的腦室周?chē)竽X前、中、后動(dòng)脈供血終末端的白質(zhì)如旁矢狀區(qū)可發(fā)生血管梗塞，白質(zhì)軟化。故HIE是缺氧、缺血互為因果的病變。臨床診斷依據(jù)和分度標(biāo)準(zhǔn)（1989年濟(jì)南會(huì)議）為：

（1）具有明確的圍產(chǎn)期缺氧史，特別是圍生期重度窒息（Apgar評(píng)分1分鐘＜3分，5分鐘＜6分，或經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸；或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。

（2）生后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以下異常神經(jīng)癥狀：意識(shí)障礙，如過(guò)度興奮（肢體顫抖，睜眼時(shí)間長(zhǎng)，凝視等）、嗜睡、昏睡甚至昏迷；肢體肌張力改變，如張力減弱、松軟；原始反射異常，如擁抱反射過(guò)分活躍、減弱或消失，吸吮反射減弱或消失。

（3）病情較重時(shí)可有驚厥，應(yīng)注意新生兒驚厥特點(diǎn)，如面部、肢體不規(guī)則，不固定的節(jié)律性抽動(dòng)，眼球凝視、震顫伴有呼吸暫停，面色青紫。

（4）重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，瞳孔改變，間歇性伸肌張力增強(qiáng)等腦干損傷表現(xiàn)。

臨床分度見(jiàn)表1315。

腦電圖檢查中所見(jiàn)的低電壓，等電位和爆發(fā)抑制波形等改變對(duì)診斷和分度有幫助。生后一周內(nèi)B超檢查見(jiàn)到腦室變窄或消失，普遍回聲增強(qiáng)，提示有腦水腫。一周后則常見(jiàn)到腦水腫的后遺改變，如腦萎縮和孔洞腦等。側(cè)腦室外角后方的高回聲區(qū)提示有腦室周?chē)踪|(zhì)軟化可能，散在的高回聲區(qū)常系腦實(shí)質(zhì)缺血所致；局限性高回聲區(qū)提示該區(qū)域的腦血管分布缺血。CT檢查則幫助更大，可見(jiàn)散在、局灶低密度影分布2個(gè)腦葉為輕度；低密度影超過(guò)2個(gè)腦葉，灰、白質(zhì)對(duì)比模糊為中度；彌漫性低密度影，灰、白質(zhì)界限喪失，但基 底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓為 重度。中、重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔、腦室內(nèi)或腦實(shí)質(zhì)出血。

表13-15HIE分度

2、心 由于缺氧時(shí)影響傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌，輕癥時(shí)房室傳導(dǎo)延長(zhǎng)，T波變平或倒置，重癥時(shí)心律不齊或緩慢，常能聽(tīng)到收縮期雜音。酸中毒時(shí)心肌收縮力減弱而輸出量減少，血壓下降，進(jìn)一步影響了冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈的灌注，最后出現(xiàn)心力衰竭，上海醫(yī)科大學(xué)兒科醫(yī)院報(bào)告窒息后心衰發(fā)生率達(dá)22.5％。超聲心動(dòng)圖見(jiàn)到心房水平右向左分流者是窒息后心衰的重要依據(jù)。多普勒測(cè)定心輸出量則可觀察心功能損害程度及其恢復(fù)情況。

3、肺 主要表現(xiàn)為呼吸紊亂，在羊水吸入的基礎(chǔ)上容易繼發(fā)肺炎。經(jīng)過(guò)積極復(fù)蘇者尚需注意氣胸。有肺水腫和肺血管痙攣可伴發(fā)通氣彌散障礙，肺動(dòng)脈壓力增高可促使動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放恢復(fù)胎兒循環(huán)，加重缺氧可致肺組織受損，出現(xiàn)肺出血。

4、肝 窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的聯(lián)結(jié)力，使黃疸加深，時(shí)間延長(zhǎng)。也可因肝臟受損和Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ，Ⅸ及X等凝血因子的減少而易發(fā)DIC。

5、其它 重度窒息兒腎功能低下易引起低鈉血癥。胃腸道受血液重新分布的影響易產(chǎn)生壞死性小腸結(jié)腸炎。由于無(wú)氧代謝糖原消耗劇增，容易出現(xiàn)低血糖。鈣調(diào)節(jié)功能減弱，易發(fā)生低血鈣。

新生兒窒息應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防

1.圍產(chǎn)保健 加強(qiáng)圍產(chǎn)保健，及時(shí)處理高危妊娠。

2.胎兒監(jiān)護(hù) 加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，避免和及時(shí)糾正宮內(nèi)缺氧。對(duì)宮內(nèi)缺氧胎兒，可通過(guò)羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時(shí)取胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治?，以估?jì)宮內(nèi)缺氧程度。PG和SP- A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發(fā)生RDS的危險(xiǎn)性非常高。須積極采取措施。

3.避免難產(chǎn) 密切監(jiān)測(cè)臨產(chǎn)孕婦，避免難產(chǎn)。

4.熟練掌握復(fù)蘇技術(shù) 培訓(xùn)接產(chǎn)人員熟練掌握復(fù)蘇技術(shù)。

5.配備復(fù)蘇設(shè)備 醫(yī)院產(chǎn)房?jī)?nèi)需配備復(fù)蘇設(shè)備，高危妊娠分娩時(shí)必須有掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員在場(chǎng)。臨床復(fù)蘇時(shí)應(yīng)予注意，氣道未清理干凈前(尤其是胎糞污染兒)，切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內(nèi)吸入物進(jìn)一步吸入肺內(nèi)。

預(yù)后

有關(guān)預(yù)后的評(píng)估有眾多依據(jù)可供參考(如下表：新生兒窒息預(yù)后評(píng)估參考依)。近年已有不少利用新生兒行為神經(jīng)測(cè)定(NBNA)、生化指標(biāo)、血清酶活性、腦電圖、B超，CT甚至磁共振等技術(shù)作為評(píng) 估預(yù)后的報(bào)道，其中最為基層實(shí)用的當(dāng)屬NBNA。

新生兒窒息預(yù)后評(píng)估參考依據(jù)

依 據(jù) 較 好 較 差 生后1分鐘內(nèi)評(píng)分 4～7分 0～3分 5分鐘評(píng)分 ＞6分 ≤6分 吸入物性質(zhì) 羊水粘液 胎糞羊水 自主呼吸 出現(xiàn)早，＜20分鐘 ≥20分鐘 抽搐 無(wú)，或2天內(nèi)消失 2天后還難以控制 神態(tài)、肌張力、擁抱反射活 動(dòng)等神經(jīng)癥狀 很快恢復(fù)正常 一周后尚未正常 吃奶、吸吮吞咽 一周內(nèi)能正常喂養(yǎng) 一周后尚不能正常喂養(yǎng) 臟器損害 輕，少 重，多

新生兒窒息治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

復(fù)蘇(resuscitation)必須分秒必爭(zhēng)，由產(chǎn)、兒科醫(yī)生合作進(jìn)行。

1.復(fù)蘇方案 采用國(guó)際公認(rèn)的ABCDE復(fù)蘇方案：A(airway)清理呼吸道、B(breathing)建立呼吸、C(circulation)恢復(fù)循環(huán)、D(drugs)藥物治療、E(evaluation and environment)評(píng)估和環(huán)境(保溫)。其中評(píng)估和保溫(E)貫穿于整個(gè)復(fù)蘇過(guò)程中。

執(zhí)行ABCD每一步驟的前后，應(yīng)對(duì)評(píng)價(jià)指標(biāo)即呼吸、心率(計(jì)數(shù)6s心率然后乘10)和皮膚顏色進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果做出決定，執(zhí)行下一步復(fù)蘇措施。即應(yīng)遵循：評(píng)估→決定→操作→再評(píng)估→再?zèng)Q定→再操作，如此循環(huán)往復(fù)，直到完成復(fù)蘇。

嚴(yán)格按照A→B→C→D步驟進(jìn)行復(fù)蘇，其順序不能顛倒。大多數(shù)經(jīng)過(guò)A和B步驟即可復(fù)蘇，少數(shù)則需要A、B及C步驟，僅極少數(shù)需要A、B、C及D步驟才可復(fù)蘇。復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)用純氧。也有用空氣進(jìn)行正壓通氣復(fù)蘇成功的報(bào)道。復(fù)蘇過(guò)程中應(yīng)注意下述幾點(diǎn)：

(1)清理呼吸道和觸覺(jué)刺激后30s仍無(wú)自主呼吸，應(yīng)視為繼發(fā)性呼吸暫停，即刻改用正壓通氣。

(2)復(fù)蘇過(guò)程中禁用呼吸興奮劑。

(3)復(fù)蘇過(guò)程中禁用高張葡萄糖，因?yàn)閼?yīng)激時(shí)血糖已升高，給予高張葡萄糖可增加顱內(nèi)出血發(fā)生的機(jī)會(huì)，同時(shí)糖的無(wú)氧酵解增加，加重代謝性酸中毒。

(4)通氣改善前不用碳酸氫鈉，避免CO2產(chǎn)生增多，加重呼吸性酸中毒。

2.復(fù)蘇步驟 將出生新生兒置于預(yù)熱的自控式開(kāi)放式搶救臺(tái)上，設(shè)置腹壁溫度為36.5℃。用溫?zé)崦砜深^部及全身，以減少散熱;擺好體位，肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微仰伸，然后進(jìn)行復(fù)蘇。

(1)清理呼吸道(A)：如羊水清或稍渾濁，應(yīng)立即吸凈口和鼻腔的黏液，因鼻腔較敏感，受刺激后易觸發(fā)呼吸，故應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，見(jiàn)圖1;如羊水混有較多胎糞，于肩娩出前即開(kāi)始吸凈口腔和鼻腔，在肩娩出后，接生者雙手緊抱其胸部，復(fù)蘇者應(yīng)立即氣管插管，吸凈氣道內(nèi)的胎糞，然后再建立呼吸。

(2)建立呼吸(B)：包括觸覺(jué)刺激和正壓通氣。

①觸覺(jué)刺激：清理呼吸道后拍打或彈足底1～2次，見(jiàn)圖2，或沿長(zhǎng)軸快速摩擦腰背皮膚1～2次，圖3(切忌不要超過(guò)2次或粗暴拍打)，如出現(xiàn)正常呼吸，心率>100次/min，膚色紅潤(rùn)可繼續(xù)觀察。

②正壓通氣：觸覺(jué)刺激后無(wú)規(guī)律呼吸建立或心率<100次/min，應(yīng)用面罩正壓通氣，見(jiàn)圖4，通氣頻率40～60次/min，吸呼比1∶2，壓力20～40cmH2O，即可見(jiàn)胸廓擴(kuò)張和聽(tīng)診呼吸音正常為宜。面罩正壓通氣30s后，如無(wú)規(guī)律呼吸或心率<100次/min，需進(jìn)行氣管插管，進(jìn)行復(fù)蘇氣囊正壓通氣，其頻率、吸呼比及壓力同面罩正壓通氣。

(3)恢復(fù)循環(huán)(C)：即胸外心臟按壓。如氣管插管正壓通氣30s后，心率<60次/min或心率在60～80次/min不再增加，應(yīng)在繼續(xù)正壓通氣的條件下，同時(shí)進(jìn)行胸外心臟按壓。其機(jī)制為：胸骨受雙指法壓，直接使心室射血，停止按壓，靜脈血流入心臟，即心泵機(jī)制;胸骨受壓，胸膜腔內(nèi)壓增加，肺循環(huán)血經(jīng)左心流向體循環(huán)，停止按壓，胸膜腔內(nèi)壓減低，腔靜脈血經(jīng)右心流向肺循環(huán)，即胸泵機(jī)制。胸外心臟按壓主要為胸泵機(jī)制。方法是用雙拇指或中食指按壓胸骨體下1/3處，頻率為120次/min(每按壓3次，正壓通氣1次)，按壓深度為1.5～2cm，按壓或抬起過(guò)程中，雙拇指或中示指指端不能離開(kāi)胸骨按壓部位，也不宜用力過(guò)大以免損傷。

(4)藥物治療(D)：目的是改善心臟功能、增加組織灌流和恢復(fù)酸堿平衡。

①腎上腺素：

A.作用：可直接興奮心肌起搏組織和傳導(dǎo)系統(tǒng)的β受體，使心率加快，心輸出量增加,同時(shí)興奮血管α受體,使血管收縮,血壓增高。

B.指征：在保證通氣的條件下，有代謝性酸中毒存在的證據(jù)(臨床表現(xiàn)或血?dú)夥治鲎C實(shí))。

C.方法：如無(wú)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可給予5%碳酸氫鈉3～5ml/kg，加等量5%葡萄糖液后緩慢(>5min)輸入;若有血?dú)夥治鼋Y(jié)果，可根據(jù)公式：5%碳酸氫鈉量(ml)=-BE值×體重(kg)×0.5，先給半量。

D.療效：若心率≥100次/min，提示效果良好。

②多巴胺：

A.作用：主要是興奮心臟β受體。小劑量[1～2μg/(kg·min)]可擴(kuò)張腦、腎、腸系膜和冠狀血管，對(duì)心臟無(wú)明顯作用;中等劑量[2～10μg/(kg·min)]直接興奮心臟β受體，使心率加快，心輸出量增加;大劑量[>10μg/(kg·min)]興奮血管α受體，使血管收縮，血壓增高。

B.指征：應(yīng)用腎上腺素、擴(kuò)容劑和碳酸氫鈉后，仍有循環(huán)不良者。

C.方法：開(kāi)始劑量為2～5μg/(kg·min)，以后根據(jù)病情可增加劑量，最大劑量為15～20μg/(kg·min)連續(xù)靜脈點(diǎn)滴(其半衰期極短)。

D.療效：有效者血壓增加，心率穩(wěn)定(有時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速)。

③納洛酮(naloxone)：

A.作用：是半合成嗎啡拮抗藥，阻斷嗎啡樣物質(zhì)與其受體結(jié)合，從而拮抗所有嗎啡類(lèi)鎮(zhèn)痛藥的呼吸抑制、縮瞳、膽總管痙攣及致幻作用，并降低鎮(zhèn)痛效應(yīng)。半衰期為1～1.5h，無(wú)習(xí)慣性和成癮性，無(wú)明顯不良反應(yīng)。

B.指征：生后有呼吸抑制表現(xiàn)，其母親產(chǎn)前4h內(nèi)用過(guò)嗎啡類(lèi)麻醉鎮(zhèn)痛藥者。

C.方法：應(yīng)給予納洛酮，每次0.1mg/kg，靜脈或肌內(nèi)注射或氣管內(nèi)注入，均應(yīng)快速輸入。

D.療效：有效者自主呼吸恢復(fù)，如呼吸抑制重復(fù)出現(xiàn)，可反復(fù)給藥。

3.復(fù)蘇后的監(jiān)護(hù)與轉(zhuǎn)運(yùn) 復(fù)蘇后需監(jiān)測(cè)膚色、體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、血?dú)?、血糖和電解質(zhì)等。如并發(fā)癥嚴(yán)重，需轉(zhuǎn)運(yùn)到NICU治療，轉(zhuǎn)運(yùn)中需注意保溫、監(jiān)護(hù)生命指標(biāo)和予以必要的治療。

(二)預(yù)后

慢性宮內(nèi)缺氧、先天性畸形、重度窒息復(fù)蘇不及時(shí)或方法不當(dāng)者、20min Apgar評(píng)分低、出生2周時(shí)神經(jīng)系統(tǒng)異常癥候仍持續(xù)者預(yù)后均不良。

提示預(yù)后不良的指征：

1.低Apgar評(píng)分 持續(xù)的低Apgar評(píng)分，生后5min Apgar評(píng)分為0～3分，10min評(píng)分少于5分，是預(yù)后不良的敏感指標(biāo)。重度窒息者，其病死率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥隨Apgar評(píng)分的時(shí)間延長(zhǎng)而增加。

2.驚厥 出生后24h內(nèi)出現(xiàn)驚厥或持續(xù)驚厥者。

3.肌張力低下 生后較早出現(xiàn)肌張力低下，且長(zhǎng)期肌張力低下或由肌張力低下轉(zhuǎn)為伸肌張力增強(qiáng)者。

4.神經(jīng)癥狀 后早期出現(xiàn)昏迷，有腦干損傷表現(xiàn)如中樞性呼吸衰竭、瞳孔改變、伸肌張力增強(qiáng)等，且1周后異常神經(jīng)癥狀未消失者。

5.腦電圖異常 持續(xù)異常，尤其呈周期性，多灶性或彌漫性改變者。

6.顱腦超聲檢查異常 特別是腦萎縮或腦實(shí)質(zhì)囊性變者，或未成熟兒腦實(shí)質(zhì)囊性變和腦室擴(kuò)大者。

7.頭顱CT檢查 有顱內(nèi)出血者。