先天性馬蹄內(nèi)翻足（先天性畸形足）是比較常見(jiàn)的先天畸形多為單側(cè)亦可為雙側(cè)

先天性馬蹄內(nèi)翻足的病因

先天性馬蹄內(nèi)翻畸形的真正病因迄今不清多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該畸形為胚胎早期受內(nèi)外因素的影響引起發(fā)育異常所致也可能與胎兒足在子宮內(nèi)位置不正有關(guān)病理 先天性足內(nèi)翻下垂的病理改變初期以軟組織異常足內(nèi)側(cè)肌攣縮張力增加；關(guān)節(jié)囊韌帶及腱膜肥厚變短以跗間骨關(guān)節(jié)為中心導(dǎo)致足前部畸形：①跗骨間關(guān)節(jié)內(nèi)收；②踝關(guān)節(jié)跖屈；③足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻；④跟骨略內(nèi)翻下垂

隨年齡增長(zhǎng)體重越來(lái)越大畸形更趨嚴(yán)重跟腱脛后趾長(zhǎng)屈拇長(zhǎng)屈等肌腱及跖腱膜極度攣縮具有強(qiáng)的彈性阻力足部外側(cè)軟組織及肌肉持續(xù)被牽扯拉而延伸足外展功能基本喪失但肌神經(jīng)功能無(wú)損肌電興奮發(fā)尚存在畸形矯正后肌肉功能還可恢復(fù)延誤治療者逐漸產(chǎn)生骨骼畸形跗骨排列異常足舟骨變小內(nèi)移骰骨發(fā)育異常粗茶淡飯大跟骨跖屈內(nèi)翻更加嚴(yán)重距骨頭半脫位及脛骨旋等畸形

先天性馬蹄內(nèi)翻足的臨床表現(xiàn)

先天性馬蹄內(nèi)翻足出生后一側(cè)或雙側(cè)足顯示程度不等內(nèi)翻下垂畸形輕者足前部?jī)?nèi)收下垂足跖面出現(xiàn)皺褶背伸外展有彈性阻力至小兒學(xué)走路后畸形逐漸加重足部及小腿肌力平衡失調(diào)健康肌痙攣加之體重影響足內(nèi)翻下垂加重步態(tài)不穩(wěn)跛行用足背外緣著地延誤治療畸形愈加嚴(yán)重足前部向后內(nèi)翻足背負(fù)重部位產(chǎn)生胼胝及滑囊脛骨內(nèi)旋轉(zhuǎn)加重

先天性馬蹄內(nèi)翻足的診斷

畸形明顯診斷不難但初生兒的足內(nèi)翻下垂較輕者足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻尚不顯著常容易被忽略無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)的家長(zhǎng)亦不易識(shí)別最簡(jiǎn)便診斷法是家長(zhǎng)用手握足前部各個(gè)方向活動(dòng)如足外翻背伸有彈性阻力應(yīng)及時(shí)就醫(yī)確診為宜以便早期手法治療晚期足內(nèi)翻下垂列加嚴(yán)重X線片顯示跟骨下垂其縱軸與距骨縱軸平行足跗骨序列紊亂

先天性馬蹄內(nèi)翻足的鑒別診斷
先天性多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮癥 累及四肢多關(guān)節(jié)畸形固定不易扳正早期有骨性改變
腦性癱瘓 肌張力增強(qiáng)反射亢進(jìn)有病理反射以及其他腦受累的表現(xiàn)
脊髓灰質(zhì)炎后馬蹄內(nèi)翻足 為肌力平衡失調(diào)所致肌電圖或體感誘發(fā)電位診斷可確定腓骨肌麻痹

先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療

先天性馬蹄內(nèi)翻足的治療原則以矯正畸形為主早期畸形矯正足功能均可恢復(fù)治療可分為四個(gè)時(shí)

歲以內(nèi)的嬰兒哺乳時(shí)由母親及一名助手共同協(xié)助進(jìn)行手扳法矯正嬰兒屈膝（使跟腱松馳）助手固定患兒膝關(guān)節(jié)操作者一手握患兒踝關(guān)節(jié)上方一手托扶足前部跖面逐漸用力使患足外翻外展及背伸每日次手法輕柔免致骨傷矯正適度即可畸形矯正后用柔軟繃帶由足內(nèi)跖面向足背外方向纏繞固定足于矯正位嚴(yán)密觀察切莫過(guò)緊以免影響足部血運(yùn)若是畸形矯正顯著改善腳的外展背伸彈性抗阻力消失即可改換足托持續(xù)維持矯正位這種方法應(yīng)持續(xù)到患兒滿期同歲后一般療效滿意如果畸形未完成矯正也可使痙攣的軟組織變得松馳為進(jìn)一步治療奠定良好基礎(chǔ)

-歲分期手法矯正石膏固定全身麻醉下患兒仰臥屈膝°或俯臥屈膝°助手扶持膝關(guān)節(jié)及小腿術(shù)者一手托足跟矯正足跟內(nèi)翻下垂一手平推足前跖面同時(shí)矯正下垂內(nèi)翻內(nèi)收畸形在足矯正位由股中部至跖趾關(guān)節(jié)屈膝°石膏管型固定-歲每周更換次-歲每月更換次術(shù)后注意石膏壓近患兒哭鬧不安即刻去醫(yī)院檢查在容易受壓的骨質(zhì)突出部位開(kāi)窗
以上兩種方法對(duì)輕型足內(nèi)翻下垂畸形如能嚴(yán)格遵循操作規(guī)則認(rèn)真處理不僅沒(méi)有并發(fā)癥而且多數(shù)患兒畸形能夠矯正維持療法可應(yīng)用Denis-Browne輕便夾板

-歲對(duì)手法治療失敗者或未經(jīng)治療的患者可用軟組織松解手術(shù)治療該手術(shù)包括以下幾個(gè)步驟：
⑴跟腱延長(zhǎng)應(yīng)放在手法矯正足前部?jī)?nèi)收內(nèi)翻畸形之后因?yàn)榫o張的跟腱可構(gòu)成矯正足前部畸形的杠桿臂否則即失去跟骨結(jié)切的支撐點(diǎn)常用的延長(zhǎng)方法有以下兩種：
） 直視下延長(zhǎng)：硬膜外或全身麻醉沿著跟腱外側(cè)旁取弧形切口上至肌腹相接處下止于跟骨結(jié)節(jié)切口長(zhǎng)約-cm切開(kāi)皮膚皮下組織及腱鞘然后用尖刀與跟腱垂直刺入其中央由上向下縱行切開(kāi)跟腱跟結(jié)節(jié)處切斷其內(nèi)側(cè)半肌腹端切斷外側(cè)半待足矯正后作Z字形延長(zhǎng)
） 皮下跟腱延長(zhǎng)：全身麻醉患兒俯臥在無(wú)菌下操作助手一手扶持膝關(guān)節(jié)保持伸直拉另一手握足前部使其足背屈跟腱挺緊其方法如下：
斜切延長(zhǎng)法：由跟骨結(jié)處經(jīng)皮用尖刀將跟腱由下向上作額狀面斜形切斷保留前側(cè)腱旁膜保持跟腱血供足背伸牽扯拉延長(zhǎng)
直切延長(zhǎng)法：在跟腱的下端與肌腹端用尖刀垂直刺入跟腱上下兩端的中心肌腹端切斷跟腱外側(cè)半跟結(jié)節(jié)端切斷內(nèi)側(cè)半足背伸牽扯拉跟腱于鞘膜內(nèi)延長(zhǎng)延長(zhǎng)的跟腱易愈合還可預(yù)防術(shù)后粘連
⑵脛后趾長(zhǎng)屈及拇長(zhǎng)屈等肌腱延長(zhǎng)：手術(shù)切口起于距舟關(guān)節(jié)跖內(nèi)面部分向外后方向延伸繞過(guò)脛骨內(nèi)踝下方一橫指止于內(nèi)踝后上方長(zhǎng)約-cm于皮下將深盤膜及腱鞘切開(kāi)將以上三肌腱作Z形切開(kāi)待畸形下法矯正后延長(zhǎng)縫合游離肌腱過(guò)程中注意脛后血管神經(jīng)切勿損傷術(shù)后縫好深盤膜及腱鞘以防肌腱滑脫
⑶關(guān)節(jié)囊切開(kāi)及韌帶切斷：矯正跟內(nèi)骨翻畸形需將三角韌帶及跟距關(guān)切囊切斷不縫合待手法將跟骨內(nèi)翻矯正后依靠纖維性愈合為了術(shù)后短期內(nèi)預(yù)防脛后趾長(zhǎng)屈拇長(zhǎng)屈等肌腱及血管神經(jīng)向距跟骨之間移位三角韌帶與關(guān)節(jié)囊應(yīng)在不同平面節(jié)開(kāi)為宜
⑷跖腱膜切斷
直視下跟骨結(jié)節(jié)處切斷術(shù)：切口內(nèi)在助手將足外翻外展背伸拉緊跖腱膜時(shí)刀尖伸至跖腱膜下由跟骨結(jié)節(jié)處切斷該腱膜起點(diǎn)待足跖面能夠放平顯示跖腱膜完全切斷
經(jīng)皮跖腱膜切斷術(shù)：助手一手握患足前部分另一手扳著足跟使跖腱膜挺緊易于摸清在無(wú)菌下操作術(shù)者左手摸著跖腱膜右手持小尖刀由跖腱膜內(nèi)側(cè)緣與皮膚之間平行經(jīng)皮刺入跖腱膜下方然后刀尖旋轉(zhuǎn)°刀刃向腱膜輕輕用小的拉鋸動(dòng)作切斷直至足跖面松馳足弓趨向正常即可刀尖刺入不宜過(guò)深防止損傷足跖部血管神經(jīng)
完成上述軟組織松解步驟后助手扶持患側(cè)膝關(guān)節(jié)于伸直位術(shù)者左手握住足跟用力外翻矯正跟骨畸形右手推足前部背伸外展外翻根據(jù)矯正位置縫合所有延長(zhǎng)的肌腱逐層關(guān)閉傷口無(wú)菌包扎用管型石膏固定患肢屈膝°足于矯枉過(guò)正位石膏管型上起大腿中上部下至跖趾關(guān)節(jié)以防脫落對(duì)嚴(yán)重型先天性足內(nèi)翻下垂畸形-個(gè)月更換一次石膏每次均應(yīng)在麻醉下矯正畸形直到足畸形完全消失改用矯形足托半年內(nèi)日夜穿戴半年后更換矯形鞋此鞋外緣略高底面略向外側(cè)偏斜鞋跟外緣略高和長(zhǎng)于內(nèi)緣
⑸患足畸形矯正成功指標(biāo)：①足可自由在各個(gè)方向被動(dòng)主動(dòng)活動(dòng)；②足應(yīng)位于小腿縱軸外展約°-°；③足跖面較平（原先足凹陷）；④X線檢查：足縱弓及橫弓基本恢復(fù)正常跟骨縱軸與距骨縱軸形成正常角度；⑤足跟后面觀略偏向外側(cè)

預(yù)防并發(fā)癥
） 預(yù)防局部皮膚壞死：延長(zhǎng)脛后趾長(zhǎng)屈及拇長(zhǎng)屈等肌腱的足內(nèi)側(cè)切口與跟腱延長(zhǎng)切口較近兩切口之間皮瓣比較狹窄容易缺血壞死預(yù)防措施：軟組織松解手術(shù)前經(jīng)常按摩足內(nèi)側(cè)皮膚促進(jìn)血液循環(huán)；其次跟腱延長(zhǎng)切口盡可能偏向間皮瓣相對(duì)增寬
） 小腿青枝骨折或髁部骨骺分離：手法扳正應(yīng)循序漸進(jìn)按壓輕柔不宜用力過(guò)猛其次助手與術(shù)者密切配合以防發(fā)生意外
） 石膏壓近形成褥瘡：石膏固定前骨骼突出部位用脫脂棉墊好但不宜過(guò)厚以免影響手法扳正效果石膏管型尚未凝固正在塑形時(shí)切忌用手指按壓石膏干燥后患兒哭鬧不安即提示石膏可能有壓近應(yīng)及時(shí)就醫(yī)骨質(zhì)穿越部位開(kāi)窗觀察
） 血液循環(huán)障礙：石膏固定時(shí)必須顯露出五個(gè)足趾告訴家長(zhǎng)嚴(yán)密觀察若足趾蒼白患兒叫嚷肢麻痛有可能動(dòng)脈缺血；足趾腫脹呈青紫色并出現(xiàn)水泡提示靜脈回流障礙不論動(dòng)脈缺血或靜脈回流障礙物均可導(dǎo)致肢或肢體壞死應(yīng)立即采取措施輕者局部開(kāi)窗減壓；嚴(yán)重者暫時(shí)取掉石膏管型仔細(xì)觀察待血運(yùn)恢復(fù)后再次石膏管型矯正固定

歲以后的治療手法矯正不滿意軟組織松解亦不能達(dá)到預(yù)期目的或嚴(yán)重足內(nèi)翻下垂畸形未經(jīng)治療者適應(yīng)三關(guān)節(jié)融合手術(shù)（跟距距舟和跟骰關(guān)節(jié)）術(shù)后石膏固定直到關(guān)節(jié)骨性融合