胰腺假囊腫(pseudocyst of the pancreas)是在胰腺炎、胰腺壞死、外傷、胰管近端梗阻等致胰腺實(shí)質(zhì)或胰管破裂的基礎(chǔ)上，由外漏的胰液、血液和壞死組織等包裹而形成的囊腫，囊壁由肉芽組織或纖維組織構(gòu)成，無(wú)上皮細(xì)胞內(nèi)襯。

胰腺假囊腫是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.Howord和Jorden的分類方法 此方法是以前最常用的分類方法，將假性囊腫分為5類，其中主要為炎癥后和外傷后假性囊腫，其他比較少見(jiàn)。

(1)炎癥后假性囊腫：包括急、慢性胰腺炎。約占80%，以酒精性胰腺炎最常見(jiàn);其次是膽石性，我國(guó)以膽石性居多;其他原因如高脂血癥等。

(2)外傷后假性囊腫：約占10%，包括鈍性外傷、穿透外傷及手術(shù)。

(3)特發(fā)性或原因不明。

(4)腫瘤所致假性囊腫：是由于胰管的阻塞而產(chǎn)生胰腺炎所致。

(5)寄生蟲性假性囊腫：如蛔蟲性及包蟲性囊腫，是由寄生蟲引起胰腺局部壞死而形成囊腫。

2.急、慢性分類 將假性囊腫分為急性和慢性兩類，有助于選擇治療方案。

(1)急性假性囊腫：急性胰腺炎或胰腺外傷引起胰液或滲液積聚，由鄰近漿膜、系膜和腹膜等包裹而成囊腫，早期囊液易吸收，但隨著囊壁的增厚及纖維化，囊腫變得不易吸收。

(2)慢性假性囊腫：發(fā)生于慢性胰腺炎后，無(wú)胰腺炎急性發(fā)作。由較粗胰管梗阻引起小胰管或腺泡擴(kuò)張所致，上皮細(xì)胞萎縮，形成一種“潴留性”囊腫，并逐漸增大，可超出胰腺的范圍，同時(shí)也形成較厚的囊壁，囊液不易吸收。

但也有人認(rèn)為急性胰腺炎發(fā)病后形成的囊腫，不足6周者為急性，超過(guò)6周者為慢性。

3.Yeo和Sarr的分類 近年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，即使假性囊腫的病因相同，但各家報(bào)告治療的效果乃至預(yù)后差異很大，這主要是病理類型不同，假性囊腫的傳統(tǒng)概念較籠統(tǒng)，而醫(yī)生在治療時(shí)，未區(qū)別囊腫是否與胰管相通及囊內(nèi)有無(wú)壞死組織等，且把很大一部分急性胰腺炎胰周液體積聚也當(dāng)作假性囊腫治療，結(jié)果當(dāng)然不一樣。Yeo和Sarr根據(jù)以上問(wèn)題提出了一種分類方法，此方法有助于選擇治療方案、比較療效及判斷預(yù)后。

(1)胰腺真-假性囊腫：是指各種原因致胰管破裂，胰液外滲所形成的囊腫。囊腫與胰管相交通，囊液胰酶及胰酶原濃度升高。

(2)胰腺假-假性囊腫：是由胰腺或胰周炎癥和外傷引起的炎性滲出液積聚，囊腫不和胰管相通，囊液胰酶和胰酶原不升高，不含壞死組織。

(3)胰腺壞死性囊腫(pancreatic heaotic cyst)：是壞死性胰腺炎致胰腺及胰周組織壞死后的局部囊性變及滲出液積聚。囊內(nèi)含胰腺實(shí)質(zhì)或胰周、腹膜后脂肪的壞死，與胰管有或沒(méi)有交通，囊液胰酶或胰酶原濃度可升高或不升高。

(二)發(fā)病機(jī)制

以往將胰腺假囊腫作為單一的囊腫，采用傳統(tǒng)的期待性對(duì)策。隨著對(duì)急性和慢性胰腺假囊腫的發(fā)生、發(fā)展及病理變化的深入研究，在處理原則上有了更新。

含有多種消化酶的胰液自壞死的胰腺組織滲出至胰腺周圍腹膜后間隙，引起炎性反應(yīng)和纖維素沉著，經(jīng)一周至數(shù)周后形成纖維包膜，后腹膜構(gòu)成囊腫的前壁?；蛘咭纫褐苯訚B入小網(wǎng)膜囊內(nèi)，Winslow孔往往由于炎癥而封閉，囊腫則在小網(wǎng)膜內(nèi)形成。有時(shí)胰液沿著組織間隙進(jìn)入其他部位形成特殊部位的囊腫，如縱隔內(nèi)、脾內(nèi)、腎內(nèi)及鼠蹊部的假性胰腺囊腫等。

假性胰腺囊腫約80%為單發(fā)，常與胰管相通，如在囊腫內(nèi)注入造影劑可見(jiàn)到胰管顯影。囊液內(nèi)含有淀粉酶、酯酶、蛋白酶、凝乳蛋白酶、脫羧酞酶等胰消化酶以及白蛋白、黏蛋白、膽固醇、炎性碎屑等，有時(shí)含有血液。胰管內(nèi)分泌壓最高不超過(guò)2.94kPa(30cmH2O)，當(dāng)囊內(nèi)壓力過(guò)大時(shí)，胰液即停止?jié)B出。但由于囊液蛋白含量較高，不斷有水分滲入，囊腫可逐漸增大。假性胰腺囊腫較多見(jiàn)于體尾部，囊腫大小變異很大，小的直徑4～5cm，大的含有數(shù)千毫升液體。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的囊腫，囊液內(nèi)胰酶的活性往往消失。

急性胰腺假囊腫亦稱為急性胰液潴留，急性胰腺炎特別是急性壞死性胰腺炎時(shí)，胰液外滲，自身消化致胰腺本身及胰周組織壞死、液化加上胰液及炎性滲出等急驟在胰周聚積潴留。損傷后造成胰管破裂，潴留液中含有大量血液，囊內(nèi)容物由于出血及組織壞死常呈棕黑色，淀粉酶一般較高，其囊壁是由炎癥刺激周圍器官的臟腹膜和大網(wǎng)膜所生成的炎性纖維組織增生，而沒(méi)有胰腺上皮細(xì)胞覆蓋，無(wú)真正意義上的包膜，囊壁實(shí)際上是周圍腔器及大網(wǎng)膜。鑒于以上原因，①囊壁成熟需要一定時(shí)間，一般6周左右，只有形成較牢固的纖維壁時(shí)，才能安全行囊腫胃腸吻合術(shù)，否則易發(fā)生吻合口瘺。②手術(shù)時(shí)不應(yīng)強(qiáng)行分離囊腫壁，以免造成出血及胃腸道破裂。含有大量消化酶的囊內(nèi)容物在局部有許多危害：A.繼發(fā)感染且易破壞腸黏膜屏障，發(fā)生內(nèi)源性感染;B.腐蝕鄰近臟器造成穿孔;C.胰酶破壞血管壁的彈力纖維，造成血管破裂，引發(fā)囊內(nèi)大出血;D.巨大囊腫壓迫周圍臟器，導(dǎo)致阻塞性黃疸和胃腸道梗阻等;E.囊內(nèi)壓突然增高加之外力因素，可發(fā)生破裂，形成急性彌漫性腹膜炎。

慢性胰腺假囊腫常發(fā)生在慢性胰腺炎的基礎(chǔ)上，導(dǎo)致胰腺實(shí)質(zhì)逐漸形成局限性或彌漫性纖維化和壞死性改變，造成胰管阻塞，胰液排泄不暢，最終形成胰腺假囊腫。常發(fā)生在胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)及胰周，一般較小，囊內(nèi)容物多為胰液，呈灰白色，由于病程較長(zhǎng)，囊壁為逐漸增生的纖維組織層，常較厚，多成熟。一旦囊內(nèi)出血，囊腫亦會(huì)急速膨脹增大。慢性胰腺囊腫常伴有胰腺內(nèi)外分泌功能不全的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)慢性消化道癥狀及合并糖尿病。

胰腺假囊腫有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

疼痛是最常見(jiàn)的癥狀，多位于上腹部，疼痛程度不重，為鈍痛或脹痛，偶爾向背部或左肋部放射。常有食欲減退、惡心、嘔吐、體重減輕。有時(shí)其他癥狀不明顯而以上腹腫物為主訴。在少數(shù)病人中囊腫壓迫膽管而出現(xiàn)黃疸。體檢時(shí)約在3/4病人中可觸及腫物，多位于上腹偏左，表面光滑，由于張力關(guān)系很少有囊性感，如無(wú)炎癥一般無(wú)明顯壓痛。約10%的病人可見(jiàn)有黃疸。在30%～50%病人中血清淀粉酶有增高。

胰腺假性囊腫的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)主要是根據(jù)急性或慢性胰腺炎所處的階段。急性囊腫時(shí)，表現(xiàn)為病情的延續(xù)，病人處于急性胰腺炎的情況下而不能很快好轉(zhuǎn)，發(fā)熱、上腹部脹痛和壓痛、腫塊、腹脹、胃腸道功能障礙等;嚴(yán)重的可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。后期的病例，假性囊腫壁已經(jīng)成熟，周圍的炎癥改變已經(jīng)消退，此時(shí)臨床診斷的要點(diǎn)包括：①急性胰腺炎發(fā)作的病史;②上腹部疼痛不適及胃腸功能障礙;③上腹部腫物;④尿淀粉酶可升高或不升高。

慢性胰腺假性囊腫多發(fā)生在慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎的基礎(chǔ)上，當(dāng)囊腫體積不很大，特別是位于胰腺尾部時(shí)，臨床上捫不到上腹部腫塊，主要表現(xiàn)為慢性胰腺炎的癥狀，如上腹部及腰背部痛、脂肪消化功能障礙、糖尿病等。上腹痛、慢性胰腺炎、脾大、上消化道出血肝功能正常是此癥的特征。

臨床上遇到曾有急慢性胰腺炎或上腹損傷，出現(xiàn)上腹疼痛、飽滿、腫塊，伴胃腸道功能障礙的病人，體檢時(shí)能觸到上腹圓形或橢圓形腫物，邊界不清，較固定，呈囊性感，有深壓痛，就應(yīng)想到有胰腺囊腫的可能，經(jīng)胃腸道造影、B超檢查即可作出診斷。但僅診斷出胰腺囊腫是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，為指導(dǎo)治療，還應(yīng)明確以下幾個(gè)問(wèn)題。

1.確實(shí)是胰腺假囊腫而非真性胰腺囊腫 前者大多數(shù)有急慢性胰腺炎或胰腺損傷史，后者一般沒(méi)有;B超，特別是CT有助于鑒別。

2.是急性胰腺假囊腫，還是慢性胰腺假囊腫 前者多由急性胰腺炎或胰腺損傷誘發(fā)，有的正處于急性胰腺炎階段，除有急性胰腺炎的表現(xiàn)外，血尿淀粉酶的活性增高，特別是尿中淀粉酶持續(xù)上升。慢性胰腺假囊腫多發(fā)生在慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為慢性胰腺炎癥狀，如腰背疼痛，消化不良，脂性腹瀉及糖尿病征象。

3.胰腺假囊腫的大小、位置、囊內(nèi)有無(wú)房隔 通過(guò)胃腸造影、B超、CT檢查不難做出判斷。還應(yīng)明確囊腫與胃腸道之間的關(guān)系，精確地測(cè)出它們之間的距離。囊內(nèi)無(wú)分隔的囊腫為穿刺置管引流的指征。囊腫與胃腸道之間間隙<1cm才適于做內(nèi)鏡治療。

4.囊壁是否成熟 病程長(zhǎng)短固然有參考意義，但B超與CT顯示囊壁的厚度是選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的重要依據(jù)。

5.囊腫與胰管是否相通，胰管有無(wú)狹窄 通常急性胰腺假囊腫不一定與胰管交通，無(wú)胰管狹窄，慢性胰腺假囊腫總與胰管交通，且伴胰管狹窄，ERCP或囊腫造影檢查可提供確切證據(jù)。對(duì)于與胰管交通且有狹窄的囊腫，不應(yīng)選擇外引流，否則會(huì)發(fā)生胰瘺。

6.嚴(yán)密觀察囊腫的變化 當(dāng)已確定胰腺假囊腫的診斷并對(duì)上述5方面有了明確判斷后，即可定出初步治療方案。但還應(yīng)進(jìn)一步動(dòng)態(tài)觀察囊腫的變化，包括大小、囊壁厚度、囊內(nèi)密度及是否出現(xiàn)囊內(nèi)出血、感染、囊腫急驟增大、囊腫破裂和對(duì)周圍臟器產(chǎn)生壓迫等并發(fā)癥，以便及時(shí)修正治療方法。

胰腺假囊腫應(yīng)該做哪些檢查？

大約有半數(shù)病人出現(xiàn)血清淀粉酶升高和白細(xì)胞增多。膽道梗阻時(shí)膽紅素可升高。若急性胰腺炎患者的血清淀粉酶持續(xù)升高3周以上，其中一半的病人可能并發(fā)假性囊腫。有小部分患者肝功能檢查異常。

1.X線檢查 包括腹平片和胃腸鋇餐造影。

腹部平片：可見(jiàn)胃和結(jié)腸氣泡影移位，由于胰腺炎導(dǎo)致的鈣化，可偶見(jiàn)胰腺出現(xiàn)斑片狀鈣化灶，囊壁顯示弧形致密線狀陰影。

胃腸鋇餐造影：因情況不同可采用鋇餐、鋇灌腸或兼用兩種方法。

(1)胃十二指腸型：囊腫位于胰腺頭部與十二指腸內(nèi)側(cè)間，較大的囊腫可致十二指腸環(huán)擴(kuò)大呈大圓弧形，內(nèi)緣受壓，腸腔狹窄，鋇劑通過(guò)緩慢，胃幽門前區(qū)與十二指腸壺腹部上移，十二指腸水平段和升段向左下移位。

(2)胃肝型：囊腫位于胰體上緣與胃肝之間，使胃小彎呈長(zhǎng)弧形向左下移位。

(3)胃后型：囊腫位于胰體前方，胃體后方，側(cè)位檢查可見(jiàn)胃體向前移位，與脊柱的距離增寬，胃后壁呈弧形凹陷，胃腔呈彎曲細(xì)帶狀，橫結(jié)腸向下移位，脾臟向左下移位。

(4)胃結(jié)腸型：囊腫位于胰頸或體部前下方，可使胃向前上移位，橫結(jié)腸向下移位。

(5)結(jié)腸系膜型：囊腫位于胰體下緣，伸入橫結(jié)腸系膜，使橫結(jié)腸向前上移位，降結(jié)腸向左移位，胃向右上移位。

(6)胃脾型：囊腫位于胰尾和胃脾之間，使胃體向右前移位，胃大彎出現(xiàn)邊緣光滑的弧形壓跡，脾向左下移位，巨大囊腫可使膈肌升高，活動(dòng)受限。

本法簡(jiǎn)便，約77%～86%的囊腫有陽(yáng)性表現(xiàn)，可顯示囊腫對(duì)胃及十二指腸的壓迫程度及上述臟器移位情況，從而明確囊腫的位置與胃腸道的關(guān)系。與其他影像學(xué)方法結(jié)合對(duì)比，為內(nèi)引流方式的選擇提供必不可少的依據(jù)。

2.B超 胰腺周圍可探及一邊界清楚的圓形或橢圓形液性暗區(qū)，多數(shù)內(nèi)部清晰，少數(shù)有散在回聲光點(diǎn)，后壁回聲加強(qiáng)，在此部位正常胰腺結(jié)構(gòu)一般消失，個(gè)別病例可見(jiàn)部分胰腺組織回聲，與液性暗區(qū)相連的其余地方可探及胰腺組織結(jié)構(gòu)。少數(shù)胰腺假囊腫在液性暗區(qū)內(nèi)有多條分隔光帶，提示為多房結(jié)構(gòu)。有些囊腫可探及強(qiáng)回聲及聲影，應(yīng)考慮有鈣化或胰管結(jié)石，較大的囊腫可顯示周圍臟器、血管和膽管受壓移位跡象。真性囊腫一般較小，位于胰腺組織內(nèi)部，其周圍一般有正常胰腺結(jié)構(gòu)。假性囊腫在胰旁，此部位通常無(wú)胰組織回聲，兩者不難鑒別。此法簡(jiǎn)便，無(wú)創(chuàng)，費(fèi)用低，準(zhǔn)確率高達(dá)95%～99%，不僅可斷定囊腫的大小、位置，而且可識(shí)別囊腫的性質(zhì)，囊壁的厚度，囊內(nèi)清晰度，其間有無(wú)房隔。因此應(yīng)作為胰腺囊腫的首選檢查方法，可多次檢查，動(dòng)態(tài)觀察，以指導(dǎo)治療及確定手術(shù)時(shí)機(jī)與方法。

3.CT 胰腺假囊腫接近水樣，囊壁薄而均勻，且無(wú)強(qiáng)化，沒(méi)有壁結(jié)節(jié)，當(dāng)囊壁上或囊內(nèi)有不規(guī)則鈣化時(shí)，囊壁上可見(jiàn)小的姐妹囊或乳頭狀結(jié)節(jié)突入囊腔，如增強(qiáng)后囊壁發(fā)現(xiàn)壁結(jié)節(jié)，則有囊腺癌的可能，如囊內(nèi)見(jiàn)到不規(guī)則的小氣泡或氣液平面則為膿腫的可疑征象，當(dāng)囊內(nèi)有出血、感染或壞死組織時(shí)，囊內(nèi)密度增大，其鑒別主要依靠病史。本方法不僅可顯示囊腫的部位、大小，而且能測(cè)定其性質(zhì)，有助于胰腺假囊腫與胰腺膿腫、胰腺囊性腫瘤的鑒別。對(duì)于囊內(nèi)氣體較多或肥胖病人，特別對(duì)直徑<5cm，B超難以查出的囊腫，CT可獲得較佳的影像效果，鑒于CT需要設(shè)備，費(fèi)用高，對(duì)人體有損害，因此不能列為胰腺假囊腫常規(guī)的檢查項(xiàng)目。

4.ERCP 可顯示慢性胰腺炎時(shí)胰管狹窄病變，并可發(fā)現(xiàn)部分囊腫與胰管相通，但此項(xiàng)檢查有誘發(fā)感染的危險(xiǎn)，近年來(lái)多不主張應(yīng)用，一般只安排于術(shù)前在充分應(yīng)用抗生素的情況下，為選擇手術(shù)方式提供依據(jù)。

5.選擇性動(dòng)脈造影 選擇性動(dòng)脈造影對(duì)假性囊腫有肯定的診斷價(jià)值，能顯示病變部位。囊腫區(qū)呈無(wú)血管區(qū)，并見(jiàn)鄰近血管移位變形。該項(xiàng)檢查能正確地診斷血管受侵情況，確定有否出血和出血來(lái)源，判斷囊壁內(nèi)有否假性動(dòng)脈瘤存在。

6.經(jīng)皮細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查 用于鑒別囊性液。對(duì)這種檢查方法尚存在分歧，持反對(duì)意見(jiàn)者理由有二，①擔(dān)心惡性細(xì)胞種植到腹膜或穿刺途徑;②擔(dān)心誤診導(dǎo)致不恰當(dāng)治療。因此，對(duì)于診斷較為明確的胰腺假囊腫，根本毋需做此項(xiàng)檢查。僅用于高度懷疑胰腺囊腺癌，患者因多種原因不適于手術(shù)而又需做出診斷者。

胰腺假囊腫容易與哪些疾病混淆？

胰腺假性囊腫須與胰腺膿腫和急性胰腺蜂窩織炎鑒別。伴隨膿腫的病人常有感染表現(xiàn)。偶爾，假性囊腫可表現(xiàn)為體重下降、黃疸和觸及無(wú)痛性腫大的膽囊，常首先考慮為胰腺癌。CT掃描顯示病變?yōu)橐盒?，提示為胰腺囊腫可做出正確診斷。增生性囊腫，還有胰腺囊腺瘤或囊腺癌,約占胰腺囊性病變的5%，術(shù)前應(yīng)與胰腺假性囊腫鑒別。其確切的鑒別診斷主要依靠術(shù)中的肉眼觀察和活檢來(lái)確定。

有時(shí)，特別是無(wú)明顯胰腺炎或胰腺外傷史時(shí)，除應(yīng)與真性囊腫及腹部其他囊腫、實(shí)性腫塊鑒別外，還應(yīng)與胰腺膿腫相鑒別。胰腺膿腫常伴高熱、全身中毒癥狀及白細(xì)胞升高，囊液革蘭染色及培養(yǎng)有助于診斷，若為膿性囊液，則診斷明確。

胰腺假囊腫可以并發(fā)哪些疾??？

胰腺假囊腫的并發(fā)癥更多見(jiàn)于急性胰腺假囊腫。

1.囊內(nèi)出血 胰周與上腹部許多較粗的血管，常構(gòu)成囊壁的一部分，如胃左動(dòng)靜脈，胃右動(dòng)靜脈，脾動(dòng)靜脈等，血管壁被激活的胰酶和感染侵蝕，可突然發(fā)生破裂出血。病人可突然出現(xiàn)劇烈的持續(xù)性腹痛，腹部包塊急劇增大，且有刺激征，常表現(xiàn)內(nèi)出血癥狀，很快進(jìn)入休克狀態(tài)，B超可發(fā)現(xiàn)囊內(nèi)呈強(qiáng)回聲血凝塊，出血后囊內(nèi)壓驟增，可造成囊腫胃腸道瘺，發(fā)生消化道大出血。若病人一般情況允許，可經(jīng)皮選擇性動(dòng)脈造影，找到出血部位并進(jìn)行堵塞或行急癥手術(shù)，吸凈囊內(nèi)出血后結(jié)扎出血血管，并在遠(yuǎn)離病變部位再結(jié)扎2～3道。如病人情況極差，為挽救生命，亦可用長(zhǎng)紗布條填塞，待出血停止3～4天后逐漸抽出紗條。

2.囊腫破裂 囊腫破裂后腹部包塊突然消失，囊液如進(jìn)入腹腔可發(fā)生全腹持續(xù)性劇痛，引起急性彌漫性腹膜炎，應(yīng)急診行囊腫外引流術(shù)。如穿破胃腸道，常伴腹瀉，少數(shù)可發(fā)生消化道出血，如果出血量不大，可先行非手術(shù)治療，待6周后再?zèng)Q定進(jìn)一步治療方案。

3.囊內(nèi)感染 囊腫并發(fā)感染時(shí)，通常出現(xiàn)腹痛，發(fā)熱，白細(xì)胞增高等征象。急性胰腺假囊腫繼發(fā)感染與急性重癥胰腺炎壞死合并感染較難區(qū)別，特別在2周以內(nèi)，治療應(yīng)立即引流。對(duì)可疑病人，B超或CT引導(dǎo)下的穿刺涂片檢查和細(xì)菌培養(yǎng)，有助于診斷。感染一旦確定，如囊腫為單腔且囊液不稠時(shí)可選擇穿刺置管引流，如手術(shù)則應(yīng)選擇外引流術(shù)。

4.囊腫對(duì)周圍的壓迫 巨大囊腫壓迫胃及十二指腸或結(jié)腸，可發(fā)生胃腸道梗阻，壓迫膽總管可出現(xiàn)阻塞性黃疸，壓迫靜脈或形成靜脈血栓，最常見(jiàn)的是脾靜脈，其次是門靜脈和腸系膜上靜脈，可形成胃脾區(qū)高壓，肝外型門靜脈高壓或十二指腸黏膜下靜脈曲張而發(fā)生上消化道大出血;壓迫下腔靜脈導(dǎo)致兩下肢水腫，極少數(shù)可伸向食管或主動(dòng)脈裂孔，上升至縱隔和胸腔壓迫心肺，影響循環(huán)和呼吸功能。出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即做引流減壓手術(shù)。

胰腺假囊腫應(yīng)該如何預(yù)防？

正確有效地治療原發(fā)病(急、慢性胰腺炎、胰腺外傷、胰腺腫瘤、寄生蟲等)，防止胰腺實(shí)質(zhì)或胰管破裂而引起的胰液、血液和壞死組織等包裹形成囊腫。

胰腺假囊腫治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

胰腺假囊腫的治療有非手術(shù)和手術(shù)治療兩種方法。

1.治療方法的選擇及ERCP的作用 治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)癥狀及并發(fā)癥的有無(wú)、囊腫的大小及時(shí)間長(zhǎng)短等多種因素決定。急性假性囊腫，應(yīng)先觀察;體積較大的慢性假性囊腫多不能自行吸收，若有癥狀(持續(xù)性腹痛和背痛等)應(yīng)盡早手術(shù)，減少囊腫破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。慢性假性囊腫的特征包括：近期無(wú)胰腺炎發(fā)作，但有慢性胰腺炎的癥狀。CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有卵圓形或球形囊腫，常有鈣化;囊腫和周圍組織分界清楚。不管是急性或慢性假性囊腫，有下列表現(xiàn)者常提示囊腫自行吸收的可能性小：囊腫超過(guò)12周，大于6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊腫相通外，還有其他的胰管異常，如狹窄等;影像檢查提示囊壁較厚。

Yeo和Sarr等的臨床研究結(jié)果表明，6周以后至1年仍有60%及57%的假性囊腫能自行吸收，5～6cm的囊腫有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊腫也有27%的能自行吸收，并發(fā)癥只有3%及9%。明顯不同于以前的結(jié)論，即“能自行吸收的假性囊腫多在6周內(nèi)吸收;6周以后只有少數(shù)囊腫能自行吸收，5～6cm時(shí)幾乎無(wú)自行吸收者，而并發(fā)癥發(fā)生率較6周以內(nèi)明顯升高”。所以認(rèn)為約1/2的假性囊腫病人只需在B超或CT追蹤下觀察等待，不需治療，只有少數(shù)病人(10%)發(fā)生嚴(yán)重的、威脅生命的并發(fā)癥，雖然囊腫越大越不容易吸收，但不應(yīng)將囊腫超過(guò)12周或>6cm作為需要治療的絕對(duì)指征，只有當(dāng)病人出現(xiàn)與囊腫有關(guān)的明顯癥狀及并發(fā)癥時(shí)，或觀察期間囊腫增大，才需治療。對(duì)胰腺真-假性囊腫，如其與胰管的交通不閉塞，囊腫持續(xù)存在，應(yīng)根據(jù)情況行外引流、內(nèi)引流或囊腫切除術(shù);如囊腫與胰管的交通閉塞，囊腫多能自行吸收，應(yīng)觀察。對(duì)假-假性囊腫，如無(wú)繼發(fā)感染或其他并發(fā)癥，常不需治療，囊液多能隨著胰腺及胰周局部炎癥的消退而吸收。雖有40%～60%的胰腺壞死性囊腫能自行吸收，但不能吸收者多繼發(fā)感染，常需行外引流術(shù)或手術(shù)清除壞死組織，不宜行經(jīng)皮穿刺置管引流;如囊腫不和胰管相通，外引流術(shù)后即能治愈;如囊腫和胰管相通，則形成胰外瘺;對(duì)腔內(nèi)壞死不嚴(yán)重或能清除者，也可行內(nèi)引流手術(shù)。

假性囊腫治療前是否需行ERCP是有爭(zhēng)議的。雖然逆行造影有引起感染的可能，但它有助于了解胰管、膽管的解剖及選擇治療方案，尤其適用于復(fù)發(fā)性囊腫、多發(fā)囊腫、與囊腫有關(guān)的膽道梗阻、假性囊腫破裂出現(xiàn)胰性腹水和胰性胸腔積液、無(wú)明確原因的假性囊腫等，有時(shí)可見(jiàn)造影劑經(jīng)胰管進(jìn)入囊腫內(nèi)。若胰管梗阻或胰管和囊腫相通，宜行內(nèi)引流;壺腹部或多處胰管狹窄，特別是病人腹痛較明顯時(shí)，可行經(jīng)十二指腸括約肌成形術(shù)或行縱向胰腺空腸吻合術(shù);慢性胰腺炎致胰頭纖維化引起總膽管胰腺段狹窄時(shí)，可行膽腸吻合術(shù);囊腫壓迫總膽管引起的膽道梗阻，囊腫引流后梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用于囊腫有感染或出血者。若術(shù)前行ERCP，應(yīng)在24h內(nèi)手術(shù)，并用廣譜抗生素，以減少囊腫繼發(fā)感染的可能。

2.非手術(shù)治療 對(duì)囊腫形成的早期及小的無(wú)癥狀的囊腫一般不需特殊治療，應(yīng)先控制原發(fā)病，根據(jù)需要給予抗生素及其他治療，并用B超或CT追蹤觀察，希望囊腫自行吸收，但應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生。近年報(bào)告長(zhǎng)效生長(zhǎng)抑素類似物奧曲肽(Octreotide)可能有助于假性囊腫的治療。

(1)經(jīng)皮穿刺置管引流(PCD)：PCD適用于大多數(shù)假性囊腫，尤其是囊腫不和胰管相通時(shí)，或年老、體弱者;囊腫繼發(fā)感染者也可采用，但不適用于胰腺壞死性囊腫。此法是在B超或CT引導(dǎo)下，通過(guò)腹腔、腹膜后、胃、肝或十二指腸置管引流，其中以經(jīng)胃置管引流最為常用，多選用7～16F導(dǎo)管，利用重力將囊液引流至體外或通過(guò)導(dǎo)管將囊液向胃腔內(nèi)引流。雖有作者報(bào)告PCD與手術(shù)引流同樣有效，但也有人通過(guò)長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)PCD復(fù)發(fā)率高，囊腫內(nèi)分隔及囊液含壞死組織致引流不暢是PCD失敗的主要原因。PCD僅用于下列急癥，作為臨時(shí)治療：囊腫巨大產(chǎn)生壓迫癥狀;有破裂可能(囊腫急劇增大及疼痛);合并感染。

(2)經(jīng)內(nèi)鏡引流：LO報(bào)告437例內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流術(shù)成功率90%，并發(fā)癥20%，死亡率0.23%。Beckingham報(bào)告34例內(nèi)鏡下胰腺囊腫引流術(shù)有高的成功率，71%消退，復(fù)發(fā)率7%，死亡率0%，復(fù)發(fā)的病人可再行內(nèi)鏡治療。

假性囊腫與胃或十二指腸粘連時(shí)，可在內(nèi)鏡下，利用電灼或激光在囊腫和胃或十二指腸間制造一瘺，使囊液向胃或十二指腸內(nèi)引流;也可經(jīng)內(nèi)鏡作囊腫胃或囊腫十二指腸吻合。過(guò)去認(rèn)為此法穿孔及出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率較高，成功率低。目前應(yīng)用超聲內(nèi)鏡可明確囊腫與周圍的解剖關(guān)系，避開(kāi)大血管;子母鏡同超聲內(nèi)鏡的聯(lián)合應(yīng)用縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證;術(shù)中應(yīng)用球囊擴(kuò)張技術(shù)和放置內(nèi)支架管減少了感染和出血的機(jī)會(huì)。近年，有人通過(guò)內(nèi)鏡行經(jīng)乳頭引流囊腫。此法適用于有胰管破裂者，經(jīng)乳頭將導(dǎo)管放至破裂的胰管處直接引流囊腫，或?qū)?dǎo)管作為支架管。但經(jīng)乳頭將導(dǎo)管放入胰管可損傷胰管或?qū)е录毙砸认傺谆蚪?jīng)導(dǎo)管感染;也可引起明顯的胰腺疼痛癥狀。導(dǎo)管阻塞或胰管狹窄均可致囊腫復(fù)發(fā)。成功率80%消退，復(fù)發(fā)率9%，并發(fā)癥12%，死亡率0%。經(jīng)內(nèi)鏡引流的這兩種方法，雖然從理論上講是很好的辦法，均為內(nèi)引流，且不用手術(shù)，但并發(fā)癥多，效果不肯定，現(xiàn)階段不是治療假性囊腫的主要手段，尚待進(jìn)一步研究。

內(nèi)鏡引流的適應(yīng)證：

①囊腫在6周以上，有治療指征且排除腫瘤。

②CT或超聲內(nèi)鏡證實(shí)囊腫同胃或十二指腸粘連緊密，內(nèi)鏡下胃或十二指腸受壓內(nèi)突，囊腫壁與胃腸壁距離小于1cm。

③囊腫壁小于1cm。

操作時(shí)先在胃腸壁最突出部用雙套管穿刺后迅速將導(dǎo)絲送入囊腫內(nèi)，注射造影劑確認(rèn)在囊腫內(nèi)，也可用超聲內(nèi)鏡證實(shí)，然后球囊擴(kuò)張3～5cm，放置1～2根導(dǎo)管或豬尾管，一般2～4個(gè)月，直到B超顯示囊腫消失。如不放支撐管，囊腫胃腸口閉合率高達(dá)20%。據(jù)報(bào)道，囊腫胃內(nèi)鏡引流術(shù)成功率82%～89%，復(fù)發(fā)率6%～18%，并發(fā)癥主要為出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。

(3)腹腔鏡治療：近年應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合超聲刀和氣囊導(dǎo)管行囊腫胃吻合術(shù)，手術(shù)時(shí)間平均90min，術(shù)后第2天可進(jìn)流食，住院時(shí)間平均3天，隨訪6個(gè)月囊腫全部消失。也有行巨大囊腫空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，并清除壞死組織，手術(shù)安全有效的報(bào)道?？傊?，腹腔鏡囊腫腸吻合術(shù)展現(xiàn)了較好的應(yīng)用前景，但報(bào)告的例數(shù)較少，術(shù)者需有較高的腹腔鏡技術(shù)，臨床效果待進(jìn)一步證實(shí)。

3.手術(shù)治療 外科手術(shù)是治療假性囊腫的主要方法。目的是排出囊液;去除癥狀;預(yù)防及治療嚴(yán)重的并發(fā)癥，如囊腫破裂、出血、感染和梗阻等。手術(shù)時(shí)機(jī)很重要，太早手術(shù)，囊壁未成熟，只能行外引流術(shù);手術(shù)延遲，并發(fā)癥發(fā)生率高。手術(shù)方式有囊腫切除術(shù)、內(nèi)引流術(shù)及外引流術(shù)。若伴出血，應(yīng)根據(jù)出血部位行囊腫出血?jiǎng)用}的結(jié)扎、脾切除或胰體尾部切除等手術(shù)，偶爾也可行急診胰頭十二指腸切除;由慢性胰腺炎引起的總膽管胰腺段狹窄致梗阻性黃疸時(shí)，應(yīng)同時(shí)行膽腸吻合術(shù)。所有手術(shù)均應(yīng)同時(shí)行囊腫壁的病理檢查，以除外囊性腫瘤及其他囊性病變。術(shù)后應(yīng)復(fù)查血尿淀粉酶，并與術(shù)前作對(duì)比。

(1)內(nèi)引流術(shù)：內(nèi)引流術(shù)是將囊腫與空腸、胃或十二指腸吻合。只要囊壁成熟，無(wú)并發(fā)癥，即可行此手術(shù)。術(shù)式的選擇常以囊腫的解剖部位為基礎(chǔ)，采取就近引流，如胃后型囊腫采用囊腫胃吻合比較適宜。術(shù)后根據(jù)腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況給予4天左右的胃腸減壓及禁食。然后從清流質(zhì)或流質(zhì)飲食開(kāi)始進(jìn)食，若進(jìn)食后發(fā)生囊腫內(nèi)感染，應(yīng)再禁食，并加用抗生素。

①囊腫空腸吻合術(shù)：是最常用的手術(shù)，適用于幾乎所有囊腫，特別是囊腫較大或囊腫為多囊性時(shí)。有兩種吻合方式，一為囊腫空腸Rouxen-Y吻合術(shù)，是在距treitz韌帶15～20cm處切斷空腸，遠(yuǎn)段空腸斷端與囊腫作吻合，用3-0絲線作囊壁與腸壁的全層間斷縫合，再將距此吻合口30～40cm處的空腸遠(yuǎn)段與空腸近端做端側(cè)吻合，此術(shù)式是目前最理想的一種內(nèi)引流術(shù);另一種為囊腫空腸襻吻合加空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，即將距treitz韌帶約45cm處之空腸襻與囊腫做吻合，再在距此吻合口約30cm處將兩空腸行側(cè)側(cè)吻合。也可將此吻合口上方的近段空腸用對(duì)邊吻合器封閉，阻斷腸內(nèi)容物流入囊腫內(nèi)。囊腫空腸吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是能與囊腫的較低部位做吻合，充分引流囊腫，又能較好地防止腸內(nèi)容物向囊腫內(nèi)逆流。缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，有發(fā)生吻合口瘺的可能。

②囊腫胃吻合術(shù)：適用于囊腫致密粘連于胃后壁者，尤其是囊腫壁未完全成熟時(shí)。方法是先切開(kāi)胃前壁，將囊腫與胃后壁作吻合，將鼻胃管尖端放入或不放至囊腔內(nèi)均可，最后縫合胃前壁切口，使囊液流入胃腔內(nèi)。囊腫與胃的吻合應(yīng)先用不易吸收的縫線(可用2-0 Dexon縫線)作一周胃后壁和囊腫壁全層的連續(xù)扣鎖式縫合，再用2-0 Dexon或3-0絲線間斷加強(qiáng)以防出血。對(duì)危重病人，還可用一種更簡(jiǎn)單的術(shù)式，囊腫胃腔內(nèi)外一期引流術(shù)，即將一乳膠管放至囊腔后，經(jīng)胃后壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出體外，使囊液先向外引流，2周以后再拔除乳膠管，使囊腔和胃腔相通。囊腫胃吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，對(duì)巨大囊腫引流同樣安全。術(shù)后出血是該手術(shù)的主要并發(fā)癥。

③囊腫十二指腸吻合術(shù)：只適用于胰頭部囊腫或前兩種吻合術(shù)很困難時(shí)，是在囊腫最低部與十二指腸側(cè)壁吻合。手術(shù)多需作Kocker切口切開(kāi)后腹膜，游離十二指腸第二段及胰頭。囊腫與十二指腸吻合的手術(shù)方法與囊腫胃吻合相同，但應(yīng)用3-0 Dexon縫線作吻合，關(guān)閉十二指腸切口時(shí)橫向或縱向縫合均可。也可采用另一種吻合方法，即直接行囊腫十二指腸側(cè)側(cè)吻合。該手術(shù)最合乎生理要求，但有損傷總膽管胰腺段及胃十二指腸動(dòng)脈的可能，并可有十二指腸瘺等并發(fā)癥，死亡率為5%，是3種內(nèi)引流術(shù)中最少用的一種。囊腫十二指腸吻合術(shù)后常伴胃排空延遲，所以胃管放置時(shí)間應(yīng)相對(duì)長(zhǎng)，當(dāng)24h胃液量少于200ml時(shí)，可先夾閉胃管，如無(wú)梗阻癥狀，則可拔除胃管，應(yīng)先進(jìn)清流食。若有胃排空延遲癥狀，不需急于行鋇餐檢查，梗阻癥狀常隨十二指腸周圍水腫的消退而緩解。

④內(nèi)引流術(shù)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)：

A.上消化道出血：是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，約為12%，主要為囊腫胃吻合術(shù)后，病死率可達(dá)50%，多為囊腫胃吻合口及胃黏膜的出血。囊腫胃吻合口術(shù)后出血的原因一是酸性胃液進(jìn)入囊腔，導(dǎo)致囊壁的炎癥、糜爛出血;另外，食物進(jìn)入囊腫滯留，引起感染壞死出血;當(dāng)然手術(shù)止血不徹底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是堿性囊液流入胃，致胃黏膜糜爛或潰瘍形成。囊腫空腸(或十二指腸)吻合術(shù)后伴出血者少見(jiàn)。所以行囊腫胃吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)將胃后壁及囊腫切緣徹底縫扎止血，并仔細(xì)行胃后壁與囊壁的全層吻合。

B.囊腫復(fù)發(fā)：囊腫胃吻合術(shù)后囊腫復(fù)發(fā)率為2.5%，囊腫空腸吻合術(shù)及囊腫十二指腸吻合術(shù)的復(fù)發(fā)率分別為4.5%及5%。囊腫復(fù)發(fā)的原因有：囊腫為多房性，術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)及處理;未從囊腫最低部位做吻合;吻合口太小。所以術(shù)中若發(fā)現(xiàn)囊腫有分隔，應(yīng)將隔膜分開(kāi)后再行引流;盡量在囊腫最低位置做吻合;吻合口要夠大，一般為3～4cm，并應(yīng)將囊腫壁梭形或近圓形切除一部分。成功的內(nèi)引流術(shù)后1周內(nèi)，囊腫即明顯變小，2～3周后可消失，血清淀粉酶也正常。如血或尿淀粉酶持續(xù)升高，或下降后又升高，說(shuō)明可能有復(fù)發(fā)。

C.囊腫繼發(fā)感染：多由胃腸內(nèi)容物逆流入囊腫內(nèi)引起，所以行囊腫空腸吻合術(shù)時(shí)，空腸近端與遠(yuǎn)端的吻合口或Braun吻合口應(yīng)距囊腫與空腸的吻合口30cm以上。當(dāng)然，也應(yīng)注意吻合口的大小及部位。

(2)囊腫切除術(shù)：從理論上講，本法是最徹底的手術(shù)。但假性囊腫多因炎癥明顯，與周圍組織致密粘連，手術(shù)難度大，易損傷周圍重要結(jié)構(gòu)，所以很少用。為避免胰瘺，一般不宜行單純囊腫摘除術(shù)，應(yīng)行囊腫及所在部分的胰腺切除術(shù)。該手術(shù)死亡率較高，可達(dá)10%，所以主要用于胰尾部小囊腫，特別是外傷后的胰尾小囊腫，胰頭、胰體正常者。有時(shí)對(duì)胰體、尾部囊腫可行遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除術(shù);囊腫與脾臟粘連時(shí)，炎性病灶易包繞、壓迫脾血管或有靜脈血栓形成，若分離有困難，宜一并切除脾臟。遠(yuǎn)側(cè)胰腺切除后，若近側(cè)胰管有梗阻，可行近端胰腺空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。胰頭部囊腫有明顯癥狀伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰頭十二指腸切除術(shù)，或保留幽門(或十二指腸)的胰頭切除術(shù)。胰頭部囊腫為良性病變，伴慢性胰腺炎時(shí)，囊腫常壓迫腸系膜上靜脈或門靜脈，手術(shù)切除有損傷血管的可能，所以手術(shù)危險(xiǎn)性大，應(yīng)在術(shù)前行血管造影，了解血管受壓情況，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，伴下列情況者，可考慮手術(shù)：

①疼痛明顯的慢性胰腺炎。

②多發(fā)囊腫。

③假性動(dòng)脈瘤所致的胃腸道出血。

④總膽管梗阻。

⑤無(wú)法引流的鉤突囊腫。

⑥十二指腸梗阻。

(3)外引流術(shù)：此法囊腫復(fù)發(fā)率是內(nèi)引流術(shù)的4倍，故較少采用，僅用于囊腫破裂、出血及感染等需急診手術(shù)者;若術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊壁太薄及廣泛粘連，無(wú)法行內(nèi)引流術(shù)，也可用本法;巨大囊腫無(wú)法作內(nèi)引流時(shí)，偶爾也先做外引流術(shù)。手術(shù)時(shí)放一粗引流管至囊腔，并由腹壁引出，通過(guò)重力或負(fù)壓使囊液經(jīng)引流管流至體外。術(shù)后記錄引流量的多少，適當(dāng)補(bǔ)充水及電解質(zhì)。以前的外引流術(shù)也稱袋形引流(或造袋術(shù))，是將囊壁切口直接縫于腹壁切口的腹膜及皮膚上，使其成一袋口與外界相通，將囊內(nèi)容物直接引流至腹腔外，但胰液對(duì)局部皮膚損害明顯，且術(shù)后處理比較困難，故現(xiàn)已基本不用?？傊庖餍g(shù)多作為一種暫時(shí)的治療措施，外引流術(shù)后有部分病人形成胰瘺，皮下注射奧曲肽可能有助于胰瘺的閉合。胰液丟失過(guò)多者，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持。半年內(nèi)胰瘺仍未閉合者，多為近端胰管梗阻所致，應(yīng)先做胰瘺造影，然后根據(jù)情況行胰腺部分切除或瘺管空腸吻合術(shù)。

(二)預(yù)后

胰腺假性囊腫的復(fù)發(fā)率為10%，外引流術(shù)的復(fù)發(fā)相對(duì)高一些。嚴(yán)重的術(shù)后出血較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于胃囊腫吻合術(shù)?？傊?，假性囊腫外科手術(shù)療效快，并發(fā)癥少。許多病人后期出現(xiàn)慢性疼痛表現(xiàn)，主要源于慢性胰腺炎。