早產(chǎn)是指在滿28孕周至37孕周之間（196～258天）的分娩。文獻(xiàn)報(bào)道早產(chǎn)占分娩數(shù)的5％～15％。在此期間出生的體重1000～2499g、身體各器官未成熟的新生兒，稱(chēng)為早產(chǎn)兒。早產(chǎn)兒死亡率國(guó)內(nèi)為12.7％～20.8％，國(guó)外則胎齡越小、體重越低，死亡率越高。死亡原因主要是圍生期窒息、顱內(nèi)出血、畸形。早產(chǎn)兒即使存活，亦多有神經(jīng)智力發(fā)育缺陷。因此，防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率和提高新生兒素質(zhì)的主要措施之一。

早產(chǎn)是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

約30%的早產(chǎn)無(wú)明顯原因。常見(jiàn)誘因有：

1、孕婦方面

(1)子宮過(guò)度膨脹 雙胎或多胎妊娠，羊水過(guò)多可使宮腔內(nèi)壓力高，提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。

(2)子宮頸口關(guān)閉不全 在解剖上，子宮頸部位并無(wú)真正的括約肌樣的排列，結(jié)締組織的成分中主要是膠原纖維，彈性強(qiáng)，對(duì)妊娠宮頸有括約肌樣作用。妊娠中期，子宮峽部延伸而形成子宮下段過(guò)程中，宮頸內(nèi)口松弛而羊膜腔內(nèi)壓逐漸增加，宮頸口被動(dòng)擴(kuò)張，羊膜囊向頸管膨出，因張力改變或感染因素以致胎膜破裂，發(fā)生胎膜早破而致早產(chǎn)。

(3)合并急性或慢性疾病，如病毒性肝炎、急性腎炎或腎盂腎炎、急性闌尾炎、病毒性肺炎、高熱、風(fēng)疹等急性疾病;心臟病、糖尿病、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、高血壓病、無(wú)癥狀菌尿等慢性疾病。

(4)合并子宮畸形(如雙角子宮、縱隔子宮)、子宮頸松馳、子宮肌瘤。

(5)妊娠合并癥 妊娠合并慢性腎炎，妊娠合并心臟病，妊娠合并肝炎及妊娠合并紅斑狼瘡等，一方面由于內(nèi)科合并癥均可引起母親全身缺血缺氧，胎盤(pán)灌注量也不足，易誘發(fā)早產(chǎn);另一方面，疾病的嚴(yán)重性給母親帶來(lái)危險(xiǎn)，為了母親安全造成醫(yī)源性早產(chǎn)。

(6)妊娠并發(fā)癥 前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離、妊娠高血壓綜合征、妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥。

(7)吸煙、吸毒、酒精中毒、重度營(yíng)養(yǎng)不良。

(8)其他，如長(zhǎng)途旅行、氣候變換、居住高原地帶、家庭遷移、情緒劇烈波動(dòng)等精神體力負(fù)擔(dān);腹部直接撞擊、創(chuàng)傷、性交或手術(shù)操作刺激等。

2、胎兒胎盤(pán)方面

(1)前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早期剝離。

(2)羊水過(guò)多或過(guò)少、多胎妊娠。

(3)胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、胎位異常。

(4)胎膜早破、絨毛膜羊膜炎。

早產(chǎn)常見(jiàn)的原因見(jiàn)圖1。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.生活方式 如吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良、孕期體重增加少及使用可卡因或乙醇等對(duì)早產(chǎn)及胎兒生長(zhǎng)受限起重要作用。尤以孕期體重增加少為重要。孕期體重增加在一定程度上可以反映孕婦的營(yíng)養(yǎng)狀況，蘇州人民醫(yī)院報(bào)告孕25～30周、30～36周二階段中孕婦體重增加≤0.27kg/周者，早產(chǎn)率為47.22%，而>0.27kg/周者，早產(chǎn)率降為18.75%(P<0.01)。國(guó)外有學(xué)者調(diào)查了孕期進(jìn)餐次數(shù)對(duì)早產(chǎn)的影響，最佳飲食模式定為每天三餐加2次或以上點(diǎn)心，進(jìn)餐次數(shù)少與早產(chǎn)有關(guān)。酗酒不僅引起早產(chǎn)，而且明顯增加早產(chǎn)兒腦損傷的危險(xiǎn)。美國(guó)每年因吸煙引起3.2萬(wàn)～6.1萬(wàn)的低出生體重兒出生。孕晚期性交過(guò)頻可致早產(chǎn)，因精液中前列腺素分泌較多或陰道出血而引起子宮收縮。其他因素包括孕婦年齡過(guò)小(<18歲)、過(guò)大(>40歲)，體重過(guò)輕(<45kg=，身材過(guò)矮(身高<150cm=及強(qiáng)體力勞動(dòng)者。

2.心理因素 許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)心理緊張與早產(chǎn)有直接關(guān)系。如家庭不和睦、厭惡小孩、經(jīng)濟(jì)條件差等均可嚴(yán)重影響孕婦的情緒。其機(jī)制可能與促腎上腺激素釋放激素(corticotropin releasing hormone，CRH)介導(dǎo)胎膜胎盤(pán)組織前列腺素釋放有關(guān)。

3.遺傳因素 既往的早產(chǎn)史與以后的早產(chǎn)明顯相關(guān)。1995年Kristensen等對(duì)丹麥婦女13967次妊娠的分析結(jié)果與此幾乎一致。有早產(chǎn)史的婦女不僅自己有早產(chǎn)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)，而且這種危險(xiǎn)還傳給其子女。Wang(1995)和Poller(1996)等發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)有家庭聚集現(xiàn)象。另外早產(chǎn)有種族差異，同等社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況黑人較白人早產(chǎn)率高50%。所以認(rèn)為早產(chǎn)與遺傳有關(guān)。

4.孕期感染

(1)絨毛膜羊膜感染：是早產(chǎn)的十分重要原因。感染主要源于宮頸、陰道的微生物，部分來(lái)自宮內(nèi)感染。病原體包括需氧菌及厭氧菌、沙眼衣原體、支原體等。關(guān)于感染引起早產(chǎn)的機(jī)制研究很多?，F(xiàn)在認(rèn)為感染引起早產(chǎn)是由于細(xì)菌內(nèi)毒素刺激胎膜產(chǎn)生的細(xì)胞因子促發(fā)的。早產(chǎn)有關(guān)的細(xì)胞活性因子包括IL-1、TNF、IL-6。羊水中的血小板激活因子對(duì)細(xì)胞因子的激活有增強(qiáng)作用。而血小板激活因子是由胎肺及胎肝產(chǎn)生。因此胎兒對(duì)細(xì)菌感染引起的早產(chǎn)似乎有促進(jìn)作用，這可能有利于胎兒從感染環(huán)境中解救自己。

(2)非生殖道感染性疾?。喝缒I盂腎炎、肺炎、瘧疾、流感等的發(fā)熱反應(yīng)，能夠激活前列腺素的活性引起宮縮。

5.胎膜早破 早產(chǎn)中57%是發(fā)生在胎膜早破之后，尤其是胎膜早破后并發(fā)感染者，早產(chǎn)發(fā)生機(jī)會(huì)更大。

6.胎兒畸形 早產(chǎn)兒出生缺陷率為3.05%，其中致命性畸形占73.41%。

7.子宮異常

(1)子宮畸形：如單角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，因發(fā)育不良、宮腔過(guò)小或形態(tài)不規(guī)則而發(fā)生流產(chǎn)或早產(chǎn)。

(2)子宮過(guò)度膨脹：如雙胎或多胎、羊水過(guò)多均可使宮腔壓力增加，以致提早臨產(chǎn)而發(fā)生早產(chǎn)。

(3)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全：在先天性宮頸發(fā)育不良患者及各種原因引起宮頸損傷或撕裂者，宮頸括約肌樣功能弱，孕中期以后，在峽部延伸而形成子宮下段的過(guò)程中，宮頸內(nèi)口松弛或?qū)m頸結(jié)締組織的連續(xù)性受到破壞，而羊膜腔內(nèi)壓逐漸增加，宮口被動(dòng)擴(kuò)張，羊膜囊自宮頸管膨出而露于宮頸外口，最終因感染及宮腔內(nèi)壓增加導(dǎo)致胎膜破裂而早產(chǎn)。

早產(chǎn)有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

如同正常分娩者，有子宮收縮、少許陰道流血，往往伴有胎膜早破，宮頸管先逐漸消退、后擴(kuò)張等。以往有流產(chǎn)、早產(chǎn)史或本次妊娠期有陰道流血史的孕婦容易發(fā)生早產(chǎn)。

早產(chǎn)與流產(chǎn)相仿，亦有其發(fā)展過(guò)程，臨床可分為兩個(gè)階段：

1、先兆早產(chǎn)：在中晚期妊娠，敏感的孕婦可以感到子宮收縮，這種無(wú)固定間歇時(shí)間，持續(xù)時(shí)間不規(guī)則的宮縮，并不是真正將要臨產(chǎn)的宮縮，而是子宮的生理表現(xiàn)，或稱(chēng)為Braxton-Hick’s宮縮。如子宮收縮間歇時(shí)間在10min以?xún)?nèi)，有逐漸縮短的趨勢(shì)，收縮持續(xù)時(shí)間20～30s，并有逐漸延長(zhǎng)的傾向，則可認(rèn)為是先兆早產(chǎn)的表現(xiàn)。有時(shí)甚至伴有陰道分泌物排出，宮頸口擴(kuò)張或胎膜早破。

2、難免早產(chǎn)：除有規(guī)律性子宮收縮，間歇期漸短、持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)，且強(qiáng)度不斷增加之外，伴有子宮頸容受≥75%及子宮頸擴(kuò)張≥2cm;或有進(jìn)行性子宮頸容受及子宮頸擴(kuò)張，且伴陰道血性分泌物或胎膜已破，情況與足月妊娠臨床相仿。

診斷

子宮收縮與產(chǎn)程進(jìn)展僅僅意味著妊娠即將結(jié)束，至于判斷是否屬于早產(chǎn)范疇，關(guān)鍵還在于確定孕周及胎兒大小。臨床可從以下幾方面推算孕周及估計(jì)胎兒大?。?

1、臨床推算：詳細(xì)了解以往月經(jīng)周期，詢(xún)問(wèn)末次月經(jīng)日期、早孕反應(yīng)開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)間及胎動(dòng)開(kāi)始時(shí)間;根據(jù)早孕期婦科檢查時(shí)子宮體大小是否與停經(jīng)月份相符合;參照目前恥骨聯(lián)合上子宮長(zhǎng)度和腹圍推算孕周。

2、子宮頸圖 根據(jù)不同孕周測(cè)得宮頸長(zhǎng)度及宮口擴(kuò)張大小預(yù)測(cè)早產(chǎn)。方法有兩種：

(1)指檢法：包括肛查及陰道檢查，國(guó)外以陰道檢查為多。在25～31孕周，指檢發(fā)現(xiàn)宮頸管長(zhǎng)度≤1cm;宮頸內(nèi)口開(kāi)張能容納指尖(1cm)時(shí)，往往數(shù)周后發(fā)生早產(chǎn)。

(2)B超檢查：如B超發(fā)現(xiàn)：①宮頸退縮，內(nèi)口到外口頸管長(zhǎng)<3cm者;②宮頸管擴(kuò)張>1cm者;③胎膜向頸管內(nèi)膨出(即前羊膜囊突出)者;④子宮下段變薄<0.6cm者。有上述3項(xiàng)或4項(xiàng)者，60%發(fā)生早產(chǎn)。

3、超聲檢查：胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)度與胎齡及體重密切相關(guān)。根據(jù)超聲測(cè)量值可估計(jì)孕周與胎兒大小。雙頂徑的測(cè)量較為準(zhǔn)確、誤差少，如≥85mm，96%的胎兒體重≥2500g;股骨長(zhǎng)度測(cè)量的可靠性約90%，如≥6.8cm，胎兒體重≥2500g(表15-1、2、3)。

表15-1 正常妊娠胎頭雙頂徑值（cm）

表15-2 頭圍（HC）及腹圍（AC）的正常均值（cm）

表15-3 股骨長(zhǎng)度正常值（cm）

早產(chǎn)應(yīng)該做哪些檢查？

1.測(cè)定腫瘤壞死因子(TNF) TNF是一種巨噬細(xì)胞受刺激后產(chǎn)生的細(xì)胞活素，能刺激羊膜和蛻膜產(chǎn)生前列腺素，所以認(rèn)為測(cè)定羊水中TNF遠(yuǎn)比革蘭染色對(duì)診斷微生物的侵入更為敏感，一旦羊水中微生物侵入，刺激了細(xì)胞活素TNF分泌入羊水，則分娩不可避免。因此可以通過(guò)測(cè)羊水中有無(wú)TNF存在來(lái)預(yù)測(cè)早產(chǎn)。

2.測(cè)定胎兒纖維結(jié)合蛋白 胎兒纖維結(jié)合蛋白(fetal fibrinectin，F(xiàn)FN)是胎盤(pán)絨毛蛻膜組織合成的一種蛋白質(zhì)。采用靈敏免疫測(cè)定(單克隆抗體FDC-6)妊娠后期宮頸或陰道分泌物、羊水、孕婦血漿中FF>50mg/L，即代表有早產(chǎn)可能。表示在宮縮作用下或是由于胎膜破裂，絨毛膜與蛻膜分離，釋放完整的或退化絨毛成分，進(jìn)入宮頸及陰道分泌物。

3.測(cè)定胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1 胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)是人子宮內(nèi)膜基底細(xì)胞蛻膜化培育的分泌蛋白。已發(fā)現(xiàn)蛻膜細(xì)胞和人的肝臟分泌大量磷酸化的IGFBP-1，而羊水、胎兒血清和母體血漿中含有豐富的非磷酸化IGFBP-1。當(dāng)臨近分娩時(shí)胎膜開(kāi)始從蛻膜壁上分離，蛻膜和黏附其上的絨毛膜被相互分解成小碎片，少量磷酸化的IGFBP-1漏到宮頸分泌物中，宮頸陰道分泌物中磷酸化IGFBP-1的含量≥50μg/L，可作為早產(chǎn)預(yù)測(cè)。

4.測(cè)定催乳素 催乳素(prolactin，PRL)在妊娠期由蛻膜、母體垂體、胎兒垂體合成，經(jīng)蛻膜進(jìn)行羊膜腔內(nèi)，促進(jìn)前列腺合成和胎肺成熟。在孕婦宮頸-陰道分泌物中發(fā)現(xiàn)PRL，表明蛻膜-羊膜分離，PRL漏出，或某種因素造成羊膜亞臨床損害或破裂使羊膜腔中PRL流出。理論上可作為預(yù)測(cè)早產(chǎn)的手段。

B超檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期以來(lái)，對(duì)宮頸擴(kuò)張和退縮程度的了解，多依靠傳統(tǒng)的Bishop評(píng)分。但指檢的缺點(diǎn)在于客觀性、重復(fù)性差，且僅能探及宮頸陰道部情況，不能了解宮頸全長(zhǎng)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，為客觀評(píng)估宮頸成熟情況開(kāi)辟了一條新途徑。經(jīng)陰道超聲及經(jīng)會(huì)陰超聲優(yōu)于腹部超聲。Bactolucci等研究48例早產(chǎn)孕婦的超聲影像變化后，提出早產(chǎn)的4點(diǎn)征象：①宮頸長(zhǎng)度<3cm;②宮頸內(nèi)口擴(kuò)張>1cm;③羊膜囊向頸管內(nèi)突出;④子宮下段厚度<6mm。具備其一即可診斷早產(chǎn)。

早產(chǎn)容易與哪些疾病混淆？

妊娠進(jìn)入晚期，子宮敏感度、收縮性逐漸增高，常在勞累、多行走后發(fā)生收縮，然而稍事休息，轉(zhuǎn)瞬即逝，與先兆早產(chǎn)的臨床表現(xiàn)不同。至于難免早產(chǎn)則需與假陣縮相鑒別。假陣縮的特點(diǎn)是宮縮間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)則，持續(xù)時(shí)間短且不恒定，宮縮強(qiáng)度不增加，常在夜間出現(xiàn)而于清晨消失。此種宮縮僅引起下腹部輕微脹痛，子宮頸管長(zhǎng)度不短縮，子宮頸口無(wú)明顯擴(kuò)張，可被鎮(zhèn)靜劑抑制。

早產(chǎn)可以并發(fā)哪些疾??？

由于早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，生活力差，容易導(dǎo)致疾病，如肺部疾病、顱內(nèi)出血、感染、硬腫癥等，可留有智力障礙或神經(jīng)系統(tǒng)的后遺癥，并且早產(chǎn)兒中約15％于新生兒期死亡，早產(chǎn)是圍產(chǎn)兒死亡的重要原因。

早產(chǎn)應(yīng)該如何預(yù)防？

早產(chǎn)是可預(yù)防的，關(guān)鍵是要及早診斷，及時(shí)治療。當(dāng)出現(xiàn)以下3種情況之一時(shí)必須去醫(yī)院檢查。

(1)、下腹部變硬：在妊娠晚期，隨著子宮的脹大，可出現(xiàn)不規(guī)則的子宮收縮,幾乎不伴有疼痛,其特點(diǎn)是常在夜間頻繁出現(xiàn),翌日早晨即消失，稱(chēng)之為生理性宮縮，不會(huì)引起早產(chǎn)。

如果下腹部反復(fù)變軟、變硬且肌肉也有變硬、發(fā)脹的感覺(jué)，至少每10分鐘有1次宮縮，持續(xù)30秒以上，伴宮頸管縮短，即為先兆早產(chǎn)，盡早到醫(yī)院檢查。

(2)、陰道出血：少量出血是臨產(chǎn)的先兆之一，但有時(shí)宮頸炎癥、前置胎盤(pán)及胎盤(pán)早剝時(shí)均會(huì)出現(xiàn)陰道出血。這時(shí)出血量較多，應(yīng)立即去醫(yī)院檢查。

(3)、破水：溫水樣的液體流出，就是早期破水，但一般情況下是破水后陣痛馬上開(kāi)始，此時(shí)可把臀部墊高，最好平臥，馬上送醫(yī)院。

在妊娠28周后，準(zhǔn)媽媽們不應(yīng)做不利于寶寶的事情，避免早產(chǎn)的發(fā)生。

一是孕期應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，避免精神創(chuàng)傷，不吸煙，不飲酒，避免被動(dòng)吸煙。

二是妊娠后期絕對(duì)禁止性生活，因?yàn)榫褐械那傲邢偎亟?jīng)陰道吸收后會(huì)促進(jìn)子宮收縮。

三是一旦出現(xiàn)早產(chǎn)跡象應(yīng)馬上臥床休息，并且取左側(cè)位以增加子宮胎盤(pán)供血量;有條件應(yīng)住院保胎。四是積極治療急慢性疾病。

早產(chǎn)治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

凡具備以下條件應(yīng)予繼續(xù)妊娠：胎兒存活，無(wú)窘迫表現(xiàn)，估計(jì)出生后其生活能力低于正常;胎膜未破，宮口擴(kuò)張<4cm;如伴有內(nèi)、外科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥并不加重母親病情亦不影響胎兒生存。

根據(jù)Copper等(1993)的多中心研究，在關(guān)鍵性孕25周發(fā)生先兆早產(chǎn)如經(jīng)積極處理延長(zhǎng)2天妊娠期，新生兒存活率的可能性將增加10%。因此對(duì)于先兆早產(chǎn)，積極處理十分重要，特別是孕周小的早產(chǎn)。早產(chǎn)處理的首要任務(wù)是抑制宮縮，延長(zhǎng)孕期。

治療原則：若胎兒存活，無(wú)胎兒窘迫，胎膜未破，應(yīng)設(shè)法抑制宮縮，盡可能使妊娠繼續(xù)維持;若胎膜已破，早產(chǎn)已不可避免時(shí)，盡力設(shè)法提高早產(chǎn)兒的存活率(圖2)。

1、先兆早產(chǎn)的處理

(1)左側(cè)臥位，以提高子宮胎盤(pán)血流量，降低子宮活性，使子宮肌松弛，從而減少自發(fā)性宮縮。至少2h以上，可提高子宮胎盤(pán)血液灌流量，增加胎兒的氧供和營(yíng)養(yǎng)，使40%～70%的患者宮縮消失。但不主張臥床休息。

(2)水化(hydration)：給予平衡液500～1000ml，中心靜脈持續(xù)泵入，可將滴數(shù)調(diào)至100ml/h，改善子宮胎盤(pán)血液灌注量。但應(yīng)記住過(guò)量的補(bǔ)液是孕婦肺水腫的高危因素，若隨后應(yīng)用β受體興奮劑更易引起肺水腫。因此一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，有嚴(yán)重水腫、妊高征、多胎、羊水過(guò)多、心臟病、肺病、貧血等高危因素存在時(shí)，不宜應(yīng)用。

(3)在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，作肛查或陰道檢查，以了解子宮頸容受及擴(kuò)張情況。觀察1～2小時(shí)后，如宮縮變稀、消失，不再?gòu)?fù)查，以免刺激陰道、子宮頸，激發(fā)前列腺素及縮宮素的分泌。

通過(guò)以上處理，40%～70%的患者不需其他治療即愈。若情況不見(jiàn)改善，應(yīng)再次肛查或陰道檢查，以明確是否進(jìn)展至難免早產(chǎn)而給予相應(yīng)處理。

2、難免早產(chǎn)的處理

(1)藥物抑制宮縮

1)應(yīng)用條件：凡符合以下條件者，可應(yīng)用宮縮抑制劑以延長(zhǎng)妊娠數(shù)天，為腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟爭(zhēng)取時(shí)間;或數(shù)周，使胎兒能繼續(xù)在宮內(nèi)發(fā)育生長(zhǎng)，以降低新生兒死亡率及病率：①難免早產(chǎn)診斷明確;②妊娠28周以上;③無(wú)繼續(xù)妊娠的禁忌證;④胎兒能繼續(xù)健康成長(zhǎng);⑤子宮頸擴(kuò)張≤4cm，產(chǎn)程尚處于潛伏期，或即將進(jìn)入活躍期。

2)藥物的選擇及作用機(jī)制：按作用機(jī)制，宮縮抑制劑可分為兩大類(lèi)：第一類(lèi)：阻斷或抑制釋放合成宮縮物質(zhì)，如乙醇、前列腺素合成酶抑制劑等;第二類(lèi)：改變子宮肌對(duì)宮縮物質(zhì)的反應(yīng)性，如硫酸鎂、β2-腎上腺能受體興奮劑、降壓藥等。如不能阻止產(chǎn)程進(jìn)展，應(yīng)立即停用。目前常用的藥物有以下幾種：

吲哚美辛(消炎痛)：前列腺素有刺激子宮收縮和導(dǎo)致子宮頸軟化容受作用。吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶而抑制前列腺素的合成。常用劑量25mg口服，每6小時(shí)一次;或50mg肛栓，每12小時(shí)一次，直至宮縮停止。吲哚美辛對(duì)母體的不良反應(yīng)極小，妊娠<34周時(shí)，胎兒對(duì)藥物的不良反應(yīng)不敏感，尤其短期用藥，不至于促使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉以致肺高壓、心力衰竭和死亡。

硫酸鎂：鎂離子可與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)進(jìn)入肌質(zhì)網(wǎng)，并可直接作用于肌細(xì)胞，使肌細(xì)胞膜的電位差降低而不產(chǎn)生肌肉收縮，抑制作用與劑量有關(guān)。血清鎂濃度為2～4mmol/L(4～8mEq/L)時(shí)，可完全抑制子宮肌的自然收縮和縮宮素引起的宮縮。首次劑量為4g，加入5%葡萄糖液100～250ml，靜脈滴注，在30～60分鐘內(nèi)滴完。爾后將5～10g硫酸鎂加入5%葡萄糖液500ml，以1～2g/h的速度靜脈滴注，直至宮縮停止或在產(chǎn)程已明顯進(jìn)展，治療無(wú)效時(shí)停用。滴注過(guò)程中，密切注意鎂中毒癥狀，監(jiān)護(hù)孕婦呼吸、膝反射及尿量。如出現(xiàn)嘔吐、潮熱等不良反應(yīng)，適當(dāng)調(diào)節(jié)滴速。若宮縮一度消失后再現(xiàn)，可重復(fù)應(yīng)用。有嚴(yán)重心肌損害、傳導(dǎo)阻滯、腎功能損害者禁用。此外，應(yīng)避免與其他呼吸抑制藥物同用。

β2-腎上腺素能受體興奮劑：β2-受體主要在子宮、血管、支氣管及橫隔平滑肌內(nèi)。藥物直接作用于平滑肌細(xì)胞膜上的受體，與相應(yīng)受體結(jié)合后，激活腺苷環(huán)化酶而使平滑肌細(xì)胞中的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)含量增加，抑制肌質(zhì)網(wǎng)釋放鈣，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量減少，使子宮肌松弛而抑制宮縮。此外，由于β2-受體興奮，使血管平滑肌松弛，動(dòng)脈血管擴(kuò)張，子宮胎盤(pán)血流量增加，亦可降低子宮活性而使子宮松弛。但該類(lèi)藥物有惡心、頭暈頭痛，致心率加快、心律失常、低血壓等不良反應(yīng)，并可引起高血糖、低血鉀、低血鈣、低血鎂等。目前用以治療早產(chǎn)的有硫酸舒喘靈(salbu tamol sulfate)、硫酸間羥異丁腎上腺素(terbutalini sulfas)、苯氧丙酚胺(isoxsuprine)、羥芐羥麻黃堿(ritodrine)。硫酸舒喘靈的心血管不良反應(yīng)小而抑制子宮收縮的效果好。4.8mg口服，如無(wú)不良反應(yīng)，半小時(shí)后再給予2.4mg，8小時(shí)后再給予2.4mg，需要時(shí)可重復(fù)再用。苯氧丙酚胺的劑量為每分鐘靜脈滴注0.5～1mg，直至宮縮停止，以后予以最低有效量維持8～12小時(shí)，再改用口服藥，5～20mg，每3～6小時(shí)一次。如靜脈滴注>1小時(shí)，宮縮持續(xù)，表示失敗，應(yīng)停藥。硫酸間羥異丁腎上腺素抑制宮縮時(shí)間較長(zhǎng)，心血管不良反應(yīng)較小，常用劑量為每分鐘靜脈滴注10μg，逐漸加量，每次增加5μg/min，1小時(shí)后，每30分鐘減量，每次減少5μg/min至最低有效量，維持8小時(shí)。以后改用皮下注射250μg，每6小時(shí)一次，共3天，再改口服5mg，每8小時(shí)一次，直至36孕周。羥芐羥麻黃堿的常用劑量為每分鐘靜脈滴注50μg，以后每10分鐘增加50μg，至宮縮消失后1小時(shí)為止。如心率>120次/分，則依次逐步減量，直至心率正常。一般靜脈給藥不超過(guò)12小時(shí)，在停止靜脈給藥前半小時(shí)，開(kāi)始口服10mg，每2小時(shí)一次，持續(xù)24小時(shí)，然后逐漸減量，每日20～60mg，分2～3次口服。

鈣拮抗劑：主要作用在于阻止鈣離子進(jìn)入細(xì)胞膜，阻止細(xì)胞內(nèi)肌纖維膜釋放鈣及增加平滑肌中的鈣逐出，使細(xì)胞質(zhì)內(nèi)鈣含量降低，子宮肌因而松弛。這類(lèi)藥物中，藥效最強(qiáng)的是硝苯地平(心痛定，nifedipine)。劑量為10mg，每日3次口服，舌下含服作用較快，可減弱宮縮的振幅及肌張力。但可致外周血管擴(kuò)張、房室傳導(dǎo)減慢及隨后的反射性心動(dòng)過(guò)速、頭痛、皮膚潮熱以及降低子宮胎盤(pán)血流量。

(2)藥物促胎肺成熟：估計(jì)早產(chǎn)已難以避免，應(yīng)在給予產(chǎn)婦宮縮抑制劑的同時(shí)，肌內(nèi)注射、靜脈滴注或羊膜腔內(nèi)注射腎上腺糖皮質(zhì)激素以促胎肺成熟而預(yù)防早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征，提高早產(chǎn)兒生存率。常用地塞米松5mg，肌內(nèi)注射，每日3次，連續(xù)2～3日;或倍他米松12～24mg，肌內(nèi)注射，每日1次，共2日。一般在24～72小時(shí)后有效。

3、分娩的處理：重點(diǎn)在于避免創(chuàng)傷性分娩、新生兒窒息以及為出生后的復(fù)蘇與保暖作好充分準(zhǔn)備。

(1)吸氧。

(2)第一產(chǎn)程中，使臨產(chǎn)婦取左側(cè)臥位以增加胎盤(pán)灌注量。

(3)避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑。

(4)肌內(nèi)注射維生素K110mg，以降低新生兒顱內(nèi)出血發(fā)生率。

(5)進(jìn)入第二產(chǎn)程后，適時(shí)在陰部神經(jīng)阻滯麻醉下作會(huì)陰切開(kāi)術(shù)，以減少盆底組織對(duì)胎頭的阻力，必要時(shí)施行預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，但操作須輕柔，以防損傷胎頭。

4、早產(chǎn)兒的處理

(1)出生時(shí)的處理

1)體位：為防新生兒的血液向胎盤(pán)逆流，娩出后，使其軀體低于胎盤(pán)水平;為促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出，先使新生兒面朝下或取頭偏向一側(cè)的仰臥位，用鹽水紗布輕輕擠捏鼻腔及揩拭口腔。

2)清理呼吸道：在第一次呼吸前，清除呼吸道內(nèi)的粘液、血液和羊水至關(guān)重要。使新生兒的頭部伸展，用電動(dòng)負(fù)壓或口銜導(dǎo)管吸凈咽喉部液，爾后輕擊足底，刺激啼哭。早產(chǎn)兒對(duì)子宮外生活環(huán)境的適應(yīng)能力隨胎齡及出生體重而異。如出生前胎盤(pán)功能良好，出生時(shí)多數(shù)能適應(yīng)新環(huán)境而在娩出后1～2分鐘內(nèi)開(kāi)始自然呼吸。若出生時(shí)體重過(guò)低(<2000g)，則其延髓中的呼吸中樞對(duì)物理和化學(xué)刺激反應(yīng)性弱。此外，早產(chǎn)兒在娩出過(guò)程中腦部易受損傷，而發(fā)育不成熟、缺氧、顱內(nèi)出血等均為呼吸中樞反應(yīng)性遲鈍的誘因;胸廓肌肉薄弱，又不能充分維持呼吸運(yùn)動(dòng)，以致出生后出現(xiàn)肺泡擴(kuò)張不全，呈肺不張狀態(tài)，往往發(fā)生呼吸障礙。呈蒼白窒息者，應(yīng)迅速氣管插管，吸出氣管內(nèi)液后，輸氧、加壓呼吸。出生后肺呼吸的轉(zhuǎn)換越遲，以后遺留永久性中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙的可能性越大。

3)斷臍：在清理呼吸道、復(fù)蘇的同時(shí)，立即斷臍，以減少高膽紅素血癥的發(fā)生而增加肝臟負(fù)擔(dān)。

4)保溫：斷臍后迅速擦干全身，但不必擦去皮膚表面可起保溫作用的胎脂，以暖干布包裹軀體避免散熱過(guò)多。

(2)出生后的處理

1)保暖：室溫保持在24～26℃，相對(duì)濕度55%～65%。體重越輕，周?chē)h(huán)境溫度應(yīng)越接近早產(chǎn)兒體溫。體重<2000g的早產(chǎn)兒，應(yīng)置于暖箱內(nèi)。體重1501～2000g者，暖箱溫度為30～32℃;體重1001～1500g者，暖箱溫度為32～34℃。

2)日常護(hù)理：除每日一次在固定時(shí)間(哺乳前)測(cè)一次體重外，喂奶、測(cè)體溫、更換衣服與尿布等一切護(hù)理工作均在暖箱中完成。避免不必要的檢查及移動(dòng)。初起每2小時(shí)測(cè)腋下體溫一次，于體溫恒定后，每4～6小時(shí)測(cè)體溫一次。體溫應(yīng)保持在皮溫36～37℃，肛溫36.5～37.5℃。

3)供氧：僅在發(fā)生青紫及呼吸困難時(shí)給予吸氧，且不宜長(zhǎng)期使用。氧濃度以30%～40%為宜，濃度過(guò)高、吸氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，易引起眼晶體后纖維組織增生，導(dǎo)致視力障礙。

4)防止低血糖：據(jù)統(tǒng)計(jì)，出生后1天內(nèi)，約半數(shù)早產(chǎn)兒出現(xiàn)低血糖。如出生后血糖值兩次低于1.1mmol/L(20mg/dl)，即可診斷而須立即治療?？伸o脈推注葡萄糖1g/kg，爾后以每分鐘10mg/kg的速度持續(xù)滴入，待血糖穩(wěn)定后再繼續(xù)24小時(shí)，以后根據(jù)喂養(yǎng)情況逐漸減量。

5)補(bǔ)充維生素及鐵劑：早產(chǎn)兒體內(nèi)各種維生素貯量少，生長(zhǎng)快而需要多，易于缺乏，故出生后應(yīng)給予維生素K11～3mg和維生素C50～100mg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，共2～3日。生后第3天起，給口服復(fù)合維生素B半片和維生素C50mg，每日2次。生后第10天起，予以濃魚(yú)肝油滴劑，由每日1滴漸增至每日3～4滴，或維生素D315萬(wàn)～30萬(wàn)U，肌內(nèi)注射一次。生后1月，給予鐵劑，10%枸櫞酸鐵胺每日2ml/kg。出生體重<1500g者，生后第10天起，給服維生素E每日30mg，共2～3個(gè)月。

6)喂養(yǎng)：出生后6小時(shí)開(kāi)始母乳喂養(yǎng)，喂奶前，先試喂糖水1～2次。體重過(guò)低或一般情況弱者，適當(dāng)推遲喂奶，給予靜脈補(bǔ)液。吮吸力差者，以胃管或腸管喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒對(duì)熱能及水分的需要量有較大個(gè)體差異。多數(shù)在出生后1周內(nèi)，熱能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)計(jì)算，水分按每日60～80ml/kg計(jì)算供應(yīng)。

7)預(yù)防感染：加強(qiáng)早產(chǎn)兒室內(nèi)日常清潔消毒，嚴(yán)格執(zhí)行隔離制度。早產(chǎn)兒如有感染，及時(shí)治療。

治愈標(biāo)準(zhǔn)

能自己吸吮，在一般室溫中體溫穩(wěn)定，體重增長(zhǎng)速度穩(wěn)定在10～30g/d,且已>2 000g，已停止用藥及吸氧一段時(shí)期。曾經(jīng)吸氧治療者，應(yīng)眼底檢查以排除晶體后纖維增生癥，常規(guī)進(jìn)行血紅蛋白檢查。

(二)預(yù)后

早產(chǎn)是導(dǎo)致圍生兒發(fā)病和死亡的重要原因。雖然早產(chǎn)僅占分娩總數(shù)的5%～15%，但早產(chǎn)兒死亡占非畸形新生兒死亡的3/4。早產(chǎn)兒約有15%于新生兒期死亡。早產(chǎn)兒因器官發(fā)育不成熟或免疫功能欠完善，常出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征(RDS)、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸驟停、慢性肺病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、不成熟視網(wǎng)膜病變、感染、壞死性腸炎、高膽紅素血癥、低血糖、顱內(nèi)出血、腦癱及神經(jīng)智力發(fā)育不全等。而且，胎齡越小，體重越低，遠(yuǎn)期后遺癥越多，新生兒存活機(jī)會(huì)越小。國(guó)外報(bào)道，新生兒體重2000～2500g者通常存活率>97%，體重1500～2000g者存活率>90%，體重1000～1500g者存活率65%～80%，體重800～1350g者2/3可存活。期望隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，早產(chǎn)率能降低，從而進(jìn)一步降低圍生兒發(fā)病率和死亡率。