由于直腸位置深在、隱蔽，又有骨盆的良好保護(hù)，很少損傷。一旦損傷由于直腸多呈空虛狀態(tài)或雖有糞便也已成形，不易自穿孔處溢出，炎癥進(jìn)展較緩慢，癥狀隱匿，易被忽略。但傷處糞便的細(xì)菌種類多，密度大，可達(dá)1016/L，極易造成嚴(yán)重的腹腔內(nèi)或直腸周圍間隙感染，并發(fā)癥多，病死率高。因此應(yīng)高度重視直腸破裂的早期診斷和處理。

直腸損傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.開放傷 戰(zhàn)時(shí)較多見，尤其多見于下腹部和會(huì)陰部火器傷，且常為多處內(nèi)臟傷，常合并會(huì)陰部軟組織損傷與缺損。在平時(shí)主要見于刀刺傷或高處墜落臀部騎跨或跌坐于尖銳異物上，尖銳物經(jīng)會(huì)陰或肛門穿入直腸致傷。也有因變態(tài)性愛或肛門置入異物惡作劇致直腸穿孔者。

有時(shí)一側(cè)下肢被強(qiáng)大外力牽拉極度后伸、外展，旋轉(zhuǎn)時(shí)撕裂會(huì)陰并累及肛管和直腸。此種損傷的特點(diǎn)是會(huì)陰部有較大傷口，并有尿道或陰道撕裂傷。

2.閉合傷 多為交通事故、墜落、擠壓、碰撞、碾軋等原因引起。其一因骨盆骨折移位使肛提肌收縮撕裂直腸或骨折片刺破直腸;其二是鈍性暴力瞬間擠壓腹部，使乙狀結(jié)腸的氣體沖入直腸，由于肛門處于關(guān)閉狀態(tài)使直腸成為閉袢。Rosenberg實(shí)驗(yàn)證明20.5kg/cm2的壓力即可使腸壁向著無腹膜覆蓋的直腸間隙破裂。前者傷情嚴(yán)重，多合并尿道損傷并有創(chuàng)傷失血性休克;后者破裂口大，污染嚴(yán)重。

3.醫(yī)源性損傷 盆腔手術(shù)，會(huì)陰部手術(shù)和陰道內(nèi)手術(shù)操作不慎皆可誤傷直腸，清潔灌腸、鋇灌腸、直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查或治療(如高頻電灼、激光等)也可發(fā)生直腸穿孔。

(二)發(fā)病機(jī)制

病理變化隨損傷程度、損傷物性質(zhì)及作用方法、部位、范圍、時(shí)間和有無其他臟器傷而異。輕的只有黏膜撕裂和肌層裂開，重的有全層腸壁斷裂和廣泛括約肌損傷。若伴有大血管和骶前靜脈叢損傷，可引起大出血而發(fā)生休克。直腸上、中1/3傷常伴發(fā)化膿性腹膜炎;下1/3傷易引起直腸肛管周圍間隙感染，如盆腔蜂窩織炎、直腸后間隙和坐骨直腸窩感染。由于這些間隙較大、加之厭氧菌混合感染和腸內(nèi)糞便不斷污染，可引起廣泛壞死、嚴(yán)重的毒血癥和敗血癥，甚至死亡。直腸傷還可并發(fā)直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺和直腸外瘺。肛管傷可造成肛管狹窄和肛門失禁。

直腸損傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

因損傷部位、損傷程度的不同，穿孔時(shí)間長(zhǎng)短、穿孔的大小及糞便污染腹腔程度等，臨床表現(xiàn)有所不同。常見表現(xiàn)有：

1.休克 直腸傷所引起的出血性休克是比較常見的，這種出血往往難以控制。直腸單獨(dú)傷的休克發(fā)生率為11%，而伴有合并傷時(shí)則發(fā)生率為31.7%，特別是合并骨盆損傷時(shí)更為嚴(yán)重。

2.腹膜炎 腹膜內(nèi)直腸傷不可避免地伴有腹膜炎征象，其嚴(yán)重程度與損傷的范圍，腸腔內(nèi)容物的多少以及合并傷的情況有明顯的關(guān)系。單獨(dú)直腸傷的單個(gè)穿孔，直腸內(nèi)空虛者癥狀不明顯。

3.腹腔蜂窩織炎 腹膜外直腸傷無腹膜炎表現(xiàn)，腹痛不重。但感染易沿直腸肛管周圍間隙蔓延，引起盆腔蜂窩織炎、直腸后間隙感染、坐骨直腸窩感染等。故全身感染癥狀嚴(yán)重。

3.合并傷 由于合并傷的不同，直腸傷的臨床表現(xiàn)可能有很大的差異，甚至以合并傷的表現(xiàn)為主而直腸傷卻被漏診。如合并膀胱、尿道傷時(shí)，可以表現(xiàn)為血和(或)尿液中混有糞便。

1.診斷要點(diǎn)

(1)傷道：根據(jù)傷道的方向和行徑，常可判斷有無直腸傷。凡傷口在下腹部，會(huì)陰部或臀部等處的外傷，均可能傷及直腸。腹膜內(nèi)直腸傷因伴有腹膜炎，腹部疼痛較腹膜外直腸傷嚴(yán)重。

橫跨骨盆的閉合傷，盡管無傷道，但根據(jù)骨盆骨折的情況也應(yīng)考慮有直腸傷的可能性。由于該段直腸不活動(dòng)，前面為作用力量，后面有骶骨，容易損傷直腸。

(2)肛門流血：直腸或肛管損傷常引起肛門流出血性液體，此乃診斷直腸或肛管傷的一個(gè)重要標(biāo)志。

(3)內(nèi)臟脫出：某些嚴(yán)重的直腸損傷，在會(huì)陰部或肛管內(nèi)可能有大網(wǎng)膜或小腸脫出。

(4)伴有膀胱合并傷：有排尿困難或尿內(nèi)有血或糞便，或尿從肛門和傷口內(nèi)流出。

(5)直腸指檢：肛管或直腸下段損傷時(shí)，直腸指診可以發(fā)現(xiàn)損傷部位，傷口大小及數(shù)量。當(dāng)損傷位置較高時(shí)，指診不能達(dá)到而指套染血是一明確的指征，直腸指檢尚可判明肛門括約肌的損傷情況以提供治療的參考。

(6)肛門直腸鏡檢：可以清楚地看到損傷的部位、范圍以及嚴(yán)重性。

(7)X線檢查：腹膜內(nèi)直腸傷有時(shí)存在腹內(nèi)游離氣體，特別是膈下，但無游離氣體者并不能排除直腸傷的存在。骨盆X線攝片，骨盆骨折的錯(cuò)位情況有助于判斷直腸傷的診斷。有報(bào)道直腸戰(zhàn)傷約有21%伴有異物的存留，根據(jù)傷道及異物所在部位，有助于直腸傷的診斷。

2.注意事項(xiàng)

(1)禁忌灌腸：不論進(jìn)行何種檢查，對(duì)疑有直腸損傷者，絕對(duì)禁止向肛管內(nèi)注入空氣、水、鋇劑或其他物質(zhì)，以免感染加速擴(kuò)散。

(2)注意穿透?jìng)奶攸c(diǎn)：在直腸穿透性損傷中，通常穿孔數(shù)為“雙數(shù)”，即某側(cè)有一穿孔，在相應(yīng)對(duì)側(cè)亦有一穿孔，檢查時(shí)不可忽視。

(3)防止漏診：直腸傷在下列情況下容易漏診：①有大批傷員或傷員有多發(fā)穿孔傷時(shí)，直腸傷容易漏診，特別是會(huì)陰部?jī)H有小的穿孔傷時(shí)。②在休克和多發(fā)骨折并有錯(cuò)位時(shí)，直腸傷的診斷容易受到影響。少數(shù)病例往往需要乙狀結(jié)腸鏡檢查才能發(fā)現(xiàn)。③腹膜返折以下、肛提肌以上的損傷，由于早期癥狀輕，容易忽視，但若有明顯外傷史，診斷不難。

(4)注意直腸損傷信息：①閉合傷，如能對(duì)外傷史和臨床表現(xiàn)仔細(xì)分析和檢查，大都可確診。臨床表現(xiàn)因受傷部位、程度和就診早晚而異，患者入院后首先對(duì)病情進(jìn)行快速估計(jì)，不僅注意腹部及盆腔，還要注意全身其他部位是否有合并傷。②火器傷，應(yīng)從火器的入口、出口、大小、方向、途徑及受傷時(shí)間、受傷時(shí)體位和姿式等情況，?？商崾居袩o直腸傷。受傷后自肛管內(nèi)有血液流出是直腸傷的有力證據(jù)。如有腹痛和腹膜刺激征，則表示有腹膜內(nèi)直腸傷。若傷后不能排尿或尿內(nèi)有血和糞便，或有尿自肛管流出，都表明有膀胱或尿道傷。凡是會(huì)陰部、骶尾部、臀部、大腿部、下腹部的任何開放傷，若有糞便自口溢出，均應(yīng)考慮直腸傷。如直腸傷時(shí)出現(xiàn)創(chuàng)傷性休克，多合并其他臟器傷，如骨盆骨折、大血管傷、腹膜后大出血及廣泛軟組織傷等。

直腸損傷應(yīng)該做哪些檢查？

1.直腸指診 臨床有下列情況均應(yīng)常規(guī)作直腸指檢：①暴力所致的肛管損傷，如撞傷、墜落傷;②肛門刺傷;③骨盆擠壓傷，下腹部踢傷;④傷后有肛門流血者。直腸指檢不但可發(fā)現(xiàn)傷口大小及數(shù)量，還可判斷肛門括約肌損傷情況，為治療提供參考。直腸指檢時(shí)指套上常染有血跡或尿液，如損傷部位低，可捫到破口，破損區(qū)有腫脹和壓痛等即可確診。陽性率可達(dá)80%。

指檢陰性，仍疑有直腸傷時(shí)，在傷情允許下可直腸鏡檢查，但不作為常規(guī)。腹部X線平片及骨盆前、后及側(cè)位片，對(duì)診斷有幫助。

2.陰道指診 對(duì)疑有直腸傷的已婚婦女進(jìn)行陰道指診，也有助于診斷，可觸及直腸前壁破裂口，并明確是否合并陰道破裂。

3.內(nèi)鏡檢查 對(duì)指診陰性者，進(jìn)行直腸鏡或乙狀結(jié)腸鏡檢查可發(fā)現(xiàn)指診未能達(dá)到或遺漏的直腸破裂，因其能直觀損傷部位、范圍和嚴(yán)重程度，常能提供處理依據(jù)。

4.X線檢查 也是診斷直腸破裂必不可少的重要手段。發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體提示腹膜內(nèi)直腸破裂;通過骨盆相可了解骨盆骨折狀況和金屬異物的部位，在骨盆壁軟組織見到氣泡則提示腹膜外直腸破裂。

直腸造影雖有助于診斷，因其可加重污染，使感染擴(kuò)散，弊大于利，故應(yīng)列為禁忌。

5、血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增多。

直腸損傷容易與哪些疾病混淆？

主要應(yīng)與腹膜炎及結(jié)腸損傷鑒別。

直腸損傷可以并發(fā)哪些疾??？

直腸破裂后糞便溢出容易引發(fā)鄰近部位的感染。

直腸損傷應(yīng)該如何預(yù)防？

無特異預(yù)防措施，注意避免創(chuàng)傷。

直腸損傷治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一旦確診直腸破裂，必須緊急手術(shù)，每延誤4h，病死率將增加15%。

1.術(shù)前準(zhǔn)備

(1)開放靜脈，快速足量擴(kuò)容，以糾正休克。

(2)聯(lián)合使用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

(3)常規(guī)置入鼻胃管，進(jìn)行胃腸減壓。

(4)常規(guī)留置尿管使膀胱排空，以利手術(shù)操作。

2.手術(shù)要點(diǎn)

(1)切口：選用下腹正中或左旁正中切口。

(2)處理程序：止血應(yīng)放首位，以搶救生命。直腸破裂口應(yīng)用腸鉗鉗住，并用大鹽水沙墊將其與腹膜及其他臟器隔開。全面探查腹腔各臟器，按先重后輕的原則處理腹部所有損傷。最后處理直腸損傷。

(3)術(shù)式選擇：

①經(jīng)腹直腸損傷修補(bǔ)術(shù)：適用于腹腔內(nèi)污染輕微、炎癥不明顯、損傷單一，破裂口在2cm以下、新鮮的直腸撕裂傷或刀刺傷。

②經(jīng)腹直腸損傷修補(bǔ)加乙狀結(jié)腸造口術(shù)：雖然直腸損傷并不嚴(yán)重，但遇以下情況，應(yīng)在直腸修補(bǔ)術(shù)后，常規(guī)施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，以使縫合處易于愈合：A.合并休克。B.合并骨盆骨折并有腹、盆腔其他臟器損傷。C.直腸充盈飽滿或腹腔污染嚴(yán)重。D.延遲治療4h以上者;E.腹膜外直腸破裂。

③經(jīng)腹破損直腸切除、遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合關(guān)閉、近側(cè)結(jié)腸造口術(shù)(Hartmann手術(shù))：適用于直腸破損嚴(yán)重、損傷范圍廣泛、無法進(jìn)行修補(bǔ)或腹腔污染嚴(yán)重、腸壁炎癥水腫較重、不宜縫合的損傷，特別是爆炸傷。先將直腸上動(dòng)脈結(jié)扎，游離直腸，于損傷部位以下切斷腸管，并將遠(yuǎn)斷端縫合關(guān)閉。切除損傷腸管后，將近側(cè)結(jié)腸斷端從左側(cè)腹壁另一切口引出造口，待病人康復(fù)后，擇期將造口結(jié)腸還納腹腔并與直腸殘端吻合。

④經(jīng)腹會(huì)陰切口乙狀結(jié)腸造口、骶前引流術(shù)：適用于：A.腹膜外直腸破裂。B.伴有嚴(yán)重的直腸周圍間隙污染。C.合并骨盆骨折并有盆腔其他器官損傷。D.伴有會(huì)陰部或肛管撕裂傷。首先經(jīng)腹探查并處理腹內(nèi)器官損傷，施行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。至于腹膜外直腸破裂本身的處理，除非清創(chuàng)術(shù)到達(dá)破損處可以在修整后進(jìn)行內(nèi)翻縫合，否則不必特意進(jìn)行。因?yàn)檫@種修補(bǔ)有時(shí)非常困難，即使勉強(qiáng)修補(bǔ)，也多不盡人意。至于糞便的污染主要靠直腸沖洗解決。對(duì)盆腔臟器損傷應(yīng)作出處理，如尿道斷裂修補(bǔ)、陰道破裂縫合等。會(huì)陰部、肛門部的傷口均應(yīng)施行清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)，最后實(shí)施骶前引流術(shù)。為避免損傷肛管直腸環(huán)發(fā)生大便失禁，應(yīng)在尾骨一側(cè)做孤形切口。為使引流通暢，可以切除尾骨。為了止血甚至可以切除部分骶骨。注意引流物放置一定要達(dá)到直腸破裂處稍下。骶前引流非常重要，它是治療腹膜外直腸破裂的關(guān)鍵措施之一，能使感染率下降50%。

上述②、③、④ 3種術(shù)式共同之處是都附加乙狀結(jié)腸造口術(shù)，此舉非同小可，直接關(guān)系手術(shù)的成敗和病人的安危，是處理嚴(yán)重直腸損傷必不可少的安全穩(wěn)妥的關(guān)鍵措施之一。其缺點(diǎn)是病人住院時(shí)間長(zhǎng)，心理負(fù)擔(dān)重，需再次剖腹手術(shù)關(guān)閉造瘺口。

⑤預(yù)防性腸外置：如何做到既安全穩(wěn)妥，又盡量減少再次剖腹術(shù)，一直是創(chuàng)傷外科學(xué)者重點(diǎn)研究的課題。近幾年設(shè)計(jì)的預(yù)防性腸外置，能較好的解決部分問題，可使相當(dāng)數(shù)量的直腸破裂病人免受結(jié)腸造口和再次剖腹手術(shù)之苦。適用于損傷較重，污染較輕，不能進(jìn)行一期修補(bǔ)，位于腹膜返折以上的直腸損傷。對(duì)直腸損傷局部行清創(chuàng)縫合術(shù)或破損直腸切除端端吻合術(shù)加乙狀結(jié)腸雙腔造口術(shù)。術(shù)后暫不開放外置的乙狀結(jié)腸，3～5天病人腸鳴音恢復(fù)并排氣后，在外置的乙結(jié)狀腸系膜孔穿過一無菌油沙條或硅膠管，拆除外置腸管與腹壁間縫線，輕柔地還納外置腸管于腹腔內(nèi)，將油沙條或硅膠管固定在腹壁上，局部加蓋無菌敷料。囑病人進(jìn)食，觀察2～3天，如無異常，抽出油沙條或硅膠管，二期縫合造口處腹壁。如發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)或吻合失敗，則用油沙條或硅膠管將外置的乙狀結(jié)腸再提出腹壁外，縫合固定并開放造口。

(4)清創(chuàng)：清創(chuàng)要徹底，沖洗要充分。尤其是火器傷，傷口小，竇道寬，局部組織損傷重，還可能將泥土、衣物布片等帶入傷道，并常有糞便污染。因此必須沿傷道徹底清創(chuàng)，清除所有異物、糞便、碎骨片、凝血塊和失活組織。并用大量生理鹽水(至少在5000ml以上)徹底沖洗腹腔、腹膜后間隙和傷道。

(5)引流：要保證通暢有效。腹膜內(nèi)直腸破裂除修補(bǔ)、吻合或殘端封閉附近放置雙套管引流外，應(yīng)常規(guī)在直腸膀胱陷凹放置雙套管引流。注意引流管切勿從原傷口或切口引出，應(yīng)另做切口引出。對(duì)腹膜外直腸破裂則應(yīng)實(shí)施骶前引流。

(6)直腸沖洗：應(yīng)常規(guī)進(jìn)行清除直腸內(nèi)積糞，徹底沖洗直腸，盡可能清除腸腔內(nèi)細(xì)菌，以防繼續(xù)污染，對(duì)嚴(yán)重直腸破裂至關(guān)重要。它與乙狀結(jié)腸結(jié)造口和骶前引流一樣是治療腹膜外直腸破裂的3個(gè)關(guān)鍵措施。三者缺一不可。單純結(jié)腸造口而不施行直腸沖洗和骶前引流，勢(shì)必繼發(fā)直腸周圍膿腫，而單純引流不做造口和直腸沖洗，則又會(huì)遺留直腸的各種糞瘺，如膀胱瘺、陰道瘺、皮膚瘺等。

直腸沖洗，操作簡(jiǎn)便易行?？捎靡幌靖毓軓母亻T插入送至乙狀結(jié)腸的遠(yuǎn)側(cè)灌注沖洗，也可在結(jié)腸造口的遠(yuǎn)端插入導(dǎo)尿管向下沖洗。以溫鹽水為好。注意壓力不要太大。若直腸內(nèi)糞便干燥需協(xié)助掏挖。沖洗一定要徹底充分，直到直腸完全清潔，排出液清亮為止。

3.術(shù)后處理

(1)保持胃腸減壓通暢，至腸功能恢復(fù)停用。

(2)繼續(xù)聯(lián)合足量應(yīng)用廣譜抗生素和抗厭氧菌藥物甲硝唑。

(3)引流要通暢，放置時(shí)間要得當(dāng)，直腸膀胱陷凹引流2～4天可拔除;修補(bǔ)或吻合附近引流管至能證實(shí)已愈合不會(huì)滲漏時(shí)再拔出;骶前引流在術(shù)后第3天開始，逐日向外拔出少許，至完全拔出一般約需7～10天。必需注意：①無論是腹腔內(nèi)或腹腔外，引流物均不應(yīng)放置在破裂口或被縫合處，以免形成瘺管。②引流物不應(yīng)拔除過早過快，但也不要置入時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致竇道形成。③當(dāng)病人有高熱等感染癥狀時(shí)，應(yīng)檢查引流物是否通暢，或有否引流區(qū)域以外的感染，予以及時(shí)糾正或另做切口引流。

(4)加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理：及時(shí)清潔尿道口、陰道和肛門，去除分泌物，可用酒精涂擦。

(5)導(dǎo)尿管的處理：如無膀胱尿道損傷，可盡早拔除，以防感染。若有膀胱或尿道損傷應(yīng)在膀胱尿道傷口愈合后再拔除。

(6)嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理術(shù)后并發(fā)癥。

(7)造瘺口處應(yīng)妥加保護(hù)，及時(shí)清理流出糞便或分泌物，并保護(hù)好周圍皮膚。結(jié)腸造口不宜過早關(guān)閉，以6周至3個(gè)月最佳。

(二)預(yù)后

目前沒有相關(guān)內(nèi)容描述。