子宮頸肉瘤是一種少見的惡性程度較高的女性生殖道腫瘤。宮頸肉瘤因發(fā)病率低，無特異性臨床表現，不少患者是在手術，包括宮頸肌瘤切除術及術后病理學檢查時才發(fā)現。宮頸增大，尤其是宮頸突然增大，伴陰道出血，陰道分泌物明顯增多，應懷疑有宮頸肉瘤的可能。

子宮頸肉瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

子宮頸肉瘤發(fā)生于子宮頸肌肉及間質組織，惡性程度較高，為中胚葉腫瘤，可來自宮頸肌層、宮頸管內膜間質、結締組織、上皮或血管，也可為上述多種成分的混合性腫瘤，與宮體肉瘤相比僅為其1/10～1/15。發(fā)病原因不確切，可能與以下因素相關：

1.與口服避孕藥及雌激素的關系 長期口服避孕藥(>15年)，肉瘤發(fā)生的危險性增大，主要為平滑肌肉瘤。長期使用非避孕類雌激素也增加肉瘤發(fā)生的危險性，主要是苗勒管混合瘤。也有文獻報道部分平滑肌肉瘤組織中存在雌、孕激素受體，為雌激素依賴性腫瘤，血中雌激素水平也較正常對照組為高。

2.與體重指數的關系 流行病學研究發(fā)現，高體重指數的婦女，肉瘤的發(fā)生率增加，包括各種類型的子宮肉瘤，在這部分患者中雌激素水平增高。有多種機制，包括雄烯二酮在外周脂肪組織中的轉化，非蛋白結合的雌激素的增加，雌二醇的降解代謝下降。

3.種族黑種人群中發(fā)生肉瘤者高于對照組。

4.社會經濟地位 平滑肌肉瘤少見于社會經濟地位較高的婦女，苗勒管混合瘤見于社會經濟地位較低的婦女。

5.腫瘤相關基因 文獻報道32%～56%子宮頸肉瘤存在p53基因的突變，24%～32%檢測出k-ras基因的突變。

6.放療 有報道宮頸局部接受放療后數10年，宮頸局部易發(fā)生肉瘤。

(二)發(fā)病機制

宮頸肉瘤遠處轉移途徑以血行播散為主。宮頸肉瘤組織病理學類型包括：平滑肌肉瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、宮頸間質肉瘤、血管內皮或外皮細胞瘤、淋巴瘤、未分類肉瘤。其中平滑肌肉瘤占大多數，其次是屬于間質肉瘤的脂肪肉瘤及惡性中胚葉混合瘤。

1.平滑肌肉瘤

(1)起源：可來自肌層的平滑肌纖維，也可來自原有的平滑肌瘤。

(2)肉眼形態(tài)：

①像平滑肌樣生長，肌壁間占2/3，黏膜下1/5，漿膜下1/10。

②有清楚的假包膜，但也可彌漫生長，與肌層沒有界限。

③切面松而軟，呈魚肉狀，大部分伴出血壞死。

④肉瘤發(fā)展可浸潤至周圍肌層，甚至穿破漿膜而擴散至盆腔。

(3)組織形態(tài)：

①核分裂象>5/10HP。

②細胞異型性。

③腫瘤可以浸潤至肌層、血管、內膜及頸管。

當肌瘤內部分肌細胞惡變者稱肌瘤肉瘤變，整個肌瘤都惡變的則稱為平滑肌肉瘤。

2.子宮內膜間質肉瘤

(1)起源：子宮頸內膜的間質細胞，大多數發(fā)生在絕經后，但在生育年齡和兒童都可發(fā)生，占生殖道惡性腫瘤的0.2%，分為高度和低度惡性的間質肉瘤。

(2)內膜形態(tài)特點：低度惡性的肉瘤內膜可形成單個或多個息肉狀腫塊，有時充填整個頸管，基底寬，浸潤肌層。高度惡性的間質肉瘤常形成柔軟的息肉狀或分葉狀的腫塊向頸管突出，腫瘤2～3cm大小，浸潤肌層、血管及漿膜面。

(3)組織形態(tài)特點：低度惡性的間質肉瘤其增生的內膜間質細胞侵入肌層肌束間，核分裂象10/10HF，甚至可達20～30/HF。

3.惡性苗勒管混合瘤 包括癌肉瘤和惡性中胚葉混合瘤。

(1)肉眼形態(tài)：腫瘤生長于子宮內膜，常見于宮頸后唇，呈息肉狀突向頸管內?？梢允嵌喟l(fā)性的，呈分葉狀，可向宮頸口突出。

(2)組織形態(tài)：有癌和肉瘤二種成分，癌的成分往往是內膜樣腺癌(90%)，也可以是透亮細胞型，黏液杯狀細胞型，少數情況下可以是鱗癌。

臨床分期：宮頸癌的臨床分期已有70多年的歷史，歷經數次修改、逐步完善，開始時將腫瘤浸潤到盆壁即“冰凍骨盆”列為Ⅳ期，在1937年修改分期時定為Ⅲ期;1950年修改分期時決定將宮體受侵不作為分期的標準(原分期宮體受侵定為Ⅱ期);1961年的分期標準明確0期癌為原位癌、上皮內癌，并指出0期癌病例不包括在任何治療統(tǒng)計中。1970、1985年又有了隱匿癌(OCC)的概念，以及在Ⅲ期中增加了腎盂積水或腎無功能。以后又將0期和Ⅳ期的標準做了說明等。2003年在圣地亞哥(智利)召開的FIGO會議上，又對Ⅰ期的分期標準進行了修訂。此次修訂后的宮頸癌臨床分期標準即為目前國際統(tǒng)一使用的分期標準，內容如下(圖1)：

0期：原位癌、上皮內癌(此期病例不列入任何治療統(tǒng)計中)。

Ⅰ期：病變局限子宮頸(宮體是否受累不予考慮)。

Ⅰa期：僅在顯微鏡下鑒別的浸潤癌。肉眼所能見到的病變，即使淺表浸潤，也屬Ⅰb期;間質浸潤的深度

子宮頸肉瘤有哪些表現及如何診斷？

1.癥狀

(1)陰道異常出血：為主要表現，絕經前病人以經量多、經期延長、陰道不規(guī)則出血為主;絕經后病人則表現為絕經后陰道流血，其發(fā)生率為45.1%～70%。

(2)腹痛：也是常見的癥狀之一，由于肉瘤發(fā)展快，生長迅速，患者常見腹脹隱痛。

(3)陰道分泌物增多：可呈漿液性、血性，若合并感染，可呈膿性或惡臭。

(4)壓迫癥狀：當腫塊增大壓迫膀胱或直腸，可表現為尿頻、尿急和尿潴留，大便困難和里急后重。

(5)其他癥狀：如轉移癥狀。

2.體征

(1)宮頸明顯增大，可呈結節(jié)狀，實質偏軟。

(2)如肉瘤從宮腔脫出陰道口和宮頸口時，檢查可發(fā)現紫紅色腫塊，表面充血，合并感染時可有膿性分泌物。

除病史、體征外，診斷主要依靠術中肉眼所見及有賴于冰凍切片檢查。若肉眼觀腫塊呈魚肉樣改變，組織脆，伴有出血壞死，應送冰凍切片檢查以明確診斷。

子宮頸肉瘤應該做哪些檢查？

分泌物檢查、腫瘤標志物檢查。

1.彩色脈沖多普勒超聲檢查 宮頸肉瘤可表現為子宮動脈充盈，并在瘤周圍和中央區(qū)有新生血管形成，出現舒張血流，并有子宮動脈血流增加，在多普勒超聲上表現高舒張血流和低阻抗。其平均RI較肌瘤明顯下降。

2.陰道鏡、宮腔鏡檢查。

3.診斷性刮宮 診刮是早期診斷子宮肉瘤的方法，但須注意組織切片檢查陽性者可確診，結果陰性者尚不能排除診斷。診斷性刮宮對子宮平滑肌肉瘤診斷性價值不大，陽性率低，文獻報道是10%～8.2%。診刮在診斷子宮內膜間質肉瘤及惡性苗勒管混合瘤中陽性率較高，有文獻報道陽性率分別為100%及66.7%。這是由于這兩種肉瘤病變位于內膜間質。由于惡性中胚葉混合瘤有癌和肉瘤多種成分，而且因診刮取材及鏡檢的局限性，有時術前也難以確診，常誤診為宮頸腺癌，故可疑病例可重復取材。

子宮頸肉瘤容易與哪些疾病混淆？

1.宮頸癌 宮頸肉瘤臨床表現與宮頸癌相似，宮頸常破潰壞死，易與晚期潰瘍型宮頸癌相混淆，需經宮頸活組織檢查確診。還應注意與宮頸腺癌相鑒別。

2.宮頸息肉 葡萄狀肉瘤的葡萄樣外觀不明顯時，易誤為宮頸息肉。宮頸息肉多數小、色紅、帶蒂，需經宮頸活組織檢查確診。

3.宮頸惡性黑素瘤 臨床癥狀相似，無色素的黑素瘤外觀不易與宮頸肉瘤區(qū)別。黑素瘤特點為生長迅速，廣泛轉移，宮頸呈高低不平、突出斑塊或呈潰瘍腫塊。最終需經活檢才能與宮頸癌或宮頸肉瘤相鑒別。

還需要與子宮頸肌瘤、子宮內膜癌及引起陰道出血或子宮增大的其他婦科疾病相鑒別。

子宮頸肉瘤可以并發(fā)哪些疾??？

中晚期病例盆腔腫塊可浸潤盆壁固定、合并感染。

　　由于子宮頸肉瘤惡性度高且無特異性的臨床表現，故應做好病因預防，對婦女特別是高發(fā)人群應進行定期體查，以做到早期診斷，早期治療并做好隨訪工作。

(一)治療

治療原則：目前主張采用綜合治療，以手術治療為主，放射治療為輔，術前術后全身或腹腔內應用化療，如臨床癥狀及B超高度提示有宮頸肉瘤者，術中應高度重視。

1.手術治療 Ⅰ期～Ⅱa期宮頸肉瘤應采用廣泛性全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術加大網膜切除，但未作為常規(guī)，有文獻報道有10%～37%的病例可有大網膜轉移，是一個常見的轉移部位，腫瘤較大的可在術前加用全盆腔放射治療，使瘤體縮小，并通過纖維化阻塞血管床及淋巴床，有利于手術切除，減少醫(yī)源性播散，提高存活率。

2.放射治療 放射治療對宮頸肉瘤的作用并不十分明確，大多數學者認為敏感性較低，但子宮內膜間質肉瘤相對較敏感，盡管如此，對以下幾種情況可考慮放射治療：

(1)對某些大的腫瘤，術前放療可提高手術切除率。

(2)術后再加盆腔照射對預防局部復發(fā)有一定效果。

(3)對手術不能切凈的病灶可于術后加用放射治療。

(4)對復發(fā)病灶局限于盆腔或腹腔者盡可能再次手術切除轉移灶后加用放射治療。

(5)對不宜手術者可單用放射治療。

3.化療 作為主要的綜合治療方法之一，近年來多主張以多種藥物聯(lián)合應用，于術前應用1～2個療程使瘤體縮小有利于手術切除，術后輔助化療目的多在于預防遠處轉移。

對宮頸肉瘤有效的化療藥物包括：多柔比星(阿霉素)，環(huán)磷酰胺，異磷酰胺，長春新堿，放線菌素D(更生霉素)，氟尿嘧啶，達卡巴嗪(氮烯咪胺)等，常用聯(lián)合化療方案有;CyADIC方案，VAC方案，ADI方案。

(1)CyADIC方案：

環(huán)磷酰胺500mg/m2靜注，第1天。

長春新堿1mg/m2靜注，第1，5天。

多柔比星(阿霉素)50mg/m2靜注，第1天。

達卡巴嗪(氮烯咪胺)250mg/m2靜注，第1～5天。

每3周重復1周期。

(2)VAC方案：

長春新堿1mg/m2靜注，第1天。

放線菌素D(更生霉素)400mg靜注，第1～5天。

環(huán)磷酰胺600～800mg/m2，靜注，第1天。

每3～4周重復1周期。

(3)ADI方案：

多柔比星(阿霉素)60mg/m2靜滴96h。

達卡巴嗪(氮烯咪胺)1g/m2靜滴96h。

異環(huán)磷酰胺6～7.5g/m2靜滴72h。

美司鈉10g/m2靜滴96h。

每3周重復1周期。

(4)單用異環(huán)磷酰胺方案：

異環(huán)磷酰胺1.2g/m2靜滴，第1～5天。

美司鈉300mg/m2靜滴，每4小時1次,3次/d，第1～5天。

(二)預后

宮頸肉瘤預后較差，影響預后的主要因素包括：臨床分期，組織病理學類型，組織學分級等。

1.臨床手術病理分期 Ⅰ～Ⅱ期五年存活率59.2%，Ⅲ～Ⅳ期2年存活率為23.2%，是最有意義的預后指標。

2.病理學類型 與預后有明顯關系，平滑肌肉瘤及低度惡性的間質肉瘤預后較好，而高度惡性的間質肉瘤，惡性中胚葉混合瘤預后最差，有文獻報道5年存活率約30%。

3.組織學分級 細胞形態(tài)，細胞異型性程度及核分裂象的多少與預后密切有關，細胞異型性大及核分裂象越多預后越差。

4.術后殘留病灶 是影響生存率的獨立預后因素。

5.肌層及脈管浸潤 有此浸潤者預后差。