青少年及小兒陰道肉瘤疾病
疾病介紹
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原發(fā)性陰道惡性腫瘤不常見，約占婦科惡性腫瘤的1%，陰道肉瘤占陰道惡性腫瘤的2%。文獻(xiàn)報(bào)道胚胎性橫紋肌肉瘤(葡萄狀肉瘤)在陰道肉瘤中最常見，多發(fā)生于嬰幼兒。
病因
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青少年及小兒陰道肉瘤是由什么原因引起的？
(一)發(fā)病原因
胚胎性橫紋肌肉瘤是中胚層混合瘤中的一個(gè)亞型，其來源各家意見不一。多數(shù)認(rèn)為來源于中腎管中胚層組織，具有胚胎性未成熟性，故名胚胎性橫紋肌肉瘤。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.肉眼觀 胚胎性橫紋肌肉瘤似息肉樣、水腫狀、半透明腫塊，形成串珠，如葡萄樣結(jié)構(gòu)。肉瘤的類型頗多，而葡萄狀肉瘤多發(fā)生于陰道，從黏膜下開始呈葡萄樣生長(圖1)。
2.鏡下觀 陰道內(nèi)葡萄狀肉瘤與陰道外葡萄狀肉瘤的肉眼觀與鏡下觀均甚相似，大體標(biāo)本均為多發(fā)性息肉樣結(jié)構(gòu)。Hilgers報(bào)道27例陰道內(nèi)、外葡萄狀肉瘤，均顯示胚胎性橫紋肌細(xì)胞的特征。典型病例具有未成熟腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)：①有完整上皮覆蓋;②上皮下有新生層;③未分化的圓形、梭形、多形細(xì)胞;④中央有混合性間質(zhì)瘤(主要見于中胚層混合瘤)。未成熟的圓形、梭形或多形細(xì)胞由上皮下的細(xì)胞構(gòu)成，胞質(zhì)內(nèi)有嗜酸性顆粒，邊緣不整齊，胞核濃染，核異質(zhì)，核大小不一，但巨核、畸形核不多見。
癥狀
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青少年及小兒陰道肉瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？
胚胎性橫紋肌肉瘤多發(fā)生于陰道前壁，有時(shí)不能確定病變的準(zhǔn)確部位。腫瘤初期呈小乳頭狀突起，直徑2～3mm，或在陰道皺襞內(nèi)呈小結(jié)節(jié)狀增生，繼續(xù)發(fā)展成有蒂或無蒂的葡萄狀腫物，有時(shí)直徑大至3cm。腫瘤開始從上皮下生長，起于一個(gè)中心或多個(gè)中心，繼續(xù)增長擴(kuò)大，使陰道黏膜膨脹，形成空腔。葡萄狀組織突起后穿透陰道黏膜突向陰道，從而使陰道逐漸擴(kuò)大，以至腫瘤充滿整個(gè)陰道而突出于陰道口外。少數(shù)病例腫塊突出后覆蓋于外生殖器上。
主要癥狀是陰道突出腫物及陰道出血。有時(shí)在嬰兒洗澡或換尿布時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)，有時(shí)患兒咳嗽、哭鬧時(shí)由于腹壓增加而將腫物逐出于陰道外。在腫物出現(xiàn)時(shí)，一般無疼痛。如陰道前壁病灶繼續(xù)向盆腔器官浸潤，則累及尿道、膀胱，而出現(xiàn)尿頻、尿潴留、腎盂積水等癥狀。腫瘤發(fā)展至晚期時(shí)，也與其他惡性腫瘤一樣，出現(xiàn)食欲不振、體重減輕、惡心、嘔吐、脫水、低熱等現(xiàn)象，最后常因惡病質(zhì)、呼吸衰竭或尿毒癥而死亡。如腫塊向上擴(kuò)展至盆腔，則在盆腔內(nèi)可觸及包塊，有時(shí)腹部增大伴腹水。如腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)，常在兩側(cè)腹股溝觸及增大的淋巴結(jié)，或出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移癥狀。
陰道胚胎性橫紋肌肉瘤以局部轉(zhuǎn)移為主，同時(shí)也經(jīng)血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺，個(gè)別轉(zhuǎn)移至脊椎及顱頂骨。腫瘤的發(fā)生起始于陰道前壁，逐漸向鄰近器官或周圍組織浸潤，尤其以尿道、膀胱后壁、膀胱陰道隔等處較多見。膀胱陰道隔組織疏松，對腫瘤穿透無抵抗力。文獻(xiàn)報(bào)道15例尸檢結(jié)果，半數(shù)患者腫瘤僅限于盆腔生長。Mayo醫(yī)院報(bào)道7例廣泛轉(zhuǎn)移死亡的患者，尸檢證實(shí)均有急性或慢性腎盂積水，其中遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至腹股溝淋巴結(jié)3例，肺轉(zhuǎn)移3例，骨轉(zhuǎn)移1例。腫瘤由陰道壁向后方轉(zhuǎn)移者不多見，因直腸陰道隔較堅(jiān)實(shí)，對晚期腫瘤的浸潤有保護(hù)性屏障作用，即使直腸轉(zhuǎn)移者也不是由陰道壁直接侵犯所致，而是先侵及直腸陰道側(cè)窩，再達(dá)直腸，直腸轉(zhuǎn)移偶見。
根據(jù)臨床表現(xiàn)及病理特征一般不難診斷，但在臨床實(shí)踐中不易早期確診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒陰道內(nèi)有腫塊時(shí)，往往腫塊已相當(dāng)大，甚至已有破壞性浸潤或轉(zhuǎn)移。有時(shí)病理組織學(xué)檢查頗似良性，常易誤解為良性腫瘤。學(xué)者們認(rèn)為，在嗜酸性胞質(zhì)中存在著縱橫交叉的條紋狀肌纖維，是確診橫紋肌肉瘤的主要依據(jù)，但在實(shí)踐中很難發(fā)現(xiàn)這種條紋狀結(jié)構(gòu)，主要因?yàn)槟[瘤細(xì)胞少而結(jié)構(gòu)稀疏。電子顯微鏡檢查有助于證實(shí)條紋肌結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，組織切片中未成熟細(xì)胞的存在對診斷更為重要。
檢查
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青少年及小兒陰道肉瘤應(yīng)該做哪些檢查？
陰道器械檢查：青少年及小兒的生殖器尚未發(fā)育成熟，尤其小兒的內(nèi)生殖器位于盆腔深部，婦科檢查比較困難，一般常規(guī)行腹部和肛門檢查。對小兒進(jìn)行肛查時(shí)，最好用小指伸入直腸。如病情需要，仍應(yīng)行陰道檢查。
1.陰道檢查的適應(yīng)證 生殖器出血、感染、疑有生殖器異物、腫瘤、外傷等為陰道檢查的絕對適應(yīng)證，必須立即檢查，以免延誤診斷。先天性畸形、發(fā)育障礙、急腹癥、肛門直腸疾病、遺尿等為相對適應(yīng)證，需與其他?？婆浜线M(jìn)行檢查。
2.陰道檢查器械 檢查小兒的陰道及宮頸一般采用陰道窺鏡(vaginoscope)，也可將就使用耳鼻喉鏡等。根據(jù)處女膜孔的大小，選用相應(yīng)直徑的陰道窺鏡。一般嬰兒用小號陰道窺鏡，較小兒童用中號，較大兒童用大號。此外，采取陰道上段分泌物時(shí)不宜應(yīng)用棉簽，以免取出時(shí)棉花可能自行脫落而遺留于陰道內(nèi)，最好用無菌玻璃吸管或塑料導(dǎo)管代替。
3.陰道檢查方法 進(jìn)行陰道窺鏡檢查前，首先需征得家屬的同意并取得合作。一般不用麻醉，但如病兒不能很好地配合以及處女膜孔過小，則可在全身麻醉下進(jìn)行。取仰臥位，助手固定病兒的髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，使兩腿屈曲、腹壁松弛。緩慢置入陰道窺鏡，操作必須輕柔，以免導(dǎo)致?lián)p傷而出血。必須注意的是，兒童時(shí)期陰道未成熟，容量有限，相對短而狹，穹隆尚未形成。兒童期早期時(shí)陰道長度平均僅4.5～5.5cm，陰道壁薄，容易損傷;兒童期晚期時(shí)，陰道長度平均為7.5cm。小兒宮頸扁平，似紐扣狀突起，直至月經(jīng)初潮時(shí)，宮頸形狀才如成人的形狀。
組織病理學(xué)檢查。
鑒別
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青少年及小兒陰道肉瘤容易與哪些疾病混淆？
須與陰道息肉樣腺癌、良性中腎管乳頭狀腺瘤、中腎管腺癌以及陰道血腫相鑒別。
并發(fā)癥
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青少年及小兒陰道肉瘤可以并發(fā)哪些疾病？
晚期發(fā)生遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移致呼吸衰竭、尿毒癥。
預(yù)防
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為防止或減少復(fù)發(fā)，必須注意下列各項(xiàng)：
1.早期診斷。
2.一旦確診，根據(jù)浸潤范圍強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的徹底性。
3.切除標(biāo)本的邊緣組織如發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，必須輔以放療。
4.做好隨訪。
治療
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(一)治療
近30年來，陰道胚胎性橫紋肌肉瘤的治療有了很大改革，從而使療效大大提高，在20世紀(jì)70年代初，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為高度惡性葡萄狀肉瘤(胚胎性橫紋肌肉瘤)最好的治療方法是迅速，及時(shí)地根治性切除，術(shù)前必須經(jīng)組織學(xué)確診，術(shù)后3～4周輔助放療或化療。
1.手術(shù)治療 應(yīng)強(qiáng)調(diào)初次手術(shù)的準(zhǔn)確性及徹底性，盡可能避免或減少復(fù)發(fā)，手術(shù)范圍根據(jù)病情決定如下：
(1)子宮陰道聯(lián)合切除：適用于病變局限于陰道，宮頸者。
(2)子宮陰道聯(lián)合切除及膀胱切除：適用于病變以及膀胱后壁或膀胱。
(3)子宮，陰道，膀胱切除及盆腔淋巴清掃：適用于病變已侵及一側(cè)或兩側(cè)腹股溝淋巴結(jié)者。
(4)全盆腔內(nèi)臟切除：適用于病變已轉(zhuǎn)移至整個(gè)盆腔者，在盆腔內(nèi)臟切除術(shù)的同時(shí)，行雙側(cè)輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)(ureterosigmoidostomy)或回腸造口術(shù)(ileostomy)。
除全盆腔內(nèi)臟切除外，一般根治性手術(shù)均保留一側(cè)或兩側(cè)卵巢，復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)時(shí)則不宜保留卵巢。
這種廣泛性手術(shù)雖取得了一定療效，但手術(shù)并發(fā)癥及手術(shù)死亡率均高，此后，美國橫紋肌肉瘤研究協(xié)作組(Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group，IRSG)對該病作了一系列研究：
Ⅰ期研究(1972～1978)：自1975年后不再立即行子宮及陰道切除術(shù)，而是先作化療或化療加放療后再行子宮及陰道切除。
Ⅱ期研究(1978～1984)：發(fā)現(xiàn)多柔比星(阿霉素)化療的療效顯著。
Ⅲ期研究(1984～1988)：認(rèn)為多柔比星(阿霉素)和順鉑聯(lián)合化療不但可使患者的生存率提高，且可減少手術(shù)并保留生育功能，其生存率可達(dá)83.3%(20/24)，因此，建議對兒童的陰道橫紋肌肉瘤可先行化療，再根據(jù)情況行保守性手術(shù)，必要時(shí)再考慮放療。
Ⅳ期研究(1991～1997)：得出的結(jié)論是，化療方案VAC(長春新堿，放線菌素-D，環(huán)磷酰胺)，VAI(長春新堿，放線菌素-D，異磷酰胺)，VAE[長春新堿，異磷酰胺，依托泊苷(足葉乙甙)]對局部或區(qū)域性橫紋肌肉瘤有同等效果，尤其對胚胎性肉瘤更為有效。
2.化學(xué)治療 以VAC化療方案為例(表1)：
對于復(fù)發(fā)性或難治性兒童橫紋肌肉瘤，還可用環(huán)磷酰胺250mg/(m2 d)和拓?fù)涮婵?.75mg/(m2 d)各靜脈滴注30min，5天為一療程(Saylors，2001)。
3.放射治療 放療的指征：子宮陰道聯(lián)合切除術(shù)后，加強(qiáng)根治性治療;首次切除的標(biāo)本邊緣組織可見腫瘤細(xì)胞;病變已至晚期，不能耐受手術(shù)或復(fù)發(fā)病例無法根治性切除者，以上病例均可行姑息性放射治療，放療劑量依年齡，病變部位及范圍而定。
(二)預(yù)后
早期診斷是改善預(yù)后的重要因素，陰道葡萄狀肉瘤過去的預(yù)后極差，自Scheckman等推薦盆腔根治性手術(shù)后預(yù)后明顯改善，有些患者根治術(shù)后輔以放療或化療可長期存活，5年生存率在10%～30%之間，Davos報(bào)道5年生存率為23%，Hilgers報(bào)道通過盆腔內(nèi)臟切除，局部淋巴結(jié)清掃，部分或全部陰道切除后，5年生存率可達(dá)50%，目前隨著新的化療藥物的出現(xiàn)，生存率已升至83.3%～90.7%，胚胎性橫紋肌肉瘤的惡性度很高，如不及早診治，一般3～6個(gè)月即死亡。
子宮陰道聯(lián)合切除術(shù)后，復(fù)發(fā)病灶常出現(xiàn)于陰道及尿道，膀胱，盆腔結(jié)締組織等處，也有在陰蒂復(fù)發(fā)者，盆腔內(nèi)臟切除術(shù)后，在盆腔結(jié)締組織，腹股溝淋巴結(jié)，卵巢及肺等處均可能復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤的手術(shù)方法尚無一致意見，多以首次手術(shù)遺留的組織多少及復(fù)發(fā)部位而定。
