昏迷急性起病者常見于感染。這些感染性疾病包括：

　　1病毒感染：如流行性乙型腦炎、森林腦炎、腦膜腦炎、腸道病毒性腦炎、流行性出血熱、腦炎型流行性感冒等;

　　2立克次感染;

　　3寄生蟲感染：如腦型瘧疾、急

感染誘發(fā)昏迷是由什么原因引起的？

　　一、病史提問

　　1、重點(diǎn)了解昏迷起病的緩急及發(fā)病過程。急性起病者常見于外傷、感染、中毒、腦血管病及休克等。

　　2、了解昏迷是否為首發(fā)癥狀，若是病程中出現(xiàn)，則應(yīng)了解昏迷前有何病癥。如糖尿病人可出現(xiàn)高滲昏迷和低血糖昏迷，肝硬化病人可出現(xiàn)肝昏迷，甲亢病人可出現(xiàn)甲亢危象等。

　　3、有無外傷史。

　　4、有無農(nóng)藥、煤氣、安眠鎮(zhèn)靜藥、有毒植物等中毒。

　　5、有無可引起昏迷的內(nèi)科病，如糖尿病、腎病、肝病、嚴(yán)重心肺疾病等。

　　6、對短暫昏迷病人，應(yīng)注意癲癇或暈厥等疾病。

　　二、查體發(fā)現(xiàn)

　　1、應(yīng)仔細(xì)觀察體溫、呼吸、血壓、脈搏、皮膚及頭頸情況。高熱者應(yīng)注意嚴(yán)重感染、中暑、腦橋出血、阿托品中毒等，低體溫者需注意休克、粘液水腫、低血糖、鎮(zhèn)靜劑中毒、凍傷等;脈搏過緩要注意顱內(nèi)高壓、房室傳導(dǎo)阻滯或心肌梗塞，心率過快者常見于心臟異位節(jié)律、發(fā)熱及心衰等;呼吸節(jié)律改變類型有助于判定腦部病損部位，要注意呼吸氣味(糖尿病酸中毒有水果氣味、尿毒癥有尿臭味、肝昏迷有腐臭味、酒精中毒有酒味，有機(jī)磷中毒有蒜臭味);高血壓可見于腦出血、高血壓腦病及顱內(nèi)高壓等，低血壓常見于休克、心肌梗塞、安眠藥中毒等;皮膚呈櫻桃紅色為CO中毒，皮膚瘀點(diǎn)見于敗血癥、流行性腦膜炎，抗膽堿能藥物中毒或中暑時皮膚干燥，休克時皮膚濕冷多汗;注意耳、鼻、眼結(jié)膜有無流血或溢液等外傷證據(jù)。

　　2、神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意有無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，瞳孔及眼底情況，重壓眶上緣有無防御反應(yīng)及表情反應(yīng)，重刮足底有無肢體逃避反應(yīng)，注意眼球位置，腱反射是否對稱及病理反射;顱內(nèi)高壓及蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，常有視乳頭水腫出血;雙側(cè)瞳孔散大見于腦缺氧、阿托品類藥物中毒、中腦嚴(yán)重病變。雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小見于腦橋被蓋部出血、有機(jī)磷和嗎啡類藥物中毒。一側(cè)瞳孔散大見于同側(cè)大腦鉤回疝;一側(cè)縮小見于霍納氏征或同側(cè)大腦鉤回疝早期。

　　3、注意有無腦膜刺激征，常見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和顱內(nèi)出血性疾病。

　　三、昏迷分類

　　昏迷患者覺醒狀態(tài)喪失，臨床表現(xiàn)為患者的覺醒-睡眠周期消失，處于持續(xù)的“深睡”之中，不能覺醒。患者的知覺、注意、思維、情感、定向、判斷、記憶等許多心理活動全部喪失。對自身和外界環(huán)境毫不理解，對外界刺激毫無反應(yīng)。對簡單的命令不能執(zhí)行。給予強(qiáng)烈的疼痛刺激，除有時可出現(xiàn)痛苦表情或呻吟外，完全無意識性反應(yīng)。

　　根據(jù)覺醒狀態(tài)、意識內(nèi)容及軀體運(yùn)動喪失的病程演變和腦功能受損的程度與廣度的不同，臨床上通常將昏迷分為4個階段。

　　1.淺昏迷 臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語言喪失，自發(fā)性運(yùn)動罕見，對外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無知覺和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無明顯改變。大小便潴留或失禁。

　　2.中度昏迷 病人的睜眼、語言和自發(fā)性運(yùn)動均已喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，對強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無運(yùn)動，角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。大小便潴留或失禁。

　　3.深昏迷 全身肌肉松弛，對強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。

　　4.腦死亡 表現(xiàn)為無反應(yīng)性深度昏迷，自主呼吸停止，瞳孔擴(kuò)大固定，腦干反射消失，并伴有體溫、血壓下降。腦電沉默，腦血管造影不顯影等。此時即使心跳仍在維持，但全腦功能永不恢復(fù)，一定時間內(nèi)心跳也終將停止。

　　1959年，法國學(xué)者首次提出腦死亡概念。經(jīng)過近半個世紀(jì)的摸索和實(shí)踐，腦死亡標(biāo)準(zhǔn)日益完善，已逐步取代心臟死亡標(biāo)準(zhǔn)成為死亡判定的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，全世界約有80個國家或地區(qū)頒布了成人腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。我國腦死亡研究起步很晚，仍有很多問題有待解決。

　　上海華山醫(yī)院提出的腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)和步驟如下：

　　(1)腦死亡診斷的先決條件，即腦死亡診斷對象。

　　①原發(fā)性腦器質(zhì)性疾病，如顱腦損傷、腦卒中、顱內(nèi)占位性病變或顱內(nèi)感染性疾病。

　?、谏罨杳浴⒆园l(fā)呼吸消失，已使用人工呼吸機(jī)維持呼吸功能。

　　③原發(fā)病已明確，已施行合理治療，因病變性質(zhì)造成腦組織不可逆的損傷。

　　(2)除外可逆性昏迷，即不能作為腦死亡診斷對象。

　　①6歲以下兒童。

　?、诩毙运幬镏卸?。

　　③直腸體溫在32℃以下。

　?、艽x性、內(nèi)分泌系統(tǒng)障礙，肝性腦病、尿毒癥或高滲性昏迷。

　?、莶∫虿幻?。

　　(3)使用人工呼吸機(jī)開始，至少觀察12h，在12h內(nèi)病人處深昏迷狀態(tài)，無自發(fā)呼吸。

　　①原發(fā)性腦組織損傷，需經(jīng)12h觀察。

　?、谠l(fā)性腦組織損傷，又有鎮(zhèn)靜藥物中毒可能時，須待藥物半衰期之后(約24h)再觀察12h。若藥物種類不明，至少需觀察72h。

　　(4)腦干功能測試，先應(yīng)符合以上先決條件①、②、③各條。

　?、俚?次檢查：首先需要符合以下6條腦干反射：

　　A.頭眼反射(消失)。

　　B.瞳孔對光反射(消失)。

　　C.眼角膜反射(消失)。

　　D.前庭反射(消失)。

　　E.對身體任何部位之疼痛刺激，在腦神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)有否反應(yīng)(無反應(yīng))。

　　F.用導(dǎo)管在氣管內(nèi)吸痰，觀察有無嘔吐或咳嗽反射(無任何反射)。

　?、谄浯芜M(jìn)行無呼吸試驗(yàn)：

　　A.由人工呼吸機(jī)供給100%的氧10min，再給95%氧加5%二氧化碳的混合氣，或減慢人工呼吸機(jī)的呼吸頻率，使PaCO2>5.33kPa(40mmHg)。

　　B.人工呼吸機(jī)與病人脫開，吸氧導(dǎo)管插入氣管隆突，供給100%氧6L/min，再觀察10min。若病人無自主呼吸，PaCO2>8kPa(60mmHg)，即可證明病人無自主呼吸。

　　C.病人無自主呼吸，則再接上人工呼吸機(jī)。

　　D.若病人明顯青紫，血壓下降明顯，應(yīng)停止本試驗(yàn)。

　?、鄣?次檢查：第1次腦干功能和呼吸檢查之后，應(yīng)再接上人工呼吸機(jī)人工呼吸4h，再進(jìn)行第2次檢查，步驟同第1次檢查。

感染誘發(fā)昏迷應(yīng)該如何診斷？

　　嚴(yán)重感染：肺炎、傷寒、瘧疾、華弗綜合征等，腦脊液血性或白細(xì)胞增多，常無局灶性癥狀。

感染誘發(fā)昏迷容易與哪些癥狀混淆？

　 應(yīng)與下面的癥狀相鑒別診斷：

　　1.高滲性昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷簡稱高滲性昏迷，是一種較少見的、嚴(yán)重的急性糖尿病并發(fā)癥，其主要臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒。

　　2.鎮(zhèn)靜、麻醉劑所致昏迷 垂體前葉功能減退性危象患者對鎮(zhèn)靜、麻醉劑甚為敏感，一般常用的荊量即可使患者陷入長時期的昏睡以至昏迷。

　　3.中樞神經(jīng)抑制藥誘發(fā)昏迷 中樞神經(jīng)抑制藥誘發(fā)昏迷是垂體危象與垂體卒中危象的類型之一，即垂體前葉功能減退時，腎上腺皮質(zhì)激素和甲狀腺激素缺乏，機(jī)體應(yīng)激能力下降，在感染、嘔吐、腹瀉、脫水、寒冷、饑餓等情況下及應(yīng)用安眠藥或麻醉劑而誘發(fā)危象。垂體腫瘤突發(fā)瘤內(nèi)出血、梗塞、壞死，致瘤體膨大，引起的急性神經(jīng)內(nèi)分泌病變稱垂體卒中。

　　4.近迫性昏迷 肝性腦病(hepatoencephalopathy)過去稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，是肝細(xì)胞功能嚴(yán)重衰竭的表現(xiàn)之一。主要癥狀有意識障礙、行為失常和昏迷，而 亞臨床或隱性肝性腦病則無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的智力試驗(yàn)和(或)電生理檢測才可作出診斷。門體分流性腦病最為多見，發(fā)生的主要機(jī)制是門靜 脈高壓，門靜脈與腔靜脈間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝臟流人體循環(huán)。

　　5.深昏迷 深昏迷：意識全部喪失，對外界各種刺激均無反應(yīng)，各種反射消失，全身肌肉松馳。

　　深昏迷的患者，臨床表現(xiàn)為對任何刺激均無反應(yīng)，無自發(fā)活動，身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，如呼吸不規(guī)則、心律紊亂、血壓波動等。

　　6.淺昏迷 淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強(qiáng)的疼痛刺激(如按壓框上神經(jīng))可表現(xiàn)出表情或運(yùn)動反應(yīng)，不能被喚醒;瞳孔對光反射正常，深、淺反射存在。

感染誘發(fā)昏迷應(yīng)該如何預(yù)防？

　　(1)飲食護(hù)理。應(yīng)給予病人高熱量、容消化流質(zhì)食物;不能吞咽者給予鼻飼。鼻飼食物可為牛奶、米湯、菜湯、肉湯和果汁水等。另外，也可將牛奶、雞蛋、淀粉、菜汁等調(diào)配在一起，制成稀粥狀的混合奶，鼻飼給病人。每次鼻飼量200～350毫升，每日4～5次。鼻飼時，應(yīng)加強(qiáng)病人所用餐具的清洗、消毒。

　　(2)保持呼吸道通暢，防止感冒。長期昏迷的病人機(jī)體抵抗力較低，要注意給病人保暖，防止受涼、感冒。病人無論取何種臥位都要使其面部轉(zhuǎn)向一側(cè)，以利于呼吸道分泌物的引流;當(dāng)病人有痰或口中有分泌物和嘔吐物時，要及時吸出或摳出;每次翻身變換病人體位時，輕扣病人背部等，以防吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生。

　　(3)預(yù)防褥瘡?；杳圆∪祟A(yù)防褥瘡最根本的辦法是定時翻身，一般每2～3小時翻身一次。另外，還要及時更換潮濕的床單、被褥和衣服?，F(xiàn)介紹：人翻身法(以置病人于左側(cè)臥位為例)：第一步家屬站于病人右側(cè)，先使病人平臥，然后將病人雙下肢屈起;第二步家屬將左手臂放于病人腰下，右手臂置于病人大腿根下部，然后將病人抬起并移向右側(cè)(家屬側(cè))，再將左手放在病人肩下部，右手放于腰下，抬起、移向右側(cè);第三步將病人頭、頸、軀干同時轉(zhuǎn)向左側(cè)即左側(cè)臥位;最后在病人背部、頭部各放一枕頭，以支持其翻身體位，并使病人舒適。

　　(4)預(yù)防燙傷。長期昏迷的病人末梢循環(huán)不好，冬季時手、腳越發(fā)冰涼。家人在給病人使用熱水帶等取暖時，一定要注意溫度不可過高，一般低于攝氏50度，以免發(fā)生燙傷。

　　(5)防止便秘。長期臥床的病人容易便秘，為了防止便秘，每天可給病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纖維素多的食物，每日早晚給病人按摩腹部。3天未大便者，應(yīng)服用麻仁潤腸丸或大黃蘇打片等緩瀉藥，必要時可用開塞露幫助排便。

　　(6)防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及時更換尿濕的衣服、床單、被褥。如病人需用導(dǎo)尿管幫助排尿，每次清理病人尿袋時要注意無菌操作，導(dǎo)尿管要定期更換。幫助病人翻身時，不可將尿袋抬至高于病人臥位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。

　　(7)防止墜床。躁動不安的病人應(yīng)安裝床擋，必要時使用保護(hù)帶，防止病人墜床、摔傷。

　　(8)預(yù)防結(jié)膜、角膜炎。對眼睛不能閉合者，可給病人涂用抗生素眼膏并加蓋濕紗布，以防結(jié)、角膜炎的發(fā)生。

　　(9)一般護(hù)理。每天早晚及飯后給病人用鹽水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外陰一次，隔日洗腳一次等。