小兒急性白血病是造血系統(tǒng)的惡性增生性疾病其特點(diǎn)為早學(xué)組織中某一血細(xì)胞系統(tǒng)過度增生進(jìn)入學(xué)溜冰浸潤到各組織和器官從而引起一系列臨床表現(xiàn)在我國小兒的惡性腫瘤中以白血病的發(fā)病率最高據(jù)調(diào)查我國＜歲小兒的白血病發(fā)生率為/萬—/萬黏性發(fā)病率高于凝性任何年齡均可發(fā)病新生兒亦不例外但以學(xué)齡前期和學(xué)齡期小兒多見小兒白血病中％以上為急性白血病慢性白血病僅占％—％

小兒急性白血病的病因及病理：

尚未完全明了可能與下列因素有關(guān)
病毒感染 多年研究已證明屬于RNA病毒的逆轉(zhuǎn)錄病毒（又稱人類T細(xì)胞白血病病毒HTLV）可引起人類T淋巴細(xì)胞白血病
物理和化學(xué)因素 電離輻射能引起白血病小兒對電離輻射較為敏感在曾經(jīng)反射治療胸腺肥大的小兒中白血病發(fā)生率較正常小兒高倍妊娠婦女照射腹部后其新生兒的白血病法律率比未經(jīng)照射者高倍苯及其衍生物氯霉素保泰松乙雙嗎啉和細(xì)胞毒藥物等均可誘發(fā)急性白血病
遺傳素質(zhì) 白血病不屬遺傳性疾病但在家族中卻可有多發(fā)性惡性腫瘤的情況少數(shù)患兒可能患有關(guān)其他遺傳性疾病如—三體綜合征先天性睪丸發(fā)育不全癥先天行在生障礙性貧血伴游有關(guān)多發(fā)畸形先天性遠(yuǎn)端毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑癥以及嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病等這些疾病患兒的白血病發(fā)病率比一般小兒明確增高刺激同卵卵生兒童中國一個(gè)患急性白血病另一件患白血病的幾乎為％比雙卵卵生兒的發(fā)病率高倍以上現(xiàn)象均提示白血病的余生與遺傳素質(zhì)有關(guān)

小兒急性白血病的臨床表現(xiàn)：

起病 大多較急少數(shù)緩慢早期癥狀有：面色蒼白精神不振乏力食欲低下鼻衄或齒齦出血等少數(shù)患兒以發(fā)熱和類似風(fēng)濕熱的骨關(guān)節(jié)痛為首發(fā)癥狀
發(fā)熱 多數(shù)患兒起病時(shí)有發(fā)熱熱型不定可低熱不規(guī)則發(fā)熱持續(xù)高熱或弛張熱一般不伴寒戰(zhàn)發(fā)熱原因之一是白血病性發(fā)熱多為低熱且抗生素治療無效另一原因是感染多為高熱
貧血 出現(xiàn)較早并隨病情發(fā)展而加重表現(xiàn)為蒼白削弱無力活力后氣體一促等貧血主要是由于骨髓造血干細(xì)胞受到抑制所致
出血 以皮膚和粘膜出血多間表現(xiàn)為紫癲淤斑鼻衄齒齦出血消化道出血和血尿偶有顱內(nèi)出血微音器死亡的重要原因之一出血的主要原因是：①骨髓被白血病細(xì)胞浸潤巨核細(xì)胞受抑制使血小板的生成減少和共蒙不足②白血病細(xì)胞浸潤肝臟使肝功能受損纖維蛋白原凝血酶原和第V因子等生成不足③感染和白血病細(xì)胞浸潤使毛細(xì)血管受損血管通透性增加④并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血在各類型白血病中以M型白血病的出血最為顯著
白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀和體征
（）肝脾淋巴結(jié)腫大：白血病細(xì)胞浸潤而發(fā)生肝脾大急性淋巴細(xì)胞白血病尤其顯著腫大的肝脾質(zhì)軟表面光滑可有壓痛全身淺表淋巴結(jié)輕度腫大但多局限于頸部頜下腋下和腹股溝等處其腫大程度以急性淋巴細(xì)胞白血病較為顯著有時(shí)因縱隔淋巴結(jié)腫大引起壓迫癥狀而發(fā)生嗆咳呼吸困難和靜脈回流受阻
（）骨和關(guān)節(jié)浸潤：小兒骨髓多為紅髓易被白血病細(xì)胞侵犯故患兒骨關(guān)節(jié)疼痛較為常見約％患兒以四肢長骨肩膝髖踝等關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀其中部分患兒誠有則性關(guān)節(jié)痛局部紅腫現(xiàn)象多不明顯并常常四伴有胸骨壓痛骨和關(guān)節(jié)痛多見于急性淋巴細(xì)胞白血病骨痛的原因主要骨髓腔內(nèi)白血病細(xì)胞大量增生壓迫和破壞臨近骨質(zhì)以及骨膜浸潤有關(guān)骨骼X線檢查可見骨質(zhì)疏松溶解骨骺端出現(xiàn)密度減低橫帶和骨膜下新骨形成等征象
（）中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤：白血病細(xì)胞侵犯腦實(shí)質(zhì)和（或）腦膜時(shí)即引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）由于近年聯(lián)合化療的進(jìn)展使患兒的壽命得以延長但因多數(shù)化療藥物不能透過學(xué)腦屏障故中樞神經(jīng)系統(tǒng)便成為白血病的“庇護(hù)所”造成CNSL的發(fā)生率增高這在急性淋巴細(xì)胞白血病尤其多間浸潤可發(fā)生于病程中任何時(shí)候但多見于化療后緩解期它是導(dǎo)致急性白血病復(fù)發(fā)的主要原因
常見癥狀為：顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)頭痛嘔吐嗜睡視如乳頭水腫等浸潤腦膜時(shí)可出現(xiàn)腦膜刺激征浸潤腦神經(jīng)核或神經(jīng)根時(shí)可引起腦神經(jīng)麻痹脊髓浸潤可引起橫慣性損害而致截癱此外也可有驚厥昏迷檢查腦脊液可以確診：腦脊液色清或微濁壓力增高細(xì)胞數(shù)＞×/L蛋白＞g/L將腦脊液離心沉淀作涂片檢查可發(fā)現(xiàn)白血病細(xì)胞
（）睪丸浸潤：白血病細(xì)胞侵犯睪丸時(shí)即引起睪丸白血?。╰esticleukumiaTL）表現(xiàn)為局部腫大觸痛陰囊皮膚科呈紅黑色由于化療藥物不易進(jìn)入睪丸在病情完全緩解時(shí)該處白血病細(xì)胞仍存在因而常程度導(dǎo)致白血病復(fù)發(fā)的另一重要原因
（）綠色瘤：是急性粒細(xì)胞為導(dǎo)致白血病的一種特殊類型白血病細(xì)胞浸潤眶骨顱骨胸骨肋骨或肝腎棘手等在局部呈塊狀隆起而形成綠色瘤此瘤切面呈綠色暴露于空氣中綠色迅速消退這種綠色素的性質(zhì)尚未明確可能是光紫質(zhì)或膽綠蛋白的衍生物綠色瘤偶由急性單核細(xì)胞白血病局部浸潤形成
（）其他器官浸潤：少數(shù)患兒有皮膚浸潤表現(xiàn)為丘疹斑疹結(jié)節(jié)或腫塊心臟浸潤可引起心臟擴(kuò)大傳導(dǎo)阻滯心包積液和心力衰竭等消化系統(tǒng)浸潤可引起食欲不振腹痛腹瀉出血等腎臟浸潤可引起腎腫大蛋白尿血尿管型尿等齒齦和口腔粘膜浸潤可引起局部腫脹和口腔潰瘍這在急性單核細(xì)胞白血病較為常見

小兒急性白血病的診斷檢查：

【實(shí)驗(yàn)室檢查】：
外周血象 紅細(xì)胞及血紅蛋白均減少大多為正細(xì)胞正血色素性貧血網(wǎng)織紅細(xì)胞數(shù)大多較低少數(shù)正常偶在外周血中見到有核紅細(xì)胞白細(xì)胞數(shù)增高者約占％以上其余正常或減少但在整個(gè)病程中白細(xì)胞數(shù)可有增減變化白細(xì)胞分類示原始細(xì)胞和幼稚細(xì)胞占多數(shù)血小板減少
骨髓象 骨髓檢查是確立診斷和評定療效的重要依據(jù)典型的骨髓象為該類型白血病的原始機(jī)油制細(xì)胞極度增生幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少但有少數(shù)患兒的骨髓表現(xiàn)為增生低下
組織化學(xué)染色 常用以下組織化學(xué)染色以協(xié)助鑒別細(xì)胞類型
（）過氧化酶：在早幼階段以后的粒細(xì)胞為陽性幼稚及成熟單核細(xì)胞為弱陽性淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞均為陰性各類型分化較低的原始細(xì)胞均為陰性
（）酸性磷酸酶：原始粒細(xì)胞大為多陰性早幼粒以后各階段粒細(xì)胞為陽性原始淋巴細(xì)胞弱陽性T細(xì)胞強(qiáng)陽性B細(xì)胞陰性原始和幼稚單核細(xì)胞強(qiáng)陽性
（）堿性磷酸酶：此酶的活性在急性粒細(xì)胞白血病時(shí)積分低或?yàn)?img src=\"/symbolpic/hjb/122926863.gif\" border=\"0\" />在急性淋巴細(xì)胞白血病時(shí)積分增加在急性單核細(xì)胞白血病時(shí)積分大多正常
（）蘇丹黑：此染色結(jié)果與過氧化酶染色的結(jié)果相似：原始及早幼粒細(xì)胞陽性原淋巴細(xì)胞陰性原單核細(xì)胞弱陽性
（）糖原：原始粒細(xì)胞為陰性早幼粒細(xì)胞以后各階段粒細(xì)胞為陽性原始及幼稚淋巴細(xì)胞約半數(shù)為強(qiáng)陽性余為陽性原始及幼稚單核細(xì)胞為陽性
（）非特異性酯酶（萘酚酯NASDA）：這是單核細(xì)胞的標(biāo)記酶幼稚單核細(xì)胞強(qiáng)陽性原始里細(xì)胞核早幼粒細(xì)胞以下各階段細(xì)胞為陽性或陽性原始淋巴細(xì)胞陰性或弱陽性
溶菌酶檢查 血清中子溶菌酶主要來源于破碎的單核細(xì)胞核中性粒細(xì)胞測定血清與尿液中溶菌酶的含量可以協(xié)助鑒別白血病細(xì)胞類型正常人血清含量為—mg/L尿液中不含此酶在極性單核細(xì)胞白血病時(shí)其血清及尿液的溶菌酶濃度明顯增高急性粒細(xì)胞白血病時(shí)中度增高急性籬笆細(xì)胞白血病時(shí)則減少或正常
典型病例根據(jù)臨床表現(xiàn)血象和骨髓象的改變即可作出診斷發(fā)病早期癥狀不典型特別是白細(xì)胞數(shù)正?；驕p少者其血涂片不易找到幼稚白細(xì)胞可使診斷發(fā)生困難近十年來由于化療的不斷改進(jìn)急性淋白細(xì)胞白血病已不再被認(rèn)為是致死性疾病年無病生存率達(dá)％—％以上急性非淋巴細(xì)胞白血病的初治完全緩解率亦已達(dá)％年無病生存率約％—％

小兒急性白血病的治療：

急性白血病的治療主要是以化療為主的綜合療法其原則是：早期診斷早期治療應(yīng)嚴(yán)格區(qū)別白血病類型安全類型選用不同的化療方案藥物劑量要足早期予連續(xù)強(qiáng)烈化療要長期治療交替使用多種藥物同時(shí)要早期防治中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病和睪丸白血病注意支持療法持續(xù)完全緩解—年者方可停止治療
（一）支持療法
防治感染 在化療階段保護(hù)性環(huán)境隔離對防止外源感染具有較好效果適當(dāng)用抗生素預(yù)防細(xì)菌性感人可減少感染性并發(fā)癥并發(fā)細(xì)菌性感然時(shí)應(yīng)根據(jù)不同致病菌和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用有效的抗生素治療長期化療常并發(fā)真菌感染可選用抗真菌藥物如制霉劇素二性毒素B或氟康唑等治療并發(fā)病毒感染者可選用抗病毒藥物如阿昔洛韋等治療懷疑并發(fā)卡氏囊蟲肺炎者應(yīng)急躁采用復(fù)方新諾明治療
成分輸血 明確貧血者可輸紅細(xì)胞因血小板減少而致出血者可輸濃縮血小板有條件可酌情靜脈數(shù)住丙種球蛋白
集落刺激因子 化療期間如骨髓抑制明顯者可予以G—CSFGM—CSF等集落刺激因子
高尿酸血癥的防治 在化療早期由于大量白血病破壞分解而引起高尿酸血癥導(dǎo)致尿酸結(jié)石梗阻少了或急性腎功能衰竭故應(yīng)注意水分補(bǔ)充為預(yù)防高尿酸血癥可口服別嘌呤醇
其他 在治療過程中要增加營養(yǎng)有發(fā)熱出血時(shí)應(yīng)臥床休息要注意口腔衛(wèi)生防止感染和粘膜糜爛并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血時(shí)及時(shí)予相應(yīng)治療
（二）化學(xué)藥物治療
目的是殺滅白血病細(xì)胞解除白血病細(xì)胞浸潤引起的癥狀使病情緩解以至治愈急性白血病的化療通常按下述次序分階段進(jìn)行
誘導(dǎo)治療 誘導(dǎo)緩解治療是患兒能否長期無病生存的關(guān)鍵需聯(lián)合數(shù)種化療藥物最大程度地殺滅白血病細(xì)胞從而盡快達(dá)到完全緩解柔紅霉素（DNR）和左旋門冬酰胺酶（L—ASP）深提高ALL完全緩解率和長期生存率的兩個(gè)重要藥物故大多數(shù)ALL誘導(dǎo)緩解方案均為包含這兩種藥物的聯(lián)合化療而阿糖胞苷（Ara—c）則對治療ANLL至關(guān)重要
鞏固治療 強(qiáng)力的鞏固治療是在緩解狀態(tài)下最大限度地殺滅微小殘留病（MRD）的有利措施可有效地防止早期復(fù)發(fā)并使在盡可能少的MRD狀況下進(jìn)行維持治療ALL一般首選環(huán)磷酰胺（C）Ara—c（A）及—巰基嘌呤（M）即CAM聯(lián)合治療方案ANLL常選用有效的原誘導(dǎo)方案—療程
預(yù)防髓外白血病 由于大多數(shù)藥物不能進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)睪丸等部位如果不積極預(yù)防髓外白血病CNSL在年化療期間的發(fā)生率可高達(dá)％左右TL的發(fā)生率在男孩中亦可有％—％CNSL和TL均會導(dǎo)致骨髓復(fù)發(fā)治療失敗因此有效的髓外白血病的預(yù)防是白血病特別是急性淋巴細(xì)胞白血病患兒獲得長期生存的關(guān)鍵之一ALL通常受訓(xùn)大劑量甲氨蝶呤＋四氫葉酸鈣（HDMTX＋CF）方案配合甲氨蝶呤（MTX）Ara—c為和地塞米松（Dex）三聯(lián)藥物鞘內(nèi)注射治療ANLL選用三聯(lián)藥物峭內(nèi)注射
維持治療和加強(qiáng)治療 為了鞏固療效達(dá)到長期緩解或治愈的目的必須在上述療程后進(jìn)行維持治療和加強(qiáng)治療：對ALL一般主張用—巰基嘌呤（—MP）或—硫鳥嘌呤（—TG）＋MTX維持治療維持期間必須定期用原誘導(dǎo)緩解方案或其他方案強(qiáng)化總療程—年ANLL常選用幾個(gè)有效方案序慣治療總療程年
（三）樞經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）的防治
CNSL無是造成白血病復(fù)發(fā)或者死亡的重要原因之一治療過程中一定要重視CNSL的防治
預(yù)防性治療 常用方法有以下種依據(jù)白血病的類型和病情選擇應(yīng)用
（）三聯(lián)鞘內(nèi)注射法（IT）：常用MTXAra—CDex種藥物聯(lián)合鞘內(nèi)注射
（）大劑量甲氨蝶呤—四氫葉酸鈣（HDMTX—CF）療法：多用于急淋每天為療程每療程MTX劑量為—g/m其中/量＜mg作為突出量在分鐘內(nèi)快靜脈滴入余量于—小時(shí)內(nèi)勻速滴入突擊量MTX滴入后—小時(shí)內(nèi)行三聯(lián)鞘內(nèi)注射次開始滴注MTX小時(shí)后開始CF解救劑量為每次mg/m首劑靜脈注射以后每小時(shí)口服或肌肉注射共—次HDMTX治療前后天口服碳酸氫納g每日次并在治療當(dāng)天給％碳酸氫納—ml/kg靜脈滴逐使尿pH＞用HDMXT當(dāng)天及后天需水化治療每日液體總量ml/m在用HDMTX同時(shí)每天口服—MPmg/m共天
（）顱腦放射治療：多用于＞的HR—ALL患兒童凡診斷時(shí)白細(xì)胞＞×/L或有t（；）或t（；）核型異常或有CNSL或因種種原因不宜HDMTX—CF治療者均應(yīng)進(jìn)行顱腦放射治療通常在完全緩解后個(gè)月時(shí)進(jìn)行反射總劑量為Gy分次于周內(nèi)完成或總劑量為Gy分次于周內(nèi)完成同時(shí)每周鞘內(nèi)注射次放療第周用Vdex方案：VCRmg/m靜注次Dex每日mg/m口服天
中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）的治療 初診時(shí)已發(fā)生CNSL者照常進(jìn)行誘導(dǎo)治療同時(shí)給予三聯(lián)鞘內(nèi)注射第周次第和第周各次第周次共次一般在鞘內(nèi)注射化療—次后CSF常轉(zhuǎn)為陰性在完成誘導(dǎo)緩解鞏固髓外白血病防治和早期強(qiáng)化后作顱腦放射治療劑量同上顱腦放療后不在用HDMTX—CF治療但三聯(lián)鞘內(nèi)注射必須每周次直到治療終止完全緩解后在維持鞏固期發(fā)生CNSL者也可按上述方法進(jìn)行但在完成第次三聯(lián)鞘注后必須做全身強(qiáng)化治療以免骨髓復(fù)發(fā)常用早期強(qiáng)化治療的VDLDex和VP＋Ara—C方案各一療程然后繼續(xù)完成余下次鞘內(nèi)注射緊接全身強(qiáng)化治療之后應(yīng)作顱腦放射治療此后每周三聯(lián)鞘內(nèi)注射次直到終止治療
（四）睪丸白血?。═L）治療
初診時(shí)已發(fā)生TL者先誘導(dǎo)治療到完全緩解雙側(cè)TL者雙側(cè)睪丸放射治療總劑量為—Gy分—天完成但側(cè)者可行切除術(shù)亦能客觀作睪丸放射治療與此同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行鞏固髓外白血病防治和早期強(qiáng)化治療在緩解維持治療期發(fā)生TL者按上法予以治療緊接著用VDLDex和VP＋Ara—C方案各一療程
（五）造血干細(xì)胞移植
造血干細(xì)胞移植法不僅可提高患兒的長期生存率而且還可根治白血病隨著化療效果的不斷提高目前造血干細(xì)胞移植多用于ANLL無和部分HR—ALL患兒一般在第次化療完全緩解后進(jìn)行其年無病生存率約％—％SR—ALL患兒SR—ALL一般不采用此方法