鉤端螺旋體病疾病
疾病介紹
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鉤端螺旋體病是由有致病力的鉤端螺旋體所致的一種自然疫源性急性傳染病。其流行幾乎遍及全世界，在東南亞地區(qū)尤為嚴(yán)重。我國(guó)大多數(shù)省、市、自治區(qū)都有本病的存在和流行。鉤端螺旋體病是全身性感染疾病，病程常呈自限性，由于個(gè)體免疫水平上的差別以及菌株的不同，臨床表現(xiàn)可以輕重不一。輕者可為輕微的自限性發(fā)熱；重者可出現(xiàn)急性炎癥性肝損傷、腎損傷的癥狀如黃疸、出血、尿毒癥等，也可出現(xiàn)腦膜的炎性癥狀如神志障礙和腦膜刺激征等；嚴(yán)重病人可出現(xiàn)肝、腎功能衰竭、肺大出血甚至死亡。
病因
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鉤端螺旋體屬于螺旋體目(order Spiroehaetalis) 密螺旋體科(family Treponema-taceae)，鉤端螺旋體屬(genus Leptospira)。是一種纖細(xì)的螺旋狀微生物，菌體有緊密規(guī)則的螺旋，長(zhǎng)4～20μm,寬約0.2μm。菌體的一端或兩端彎曲呈鉤狀，沿中軸旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。旋轉(zhuǎn)時(shí)，兩端較柔軟，中段較僵硬。
光學(xué)顯微鏡下鉤端螺旋體鉤端螺旋體不易著色，在普通顯微鏡下難以看到，需用暗視野顯微鏡觀察，在黑色背影下可見(jiàn)到發(fā)亮的活動(dòng)螺旋體(如圖)。亦可用鍍銀法染色檢查，菌體呈深褐色或黑色。由于鉤端螺旋體的直徑很小，菌體柔軟易彎曲以及其特有的運(yùn)動(dòng)方式，所以能穿過(guò)孔徑為0.1～0.45/μm的濾膜，并能穿入含1%瓊脂的固體培養(yǎng)基內(nèi)活動(dòng)。
鉤端螺旋體對(duì)熱、酸、干燥和一般消毒劑都敏感。在人的胃液中30分鐘內(nèi)可死亡。在膽汁中迅速被破壞，以致完全溶解。在堿性水中(pH7.2～7.4)能生存l～2個(gè)月，在堿性尿中可生存24小時(shí)，但在酸性尿中則迅速死亡。
50～56攝氏度半小時(shí)或60攝氏度10分鐘均能致死，但對(duì)低溫有較強(qiáng)的抵抗力，經(jīng)反復(fù)冰凍溶解后仍能存活。鉤端螺旋體對(duì)干燥非常敏感，在干燥環(huán)境下，數(shù)分鐘即可死亡。常用的消毒劑如：1/20，000來(lái)蘇溶液，1/1000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10～30分鐘內(nèi)殺死鉤端螺旋體。
當(dāng)前鉤端螺旋體屬分為兩個(gè)種即：?jiǎn)柼?hào)鉤端螺旋體(L.interrogens)和雙曲鉤端螺旋體(L.biflexa)，前者對(duì)人與動(dòng)物致病，后者自由生活。
癥狀
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鉤端螺旋體病的臨床癥狀是極復(fù)雜多樣的，輕型病例可以無(wú)明顯癥狀，嚴(yán)重的則甚至可以引起死亡。不同菌型和同一菌型的不同毒力株，以及由于受感染者的個(gè)體差別和免疫力的差異等因素，都能影響臨床表現(xiàn)。另一方面鉤端螺旋體侵犯不同的臟器，所以，其臨床癥狀實(shí)為在流行性感染性疾病基本表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，加上臟器受損的癥狀如肝炎、腎炎、腦膜炎、肺炎、出血等。1．潛伏期 本病的潛伏期多為5～10天。潛伏期最短1天，最長(zhǎng)有達(dá)35天者。2．臨床表現(xiàn) 多數(shù)病例為突發(fā)4～7日自限性無(wú)黃疸病，特征為發(fā)熱驟起、頭痛、肌痛、發(fā)冷、咳嗽、胸痛、頸硬等。約10%病例出現(xiàn)黃疸、出血、腎衰竭及神經(jīng)功能失常。體征有發(fā)熱38℃～40℃、結(jié)膜溢血、肝腫大、脾腫大、彌漫性腹部壓痛、肌肉壓痛、腦膜病征（12%～40%）以及軀干斑性、蕁麻診性或紫癜性皮疹）等。鉤端螺旋體病的臨床癥狀可極懸殊，輕者可無(wú)任何自覺(jué)癥狀或僅有類似上呼吸道感染的癥狀，重者可出現(xiàn)肝、腎功能衰竭、肺大出血甚至死亡。
檢查
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1.血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)大多增高，半數(shù)左右在1萬(wàn)～2萬(wàn)/mm3，最高可達(dá)6萬(wàn)/mm3或以上。血小板可見(jiàn)減少。血沉增快是本病一個(gè)特征，一般可持續(xù)2～3周。2.肝功能檢查 黃疸患者的血清膽紅質(zhì)增高視黃疸的消長(zhǎng)而變動(dòng)。3.尿及腎功能檢查 鉤端螺旋體對(duì)腎臟的損害比較普遍，比較嚴(yán)重，所以相當(dāng)多數(shù)患者有程度不同的腎功能異常。4.病原學(xué)檢查 病期第一周病原體存在于血流中，此時(shí)從血液中找到鉤端螺旋體的機(jī)會(huì)較多。第一周以后，體內(nèi)逐漸產(chǎn)生抗體，病原體在血流中消失，血中找到病原體的機(jī)會(huì)極小。從第二周起，血中抗體滴度逐漸增高，血清學(xué)檢查的陽(yáng)性率亦逐漸增高。此時(shí)病原體從尿中排出，從尿中可找到鉤端螺旋體。因此，在運(yùn)用實(shí)驗(yàn)室特異檢查時(shí)，應(yīng)注意病期，選擇合適的檢查方法才能獲得滿意效果。特異的實(shí)驗(yàn)室檢查，可從病原學(xué)及血清學(xué)兩方面進(jìn)行。5.其他 患者可出現(xiàn)不正常心電圖；大約有40～80%的患者在病程中出現(xiàn)異常的肺部x線圖象，其表現(xiàn)可有四種類型：①點(diǎn)狀邊緣模糊病變，也可融合成小片，屬于出血性炎性的實(shí)質(zhì)性改變；②局限性大片狀淺而模糊的陰影，屬于出血性肺炎，③間質(zhì)性炎性浸潤(rùn)所致的彌漫網(wǎng)狀陰影及④單純的肺紋理增多。病變出現(xiàn)的最常見(jiàn)時(shí)間在病期第6～9日，最早的在第3天，最遲的在第14天，病變絕大多數(shù)在3～5日后消失。
鑒別
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1)發(fā)熱 與其它急性發(fā)熱性疾患鑒別的有：流感、上呼吸道感染、傷寒、瘧疾、急性血吸蟲(chóng)病、恙蟲(chóng)病、肺炎、流行性出血熱等。除依靠臨床特點(diǎn)外，流行病學(xué)史往往對(duì)鑒別診斷提供線索，尿檢查的不正常結(jié)果以及氮血癥的出現(xiàn)對(duì)鑒別診斷?？商峁┲匾罁?jù)。2)黃疸應(yīng)與黃疸型肝炎鑒別。一般情況下黃疸型肝炎起病緩慢，體溫正?；騼H有低熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)多偏低或正常，血沉不增快，而本病則相反。至于阻塞性黃疸，一般無(wú)急性傳染性熱性疾病的發(fā)病經(jīng)過(guò)，不難加以鑒別。在與黃疸性疾患鑒別時(shí)，尿常規(guī)以及血非蛋白氮檢查往往有助。本病的黃疸患者多伴有腎臟改變，而其它黃疸患者則較少有。3)腎炎有腎損害而無(wú)黃疸的鉤端螺旋體病患者需與腎炎相鑒別。其鑒別要點(diǎn)為本病具有急性傳染性熱性發(fā)病過(guò)程，有結(jié)膜充血征，肌疼明顯，血壓一般正常，無(wú)浮腫等。4)肌疼有時(shí)需與急性風(fēng)濕熱相鑒別。急性風(fēng)濕熱的疼痛多為游走性，并在關(guān)節(jié)附近明顯，而本病則以肌痛為主，且以腓腸肌為著。5)出血從周圍血象及骨髓細(xì)胞檢查可以與出血性血液病如白血病、血小板減少性紫瘢及再生不良性貧血鑒別。其它出血性敗血癥病程一般較兇險(xiǎn)，死亡率高，從流行病學(xué)可加以鑒別。6)腦膜腦炎腦膜腦炎型鉤端螺旋體病與流行性乙型腦炎都在夏、秋季流行，?？苫煜Ｒ倚湍X炎多見(jiàn)于兒童，病情較兇險(xiǎn)，抽搐、昏迷等腦癥狀一般比本病明顯，無(wú)明顯結(jié)膜充血及腓腸肌壓疼等體征。白細(xì)胞總數(shù)較高，尿檢查多無(wú)改變，無(wú)接觸疫水歷史。
并發(fā)癥
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本病的并發(fā)癥以眼部并發(fā)癥和遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥為突出。眼部的并發(fā)癥以葡萄膜炎為主，其中多為前部葡萄膜炎(虹膜睫狀體炎)，常出現(xiàn)玻璃體混濁，虹膜表面有白色沉著物。其次為視網(wǎng)膜及視神經(jīng)等改變，還有一些患者并有鞏膜、瞳孔、眼肌的改變。多數(shù)在病期2～8周內(nèi)出現(xiàn)。絕大多數(shù)預(yù)后良好，也有少數(shù)遷延時(shí)間較長(zhǎng)或復(fù)發(fā)的。從患者的前房液及實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的眼組織分離出鉤端螺旋體的事實(shí)說(shuō)明，眼部病變的發(fā)病很可能由于病原體本身及其毒素直接引起，同時(shí)也應(yīng)考慮到并存過(guò)敏反應(yīng)的可能。神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥表現(xiàn)為晚期腦病。患者在急性期后可出現(xiàn)持續(xù)性頭痛、頭昏或肢體麻木等癥狀，在病后2～5月出現(xiàn)中樞性肢體癱瘓及運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言障礙為主的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分患者也可能出現(xiàn)精神癥狀。目前認(rèn)為，晚期腦病并發(fā)癥可能由于過(guò)敏反應(yīng)引起的腦血管管腔狹窄或閉塞性病變，進(jìn)而造成腦組織供血障礙所致。
預(yù)防
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鉤端螺旋體病的預(yù)防和管理需采取綜合的措施，這些措施應(yīng)包括消滅和管理好動(dòng)物宿主、疫水的管理、消毒和個(gè)人防護(hù)等方面。1．消滅動(dòng)物宿主重點(diǎn)在滅鼠，結(jié)合群眾性愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)大力開(kāi)展滅鼠工作?？刹捎昧谆\、普羅米立特或安妥等毒劑，將毒劑與谷粒、瓜菜等混合成餌，投放在鼠類出沒(méi)的場(chǎng)所。在田間作物成熟前，鼠類的食物較缺，野鼠覓食活動(dòng)頻繁，毒滅鼠效較好。每次毒鼠時(shí)間應(yīng)不少于兩個(gè)晚上。對(duì)其它宿主動(dòng)物要進(jìn)行調(diào)查，對(duì)受感染并排泄病原體的家畜，特別是豬、牛、羊等要給予隔離和治療，并加強(qiáng)對(duì)飼養(yǎng)場(chǎng)所及排泄物的管理。2．疫水的消毒及管理方面 應(yīng)對(duì)流行區(qū)的水稻田、池塘、溝溪、積水坑及準(zhǔn)備開(kāi)發(fā)的荒地進(jìn)行調(diào)查摸底，因地制宜地結(jié)合農(nóng)田水利建設(shè)對(duì)疫源地進(jìn)行改造。在收割谷物前排干稻田中的積水，以減少勞動(dòng)時(shí)接觸疫水的機(jī)會(huì)；并使塘水盡量曝露，利用太陽(yáng)照射殺滅部份鉤端螺旋體；對(duì)污染的水源或積水，可用漂白粉或其它有效藥物進(jìn)行噴撒消毒。結(jié)合施農(nóng)藥和施肥，用草木灰、石灰氮、生石灰或土農(nóng)藥消滅病原體。3.個(gè)人防護(hù) 加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳，提高群眾對(duì)鉤端螺旋體病的認(rèn)識(shí)，避免與可能受染的污水接觸。在進(jìn)行與疫水接觸的勞動(dòng)時(shí)，盡量穿著長(zhǎng)袖衣、長(zhǎng)褲，并扎好袖口褲口，防止皮膚損破，減少感染機(jī)會(huì)。勞動(dòng)中如有皮膚割損受傷時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行傷口清潔消毒。4、對(duì)確診的病人或在流行區(qū)中疑似患者應(yīng)集中治療，注意隔離、消毒，同時(shí)作好疫情報(bào)告工作，在流行區(qū)開(kāi)展綜合的防治措施以控制流行。
治療
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鉤端螺旋體是全身性疾患，多個(gè)臟器都受侵犯，因此采取抗菌特效治療和支持性治療的綜合治療，是治療工作的重要原則。早期診斷、早期治療、早期臥床休息在提高療效、減少死亡方面都是重要的。1.抗菌素治療：青霉素為首選，但對(duì)其劑量大小存在不同意見(jiàn)。治療過(guò)程中病人可出現(xiàn)赫斯海默反應(yīng)而加重病情，因此主張首劑青霉素不超過(guò)40萬(wàn)u為宜，可在2小時(shí)后追加注射40萬(wàn)u，每日總劑量為160萬(wàn)u～240萬(wàn)u。另外，四環(huán)素、多西環(huán)素等均有很好的療效。2.除抗菌治療外，應(yīng)重視對(duì)癥治療和支持療法，根據(jù)具體情況及時(shí)采取有效措施。
