體肺循環(huán)栓塞是指由體動脈或肺動脈被血流帶來的栓子所阻塞。

體肺循環(huán)栓塞是由什么原因引起的？

　　主要是血栓栓塞。也可因空氣、脂肪、膿毒性栓子引起。

體肺循環(huán)栓塞應(yīng)該如何診斷？

　　臨床癥狀有突然氣促、胸痛、咯血，甚至休克、意識喪失。體征有發(fā)紺、心率快或心律失常，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。X線胸部可出現(xiàn)楔形、片狀陰影，可伴有胸腔積液。心電圖可見肺性P波和右室勞損。

體肺循環(huán)栓塞容易與哪些癥狀混淆？

　　體肺循環(huán)栓塞的鑒別診斷：

　　(一)血栓栓塞

　　由血栓脫落引起的栓塞稱為血栓栓塞(thromboembolism)，是栓塞中最常見的一種。由于血栓栓子的來源、栓子的大小和栓塞的部位不同，其對機(jī)體的影響也不相同。

　　1. 肺動脈栓塞(pulmonary embolism)

　　肺動脈血栓栓塞的栓子絕大多數(shù)來自下肢深部靜脈，特別是奈靜脈、股靜脈和髂靜脈，偶可來自盆腔靜脈或右心附壁血栓。根據(jù)栓子的大小和數(shù)量，其引起栓塞的后果也有不同，①中、小栓子多栓塞肺動脈的小分支，常見于肺下葉，一般不引起嚴(yán)重后果，因為肺有雙重血液循環(huán)，肺動脈和支氣管動脈間有豐富的吻合支，側(cè)支循環(huán)可起代替作用。這些栓子可被溶解吸收或機(jī)化變成纖維狀條索。若在栓塞前，肺已有嚴(yán)重的淤血，致微循環(huán)內(nèi)壓升高，使支氣管動脈供血受阻，可引起肺組織的出血性梗死;②大的血栓栓子，栓塞肺動脈主干或大分支，較長的栓子可栓塞左右肺動脈干，稱之為肺動脈栓塞癥，常引起嚴(yán)重后果?；颊呖赏蝗怀霈F(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克甚至猝死。

　　猝死的機(jī)制一般認(rèn)為，①肺動脈主干或大分支栓塞時，肺動脈內(nèi)阻力急劇增加，致急性右心衰竭。②研究表明，肺栓塞刺激迷走神經(jīng)，通過神經(jīng)反射引起肺動脈、冠狀動脈、支氣管動脈和支氣管的痙攣，致發(fā)生急性右心衰竭和窒息;肺栓塞的血栓栓子表面粘集血小板，釋出5-HT及血栓素A2，亦可引起肺血管的痙攣。

　　2.體循環(huán)動脈栓塞 栓子大多數(shù)來自左心(如亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時心瓣膜贅生物、二尖瓣狹窄時左心房附壁血栓、心肌梗死的附壁血栓);少數(shù)發(fā)生于動脈粥樣硬化潰瘍或主動脈瘤表面的血栓;極少數(shù)來自腔靜脈的栓子，可通過房、室間隔缺損進(jìn)入左心，發(fā)生交叉性栓塞。動脈栓塞的主要部位為下肢和腦，亦可累及腸、腎和脾。栓塞的后果取決于栓塞的部位和局部的側(cè)支循環(huán)情況以及組織對缺血的耐受性。當(dāng)栓塞的動脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時，可引起局部組織的梗死。

　　(二)脂肪栓塞

　　指在循環(huán)的血流中出現(xiàn)脂肪滴阻塞于小血管，稱為脂肪栓塞(fat embolism)。栓子來源常見于長骨骨折、脂肪組織挫傷和脂肪肝擠壓傷時，脂肪細(xì)胞破裂釋出脂滴，由破裂的小靜脈進(jìn)入血循環(huán)。

　　脂肪栓塞常見于肺、腦等器官。脂滴栓子隨靜脈入右心到肺，直徑>20μm的脂滴栓子引起肺動脈分支、小動脈或毛細(xì)血管的栓塞;直徑<20μm的脂滴栓子可通過肺泡壁毛細(xì)血管經(jīng)肺靜脈至左心達(dá)體循環(huán)的分支，可引起全身多器官的栓塞。最常見的為腦血管的栓塞，引起腦水腫和血管周圍點狀出血。在鏡下血管內(nèi)可找到脂滴。其臨床表現(xiàn)，在損傷后可出現(xiàn)突然發(fā)作性的呼吸急促，呼吸困難和心動過速等。

　　(三)氣體栓塞

　　大量空氣迅速進(jìn)入血循環(huán)或原溶于血液內(nèi)的氣體迅速游離，形成氣泡阻塞心血管，稱為氣體栓塞(air embolism)。

　　空氣栓塞多由于靜脈損傷破裂，外界空氣由靜脈缺損處進(jìn)入血流所致。如頭頸手術(shù)、胸壁和肺創(chuàng)傷損傷靜脈、使用正壓靜脈輸液以及人工氣胸或氣腹誤傷靜脈時，空氣可被吸氣時因靜脈腔內(nèi)的負(fù)壓吸引，由損傷口進(jìn)入靜脈。

　　空氣進(jìn)入血循環(huán)的后果取決于進(jìn)入的速度和氣體量。小量氣體入血，可溶解入血液內(nèi)，不會發(fā)生氣體栓塞。若大量氣體(>100ml)迅速進(jìn)入靜脈，隨血流到右心后，因心臟搏動將空氣與血液攪拌形成大量氣泡，使血液變成可壓縮的泡沫狀充滿心腔，阻礙了靜脈血的回流和向肺動脈的輸出，造成了嚴(yán)重的循環(huán)障礙?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、紫紺和猝死。進(jìn)入右心的部分氣泡可進(jìn)入肺動脈，阻塞小的肺動脈分支，引起肺小動脈氣體栓塞。小氣泡亦可經(jīng)過肺動脈小分支和毛細(xì)血管到左心，引起體循環(huán)一些器官的栓塞。

　　減壓病(decompression sickness)又稱沉箱病(caisson disease)和潛水員病(divers disease)是氣體栓塞的一種。減壓是指人體從高氣壓環(huán)境迅速進(jìn)入常壓或低氣壓的環(huán)境，使原來溶于血液、組織液和脂肪組織的氣體包括氧氣、二氧化碳和氮氣迅速游離形成氣泡，但氧和二氧化碳可再溶于體液內(nèi)被吸收，氮氣在體液內(nèi)溶解遲緩，致在血液和組織內(nèi)形成很多微氣泡或融合成大氣泡，繼而引起栓塞。

　　(四)羊水栓塞

　　羊水栓塞(amniotic fluid embolism)是分娩過程中一種罕見嚴(yán)重合并癥(1/50000人)，死亡率極高。在分娩過程中，羊膜破裂或早破、胎盤早期剝離、胎兒阻塞產(chǎn)道時，由于子宮強(qiáng)烈收縮，宮內(nèi)壓增高，可將羊水壓入子宮壁破裂的靜脈竇內(nèi)，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肺動脈分支、小動脈及毛細(xì)血管內(nèi)引起羊水栓塞。少量羊水可通過肺的毛細(xì)血管經(jīng)肺動脈達(dá)左心，引起體循環(huán)器官的小血管栓塞。鏡下觀察在肺的小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)見到角化鱗狀上皮、胎毛、皮脂、胎糞和粘液等羊水成分。本病發(fā)病急，患者常突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克及死亡。

　　羊水栓塞引起急死除肺循環(huán)的機(jī)械性阻塞外，羊水中胎兒代謝產(chǎn)物入血引起過敏性休克和反射性血管痙攣，同時羊水具有凝血致活酶樣的作用引起DIC，從而導(dǎo)致患者死亡。

　　(五)其他栓塞

　　腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移過程中可引起癌栓栓塞，寄生蟲蟲卵、細(xì)菌或真菌團(tuán)和其他異物如子彈偶可進(jìn)入血循環(huán)引起栓塞。

體肺循環(huán)栓塞應(yīng)該如何預(yù)防？

　　學(xué)會兩個“及時識別” 減少肺栓塞猝死機(jī)率

　　肺栓塞是一個致殘、致死率很高的疾病，但也是一個可以預(yù)防的疾病。目前公認(rèn)肺栓塞和深靜脈血栓形成，是靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式。所以，要想預(yù)防肺栓塞，首先要在生活中積極預(yù)防深靜脈血栓形成，尤其是易并發(fā)深靜脈血栓的高危人群更要提高警惕。

　　早期識別危險因素和早期預(yù)防是防止肺栓塞發(fā)生的關(guān)鍵。研究證實，如能得到及時診斷治療，肺栓塞的死亡率可降至8%以下。要增強(qiáng)自我保護(hù)意識，需學(xué)會兩個“及時識別”。

　　其一，及時識別肺栓塞癥狀。肺栓塞病人的病情表現(xiàn)差異很大，但總會有先兆。如出現(xiàn)不明原因的胸悶胸痛、呼吸困難、咯血或突發(fā)暈厥，應(yīng)想到有肺栓塞的可能，并盡快檢查。有相當(dāng)一部分病人僅表現(xiàn)為不明原因的胸悶、氣短，如果用心臟病等不能解釋，或病人曾有靜脈血栓、靜脈炎病史，就要警惕肺栓塞的可能。

　　其二，及時識別深靜脈血栓。下肢深靜脈血栓的主要表現(xiàn)為腿部腫、脹、痛，一般是單下肢發(fā)病，以右下肢居多。手術(shù)后長期臥床或不活動的人，有創(chuàng)傷、肥胖、高血脂或年齡40歲以上的人，有心肌梗死、心力衰竭、中風(fēng)、腎病綜合病史的人，有口服避孕藥、妊娠、靜脈曲張或以往有血栓形成史的人，都是深靜脈血栓的高發(fā)人群。

　　在一般人群中加強(qiáng)健康教育，在高危人群中加強(qiáng)對深靜脈血栓形成的預(yù)防觀念，也是非常重要的。

　　◆ 對危險人群來說，改變生活方式很重要，如戒煙、適當(dāng)運動、控制體重、保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)注意減少膽固醇的攝入，多吃蔬菜水果，適量飲茶。

　　◆乘飛機(jī)、車船長途旅行時，要多飲水，一方面可稀釋血液，另一方面還可借上廁所之機(jī)多活動下肢，有條件時還可做旅行休閑操。

　　◆下肢外傷或長期臥床時，要注意按摩下肢，防止血栓形成。

　　◆孕產(chǎn)婦要保持一定的運動量，不要久臥床。

　　◆對于長期服避孕藥的婦女，應(yīng)注意服藥時間不宜超過5年，也可采用間歇服藥法，40歲以上則不宜采用藥物避孕。

　　◆曾有靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹)，最好能定期接受檢查。

　　◆ 另外，還可以采取機(jī)械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預(yù)防措施，尤其對于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，更需要終身口服抗凝劑來預(yù)防。