肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷肺組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床綜合征。常見(jiàn)的栓子是血栓，罕見(jiàn)的還有新生物細(xì)胞團(tuán)、脂肪滴、氣泡等。由于肺組織有肺動(dòng)脈-支氣管動(dòng)脈雙重血液供應(yīng)，而且肺組織與肺泡氣體間還可以進(jìn)行直接的氣體交換，所以大部分肺栓塞不一定形成梗死，而沒(méi)有明顯的臨床表現(xiàn)。在老年人中，肺栓塞是個(gè)常見(jiàn)多發(fā)病。

老年人肺栓塞是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　肺栓塞的病因和病理生理大致上可以包括3個(gè)環(huán)節(jié)——肺外嵌塞物(栓子)的形成;肺動(dòng)脈或分支的機(jī)械性阻斷及其直接引起的肺血流動(dòng)力學(xué)障礙;栓塞后體液-反射機(jī)制引起的肺血液和呼吸動(dòng)力學(xué)變化。

　　1.血栓形成 肺栓塞現(xiàn)代診療學(xué)的重要基礎(chǔ)是，認(rèn)識(shí)到深部靜脈血栓形成與肺栓塞之間的密切關(guān)系，絕大多數(shù)的肺栓塞可以認(rèn)為是深靜脈血栓形成的合并癥或它的臨床表現(xiàn)。國(guó)外許多資料表明，90%以上有臨床表現(xiàn)的肺栓塞，其栓子都來(lái)自于下肢近端深靜脈(腘靜脈、股靜脈)。血栓脫落后通過(guò)循環(huán)到肺動(dòng)脈引起栓塞。資料還表明，下肢近端深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞率可達(dá)50%以上，但大多數(shù)沒(méi)有明顯臨床癥狀;來(lái)自腓腸部或以遠(yuǎn)的靜脈血栓一般也沒(méi)有明顯臨床癥狀。這可能是較小的血栓沒(méi)有引起明顯的肺血液-呼吸動(dòng)力學(xué)變化之故。深靜脈血栓形成初期由于血栓松脆，纖溶過(guò)程比較活躍而發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)性最高。血流淤滯、高凝狀態(tài)、高黏狀態(tài)及靜脈內(nèi)皮損傷是血栓形成的促進(jìn)因素。因此，創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、靜脈曲張、糖尿病、肥胖等都可能是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。下肢近端深靜脈血栓脫落處的殘余血塊還可能導(dǎo)致肺栓塞的再發(fā)。

　　2.心臟病 據(jù)認(rèn)為是我國(guó)肺栓塞最常見(jiàn)的原因，占40%?？梢?jiàn)于各類心臟病，它多發(fā)于合并有房顫、心力衰竭、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)。其嵌塞物多為右心腔血栓，也可為細(xì)菌性栓子。

　　3.惡性腫瘤 據(jù)認(rèn)為也是我國(guó)肺栓塞常見(jiàn)的原因，占35%，常見(jiàn)于肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤、絨癌、白血病等。其嵌塞物中1/3為瘤栓，2/3為血栓。

　　4.其他 罕見(jiàn)的嵌塞物還可見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪滴、分娩時(shí)的羊水、意外事故或減壓病時(shí)的空氣栓子。

　　肺栓塞時(shí)栓子機(jī)械性阻塞將導(dǎo)致肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙。一般認(rèn)為，肺血管床阻塞≥30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓開始升高;≥35%時(shí)右心房壓升高;≥50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓及肺血管阻力顯著增高，引起急性肺心病。肺栓塞時(shí)除栓子機(jī)械性阻塞外，還有復(fù)雜的體液因素和神經(jīng)反射的參與。肺栓塞時(shí)5-羥色胺、血栓素、白三烯、血小板活化因子等細(xì)胞因子的釋放，以及神經(jīng)-體液反射將加重肺血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至引起局部支氣管收縮、肺不張、肺水腫、肺泡內(nèi)出血、肺泡壁壞死，臨床上表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、肺部啰音等。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　PE病因復(fù)雜，上述病因可以形成栓子或誘發(fā)形成栓子，脫落后則隨血流至肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈及其分支的阻塞所致。

老年人肺栓塞有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

肺栓塞的臨床表現(xiàn)是非特異性的，輕則可以無(wú)任何癥狀或僅略有不適，重則出現(xiàn)急性右心衰或休克，甚至猝死。病情的輕重取決于栓子的大小，阻塞血流的范圍、部位和發(fā)生的速度，以及患者原來(lái)的心肺功能狀態(tài)。有學(xué)者將肺栓塞的臨床表現(xiàn)歸納為4個(gè)類型：

1.肺栓塞型 呼吸困難(特別是原因不明的勞力性呼吸困難)和胸痛，少數(shù)還見(jiàn)有少量咯血。胸痛可以向肩或腹部放射。主要體征有呼吸和心率增快，肺部濕?音或哮鳴音，伴有纖維素性胸膜炎時(shí)還可聞及胸膜摩擦音。

2.肺梗死型 突發(fā)呼吸困難和胸痛，有時(shí)表現(xiàn)為胸骨后疼痛頗似心肌梗死，甚至出現(xiàn)暈厥或休克。主要體征除上述外，還可有皮膚濕冷、蒼白或發(fā)紺，血壓下降等。

3.急性肺心病型 突發(fā)重度的呼吸困難，胸痛，窒息瀕死感，煩躁不安，神志障礙，休克，暈厥等，甚至猝死。主要體征除上述外，還可有P2亢進(jìn)，三尖瓣收縮期反流性雜音，頸靜脈怒張，肝頸靜脈反流陽(yáng)性等。

4.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型 除肺動(dòng)脈高壓的表現(xiàn)外常見(jiàn)有少量咯血。

約40%的患者有低、中度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。雙下肢檢查，常見(jiàn)有一側(cè)或雙側(cè)腫脹，多不對(duì)稱，常伴有壓痛，淺靜脈曲張等。

20%～30%的肺栓塞患者由于未及時(shí)診斷和積極治療而死亡。及時(shí)診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至8%，故早期診斷十分重要。目前肺栓塞的誤診率與漏診率極高。究其原因，一是診斷意識(shí)不強(qiáng)，誤認(rèn)為肺栓塞在我國(guó)少見(jiàn);二是對(duì)它的臨床表現(xiàn)不典型性認(rèn)識(shí)不足，往往僅在“突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、發(fā)紺、胸片陰影”時(shí)，才考慮本病。事實(shí)上，有所謂“典型”證候群者不足1/3，多數(shù)僅有“氣促”等一、二個(gè)癥狀，尤其是老年患者。

老年人(特別是長(zhǎng)期臥床，或手術(shù)后，或原患有心臟病者)不明原因出現(xiàn)呼吸困難、心悸或有胸痛者應(yīng)注意排除肺栓塞，若同時(shí)下肢有腫脹、壓痛、靜脈曲張或心房纖顫時(shí)更應(yīng)警惕。此時(shí)可采用下肢多普勒血管檢查，或核素靜脈造影，或容積阻抗圖，或?qū)崟r(shí)(B型)超聲波檢查。有深靜脈血栓形成，并且胸片見(jiàn)有“駝峰”狀陰影，或血D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性者可以初步診斷;核素肺通氣/灌注掃描呈現(xiàn)不匹配的，呈肺段分布的灌注缺損則高度提示肺栓塞，必要時(shí)可進(jìn)行肺動(dòng)脈造影進(jìn)一步確診。

老年人不明原因突發(fā)呼吸困難、心悸、胸痛、發(fā)熱和血性胸腔積液者時(shí)應(yīng)警惕肺梗死的可能;突發(fā)呼吸困難、心悸、劇烈胸痛、窒息或?yàn)l死感、發(fā)紺、昏厥、休克等時(shí)應(yīng)警惕肺動(dòng)脈大范圍栓塞引起急性肺心病的可能，應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步檢查確診。

研究表明，2/3的肺栓塞可疑病例不能僅依靠核素肺掃描+臨床評(píng)估來(lái)做出或排除肺栓塞的診斷，同時(shí)檢查下肢深靜脈血栓形成將大大提高正確診斷率。

老年人肺栓塞應(yīng)該做哪些檢查？

1.血?dú)夥治?PaO2下降，PaCO2增大。

2.白細(xì)胞計(jì)數(shù) 正?；蛏撸良涌?，血清乳酸脫氫酶和肌磷酸激酶升高。

1.X線胸片 阻塞區(qū)肺紋理減少，局部透亮度增加。也可見(jiàn)及斑片浸潤(rùn)影、肺不張、膈肌上抬、胸腔積液，以胸膜為基底凸向肺門的駝峰狀致密影。急性肺心病型還可見(jiàn)右心增大;慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型則可見(jiàn)右下肺動(dòng)脈增寬及殘根征。

2.心電圖 輕癥者無(wú)異常;重癥者可呈現(xiàn)類似于急性肺心病樣SⅠQⅢ TⅢ征、肺性P波、右束支傳導(dǎo)阻滯等。

3.肺動(dòng)脈造影 它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可以準(zhǔn)確地了解栓塞的部位與范圍，但它對(duì)老年人有一定的危險(xiǎn)性。僅在其他手段難以明確診斷時(shí)，權(quán)衡利弊后才采用。

4.肺核素掃描 用放射性核素標(biāo)記的人血清白蛋白灌注肺掃描，栓塞區(qū)放射性稀少或缺如，但必須排除其他肺部病變所致。核素灌注肺掃描結(jié)合核素氣溶膠肺通氣掃描，可以明顯提高診斷的陽(yáng)性率與準(zhǔn)確率。

5.D-二聚體檢測(cè) D-二聚體是體內(nèi)纖維蛋白降解良好的標(biāo)記物，對(duì)肺栓塞有高度敏感性(95%～98%)，但特異性較差(30%～40%)。D-二聚體檢測(cè)陰性作為肺栓塞的排除診斷有較大價(jià)值。

6.螺旋CT與MRI 對(duì)于肺栓塞的診斷也有一定的價(jià)值。

7.下肢靜脈造影 是診斷下肢深靜脈血栓形成的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但可能引起栓子脫落，目前已少用。

8.下肢多普勒血管檢查 核素靜脈造影、容積阻抗圖、實(shí)時(shí)(B型)超聲波檢查，都是診斷下肢深部靜脈栓塞形成的常用方法，均具有較高的敏感性和特異性。

老年人肺栓塞容易與哪些疾病混淆？

需與急性心肌梗死、肺炎、胸膜炎鑒別。

老年人肺栓塞可以并發(fā)哪些疾病？

主要是出血、右心衰竭或休克，甚至猝死等。

老年人肺栓塞應(yīng)該如何預(yù)防？

鑒于肺栓子絕大多數(shù)來(lái)自于下肢深靜脈或右心腔的血栓形成，所以防止血管內(nèi)皮損傷，糾正高凝高黏血癥，防治血流動(dòng)力學(xué)障礙(如血流淤滯和心房纖顫等)是預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵。具體預(yù)防措施：①避免輸入對(duì)靜脈壁有刺激的藥物，早期拔除靜脈插管，積極治療靜脈曲張;②長(zhǎng)期臥床者應(yīng)避免奈窩下墊枕，鼓勵(lì)床上做下肢的主動(dòng)活動(dòng)和咳嗽動(dòng)作，穿長(zhǎng)筒彈力襪或采用充氣長(zhǎng)筒靴來(lái)間歇壓迫下肢，鼓勵(lì)早期下床活動(dòng);③積極治療高凝、高黏血癥;④積極治療下肢深靜脈的血栓形成，包括溶栓、抗凝甚至手術(shù)治療;⑤有外周血栓形成的患者尤要保持排便順暢;⑥糾正心房纖顫等。

老年人肺栓塞治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

一旦診斷肺栓塞應(yīng)立即開始積極治療。肺栓塞治療措施主要包括一般處理;對(duì)癥治療;溶栓治療;抗凝治療;手術(shù)治療等。

1.一般處理 臥床休息;吸氧，必要時(shí)給予高頻噴射或振蕩給氧;保持排便順暢，避免外周栓子大塊脫落等都是十分重要的措施。

2.對(duì)癥處理 維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，及時(shí)糾正休克和心力衰竭，給予低分子右旋糖酐以擴(kuò)容和改善血液流變性;嚴(yán)重胸痛者給予鎮(zhèn)痛劑;賽庚啶(cyproheptadine)、酮色林(ketanserin)可以有效解除栓塞所致的血管和氣道痙攣。

3.溶栓治療 肺栓塞或深部靜脈血栓形成的溶栓治療仍有爭(zhēng)議。但對(duì)于發(fā)病在5天以內(nèi)的大塊的(栓塞兩個(gè)肺葉以上)或伴低血壓的肺栓塞，沒(méi)有溶栓禁忌證者仍多主張做溶栓治療。國(guó)內(nèi)多采用尿激酶(urokinase)，常用方法為首劑2000～4400U/kg在10～30min內(nèi)靜脈注入，繼以每小時(shí)2000～4000U/kg連續(xù)靜脈滴注12～24h，后繼以抗凝治療。另一常用藥物為阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活藥,rt-PA)，它選擇性溶解已形成血栓中的纖維蛋白，理論上只起局部溶栓作用而不引起全身性溶栓效應(yīng)，安全性較大，劑量為40～100mg靜脈滴注2h以上，同時(shí)加用肝素。

4.抗凝治療 它雖不能直接溶解血栓，但可以阻止血栓的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展。部分病情較輕者僅使用抗凝療法，也可以通過(guò)機(jī)體自身的纖溶過(guò)程取得滿意療效。常用的藥物是肝素(heparine)與華法林(warfarin)?？鼓跗诤腿芩ê笠话闶褂酶嗡?，它可以防止血栓形成及血塊播散，劑量為1.5萬(wàn)～3萬(wàn)U/d，將凝血時(shí)間控制在正常的1.5～2倍，靜脈或皮下分次注射，根據(jù)凝血監(jiān)測(cè)結(jié)果加以調(diào)整。一般使用肝素7～10天后加服華法林，3～5天后改為單獨(dú)口服華法林。有研究表明低分子量肝素具有肝素常規(guī)制劑同樣的功效，但出血性合并癥較少。華法林口服多用于維持治療，劑量為首劑10～15mg，次日減半，以后每天2.5～7.5mg維持，具體維持量依據(jù)凝血情況調(diào)整。以前，要求凝血酶原時(shí)控制到對(duì)照值的1.5～2.5倍，按此用藥出血合并癥多。近來(lái)，國(guó)外推薦華法林維持治療劑量為將凝血酶原時(shí)控制在對(duì)照值的1.3～1.6倍。華法林療程一般為3～6個(gè)月。天然和水蛭素(重組水蛭素)能防止血栓形成，在防治血栓形成和肺栓塞上有良好的應(yīng)用前景，目前仍在進(jìn)一步研究中。

5.手術(shù)治療 手術(shù)方式有2種。

(1)肺血栓切除術(shù)：它的死亡率很高，僅適用于經(jīng)溶栓和加壓素等積極治療仍不能糾正休克者。肺大動(dòng)脈血栓栓塞未能消融并已機(jī)化侵入血管壁，引起慢性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)行血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，據(jù)報(bào)道它的死亡率不到13%。

(2)下腔靜脈阻斷術(shù)：為預(yù)防下肢或盆腔靜脈栓子再次脫落引起肺栓塞，可以考慮行下腔靜脈折疊術(shù)，結(jié)扎術(shù)或安裝下腔靜脈濾器術(shù)。

(二)預(yù)后

本病發(fā)病急，病死率高，約11%死于發(fā)病后1h以內(nèi)，且不易診斷。大部分病人被誤診其他疾病?？梢?jiàn)，提高對(duì)PE的認(rèn)識(shí)是降低病死率的關(guān)鍵。