動脈栓塞系指栓子自心臟或近側(cè)動脈壁脫落，或自外界進(jìn)入動脈，被血流推向遠(yuǎn)側(cè)，阻塞動脈血流而導(dǎo)致肢體或內(nèi)臟器官缺血以至壞死的一種病理過程。周圍動脈栓塞時，患肢出現(xiàn)疼痛、蒼白、遠(yuǎn)處動脈搏動消失、厥冷、麻木和運動障礙。此病起病急驟，發(fā)病后肢體以至生命受到威脅，及早診斷和分秒必爭地施行恰當(dāng)?shù)闹委熤翞橹匾?

　　(一)發(fā)病原因

　　栓子的來源有心源性和非心源性2大類：

　　1.心源性

　　周圍動脈急性栓塞80%～90%來源于心臟病，2/3合并房顫，常見的心臟病有風(fēng)心病，冠心病，急性心肌梗死，心肌病，充血性心衰以及心臟人工瓣膜置換術(shù)后，亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和心臟腫瘤(心房黏液瘤)等。

　　(1)器質(zhì)性心臟病中以風(fēng)心病和冠心病最為常見，前者病人多較年輕，男女比例為1:2;后者以老年病人居多，男女發(fā)病率相仿，據(jù)統(tǒng)計，20世紀(jì)60年代以前，風(fēng)心病是動脈栓塞最主要的病因;而60年代以后，則以冠心病為主，目前冠心病占70%以上，風(fēng)心病則不到20%，合并房顫是周圍動脈栓塞的高危因素，周圍動脈栓塞的患者約77%合并房顫，另據(jù)統(tǒng)計，慢性房顫并發(fā)急性動脈栓塞每年為3%～6%，而陣發(fā)性房顫，合并動脈栓塞發(fā)生率要低很多，陳舊性心梗也是動脈栓塞的危險因素，有研究表明，無論是否合并房顫，長期的抗凝治療[主要是口服華法林和(或)阿司匹林]不但可以有效地降低腦卒中的發(fā)生率，也明顯地降低周圍動脈栓塞率。

　　(2)急性心肌梗死也是動脈栓塞的常見原因，多半發(fā)生在心肌梗死6周之內(nèi)，心梗后并發(fā)動脈栓塞的病死率高達(dá)50%，肝素抗凝可以降低動脈栓塞的發(fā)生率，心梗后合并室壁瘤，是動脈栓塞的又一來源，約有一半的室壁瘤有附壁血栓形成，5%并發(fā)動脈栓塞。

　　(3)在心律失常型心臟病中，病態(tài)竇房結(jié)綜合征(SSS)約16%，完全性房室傳導(dǎo)阻滯約1.3%并發(fā)動脈栓塞，其他較少見的可并發(fā)動脈栓塞的心臟疾病有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎和人工心臟瓣膜置換術(shù)后等，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎(SBE)的栓子常栓塞末梢小動脈，如手掌，跖，趾動脈，除了造成動脈栓塞和組織缺血外，還使炎癥播散，是細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為15%～35%;人工心臟瓣膜置換術(shù)后，將有25%的患者發(fā)生1次以上的動脈栓塞，而且80%栓塞在顱內(nèi)，其中10%是致命的，多見于未能堅持終身抗凝治療者，左心房黏液瘤瘤體部分脫落可導(dǎo)致周圍動脈栓塞，但非常少見。

　　2.非心源性

　　非心源性動脈栓塞較少見，主要包括動脈瘤，動脈粥樣硬化合并潰瘍或狹窄，動脈移植物，血管損傷，腫瘤及靜脈血栓形成等。

　　(1)動脈瘤的附壁血栓是僅次于心臟病的動脈栓塞的重要來源：合并動脈栓塞的動脈瘤有腹主動脈瘤，股動脈瘤，腘動脈瘤和鎖骨下動脈瘤，其中以腘動脈瘤(25%)，鎖骨下動脈瘤(33%)并發(fā)動脈栓塞最為多見。

　　(2)動脈粥樣硬化性狹窄合并血栓：常發(fā)生在主動脈或髂動脈，形成的血栓塊較大，栓塞的動脈管徑亦相應(yīng)較大，動脈粥樣硬化斑塊表面潰瘍，膽固醇晶體進(jìn)入血液循環(huán)，也能導(dǎo)致動脈栓塞，栓塞管徑為200～900μm的末梢動脈，特點是栓子小，數(shù)量多，栓塞后不僅堵塞末梢血管，而且膽固醇結(jié)晶溶入管壁后還成為炎性肉芽腫，誘發(fā)血管周圍炎，加重組織缺血，粥樣硬化膽固醇結(jié)晶栓塞，常在動脈造影或腔內(nèi)治療后發(fā)生，多累及腎動脈，視網(wǎng)膜動脈，下肢末梢動脈等，表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓，腎功能不全，以及“藍(lán)趾”癥或肢體青斑，尚無有效的治療方法，藥物溶栓可能有效。

　　(3)血管損傷：尤其是醫(yī)源性損傷因素有增高的趨勢，多見于侵入性檢查與治療，導(dǎo)管表面的血栓，甚至折斷的導(dǎo)絲，導(dǎo)管等，都能造成動脈栓塞，其他的血管外慢性損傷，如胸廓出口綜合征，以及異常的頸肋或第1胸肋對鎖骨下動脈的壓迫，常能使之產(chǎn)生附壁血栓，而成為上肢動脈栓塞的栓子來源，長期扶拐行走亦能挫傷腋動脈而導(dǎo)致附壁血栓形成。

　　(4)腫瘤：多見于原發(fā)或轉(zhuǎn)移性肺癌，預(yù)后極差。

　　(5)靜脈血栓：較少見，也稱“反常性動脈栓塞(paradoxical embolus)”，是靜脈血栓脫落經(jīng)未閉的卵圓孔或室間隔缺損進(jìn)入動脈系統(tǒng)，多伴有肺栓塞和肺動脈高壓。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　急性動脈栓塞造成病理變化包括局部變化(栓塞動脈及受累肢體的變化)和全身變化(血流動力學(xué)變化和組織缺血，缺氧所致代謝變化)。

　　1.栓塞部位

　　肢體動脈栓塞占所有病例70%～80%，下肢動脈栓塞病例5倍于上肢動脈栓塞，約20%動脈栓塞病例累及腦血管，約10%累及內(nèi)臟動脈，急性動脈栓塞易發(fā)生在動脈分叉部位，股動脈分叉最常見，占35%～50%，腘動脈分叉處次之，股動脈和腘動脈栓塞是主動脈和髂動脈栓塞的2倍。

　　然而動脈硬化性疾病使傳統(tǒng)的栓塞部位發(fā)生變化，動脈硬化多節(jié)段，多平面狹窄性病變，使血栓不單純局限于血管分叉部位，也可栓塞于動脈狹窄部位。

　　2.動脈栓塞局部變化

　　動脈栓塞的預(yù)后很大程度上取決于栓塞動脈側(cè)支循環(huán)建立情況，栓子停留在動脈分叉部位，阻斷動脈血流并完全阻斷側(cè)支循環(huán)，引起肢體嚴(yán)重缺血，下述3方面機(jī)制更加重肢體缺血：

　　(1)動脈血栓蔓延，阻斷動脈主干和側(cè)支循環(huán)血供，是加重缺血的主要繼發(fā)因素，早期應(yīng)積極抗凝治療，預(yù)防血栓蔓延，保護(hù)肢體側(cè)支循環(huán)。

　　(2)局部代謝產(chǎn)物聚集，組織水腫，引起骨筋膜室綜合征。

　　(3)細(xì)胞水腫，引起小動脈，小靜脈和毛細(xì)血管管腔嚴(yán)重狹窄和閉塞，加重組織缺血和靜脈回流障礙(圖1)。

　　缺血時間，缺血程度，缺血和再灌注損傷影響毛細(xì)血管壁完整性，缺血再灌注損傷造成組織釋放大量氧自由基，大大超過細(xì)胞內(nèi)自由基氧化系統(tǒng)的處理能力，損害細(xì)胞磷脂膜，液體流向組織間隙，組織水腫，嚴(yán)重水腫減少局部組織血流，加重毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞水腫，形成骨筋膜室綜合征，稱“無復(fù)流現(xiàn)象”，雖經(jīng)取栓等措施建立主干動脈血供，外周組織仍供血不足，此時已取栓通暢的動脈可能很快血栓形成，筋膜切開減壓可緩解骨筋膜室綜合征，但緩解小血管阻塞很困難。

　　3.動脈栓塞的全身變化

　　(1)腎功能損害：動脈栓塞病例常伴有全身性疾病，Haimovici報道血供建立后，1/3病例死于代謝相關(guān)并發(fā)癥，再灌注損傷“三聯(lián)征”：外周肌肉壞死，肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿，引起急性腎功能衰竭，腎損傷部位發(fā)生在近端腎小管，可能是內(nèi)皮素介導(dǎo)的腎小管損傷，既往認(rèn)為氧自由基清除劑和堿化尿液是推薦治療方法，目前認(rèn)為恰當(dāng)擴(kuò)容是最主要治療方法之一。

　　(2)代謝產(chǎn)物聚集，引起全身變化高K ，高乳酸血癥，肌紅蛋白血癥和細(xì)胞酶如SCOT升高，提示橫紋肌缺血溶解，當(dāng)患肢血供建立后，這些積聚在缺血肢體的代謝產(chǎn)物可突然釋放入全身血液循環(huán)中，造成嚴(yán)重酸中毒，高K 和肌紅蛋白尿。

　　動脈栓塞的肢體常具有特征性的所謂“5P”征：疼痛，麻木，無脈，蒼白和運動障礙。

　　癥狀

　　(一)疼痛

　　大多數(shù)病人的主要癥狀是劇烈疼痛，部分病人可僅感酸痛，個別病人可無疼痛感覺。

　　(二)麻木

　　運動障礙：患肢遠(yuǎn)端呈襪套型感覺喪失區(qū)，由周圍神經(jīng)缺血所引起，其近端有感覺減退區(qū)，感覺減退平面低于栓塞部位。

　　(三)蒼白

　　厥冷：由于組織缺血，皮膚乳頭層下靜脈叢血流排空，皮膚呈蠟樣蒼白，若血管內(nèi)尚積聚少量血液,在蒼白皮膚間可出現(xiàn)散在青紫斑塊，肢體周徑縮小，淺表靜脈萎癟，皮下出現(xiàn)細(xì)藍(lán)色線條，皮膚厥冷，肢體遠(yuǎn)端尤為明顯，皮溫可降低3～5℃。

　　(四)動脈搏消失或減弱

　　栓塞部位的動脈有壓痛，栓塞以下后動脈搏動消失或減弱。

　　凡突然發(fā)生肢體疼痛伴急性動脈缺血表現(xiàn)，相應(yīng)動脈搏動消失者，診斷大致成立。

　　臨床表現(xiàn)

　　急性動脈栓塞在沒有側(cè)支循環(huán)代償?shù)那闆r下,將導(dǎo)致急性肢體缺血征象：無脈(Pulselessness)，疼痛(Pain)，蒼白 (Pallor)，感覺異常蒼白 (Paresthesia)和運動障礙(Paralysis)，即“5P”征，上述現(xiàn)象的出現(xiàn)及其程度與缺血程度有關(guān)。

　　1.動脈搏動減弱或消失

　　發(fā)生在栓塞動脈節(jié)段的遠(yuǎn)端動脈，有時由于血流的沖擊，栓塞遠(yuǎn)側(cè)動脈可能觸及傳導(dǎo)性搏動，如栓塞不完全，可觸及減弱的遠(yuǎn)端動脈搏動，此外動脈栓塞還將引起受累動脈的壓痛，一般發(fā)生在肢體缺血改變的近端。

　　利用超聲多普勒聽診器或血流記錄儀，不能聞及正常的動脈音，或無動脈波形出現(xiàn)，是更可靠的檢查方法。

　　2.疼痛

　　動脈栓塞后，大多數(shù)病人有急驟發(fā)生的肢體劇烈疼痛，疼痛部位始于栓塞處，以后逐漸延及栓塞的遠(yuǎn)端肢體，疼痛部位可移位，當(dāng)脫落的栓子騎跨在腹主動脈分叉處，表現(xiàn)為劇烈的腹痛;如栓子被血流沖至股動脈時，即轉(zhuǎn)變?yōu)楣刹刻弁矗贾杏|痛，肢體的主動或被動活動均可致痛，因而處于制動狀態(tài)。

　　3.蒼白，皮膚溫度降低

　　由于栓塞動脈遠(yuǎn)端供血障礙，皮膚呈蠟樣蒼白，如果皮下靜脈叢尚有少量血液，則在蒼白的皮膚底色上有大小不一的青紫斑，因血流量減少，致使淺靜脈癟陷。

　　皮膚溫度改變與動脈栓塞的部位有關(guān)，當(dāng)腹主動脈分叉段栓塞時，臀部及雙側(cè)下肢皮溫降低;髂動脈栓塞時，同側(cè)大腿皮溫下降，而股總動脈栓塞者于大腿中部以下皮溫降低;腘動脈栓塞，小腿中段及其遠(yuǎn)側(cè)皮溫降低，鎖骨下動脈，腋動脈栓塞，癥狀涉及整個上肢;肱動脈栓塞，癥狀涉及前臂;尺橈動脈或脛前，后動脈單支的栓塞，因有豐富的側(cè)支循環(huán)，癥狀局限且較輕。

　　皮膚溫度改變可有下列幾種檢測方法：①檢查者用食中指中節(jié)背側(cè)接觸患肢，自近端向遠(yuǎn)端移動，可以覺察到患肢皮膚溫度降低的平面所在，②用同法對比雙側(cè)肢體同一平面的皮溫，可以查出患肢皮溫低于非栓塞側(cè)肢體，③利用皮膚測溫計對比測定雙側(cè)肢體，可以測出皮溫降低的程度和平面。

　　4.感覺和運動障礙

　　當(dāng)周圍神經(jīng)已有缺血性損害時，肢體遠(yuǎn)端可出現(xiàn)皮膚感覺缺失區(qū)，其近端有感覺減退區(qū)和皮膚感覺敏感區(qū)，栓塞時間長，已有周圍神經(jīng)損害及肌組織的缺血壞死時，可引起指，趾運動障礙，手，足下垂等癥狀。

　　檢查者用手觸摸患肢皮膚，或用針刺的簡單方法即可測出患肢皮膚感覺障礙，被動活動患肢的指或趾，可以明確有無深感覺喪失。

　　5.組織壞死

　　一旦動脈栓塞病程較長，終將發(fā)生不可逆的組織缺血壞死，除了末端動脈栓塞造成指或趾的干性壞死外，主干動脈阻塞時組織壞死范圍廣泛，肢體冰冷，色澤暗紫，并呈網(wǎng)狀青紫;皮膚出現(xiàn)水泡，內(nèi)含血性滲出液;組織增厚，發(fā)硬，此時，已有明顯的全身癥狀：神靡，高熱，寒戰(zhàn)，心率加快，甚至血壓降低等毒血癥狀。

　　1.皮溫測定 能精確測定皮溫正常與降低交界處，從而推測栓塞發(fā)生部位。

　　2.超聲波檢查 多普勒超聲波檢查能測定動脈血流情況，能更精確地作出栓塞的定位，而且可以提供供血不足基線，便于術(shù)前和術(shù)后比較，達(dá)到了解血管重建情況和監(jiān)測血管返暢等。

　　3.動脈造影檢查 造影是栓塞定位最正確方法，大多數(shù)病人根據(jù)臨床癥狀和體征以及多普勒超聲就能做出診斷，僅在診斷上有疑問，或在取栓術(shù)后必須了解動脈是否通暢才進(jìn)行動脈造影。

　　確定診斷后，相應(yīng)作胸片，心電圖，心臟X線和超聲心動圖檢查，了解是否有心率不齊和新近心肌梗塞，達(dá)到進(jìn)一步查明引起動脈栓塞的原因，以便及時處理和控制病因。

　　實驗室檢查是評估缺血程度的重要參考指標(biāo)和手術(shù)準(zhǔn)備的必要依據(jù)。

　　1.血常規(guī) 肢體缺血數(shù)小時后即可有血紅蛋白升高， 白細(xì)胞可高達(dá)20×109/L ，發(fā)生DIC時，血小板數(shù)量急劇減少。

　　2.血液生化 肢體缺血后血尿素氮和肌酐升高，缺血繼續(xù)發(fā)展，肌肉壞死后血液中肌酸磷酸酶急劇升高。

　　3.血氣分析 可有全身酸中毒的表現(xiàn)。

　　1.多普勒超聲節(jié)段性測壓 判斷肢體動脈缺血嚴(yán)重程度，除聽診動脈搏動外，靜脈回流聲也需仔細(xì)辨聽，多數(shù)嚴(yán)重肢體缺血病例動靜脈超聲聽診均寂然，踝/肱指數(shù)<0.3且踝部血壓低于30mmHg(4kPa)，節(jié)段性測壓包括膝下，膝上和高位大腿，如鄰近平面的血壓相差30mmHg，提示近端閉塞。

　　2.彩色超聲(彩超) 準(zhǔn)確定位肢體動脈栓塞部位，測動脈內(nèi)徑，血流速度及阻力指數(shù)等指標(biāo)，判斷肢體缺血嚴(yán)重程度及間接判斷側(cè)支循環(huán)情況。

　　二維聲像特點：常規(guī)超聲于下肢動脈阻塞段管腔內(nèi)見低回聲至中等回聲的實質(zhì)團(tuán)塊，管腔消失，尤以股動脈或腘動脈最明顯，同時，由于動脈阻塞，血流不能通過但可沖擊阻塞處，導(dǎo)致阻塞處動脈整體搏動幅度增大，呈“跳動狀”。

　　彩色多普勒血流成像特點：顯示阻塞段彩色血流信號中斷或消失(圖2A)，其遠(yuǎn)段動脈血流亦可消失(圖2B);有時可在其伴行的靜脈內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓形成，周圍組織增厚，透聲度增加，如栓塞后呈不完全性阻塞形成狹窄，則彩色多普勒顯示流道變細(xì)，顏色呈多彩鑲嵌狀。

　　3.動脈造影 為診斷肢體缺血的黃金標(biāo)準(zhǔn)，動脈造影可以顯示栓塞部位，是否有多發(fā)性栓塞，以及側(cè)支代償情況，一側(cè)下肢動脈栓塞或上肢動脈栓塞，均可經(jīng)健側(cè)股動脈插管造影;腹主動脈分叉段栓塞，則需經(jīng)肱動脈插管至降主動脈;股動脈遠(yuǎn)端栓塞，可經(jīng)同側(cè)股動脈穿刺造影。

　　動脈造影的主要征象為：①造影劑至栓子阻塞部位突然中斷，斷面呈杯口狀凹陷，表示栓子完全阻塞動脈腔，②動脈腔內(nèi)顯示充盈缺損，表示動脈腔不完全阻塞，③栓塞平面上下側(cè)支顯示。

　　對原因不明的急性下肢缺血患者，目前均提倡病情許可情況下行動脈造影，動脈造影明確肢體動脈缺血的原因，急性動脈栓塞行取栓術(shù)?？扇〉猛昝蜡熜В瑒用}硬化基礎(chǔ)上急性血栓形成，單純?nèi)∷ǒ熜Р?，術(shù)前動脈造影鑒別缺血原因意義重要。

　　鑒別診斷

　　1.急性動脈血栓形成 多數(shù)為動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，造成急性動脈缺血，鑒別診斷要點為：①起病不如動脈栓塞急驟，肢體蒼白，發(fā)冷的平面較為模糊，②既往有慢性動脈缺血的病史，如間歇性跛行及由動脈供血不足引起的營養(yǎng)障礙性改變，③動脈造影可見廣泛的粥樣硬化，動脈管壁不光滑，不規(guī)則扭曲，節(jié)段性狹窄或閉塞，已有較多的側(cè)支形成等表現(xiàn)，與動脈阻塞同時存在。

　　2.急性髂-股靜脈血栓形成 嚴(yán)重的急性髂-股靜脈血栓形成如股青腫時，肢體極度腫脹對動脈的壓迫和強(qiáng)烈的動脈痙攣，可以造成動脈供血障礙及遠(yuǎn)端動脈搏動消失，但全下肢明顯腫脹，淺靜脈代償性擴(kuò)張，皮膚溫度正?；蚵陨叩扰R床表現(xiàn)，是深靜脈血栓形成的特征，可與動脈栓塞相區(qū)別，多普勒聽診能清晰聞及動脈搏動聲，踝/肱指數(shù)通常>0.5。

　　3.心臟排血量降低 急性心肌梗死，充血性心衰，敗血癥，脫水以及嚴(yán)重創(chuàng)傷等，都可使心臟排血量急劇減少，血管升壓素分泌增加，全身血管收縮，四肢血管灌注銳減，肢體冰冷，甚至出現(xiàn)皮膚花斑，動脈搏動微弱或消失，但除心臟本身疾病的表現(xiàn)外，肢體厥冷等應(yīng)同時累及四肢，在抗休克，血容量恢復(fù)，心臟原發(fā)疾病得到有效控制后，肢體動脈低灌注狀況也隨之緩解。

　　4.夾層動脈瘤 較少見，主動脈夾層動脈瘤累及一側(cè)或雙側(cè)髂動脈，可導(dǎo)致下肢動脈急性缺血，通常夾層動脈瘤的癥狀較突出，患者有高血壓，劇烈的背部或胸部疼痛等癥狀。

　　5.腘動脈或股動脈瘤急性血栓形成 動脈瘤腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致管腔閉塞，在相應(yīng)的解剖部位可捫及搏動性腫塊，雙功彩超可證實有動脈瘤及腔內(nèi)血栓形成。

　　6.股青腫 是下肢深靜脈急性血栓形成的一個特殊而又嚴(yán)重的類型，肢體極度腫脹，青紫，淺靜脈擴(kuò)張，足背和脛后動脈搏動不能捫及，但肢體仍然是溫暖的。

　　7.動脈內(nèi)膜分離

　　動脈內(nèi)膜分離引起腔內(nèi)假性竇道壓迫動脈腔可伴有遠(yuǎn)端動脈栓塞性阻塞，但這些病人常有胸背痛，長期高血壓病史，聽診有雜音，胸片有縱隔增寬等有助于診斷。

　　此外，周圍動脈瘤血栓形成，腘動脈受壓綜合征(popliteal entrapment syndrome)以及麥角堿中毒(ergotintoxication)都可能產(chǎn)生間歇性跛行，嚴(yán)重缺血癥狀需加注意鑒別。

　　急性動脈栓塞的并發(fā)癥，多發(fā)生在嚴(yán)重缺血的肢體做動脈重建(包括取栓和旁路術(shù))后，主要是缺血再灌注損傷，患肢出現(xiàn)明顯腫脹，并可能伴有骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，并發(fā)癥的全身表現(xiàn)包括代謝性酸中毒，高血鉀癥，心肺功能不全，急性腎功能衰竭等急性肢體動脈栓塞是常見的血管外科急診，如未及時處理，常導(dǎo)致壞疽或肢體殘疾，全身中毒及重要器官的功能衰竭，甚至造成生命危險。

　　對于應(yīng)用球囊導(dǎo)管取栓法治療的病人，還可以引起下列的并發(fā)癥：

　?、贀p傷了動脈內(nèi)膜甚至穿破動脈，因此手術(shù)時動作應(yīng)輕巧，不施過分牽引，隨時調(diào)整囊內(nèi)壓力，不至于引起動脈破裂。

　?、诳梢饎用}繼發(fā)血栓形成，尤其是在動脈硬化病例，當(dāng)部分動脈內(nèi)膜被摘出時，內(nèi)膜遠(yuǎn)側(cè)斷面常被血流翻轉(zhuǎn)而引起血管狹窄，阻塞或血栓形成，因而取栓時球囊不宜過大，用力不應(yīng)過猛。

　?、塾捎谌∷〞r，均由導(dǎo)管穿過栓子，血栓后才被牽引而摘出，因而不能用粗或相對粗的導(dǎo)管(與動脈管徑比較)，否則不僅取不出栓子，反而其推向遠(yuǎn)側(cè)動脈，一旦發(fā)生此種情況，必須用小號取栓管或加遠(yuǎn)側(cè)切口取栓。

　?、懿僮鲿r導(dǎo)管折斷或球囊脫落。

急性動脈栓塞應(yīng)該如何預(yù)防？

高脂血癥、高血壓、吸煙、糖尿病、肥胖和高密度脂蛋白低下等，是本病的易患因素，因此在預(yù)防上亦是重點。嚴(yán)格地控制這些危險因素，可以有效地達(dá)到預(yù)防的目的。

　　周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。

　?、迨中g(shù)治療

　　1.取栓術(shù)之指征 發(fā)病后12小時以內(nèi)認(rèn)為是手術(shù)最佳時期。如果肢體組織一直表現(xiàn)有活力，晚期取栓術(shù)仍可取得成功。因為病變部位的動脈內(nèi)膜無損傷，栓塞以前遠(yuǎn)端動脈通暢，預(yù)先已采用了抗凝治療，這些因素都有利于取盡栓塞和繼發(fā)性的血栓，恢復(fù)動脈通暢。當(dāng)然肢體壞疽是取栓術(shù)之反指征。Haimovici研究了一系列未經(jīng)治療，通過自然恢復(fù)循環(huán)的動脈栓塞，并把它分為四級 。Ⅰ級，中度缺血，早期動脈搏動恢復(fù)，稱無缺血性栓塞(anischemic embolism)占29.5%。Ⅱ級，嚴(yán)重缺血伴有部分晚期動脈搏動恢復(fù)為慢性栓塞后缺血，占22.2%。Ⅲ級，嚴(yán)重缺血引起不同程度的壞疽常伴有代謝方面的併發(fā)癥，占28%。Ⅳ級，最嚴(yán)重缺血，伴有致死性結(jié)果，病人有晚期心力衰竭或有內(nèi)臟動脈栓塞。

　　2.手術(shù)前準(zhǔn)備 采取各種措施糾正病 全身情況和幸心臟功能，采用抗凝和祛聚療法，抗凝劑選用肝素。術(shù)前靜脈注射50mg，手術(shù)中再給20～30mg。被動聚藥物選用低分子右旋糖酐，術(shù)前即可開始靜脈滴注。

　　3.麻醉和手術(shù)期間監(jiān)測 大多數(shù)病人可在局麻下采用Fogarty氣囊導(dǎo)管進(jìn)行取栓術(shù)，但那些需要暴露腹股溝部，大腿和腘窩部病人，需做硬膜外麻醉。心電圖、血壓和血氣的監(jiān)測很有幫助。

　　4.手術(shù)技術(shù) 自從采用Fogartyn氣囊導(dǎo)管取栓后，大大簡化了手術(shù)方法。導(dǎo)管可到達(dá)各個部位血管，禁區(qū)減少了，但在某些病例，直接暴露進(jìn)行動脈切開取栓仍是必要的。

　　5.操作步驟 ①體位，下肢采用頭高足低位，上會安置在低于心臟平面的位置，以利肢體血供。②皮膚準(zhǔn)備，下肢取栓術(shù)應(yīng)包括腹股溝部和整個肢體。上肢取栓術(shù)應(yīng)包括胸部，整個上肢肢體。③切口：應(yīng)根據(jù)不同病變部位做不同切口。

　　6.髂股動脈取栓術(shù) 切口要足夠長，腹股溝部做縱形切口、暴露股總、深、淺動脈，在股動脈栓塞部位可見到動脈呈棱形擴(kuò)張，略呈藍(lán)色，栓塞的近端動脈搏動強(qiáng)烈，但遠(yuǎn)端搏動消失。捫及傳導(dǎo)性搏動、決不應(yīng)誤為栓塞在更近端動脈內(nèi)。輕柔捫診可確定栓塞和血栓范圍，并了解動脈壁是否正常。切開動脈鞘后，游離股總、深、淺動脈，繞以塑料管，控制預(yù)防栓塞移動進(jìn)入股淺或股深動脈。股總動脈做縱形切口1.0～1.5cm達(dá)股深動脈下方，栓塞會自行突出管腔，先取出栓子尾部，繼之用鼻甲剝離器慢慢將栓子頭部取出。選擇適當(dāng)口徑Foqarty導(dǎo)管插入股淺動脈，如果患者無動脈粥樣硬化，導(dǎo)管很易到達(dá)脛動脈。充盈囊腔之后慢性拉出。當(dāng)股淺動脈有大量回血之后，用4F導(dǎo)管插入股深動脈，取出每一分支血管內(nèi)栓子。然后6F導(dǎo)管插入、拉出、達(dá)到完全取盡栓塞并見到近端動脈有噴血，遠(yuǎn)端動脈有明顯回血。再用0.5%肝素溶液沖洗，股動脈上夾，縫合修補(bǔ)，如果縫合后有狹窄可能，需用靜脈片增補(bǔ)。最后必須了解重建血管是否通暢，近端動脈有強(qiáng)烈搏動通暢。雖然動脈回血是遠(yuǎn)端動脈通暢之有意義癥狀，但并不指示無殘留栓子之可能。因為回流可能來自主要側(cè)支循環(huán)。所以在手術(shù)結(jié)束時，確定腘和足背動脈是否通暢非常重要，發(fā)生任何疑問時，最好立即大手術(shù)臺上作血管造影。如果顯示遠(yuǎn)段有栓子殘留，可做大腿下1/3和腘部內(nèi)側(cè)切口，暴露腘動脈以及分支，用塑料管控制腘動脈和脛前、后動脈血流。腘動脈做橫切口，同F(xiàn)2或F3Fogarty導(dǎo)管分別插入脛前、脛后動脈，取出栓塞。

　　7.腹主動脈跨栓取術(shù)

　?、沤?jīng)股動脈逆行取栓法：做腹部和兩下肢皮膚消毒、做兩側(cè)股部切口，分別暴露股總、淺、深動脈，繞以塑料管。在缺血明顯一側(cè)的股總動脈做切口，對側(cè)股總動脈上鉗或用塑料管阻斷。首先用適當(dāng)口徑Foqatry導(dǎo)管(4F～5F)取出股淺動脈內(nèi)栓塞，檢查股深動脈情況，取得良好動脈回血之后用肝素溶液沖洗。氣囊專管插入腎動脈上方，將氣囊充鹽水達(dá)到有阻力感為止。當(dāng)導(dǎo)管從腹主動脈拉到髂動脈時，氣囊導(dǎo)管放鹽水少許，使氣囊的口徑和髂動脈口徑匹配。將氣囊導(dǎo)管從股總動脈切口拉出，取出栓塞這種操作可反復(fù)幾次，達(dá)到通暢的收縮期血流為止。當(dāng)取得一側(cè)良好血流之后，注意力應(yīng)轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。對側(cè)應(yīng)該取得良好搏動，如果懷疑有血栓存在，以同樣方法取出血栓。常規(guī)方法縫合股動脈。當(dāng)動脈縫合之后必須檢查遠(yuǎn)端動脈搏動恢復(fù)情況，皮色和淺靜脈充盈情況。術(shù)中也可用多普勒測定血流情況。如果動脈搏動不滿意，需做術(shù)中動脈造影，有血流不暢，要再次探查。

　?、平?jīng)腹主動脈取栓術(shù)：現(xiàn)今很少采用這種方法，當(dāng)原先已有動脈硬化性狹窄，采用股動脈逆行取栓術(shù)不可能時，需做腹主動脈分叉處直接暴露。做左腹直肌旁切口，從臍上達(dá)恥骨聯(lián)合。小腸推向一側(cè)，沿腹主動脈搏動將后腹膜切開達(dá)盆腔。腸系膜下動脈下方游離腹主動脈和兩側(cè)髂動脈，分別繞以塑料管。做一側(cè)髂總動脈切開，取出腹主動脈伮部位栓塞和血栓。再用Foqarty氣囊導(dǎo)管做遠(yuǎn)端動脈取栓術(shù)，如果另一側(cè)仍懷疑有栓子，需將那一側(cè)髂動脈切開按上法取栓。

　?、墙?jīng)腹膜后途徑，腹主動脈跨栓取栓術(shù)：消瘦病員通過左側(cè)腹膜后途徑暴露腹主動脈伮有許多優(yōu)點，手術(shù)危險性少。肥胖病人采用這一途徑，暴露右髂動脈有困難。如果患者以前有遠(yuǎn)端動脈硬化慢性缺血病史，這一途徑有利進(jìn)行腰交感神經(jīng)切除術(shù)。

　　8.上肢動脈取栓術(shù) 上肢動脈栓塞的發(fā)病率相應(yīng)低，為周圍動脈栓塞之16%～32%。肱動脈發(fā)病率最高。提示大多數(shù)上肢動脈栓塞是比較小。上肢動脈取栓時，以局部或臂叢麻醉為主，皮膚準(zhǔn)備應(yīng)包括整個上肢和患側(cè)前胸壁。不論腋動脈、肱動脈或其它動脈栓塞，都可以通過腋動脈或肱動脈順行或逆行插入Foqarty氣囊導(dǎo)管取出栓子。

　　9.術(shù)后處理 ①繼續(xù)治療心臟疾病，恢復(fù)正常心律。②缺血的患肢重新獲得動脈血灌注后，會引起代謝變化，迅速影響全身。主要是酸中毒、高鉀血癥和橫紋肌的酶(LDH.SGOT.CPK)值升高，要各級糾正。③抗凝治療：四肢動脈取栓術(shù)后，要進(jìn)行抗凝治療?？捎酶嗡?.8～1.0mg/kg，腹壁皮下脂肪層每12小時注射1次，共1星期，第6天開始重疊華法令應(yīng)用2周。

　　10.取栓的結(jié)果 許多因素會影響取栓術(shù)的結(jié)果。Blaisdell曾復(fù)習(xí)35篇文獻(xiàn)。其中報道死亡率的14篇15～24%，10篇為25～29%，11篇為30～48%。肢體救活率為63%，平均死亡率為38%。最主要死亡原因是充血性心力衰竭和急性心肌梗塞，其次為肺動脈血栓形成，其他原因為休克、腸系膜血管梗塞和肝昏迷。最近還有報道提及代謝和腎臟的併發(fā)癥。上海中山醫(yī)院總結(jié)1963年12月至1984年12月期間，收治周圍動脈栓塞43例，死亡率為27.9%這和以上國外文獻(xiàn)報道相近。值得一起的是該院有1例腹主脈跨栓經(jīng)用部取栓術(shù)后，雖然兩側(cè)股動脈搏動恢復(fù)，但術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，做了血液透析無效死亡。

　　晚期取栓術(shù)，也就是超過1～幾天之后進(jìn)行手術(shù)。Haiwexic曾報道動脈栓塞后22小時至21天之后進(jìn)行手術(shù)，血管通暢率為64.3%

　　11.取栓術(shù)應(yīng)用氣囊導(dǎo)管的併發(fā)癥 應(yīng)用揟囊導(dǎo)管的併發(fā)癥 應(yīng)用氣囊導(dǎo)管有許多優(yōu)點，但也有潛在危險。可能發(fā)生的併發(fā)癥有：①導(dǎo)管戳破動脈壁，引起出血;②動脈內(nèi)膜分離可造成潰瘍和繼發(fā)性血栓;③動脈硬化斑塊撕裂;④導(dǎo)管斷裂，留置在動脈腔內(nèi);⑤血栓被松動，進(jìn)入遠(yuǎn)段動脈分支;⑥導(dǎo)管戳破動、靜脈，造成動靜脈瘺。

　?、娣鞘中g(shù)治療 適用于①腘動脈分支和肱動脈分支的栓塞;②病情難以忍受手術(shù)者。③肢體已經(jīng)壞疽不適宜取栓者。非手術(shù)治療包括，解除動脈痙攣和建立側(cè)支循環(huán)，防止血栓延伸，深栓等。

　　1.一般處理 嚴(yán)密觀察病人生命指標(biāo)和患肢的病情，并作詳細(xì)記錄?；贾仓迷诘陀谛呐K平面位置，一般下垂15o左右，有利于血液流入肢體。室溫保持在25o左右。局部不可用熱敷，以免組織代謝增高，加重缺血，缺氧。局部冷敷、降溫可引起血管收縮，減少血供，禁忌使用。

　　2.防止血栓延伸 有抗凝和抗血小板療法。

　　⑴在各種抗凝劑中，特別是在栓塞發(fā)生的急性期間，肝素是唯一有效和可靠的藥物;雙香豆素及其他凝血酶原抑制劑，由于作用緩慢，不適宜緊急使用。

　　肝素的使用方法：最好在栓塞近端有搏動的動脈內(nèi)注入。用0.5%肝素溶液，每次10ml，每24小時1次。如果肝素不能經(jīng)動脈注入，可改變?yōu)殪o脈注射，每次50mg，每日2～3次。

　?、瓶寡“瀵煼ǎ旱头肿佑倚囚軘U(kuò)容，降低血液的粘稠度外，尚有祛聚和改變血管內(nèi)膜電位的作用。500ml每日1次。亦可選用阿司匹林和潘生丁輔助治療。

　?、侨芩ǒ煼ǎ豪w維蛋白溶酶類藥物，如鏈激酶或尿激酶能溶解新鮮血栓。在美國是用來治療靜脈和肺動脈栓塞。一般對發(fā)病3天以內(nèi)的血栓，效果最好，7天以上，效果較差。給藥途徑，最好直接穿刺或經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)。也可經(jīng)靜脈滴注應(yīng)用。

　　3.解除血管痙攣的治療 在動脈栓塞急性期可選用下列治療：①0.1%普魯卡因500～1000ml靜脈滴注，每日1次，可起緩解血管痙攣作用。②血管擴(kuò)張藥如罌粟鹼30～60mg直接注入栓塞近端的動脈腔內(nèi)，也可肌肉注射或靜脈滴注;前列腺素適當(dāng)劑量除了有壓抑血小板凝聚外尚有擴(kuò)張血管作用。應(yīng)該重視有些作者報道，血管擴(kuò)張藥僅在動脈供血不足時使用，急性動脈栓塞和血栓性動脈阻塞應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可能有害。雖然血管擴(kuò)張藥可能改善血管痙攣，但也可能使病變部位血流向正常血管床轉(zhuǎn)流，而加重缺血癥狀。也可使血栓延伸到以前處于痙攣的動脈分支。

　　交感神經(jīng)阻滯：交感神經(jīng)阻滯是解除動脈痙攣的有效措施，作用于側(cè)支動脈。經(jīng)驗證明，施行交感神經(jīng)阻滯的臨床反應(yīng)良好，即使在主干動脈搏動末恢復(fù)的情況下，這不僅可以緩解疼痛，而且可使原先處于寒冷、蒼白或發(fā)紺狀態(tài)下的肢體，迅速轉(zhuǎn)為溫暖和粉紅色。下肢動脈栓塞可阻滯腰交感神經(jīng)，上肢阻滯是狀態(tài)神經(jīng)節(jié)。

　?、玑t(yī)源性動脈栓塞 發(fā)前所述，所有介入性血管和心臟診斷治療措施都可能引起醫(yī)源動脈栓塞。

　　動脈導(dǎo)管術(shù)時，動脈內(nèi)的硬化斑塊和附壁血栓可因穿刺針、導(dǎo)引鋼絲或?qū)Ч艿臋C(jī)械碰撞而松動，碎裂和脫落栓塞遠(yuǎn)端的動脈。癥狀與脫落物的大小和栓塞部位有關(guān)。導(dǎo)引鋼絲和導(dǎo)管如發(fā)生斷裂，其離斷部分可隨血流達(dá)到動脈遠(yuǎn)端口徑相似部位或分叉處造成栓塞。近年來應(yīng)用于臨床的激光動脈導(dǎo)管的金屬頭偶可與導(dǎo)致體部分離而栓塞遠(yuǎn)端動脈。

　　有時，右心導(dǎo)管的頭部斷裂，游離部分可經(jīng)過房室間膈缺損進(jìn)入左心，然后進(jìn)入體循環(huán)引起某部位的栓塞。

　　動脈瘤瘤體內(nèi)的血栓受到手術(shù)時的擠壓而脫落，可引起遠(yuǎn)端動脈栓塞。人造血管移植時，縫針縫線可將宿主動脈的斑塊觸落造成栓塞。

　　人工心臟瓣膜置換術(shù)后，特別是併發(fā)癥急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時，極易發(fā)生動脈栓塞。這種情況下的栓塞常累及多個臟器以及肢體，因而死亡率很高。

　　醫(yī)源性動脈栓塞的處理原則和前述動脈栓塞相同，即及時徹底地取除栓子。處理的關(guān)鍵是及時發(fā)現(xiàn)。動脈導(dǎo)管術(shù)或手術(shù)結(jié)束前必須仔細(xì)檢查所用器械是否完好，遠(yuǎn)端動脈回血是否正?；蚧謴?fù)到切開時的水平。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的動脈搏動情況或多普勒超聲波檢查，以及X線平片甚至動脈造影，都是盡早發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性動脈栓塞的有效措施。

　　除上述較常見的醫(yī)源性動脈栓塞之外，接受華法令治療的病人偶可出現(xiàn)膽固醇微栓，引起“藍(lán)指(趾)綜合征”。膽固醇微栓可廣泛栓塞視網(wǎng)膜中央動脈、心、腦、肝、胰、脾和腎等多種肝器，導(dǎo)致相應(yīng)的功能障礙以至死亡。預(yù)后取決于栓塞的廣泛程度，目前尚無有效的處理方法。

　　周圍動脈栓塞，治療的早晚與肢體存活與否有密切關(guān)系。具體方法分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。