羊水栓塞是分娩過程中，羊水及其內(nèi)容物進(jìn)入母血循環(huán)，形成肺栓塞、休克、凝血障礙以及多臟器功能衰竭的嚴(yán)重綜合征，是產(chǎn)科發(fā)病率低而病死率極高的并發(fā)癥，產(chǎn)婦病死率達(dá)80%以上。羊水栓塞起病急，病勢兇險，多于發(fā)病后短時間死亡，避免誘發(fā)因素，及時診斷，盡早組織搶救、治療，是搶救存活的關(guān)鍵。

羊水栓塞是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.病原及致病因素 羊水栓塞的病因與羊水進(jìn)入母體循環(huán)有關(guān)是學(xué)者們的共識，但是對致病機(jī)制的看法則有不同，晚期妊娠時，羊水中水分占98%，其他為無機(jī)鹽、碳水化合物及蛋白質(zhì)，如白蛋白、免疫球蛋白(A、G)等，此外尚有脂質(zhì)如脂肪酸以及膽紅素、尿素、肌酐、各種激素和酶，如果已進(jìn)入產(chǎn)程羊水中還含有特別是在產(chǎn)程中產(chǎn)生的大量的各種前列腺素;但重要的是還有胎脂塊，自胎兒皮膚脫落下的鱗形細(xì)胞、毳毛及胎糞，在胎糞中含有大量的組胺、玻璃酸酶。很多學(xué)者認(rèn)為這一類有形物質(zhì)進(jìn)入血流是在AFE中引起肺血管機(jī)械性阻塞的主要原因。而產(chǎn)程中產(chǎn)生的前列腺素類物質(zhì)進(jìn)入人體血流，由于其縮血管作用，加強(qiáng)了羊水栓塞病理生理變化的進(jìn)程;值得注意的是羊水中物質(zhì)進(jìn)入母體的致敏問題也成為人們關(guān)注的焦點，人們早就提出AFE的重要原因之一就是羊水所致的過敏性休克。在20世紀(jì)60年代，一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在子宮的靜脈內(nèi)出現(xiàn)鱗形細(xì)胞，但患者無羊水栓塞的臨床癥狀;另外，又有一些患者有典型的羊水栓塞的急性心、肺功能衰竭及肺水腫癥狀，而尸檢時并未找到羊水中所含的胎兒物質(zhì);Clark等(1995)在46例AFE病例中發(fā)現(xiàn)有40%患者有藥物過敏史，基于以上理由，Clark認(rèn)為過敏可能也是導(dǎo)致發(fā)病的主要原因，他甚至建議用妊娠過敏樣綜合征(anaphy lactoid syndrome of pregnancy)以取代羊水栓塞這個名稱。

Clark認(rèn)為羊水栓塞的表現(xiàn)與過敏及中毒性休克(內(nèi)毒素性)相似，這些進(jìn)入循環(huán)的物質(zhì)，通過內(nèi)源性介質(zhì)，諸如組胺、緩激肽(bradykinin)、細(xì)胞活素(cytokine)、前列腺素、白細(xì)胞三烯(leukotrienes)、血栓烷等導(dǎo)致臨床癥狀的產(chǎn)生。不過，敗血癥患者有高熱，AFE則無此表現(xiàn);過敏性反應(yīng)中經(jīng)常出現(xiàn)的皮膚表現(xiàn)、上呼吸道血管神經(jīng)性水腫等表現(xiàn)，AFE患者亦不見此表現(xiàn);而且過敏性反應(yīng)應(yīng)先有致敏的過程，AFE患者則同樣地可以發(fā)生在初產(chǎn)婦。所以也有人對此提出質(zhì)疑。重要的是近幾年中，有很多學(xué)者著重研究了內(nèi)源性介質(zhì)在AFE發(fā)病過程中所起的作用，例如Agegami等(1986)對兔注射含有白細(xì)胞三烯的羊水，兔經(jīng)常以死亡為結(jié)局，若對兔先以白細(xì)胞三烯的抑制劑預(yù)處理，則兔可免于死亡。Kitzmiller等(1972)則認(rèn)為PGF2在AFE中起了重要作用，PGF2只在臨產(chǎn)后的羊水中可以測到，對注射PGF和婦女在產(chǎn)程中取得的羊水可以出現(xiàn)AFE的表現(xiàn)。Maradny等(1995)則認(rèn)為在AFE復(fù)雜的病理生理過程中，血管內(nèi)皮素(endothelin)使血流動力學(xué)受到一定影響，血管內(nèi)皮素是人的冠狀動脈和肺動脈及人類支氣管強(qiáng)有力的收縮劑，對兔及培養(yǎng)中人上皮細(xì)胞給以人羊水處理后，血管上皮素水平升高，特別是在注射含有胎糞的羊水后升高更為明顯，而注射生理鹽水則無此表現(xiàn)。

Khong等(1998)最近提出血管上皮素-1(endothelin-1)可能在AFE的發(fā)病上起一定作用，血管上皮素-1是一種強(qiáng)而有力的血管及支氣管收縮物質(zhì)，他們用免疫組織化學(xué)染色法證實在2例AFE死亡病例的肺小葉上皮、支氣管上皮及小葉中巨噬細(xì)胞均有表達(dá)，其染色較淺，而在羊水中鱗形細(xì)胞有廣泛表達(dá)。因此，血管上皮素可能在AFE的早期引起短暫的肺動脈高壓的血流動力學(xué)變化。所以AFE的病因十分復(fù)雜，目前尚難以一種學(xué)說來解釋其所有變化，故研究尚須不斷深入。

2.羊水進(jìn)入母體的途徑 進(jìn)入母體循環(huán)的羊水量至今無人也無法計算，但羊水進(jìn)入母體的途徑有以下幾種：

(1)宮頸內(nèi)靜脈：在產(chǎn)程中，宮頸擴(kuò)張使宮頸內(nèi)靜脈有可能撕裂，或在手術(shù)擴(kuò)張宮頸、剝離胎膜時、安置內(nèi)監(jiān)護(hù)器引起宮頸內(nèi)靜脈損傷，靜脈壁的破裂、開放，是羊水進(jìn)入母體的一個重要途徑。

(2)胎盤附著處或其附近：胎盤附著處有豐富的靜脈竇，如胎盤附著處附近胎膜破裂，羊水則有可能通過此裂隙進(jìn)入子宮靜脈。

(3)胎膜周圍血管：如胎膜已破裂，胎膜下蛻膜血竇開放，強(qiáng)烈的宮縮亦有可能將羊水?dāng)D入血竇而進(jìn)入母體循環(huán)。另外，剖宮產(chǎn)子宮切口也日益成為羊水進(jìn)入母體的重要途徑之一。Clark(1995)所報道的46例羊水栓塞中，8例在剖宮產(chǎn)剛結(jié)束時發(fā)生，Gilbert(1999)報道的53例羊水栓塞中，32例(60%)有剖宮產(chǎn)史。

3.羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件 一般情況下，羊水很難進(jìn)入母體循環(huán);但若存在以下條件，羊水則有可能直接進(jìn)入母體循環(huán)：

(1)損傷：產(chǎn)程中，宮頸擴(kuò)張過程過速或某些手術(shù)操作損傷宮頸內(nèi)靜脈或剝離胎膜時蛻膜血竇破裂。

(2)過高的宮內(nèi)壓：不恰當(dāng)或不正確地使用縮宮素以致宮縮過強(qiáng)。最近用米索前列醇引產(chǎn)，已有劑量大而宮縮過強(qiáng)以致發(fā)生AFE的報道;另外在第2產(chǎn)程中強(qiáng)力壓迫子宮以迫使胎兒娩出，這些都是人為地導(dǎo)致AFE的重要因素;而雙胎、巨大兒、羊水過多則系病理性因素的宮腔內(nèi)壓過高而使羊水經(jīng)破裂的胎膜從開放的血竇進(jìn)入母體血循環(huán)。

(3)某些病理性妊娠因素：胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤邊緣血竇破裂，羊水可經(jīng)破裂的羊膜及已開放的血竇進(jìn)入母血循環(huán)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.肺高壓，急性呼吸循環(huán)衰竭 羊水及其內(nèi)容物如上皮細(xì)胞、黏液、毳毛、胎脂、胎便等微粒物質(zhì)一旦入血先栓塞肺小血管發(fā)生機(jī)械性梗死，繼之微粒物質(zhì)的化學(xué)介質(zhì)特性刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素E2、前列腺素F2α、5-羥色胺、組胺及白三烯等物質(zhì)，使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動脈壓升高，右心負(fù)荷加重，發(fā)生右心衰竭，肺動脈高壓使肺血流灌注下降，有效的氣體交換不足，肺泡毛細(xì)血管缺血缺氧增加了肺毛細(xì)血管的通透性，而液體滲出導(dǎo)致肺水腫和肺出血，發(fā)生急性呼吸衰竭，左心房回心血量和左心室排血量驟減而發(fā)生循環(huán)衰竭，各組織器官缺血缺氧，最終發(fā)生多臟器功能衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過敏反應(yīng)而導(dǎo)致休克。

2.彌散性血管內(nèi)凝血 羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認(rèn)為羊水中含的促凝物質(zhì)類似于組織凝血活酶(Ⅲ因子)，可激活外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，同樣通過血液的外凝系統(tǒng)激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統(tǒng)被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止，加重休克。

3.過敏性休克 隨著免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無論羊水有無胎糞污染，都能測到Sialyl Tn抗原，有胎糞污染的羊水含量更高，羊水中的這些微栓物質(zhì)作為過敏原，能刺激機(jī)體產(chǎn)生如組胺、白三烯等化學(xué)介質(zhì)發(fā)生過敏性休克，其特點為心肺功能受損程度、血壓下降等休克表現(xiàn)和出血量不成比例。

4.多臟器功能衰竭 DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見。臨床表現(xiàn)為急性肝、腎功能衰竭。當(dāng)兩個以上重要器官同時或相繼發(fā)生功能衰竭時稱為多系統(tǒng)臟器衰竭(mutiple system organ failure，MSOF)，其病死率幾乎達(dá)100%。

羊水進(jìn)入因血循環(huán)后，阻塞肺小血管，引起肺動脈高壓，Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)和凝血機(jī)制異常，而導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化(圖2)。

羊水栓塞有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

急性羊水栓塞的典型癥狀有：呼吸困難、發(fā)紺、心血管功能障礙、出血和昏迷。母血中查見胎兒成分，對未查見胎兒成分的稱為“羊水栓塞樣綜合征”，也應(yīng)按羊水栓塞積極處理，發(fā)病時間可在孕期、產(chǎn)時和產(chǎn)后。上述的典型癥狀未必所有患者均有，因此，對表現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、微咳或嗆咳的呼吸困難、面色蒼白、出血而血不凝的患者，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的發(fā)生。

羊水栓塞多發(fā)生于第1產(chǎn)程末、第2產(chǎn)程宮縮較強(qiáng)時，亦可發(fā)生于胎兒分娩出后短時間內(nèi)。可出現(xiàn)心肺功能衰竭和休克、DIC及腎功能衰竭的表現(xiàn)(圖3)。

1、呼吸循環(huán)衰竭：根據(jù)病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅(qū)癥狀之后，很快出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數(shù)病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀較輕，甚至無明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現(xiàn)流血不止、血液不凝時才被發(fā)現(xiàn)。

2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過了呼吸循環(huán)衰竭時期，繼而出現(xiàn)DIC。呈現(xiàn)以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現(xiàn)，切不要單純誤認(rèn)為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。

3、多系統(tǒng)臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。

診斷

主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進(jìn)行必要的輔助檢查(圖4)，但決不能等待檢查結(jié)果再進(jìn)行處理以坐失搶救時機(jī)。

羊水栓塞的診斷是一個十分復(fù)雜的問題，早在1948年，著名的婦產(chǎn)科學(xué)者Eastman就曾發(fā)表過如下意見：“我們要小心一點，不要讓它(羊水栓塞的診斷)成為一個垃圾桶，所有在產(chǎn)程中難以解釋的死亡，特別是沒有尸體解剖證實的都可以向里面扔。”至今，在文獻(xiàn)上報道的羊水栓塞，已不下數(shù)百例之多，有早在妊娠20周時孕婦在流產(chǎn)中的突然死亡，也有在遲至產(chǎn)后48h死亡，有的使人難以解釋，盡管有些人認(rèn)為僅憑臨床癥狀，無須尸檢的證實也可診斷羊水栓塞。但是在目前有關(guān)發(fā)病機(jī)制及臨床檢測手段尚未明確和解決以前，其診斷標(biāo)準(zhǔn)是很難完全統(tǒng)一的。

1.病史 應(yīng)了解是否用過縮宮素，產(chǎn)程中有無宮縮過強(qiáng)或曾在腹部加壓，有無胎盤早期剝離、胎膜早破等。近年來，剖宮產(chǎn)率升高，剖宮產(chǎn)后原因不明的出血亦應(yīng)考慮到本病的可能。

2.臨床表現(xiàn) 患者可能有寒戰(zhàn)、咳嗽、發(fā)紺等癥狀，若無前驅(qū)癥狀而突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、泡沫狀血痰、肺部有濕?音、心率增快、血壓下降等表現(xiàn)，甚至抽搐、昏迷，應(yīng)考慮及本病的可能性，至于心跳、呼吸突然停止者，雖然少見，亦應(yīng)疑及本病。

本病的嚴(yán)重性與進(jìn)入的羊水量及成分、速度有關(guān)，若進(jìn)入量少而速度較慢，其表現(xiàn)可能是胎兒娩出后的遲發(fā)性羊水栓塞。

對AFE的診斷，有些學(xué)者如Clark等(1995)認(rèn)為僅憑臨床癥狀及一些實驗室檢查即可，無須病理證據(jù)，并制定了診斷的入選標(biāo)準(zhǔn)。Locksmith(1999)將之簡要地歸納如下：①急性低血壓及心跳驟停;②急性缺氧;③凝血障礙;④無其他可以解釋的臨床表現(xiàn);⑤出現(xiàn)在產(chǎn)程中或分娩或手術(shù)性流產(chǎn)的30min內(nèi)。

Locksmith認(rèn)為其他具有與AFE的癥狀及體征類同的疾病有出血性休克、胎盤早期剝離、敗血癥、肺梗死、吸入胃內(nèi)容物、子癇，較少見的有過敏、麻醉劑的毒性反應(yīng)、心肌梗死、空氣栓塞、腦栓塞及腦出血?？梢?，如僅憑臨床表現(xiàn)，稍不慎，即可將不是AFE誤診為AFE，扔進(jìn)了“垃圾桶”。

3.輔助檢查

(1)母體血液中及母體組織中尋找羊水中有形物質(zhì)：目前還沒有能證實母體血液中有羊水存在的快速而又十分敏感和特異的方法。所以過去的傳統(tǒng)方法仍具有很大的價值。特別是如果出現(xiàn)典型的AFE癥狀、體征，而在母血中或母體組織中發(fā)現(xiàn)羊水的內(nèi)容物將更肯定其診斷，如果出現(xiàn)一些難以解釋的癥狀和體征，如難以解釋的DIC而又在母體某些組織中發(fā)現(xiàn)較多量羊水內(nèi)容物，也將有助于AFE的診斷。

①母體血液：一般在搶救患者時往往作頸靜脈穿刺或股靜脈切開，可經(jīng)此途徑做靜脈插管至下腔靜脈部位抽血10ml，離心沉淀或靜置沉淀后取上層清液涂片用Wright-Giemsa染色，尋找毳毛、鱗狀上皮細(xì)胞，若找到可以確診，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用Ayoub-Shklar染色染角蛋白，如發(fā)現(xiàn)有脂肪顆粒及角蛋白，亦有助于診斷。

但是有一些學(xué)者提出在母體血液或某些組織中發(fā)現(xiàn)鱗形細(xì)胞不能藉以診斷AFE。Clark等(1988)在非妊娠婦女及妊娠期婦女的肺動脈插管所取的血樣中均找到鱗形細(xì)胞，故僅憑血中找到鱗形細(xì)胞以診斷AFE宜取審慎態(tài)度。

②切除的子宮：剖宮產(chǎn)時發(fā)生AFE或DIC以及自然分娩后出現(xiàn)AFE或DIC而切除子宮，子宮頸旁靜脈叢及子宮下段周圍特別在下段的切口周圍下唇靜脈叢內(nèi)有可能找到羊水的內(nèi)容物，如鱗形細(xì)胞、胎脂等，在這個部位找到的不可能是母體的鱗形細(xì)胞。有報告在此處及寬韌帶血管叢內(nèi)找到羊水內(nèi)容物可能性約為50%。

(2)凝血功能障礙檢查：當(dāng)患者進(jìn)入凝血功能障礙期，其主要檢查內(nèi)容如以下5項：

①血小板計數(shù)：低于100×109/L(10萬/mm3)為異常，低于50×109(5萬/mm3)為重癥患者。

②纖維蛋白原測定：低于2g/L(200mg/dl)為異常，低于1g/L(100mg/dl)為重癥患者。

③凝血酶原時間測定：正常為13s，若延長至16s或以上有臨床意義。

④凝血塊試驗：抽患者靜脈血5ml，6min內(nèi)凝固者其纖維蛋白原水平正常，10～15min凝固者在1～1.5g/L(100～150mg/dl)，超過30min不凝固者<1g/L(100mg/dl)，后兩者均屬異常，有臨床意義。

⑤血漿魚精蛋白副凝集實驗(3P試驗)：正常情況下可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物(SFMC)含量少，3P試驗陰性;DIC時，SFMC增多，3P試驗陽性。

在以上試驗中，凝血塊試驗簡單，醫(yī)生可自行觀察。若血小板計數(shù)及纖維蛋白原測定值均低，凝血酶原時間延長，3P試驗陽性，DIC診斷可以確立。

此外，為了解纖溶活性是否增高，尚可作優(yōu)球蛋白溶解時間及凝血酶時間測定。

(3)X線胸片：病情發(fā)展緩慢者，發(fā)病6h后，若情況許可，可在床旁做胸部攝片;若肺內(nèi)有彌漫性點、片狀陰影浸潤，沿肺門周圍分布，右心擴(kuò)大，輕度肺不張等表現(xiàn)，可有助于診斷。

(4)心電圖：提示有右心房、右心室擴(kuò)大，心肌缺氧。

4.死亡后診斷

(1)右心室抽血做檢驗：若患者迅速死亡，診斷不清，可以抽右心室血做檢驗，方法已為所述，找到羊水內(nèi)有形物質(zhì)，特別是毳毛則可確診為羊水栓塞。

(2)尸體解剖：典型表現(xiàn)為右心室顯著擴(kuò)大，肺水腫，肺泡出血，肺內(nèi)直徑<1mm的微動脈和毛細(xì)血管中可發(fā)現(xiàn)含有胎兒皮膚的鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、胎脂及來自胎兒腸道的黏蛋白、胎糞中的膽汁微栓。這種微栓偶可見于患者的腎、心、腦組織中，常見于子宮及其靜脈中。

5.特殊檢查 TKH-2單克隆抗體，胎糞及羊水中含有Sialyl Tn抗原，該抗原可經(jīng)放射免疫競爭抑制法以TKH-2單克隆抗體識別，妊娠后孕婦血清與非孕婦Sialyl Tn濃度基本相同，但在羊水栓塞時Sialyl Tn抗原濃度較高，達(dá)105.6±59.0v/ml。所以可以用TKH-2單克隆抗體診斷AFE。但此法在AFE緊急診斷及處理時尚難應(yīng)用。

羊水栓塞應(yīng)該做哪些檢查？

一、 非特異性檢查

1. 心電圖：右心室，右心房擴(kuò)張，還可見到心肌勞損的表現(xiàn)。同時有心動過速。

2. 胸片：可能無異常表現(xiàn)，70%的患者可有輕度的肺水腫癥狀，表現(xiàn)為雙側(cè)彌漫性點狀浸潤陰影，沿肺門周圍分布，肺部輕度擴(kuò)大。心影可能會增大。

3. 血氧飽和度：突然下降往往可以提示有肺栓塞的問題。

4. 凝血功能的檢查：結(jié)果相差較多，其結(jié)果取決于患者生存的時間和臨床上出血的程度。①血小板計數(shù)<100×109/L;②凝血酶原時間延長，10秒即有診斷意義;③血漿纖維蛋白原<1.5g/L即可診斷，實際上往往較為嚴(yán)重，Clark等的資料中有8例纖維蛋白原無法檢出或是為該實驗室檢查有史以來的最低值。④凝血塊觀察，取正常產(chǎn)婦血5ml放試管內(nèi)，置溫箱中觀察8～12分鐘血塊形成，低纖維蛋白原患者血液不易凝結(jié)，30分鐘血凝塊少，而彌散顯示血小板已相當(dāng)?shù)?，繼發(fā)纖溶。⑤出血時間及凝血時間延長。⑥纖維蛋白降解產(chǎn)物的增加，血漿魚精蛋白副凝試驗(3P試驗)及乙醇膠試驗陽性。

二、 特異性檢查

1.母體循環(huán)或肺組織中羊水成份的檢測：由于羊水栓塞的發(fā)生主要是羊水及其羊水中的有形成分進(jìn)入母血中，引起肺血管栓塞和痙攣所致，因此，人們把在母血、子宮血管中和肺組織中找到來自于胎兒的成分如胎兒鱗狀上皮細(xì)胞、毳毛、粘液作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，母血的陽性率在50%左右，尸檢的陽性結(jié)果在73%。母體血中查找羊水成份采用以下的方法：血標(biāo)本取自右心室最好，臨床上可利用中心靜脈壓測定時插管取上腔或下腔靜脈血，或行肺動脈飄浮導(dǎo)管監(jiān)測時采血，或心跳驟停時心內(nèi)注射時取血。血液離心靜止分成三層，為血細(xì)胞、羊水，表層為血漿，取中層泖片染色進(jìn)行鏡檢。同時可以采用輔助染色的方法，譬如油紅染色查找胎兒脂肪，用Ayoub-Shklar染色角蛋白?？谷私堑鞍籽逋ㄟ^免疫過氧化物酶方法能檢測母體肺組織中角蛋白的存在。但是這一方法的特異性和敏感性均較差，同時不少學(xué)者對此還持相反意見，Clark等學(xué)者觀察了大量臨床病例和動物實驗，發(fā)現(xiàn)正常孕婦血中帶有鱗狀上皮細(xì)胞和其他羊水成分，而不發(fā)生羊水栓塞，提出肺循環(huán)中出現(xiàn)鱗狀上皮細(xì)胞或毳毛可能并非病態(tài)，因此，單純發(fā)現(xiàn)肺循環(huán)中存在鱗狀上皮細(xì)胞不能診斷羊水栓塞。

2. 母血清及肺組織中的神經(jīng)氨酸-N-乙酰氨基半乳糖(Sialyl Tn)抗原檢測：近年來隨著免疫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，這是一種新的羊水栓塞診斷方法。Kobayashi等研究發(fā)現(xiàn)，粘液性糖蛋白的單克隆抗體TKH-2能識別羊水中粘液性糖蛋白中的寡糖結(jié)構(gòu)，用免疫印跡技術(shù)，TKH-2能檢測到胎糞上清液中極低濃度的Sialyl Tn抗原。能被TKH-2識別的抗原不但在胎糞中大量存在，同時也可出現(xiàn)在清亮的羊水中。通過免疫組化檢測發(fā)現(xiàn)，在胎兒小腸、結(jié)腸、呼吸道粘膜上皮細(xì)胞中包含有與TKH-2發(fā)生反應(yīng)的抗原。用放射免疫檢測法在胎糞污染的羊水和清亮的羊水中都可測到Sialyl Tn抗原，但前者明顯高于后者?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)Sialyl Tn抗原是胎糞和羊水中的特征性成分之一，Sialyl Tn抗原大約占了胎糞的十分之一。羊水中Sialyl Tn抗原的來源仍不十分清楚，由于消化道和呼吸道的粘膜上皮都有Sialyl Tn抗原的表達(dá)，認(rèn)為除了胎糞是羊水中Sialyl Tn抗原的主要來源外，部分可能來源于胎兒呼吸道的粘液蛋白。妊娠后孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度有所不同，如果羊水中有胎糞污染，孕婦血清中Sialyl Tn抗原濃度[(20.3±15.4)U/ml]稍高于羊水清亮者[(11.8±5.6) U/ml]。但具有診斷價值的是在羊水栓塞患者或有羊水栓塞樣癥狀者的血清中，Sialyl Tn抗原顯著升高，約為(105.6±59.0 )U/ml。Kobayashi等的研究證實，羊水栓塞患者血清中，Sialyl Tn抗原的水平顯著高于非羊水栓塞患者。妊娠后血清中Sialyl Tn抗原主要來自母胎屏障被破壞或者胎兒血清中的Sialyl Tn經(jīng)過胎盤到母體血循環(huán)。羊水中的Sialyl Tn抗原少量進(jìn)入母血循環(huán)，不足以導(dǎo)致羊水栓塞，似乎提示羊水栓塞的發(fā)生與進(jìn)入母血循環(huán)的Sialyl Tn抗原量有關(guān)。因此用靈敏的放射免疫競爭檢測法定量測定血清中的Sialyl Tn抗原，是一種簡單、敏感、非創(chuàng)傷性的診斷羊水栓塞的手段，可用于羊水栓塞的早期診斷。在孕產(chǎn)婦死亡后的組織學(xué)診斷仍然十分重要，用TKH-2進(jìn)行免疫組化染色肺組織，發(fā)現(xiàn)羊水栓塞或有羊水栓塞樣癥狀的患者，肺血管出現(xiàn)明顯的強(qiáng)陽性染色，且這種強(qiáng)陽性染色可被羊頜下腺粘液蛋白完全抑制，表明它具有免疫特異性。

3. 組織抗凝因子的測定：如前所述，羊水中的有形成分不是引起羊水栓塞的主要原因，而一些體液因子如組織因子樣促凝物質(zhì)、白三烯等在病生理過程中起了非常重要的作用。羊水栓塞 發(fā)生后大約40%的病人出現(xiàn)致死性的凝血功能障礙。組織因子的凝血活性可被抗組織因子蛋白拮抗，因此理論上可以通過檢測母血中的組織因子作為區(qū)分其它產(chǎn)科DIC的依據(jù)。

4. 肺組織中肥大細(xì)胞的測定：近年來，對羊水栓塞的發(fā)生機(jī)理有大量文獻(xiàn)報道，認(rèn)為羊水栓塞的發(fā)生是機(jī)體對羊水中的胎兒成分產(chǎn)生過敏反應(yīng)，導(dǎo)致肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺、類胰蛋白酶和其他介質(zhì)引起機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重的病生理改變所致。類胰蛋白酶是一種中性蛋白酶，是T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌顆粒的主要成分。Fineschi等用特殊的免疫組化方法檢測肺循環(huán)中肥大細(xì)胞類胰蛋白酶，發(fā)現(xiàn)因羊水栓塞和過敏性休克死亡者肺組織中肥大細(xì)胞數(shù)量都明顯升高，兩者之間無差異，死于創(chuàng)傷性休克者肺組織肥大細(xì)胞數(shù)量明顯低于羊水栓塞和過敏性休克者，存在顯著的差異。表明用免疫組化檢測肺肥大細(xì)胞類胰蛋白酶可診斷羊水栓塞。

羊水栓塞容易與哪些疾病混淆？

1、子癇抽搐：通常有高血壓、浮腫及蛋白尿史，在產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后均可發(fā)生，無胎膜破裂因素，胸部檢查一般無羅音。DIC的檢查一般無異常。

2、充血性心力衰竭：有心臟病史，有心臟負(fù)擔(dān)加重的誘因，患者突發(fā)心慌氣短，咳泡沫狀痰，一般無抽搐、出血和腎衰表現(xiàn)。在心衰控制后癥狀能好轉(zhuǎn)。

3、腦血管意外：患者有高血壓病史，有頭痛、頭暈，突然昏迷，可發(fā)生偏癱。

4、癲癇：患者往往有抽風(fēng)病史，有精神因素的誘因。患者一般無DIC和腎衰。

5、其它非DIC原因引起的產(chǎn)后出血：一般可找到明確的病因，無凝血機(jī)制的改變。6、血栓栓塞性疾病：患者往往有高凝狀態(tài)、下肢深靜脈血栓的表現(xiàn)，一般無出血。

羊水栓塞可以并發(fā)哪些疾??？

1.產(chǎn)前或產(chǎn)時的發(fā)病 常見于宮縮過強(qiáng)或胎膜破裂時，以肺動脈高壓、休克為主?；颊弑憩F(xiàn)煩躁、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、血壓下降、休克等，少數(shù)病例僅尖叫一聲，心臟呼吸驟停而死亡，有的發(fā)病略緩，先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、嗆咳、胸悶等前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)紺、呼吸困難，進(jìn)入抽搐、昏迷、休克狀態(tài)。有的度過此期后，因凝血功能障礙或急性腎功能衰竭而死亡。

2.產(chǎn)后發(fā)病 以出血、休克為主，心肺功能不全癥狀較輕。

3.臟器衰竭 若病情未能控制，繼續(xù)惡化，最終發(fā)展為多臟器功能衰竭，并發(fā)的是急性腎功能衰竭，危及生命。

羊水栓塞應(yīng)該如何預(yù)防？

如能注意以下數(shù)項，則對于預(yù)防羊水栓塞有利。

1.禁用人工剝膜術(shù)，宮縮間隙期，采用針刺人工破膜術(shù)。

2.避免高張性子宮收縮

(1)避免按壓宮底迫使胎兒娩出的不規(guī)范操作。

(2)嚴(yán)格掌握使用縮宮素催產(chǎn)的指征，用藥應(yīng)從小劑量開始(2mU/min)，專人監(jiān)護(hù)，專用記錄，根據(jù)宮縮、胎兒、宮頸擴(kuò)張和頭盆關(guān)系，調(diào)整用藥濃度，最大劑量<20mU/min。

(3)小劑量米索前列腺醇(25～50μg)促宮頸成熟和計劃分娩，必要時每6小時重復(fù)1～2次，嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程。

3.掌握陰道助產(chǎn)指征，操作規(guī)范，若出血，血不凝，難于控制，應(yīng)警惕羊水栓塞。

4.臨產(chǎn)或破膜后出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)，排除梗阻性難產(chǎn)后，估計短時間不能分娩時，可用哌替啶肌注，或點滴硫酸鎂減弱宮縮強(qiáng)度。

5.嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，手術(shù)操作規(guī)范、輕柔，切開子宮后先吸盡羊水再娩出胎盤，如有大血竇裸露應(yīng)鉗夾閉合之。

6.中期妊娠鉗刮時，應(yīng)先破膜，羊水流盡再鉗刮。

7.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

8.避免產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。

羊水栓塞治療前的注意事項

(一)治療

羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵在于早診斷、早處理，以及早用肝素和及早處理妊娠子宮。歸納為以下幾方面。

1.糾正缺氧：面罩給氧，嚴(yán)重發(fā)紺時應(yīng)氣管插管正壓給氧以保證有效的氧供給。有條件時可使用人工呼吸機(jī)，供氧可減輕肺水腫，改善腦缺氧及其他組織缺氧。

2.糾正肺動脈高壓：供氧只能解決肺泡氧壓，而不能解決肺血流低灌注，必須盡早解除肺動脈高壓，才能根本改善缺氧，預(yù)防急性右心衰竭、末梢循環(huán)衰竭和急性呼吸衰竭。常用藥物有下列：

(1)氨茶堿：具有解除肺血管痙攣，擴(kuò)張冠狀動脈及利尿作用，還有解除支氣管平滑肌痙攣作用。劑量為0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

(2)罌粟堿：對冠狀血管和肺、腦血管均有擴(kuò)張作用，是解除肺動脈高壓的理想藥物。劑量為30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，靜脈注射。

(3)阿托品：解除肺血管痙攣，還能抑制支氣管的分泌功能，改善微循環(huán)。劑量為0.5～1mg，靜脈注射，每10～15分鐘一次，至癥狀好轉(zhuǎn)。

(4)酚妥拉明：解除肺血管痙攣，劑量為20mg加入10%葡萄糖液250ml，靜脈滴注，速度10滴/min，根據(jù)癥狀、血壓變化調(diào)整濃度或追加用量。

(5)多巴胺：20～40mg加入葡萄糖液100～200ml中慢滴。

3.抗過敏

(1)氫化可的松500～1000mg靜脈注射，每6小時重復(fù)1次。

(2)地塞米松每次20～40mg靜脈滴注，酌情重復(fù)給藥。

4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比較復(fù)雜，與過敏、肺源性、心源性及DIC等多種因素有關(guān)。故處理時必須綜合考慮。

(1)補充血容量：休克時都存在有效血容量不足，應(yīng)盡早、盡快擴(kuò)充血容量，但應(yīng)用不當(dāng)極易誘發(fā)心力衰竭。有條件者最好用肺動脈漂浮導(dǎo)管，測定肺毛細(xì)管楔壓(PCWP)，邊監(jiān)測心臟負(fù)荷邊補充血容量。如無條件測量PCWP，可根據(jù)中心靜脈壓指導(dǎo)輸液。無論用哪種監(jiān)護(hù)方法，都應(yīng)在插管的同時抽血5ml，作血液沉淀試驗，涂片染色尋找羊水成分，并作有關(guān)DIC實驗室檢查。擴(kuò)容液的選擇，開始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，靜脈滴注，伴失血者應(yīng)補充新鮮血及平衡液。

(2)糾正酸中毒：首次可給5%碳酸氫鈉100～200ml，或根據(jù)公式計算：碳酸氫鈉(g)=(55-測得的CO2CP)×0.026×kg體重，先注入計算量的1/2～2/3。最好做動脈血血氣及酸堿測定，按失衡情況給藥。

(3)調(diào)整血管緊張度：休克癥狀急驟而嚴(yán)重或血容量雖已補足但血壓仍不穩(wěn)定者，可選用血管活性藥物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml內(nèi)，靜脈滴注，可保證重要臟器血供。

5. DIC治療：羊水栓塞診斷一旦確立，就應(yīng)開始抗凝治療，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg(約50mg)，加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1小時滴完?？捎迷嚬苣獣r間測定法作監(jiān)護(hù)，確定是否需要重復(fù)給藥。維持凝血時間在20分鐘左右為好。羊水栓塞可發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后。應(yīng)警惕嚴(yán)重的產(chǎn)后出血發(fā)生，最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。

6.預(yù)防心腎衰竭：心率增快(≥120次/min)，毛花苷C(西地蘭)0.4mg加于25%葡萄糖液20ml靜脈推入，根據(jù)病情，2～4h后再推注0.2～0.4mg。尿量少(<400ml/24h或<17ml/h=，呋塞米(速尿)20～40mg加于25%葡萄糖液20ml靜推，預(yù)防腎衰竭，尿量仍不增加，應(yīng)按腎衰竭處理：腎透析，控制液體入量，糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂。

7.預(yù)防感染：選用大劑量的廣譜抗生素，禁用有腎毒性的藥物。

8.產(chǎn)科處理：經(jīng)治療母體的呼吸、循環(huán)功能獲得改善后，及時去除病因是產(chǎn)科處理和搶救成功的關(guān)鍵。

(1)不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

(2)第2產(chǎn)程中發(fā)病或發(fā)病后不久，宮頸口開全，有條件經(jīng)陰道分娩應(yīng)產(chǎn)鉗助娩。

(3)產(chǎn)后出血不多，保守治療保留子宮，出血嚴(yán)重，難于控制，應(yīng)及時切除子宮，消除病灶，挽救生命。

(4)無子女、胎死宮內(nèi)的患者，積極綜合治療，病情穩(wěn)定后，由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師經(jīng)陰道施行毀胎術(shù)(如穿顱術(shù)等)。

總之，一旦出現(xiàn)羊水栓塞的癥狀，要分秒必爭，立即搶救。重點是針對肺動脈高壓過敏反應(yīng)引起的低氧血癥及呼吸循環(huán)功能衰竭，預(yù)防繼發(fā)的達(dá)DIC及腎功能衰竭(圖5)。

(二)預(yù)后

羊水栓塞孕產(chǎn)婦的病死率約為80%。在搶救存活者中，有完全治愈的，也有遺留腎、腦、心等臟器功能不同程度損害的。若在拯救生命過程中做了子宮切除術(shù)，則喪失生育能力。雖未見有關(guān)胎兒預(yù)后的報道，但相應(yīng)于母體的病死率，可推測圍生兒的患病率和病死率亦很高。