失血性周圍循環(huán)衰竭是消化道出血的一種臨床癥狀，表現(xiàn)為上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。

有效血容量減少是由什么原因引起的？

　　消化道出血可因消化道本身的炎癥、機械性損傷、血管病變、腫瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。

　　(一)上消化道出血的病因

　　1.食管疾病 食管炎(反流性食管炎、食管憩室炎)、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學(xué)性損傷。

　　2.胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎(包括藥物性胃炎)、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤。膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病等。

　　3.胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。

　　4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞(Budd-Chiari綜合征)。

　　5.上消化道鄰近器官或組織的疾病

　　(1)膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。

　　(2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。

　　(3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。

　　(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。

　　6.全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血

　　(1)血液?。喊籽　⒃偕涣夹载氀?、血友病等。

　　(2)尿毒癥。

　　(3)結(jié)締組織?。貉苎住?

　　(4)應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及某些疾病引起的應(yīng)激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。

　　(5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。

　　(二)下消化道出血病因

　　1.肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。

　　2.直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結(jié)核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。

　　3.結(jié)腸疾病 細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。

　　4.小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結(jié)核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形。

有效血容量減少應(yīng)該如何診斷？

　　消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

　　(一)出血方式 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血;慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn);出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。

　　(二)失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng)，終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克，導(dǎo)致死亡。

　　在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復(fù)。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。

　　(三)氮質(zhì)血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收，以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭)，或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上，經(jīng)過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

　　(四)發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。

　　(五)出血后的代償功能 當(dāng)消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng)，血細胞增殖活躍，紅細胞和網(wǎng)織細胞增多。

有效血容量減少容易與哪些癥狀混淆？

　　低血容量休克：是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。心動過速、呼吸急促、脈壓差縮窄、尿量減少、皮膚濕冷、花斑、毛細血管充盈差、CVP低以及失代償期低血壓和意識改變。

　　血壓下降：是藥物原因或有效血容量不足引起血壓下降,常見于服用降壓藥后、腦震蕩或酒精中毒等。

　　溶血現(xiàn)象：紅細胞破裂，使血紅蛋白從細胞內(nèi)逸出的現(xiàn)象。在體外，低滲溶液、機械性強力振蕩、突然低溫冷凍(-20℃～―25℃)或突然化凍、過酸或過堿，以及酒精、乙醚、皂堿、膽堿鹽等均可引起溶血。體內(nèi)溶血，主要由于紅細胞的內(nèi)在缺陷(如鐮刀型細胞貧血病)，或由于血漿中存在的某些因素(如溶血性細菌或某些蛇毒侵入、抗原-抗體反應(yīng)、各種機械性損傷、某些藥物等)的作用，使紅細胞被過度破壞。

有效血容量減少應(yīng)該如何預(yù)防？

　　人們在日常生活中應(yīng)掌握一些基本的急救知識，下面這幾條一定要記住。

　　如果大量出血又未能及時送到醫(yī)院，則應(yīng)立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，讓其保持側(cè)臥、取頭低腳高位，可在腳部墊枕頭，與床面成30度角，這樣有利于下肢血液回流至心臟，首先保證大腦的血供。嘔血時，病人的頭要偏向一側(cè)，以免血液吸入氣管引起窒息。

　　病人的嘔吐物或糞便要暫時保留，粗略估計其總量，并留取部分標(biāo)本待就醫(yī)時化驗。

　　少搬動病人，更不能讓病人走動，同時嚴(yán)密觀察病人的意識、呼吸、脈搏，并快速通知急救中心。

　　消化道出血的臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，嘔出的血可能是鮮紅的，也可能是咖啡色的;便出來的血可能是鮮紅的或暗紅的，也可能呈柏油樣黑色。

　　吐血時，最好讓病人漱口，并用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水，可含化冰塊。

　　這些基本的急救措施加之急救醫(yī)生的科學(xué)救治，一定能最大限度地挽救病人的生命。最后，還要提醒肝病患者，尤其是肝硬化患者一定要定期復(fù)查，必要時應(yīng)進行內(nèi)鏡診斷，預(yù)防消化道出血的發(fā)生，并嚴(yán)格按照醫(yī)生的提示科學(xué)治療和保養(yǎng)。