門靜脈高壓除常見食管胃底靜脈曲張出血外，尚可引起十二指腸、膀胱、膽道等少見部位靜脈曲張出血，其中十二指腸靜脈曲張(duodenal varicosis)由于內(nèi)鏡比較容易發(fā)現(xiàn)，臨床報(bào)道相對(duì)較其他多。

十二指腸靜脈曲張是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肝硬化、門靜脈高壓、肝外門靜脈閉塞、血管畸形等為十二指腸靜脈曲張的病因，靜脈曲張的走行因病因而異，在歐美肝外門靜脈閉塞的發(fā)生率高。

(二)發(fā)病機(jī)制

在肝外門靜脈高壓或門靜脈某一分支栓塞時(shí)，門靜脈血流可經(jīng)胃結(jié)腸支和腸系膜上靜脈的分支到胰十二指腸靜脈，再經(jīng)十二指腸后上靜脈、幽門或胃網(wǎng)膜右靜脈回流到門靜脈，故易致十二指腸靜脈曲張出血。日本報(bào)道由肝硬化引起的門靜脈高壓者占多數(shù)。肝硬化引起的門靜脈高壓，腸系膜上靜脈的血流可經(jīng)腹腔后靜脈流入下腔靜脈，在伴隨脾靜脈閉塞者，往往以胃網(wǎng)膜靜脈作為胃十二指腸靜脈、胰十二指腸靜脈的側(cè)支循環(huán)，因而以上靜脈多能看到血管擴(kuò)張。少見的病例從胰十二指腸靜脈到肝內(nèi)異常血管間有蛇行曲張靜脈，由異常血管至臍旁靜脈間形成分流。

十二指腸靜脈曲張有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

特有的癥狀缺乏，隨著內(nèi)鏡等診斷技術(shù)的進(jìn)步，偶然發(fā)現(xiàn)的情況多。以靜脈曲張破裂出血作為最初的臨床表現(xiàn)也有，此種情況發(fā)生嘔血、便血者多，約占70%。由于血流豐富，易陷入休克。

根據(jù)臨床表現(xiàn)(嘔血、便血)及輔助檢查(上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、腹腔血管造影等)可確診。

十二指腸靜脈曲張應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象變化 在出血的早期，患者的血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血細(xì)胞比容等可無變化，只有當(dāng)組織液滲入血管內(nèi)或補(bǔ)給等滲液體擴(kuò)充血容量、血液被稀釋后才出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)，患者常呈正細(xì)胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞常升高。大出血后，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可達(dá)1萬～2萬，出血停止后2～3天才恢復(fù)正常。肝硬化門靜脈高壓患者出血后白細(xì)胞計(jì)數(shù)可不增高，其原因是患者常存在有脾功能亢進(jìn)。

2.氮質(zhì)血癥 上消化道出血后，由于血液進(jìn)入腸道，其蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸黏膜吸收，故可引起血中尿素氮濃度增高，稱腸原性尿素氮增高。在出血后的數(shù)h，尿素氮即可增高，一般在24～48h 達(dá)高峰。如尿素氮繼續(xù)升高，可能是繼續(xù)出血或者系大出血后，因有效血容量減少，而致腎血流量與腎小球?yàn)V過率降低所導(dǎo)致的腎性尿素氮增高。因此，在排除了腎性尿素氮升高的因素之后，監(jiān)測(cè)血尿素氮的變化是判斷出血是否停止的一項(xiàng)有用指標(biāo)。

1.上消化道造影 上消化道造影作為定性診斷困難，造影常表現(xiàn)為息肉樣或巨大皺襞樣，須與十二指腸潰瘍、十二指腸息肉及十二指腸黏膜下腫瘤鑒別。

2.上消化道內(nèi)鏡檢查 內(nèi)鏡下十二指腸可見腸壁靜脈曲張，呈囊狀或結(jié)節(jié)狀隆起，色澤可呈藍(lán)色或與周圍黏膜一致，表面可有糜爛，覆有少許灰黃苔或血性物。與上消化道造影同樣，須與息肉和黏膜下腫瘤鑒別?；顧z可能引起大出血，要特別注意，為預(yù)防活檢出血，活檢之前對(duì)隆起部分可用活檢鉗壓迫，以確定其彈性?；顒?dòng)出血時(shí)診斷困難，由于十二指腸有多量血液積聚，有必要反復(fù)把血液沖洗吸引干凈后詳細(xì)觀察黏膜面。出血者隆起病變的表面常有糜爛，并多表現(xiàn)為涌出性出血。即使是出血當(dāng)時(shí)也難以立即作出十二指腸靜脈曲張?jiān)\斷。既往史懷疑靜脈曲張破裂出血者，內(nèi)鏡檢查時(shí)要想到本病并盡量插鏡到十二指腸遠(yuǎn)端。

3.腹部CT 可確定肝硬化的存在、肝萎縮的程度和腹水的有無。造影CT檢查可發(fā)現(xiàn)與十二指腸壁相連的異常擴(kuò)張的血管，出血期可確定造影劑有無從血管外漏。

4.腹腔血管造影 先行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，確定動(dòng)脈期造影劑無血管外漏，在靜脈期看見胃十二指腸靜脈、胰十二指腸靜脈增粗、蛇行或結(jié)節(jié)狀曲張及造影劑流向下腔靜脈可以確診。在出血明顯時(shí)可見到造影劑漏出血管外。高度懷疑本病時(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈造影也有價(jià)值。進(jìn)行經(jīng)胃結(jié)腸支的造影可得到有關(guān)門靜脈的非常鮮明的影像。經(jīng)通常的腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影容易獲得病因血管影像，而且檢查后還可繼續(xù)進(jìn)行栓塞術(shù)。

十二指腸靜脈曲張容易與哪些疾病混淆？

由于引起上消化道出血的病因甚多，故需鑒別的疾病亦多，以下僅就常見的疾病進(jìn)行簡(jiǎn)要的鑒別。

1.胃與十二指腸潰瘍病

(1)是引起上消化道出血最常見的原因。胃潰瘍約占上消化道出血病因的10%～15%，而十二指腸潰瘍約占上消化道出血病因的25%～30%。

(2)既往有潰瘍病史或有潰瘍病出血史，多數(shù)患者以冬春季節(jié)好發(fā)。

(3)疼痛多位于上腹部，多呈隱痛、燒灼樣痛。多數(shù)十二指腸潰瘍者有饑餓痛或夜間痛醒。

(4)疼痛一般具節(jié)律性。胃潰瘍多為餐后1/2～1h疼痛發(fā)作，持續(xù)1～2h，至下餐前疼痛逐漸緩解;十二指腸潰瘍疼痛多在餐后3～4h發(fā)作(即饑餓時(shí)疼痛)，進(jìn)食后疼痛常消失。

(5)服用制酸劑、H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥疼痛可緩解或消失。

(6)少數(shù)病例可無上腹痛，無反酸、噯氣等癥狀，而僅以嘔血和(或)黑便為首發(fā)癥狀，此種病例約占消化性潰瘍病例總數(shù)的10%～15%。

(7)X線鋇餐檢查，如發(fā)現(xiàn)龕影征對(duì)診斷有重要幫助。

(8)胃鏡檢查，可在直視下觀察潰瘍的形態(tài)與大小，結(jié)合活組織病理檢查可確立診斷。

2.急性胃黏膜病變

(1)是引起上消化道出血的重要病因之一，約占上消化道出血病因的20%左右。

(2)常有引起胃、十二指腸黏膜損害的誘因存在。這些誘因包括：

①服用過阿司匹林等非甾體消炎藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、某些抗生素等。

②飲酒，尤其是酗酒后。

③多種應(yīng)激狀態(tài)，如顱腦外傷、急性腦血管疾病、重度燒傷等。

④敗血癥，嚴(yán)重肝、腎功能損害等。

(3)常有上腹疼痛或隱痛，反酸、惡心、嘔吐等前驅(qū)癥狀，也可以嘔血和(或)黑便為首發(fā)癥狀。

(4)在出血后的24～48h內(nèi)作急診胃鏡檢查，如發(fā)現(xiàn)胃、十二指腸黏膜彌漫性充血、水腫，多處有出血糜爛灶時(shí)即可確診。

3.胃癌

(1)是常見的上消化道出血的病因，因胃癌而出血者約占出血病例的1%～3%。胃癌多見于40歲以上的男性患者，但近年來30歲以下的青年胃癌也不少見。

(2)患者早期常無特異性癥狀，多以食欲不振、上腹不適或隱痛為主要表現(xiàn)。隨病情發(fā)展至中、晚期時(shí)，患者常有消瘦、貧血，上腹疼痛加重或呈持續(xù)性。少數(shù)患者上腹部可捫及質(zhì)硬、常不易移動(dòng)的包塊。

(3)胃癌患者以緩慢、少量出血多見，而表現(xiàn)為大出血者較少見。糞隱血試驗(yàn)常呈持續(xù)性陽性。

(4)晚期胃癌患者如癌腫發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，則?？稍谧箧i骨上捫及腫大、較固定的淋巴結(jié)。

(5)X線鋇餐檢查是診斷胃癌的重要措施，可發(fā)現(xiàn)癌腫的大小、形態(tài)，癌腫周圍胃黏膜的情況等。X線鋇餐診斷胃癌的陽性率可達(dá)80%～90%。

(6)胃鏡檢查可在直視下觀察胃癌的大小、形態(tài)、部位及浸潤(rùn)情況等，進(jìn)行活組織病理檢查可與良性潰瘍相鑒別。胃鏡檢查胃癌的確診率可達(dá)95%以上。

(7)CT與MRI檢查雖對(duì)胃癌的診斷有重要的輔助價(jià)值，但由于檢查費(fèi)用較昂貴，故一般不作為首選的檢查方法。

十二指腸靜脈曲張可以并發(fā)哪些疾?。?

一旦十二指腸靜脈曲張發(fā)生，由于血流豐富，止血困難，易陷入休克，可招致死亡。

十二指腸靜脈曲張應(yīng)該如何預(yù)防？

積極治療原發(fā)?。焊斡不?、門靜脈高壓、血管畸形等。

十二指腸靜脈曲張治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.外科治療 十二指腸靜脈曲張的治療多選擇外科手術(shù)，單純曲張靜脈結(jié)扎術(shù)再出血率達(dá)57%，胃十二指腸切除術(shù)約40%可發(fā)生再出血，最有效的外科手術(shù)是門體分流術(shù)，降低了門靜脈高壓，再出血率為10%。對(duì)于合并出血的病例，因?yàn)橛懈斡不然A(chǔ)病，出血后多病情重篤或陷入休克。若行外科手術(shù)止血，術(shù)后發(fā)生肝性腦病引起死亡者多。因此，手術(shù)適宜者的選擇應(yīng)慎重。不能耐受手術(shù)者可選用其他治療方法，待初次止血后再擇期手術(shù)。

2.內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡的曲張靜脈治療有靜脈曲張硬化治療和套扎治療，硬化治療是已經(jīng)確立的方法，其優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)鏡檢查當(dāng)時(shí)就可以行硬化治療，這是廣泛普及的技術(shù)。十二指腸靜脈曲張的硬化治療1982年由Sauerbruch等最早報(bào)道，此后報(bào)道逐漸增多，最常使用的硬化劑為乙氧硬化醇(aethoxyskerol，AS)和乙醇胺油酸酯(ethanolamine oleate，EO)，注射量可多達(dá)20～30ml，藥物的副作用及并發(fā)癥少，有一定療效。但是對(duì)十二指腸靜脈曲張破裂，硬化治療后得到遠(yuǎn)期止血效果者約占1/3，總體療效不佳。原因是十二指腸靜脈曲張和孤立性胃靜脈曲張一樣，存在有量大且流速快的分流，加上十二指腸解剖學(xué)特點(diǎn)，靜脈曲張多發(fā)生在十二指腸降部，難以應(yīng)用氣囊壓迫止血及阻斷血流，即使選擇內(nèi)鏡治療，往往內(nèi)鏡操作困難。有硬化治療后出血加重的報(bào)道，由于十二指腸壁薄，操作手法困難，也有穿刺引起穿孔者。

近年有使用組織黏合劑(histoacryl)止血成功的報(bào)道，組織黏合劑是一種快速固化制劑，當(dāng)靜脈注射與血液接觸后即刻發(fā)生聚合反應(yīng)，致使局部硬化。已有報(bào)道血管內(nèi)注入后遠(yuǎn)處其他臟器出現(xiàn)栓塞癥狀者。由于組織黏合劑是快速固化物質(zhì)，為防止其固化過快引起操作困難，可將油性造影劑碘化油(lipiodol)與組織黏合劑以0.5∶1或1∶l的比率稀釋，但組織黏合劑與血液接觸后固化時(shí)間與組織黏合劑稀釋程度成正相關(guān)，即濃度配置越低，固化時(shí)間越長(zhǎng)，進(jìn)入體循環(huán)的幾率越高，發(fā)生異位栓塞的幾率越大。因此，近來主張使用不稀釋的組織黏合劑的學(xué)者越來越多。

內(nèi)鏡硬化治療對(duì)食管、胃底靜脈曲張破裂出血的治療是相當(dāng)成熟的治療方法，但對(duì)十二指腸靜脈曲張破裂出血的治療有一定的限制，目前還難說是一種侵襲性小、可信賴的止血方法。

靜脈曲張破裂出血的內(nèi)鏡套扎治療手法簡(jiǎn)單，臨時(shí)止血效果好，即使內(nèi)鏡操作不是很熟練者也可實(shí)施，是一緊急止血的好方法。但是，內(nèi)鏡的靜脈曲張?zhí)自g(shù)僅為曲張靜脈的局部療法，對(duì)深層曲張靜脈及交通支無作用，復(fù)發(fā)出血者多。可作為緊急止血的方法，應(yīng)該待全身狀態(tài)改善后追加其他治療方法。

3.經(jīng)導(dǎo)管治療 經(jīng)皮經(jīng)肝的門靜脈栓塞術(shù)、氣囊下逆行經(jīng)靜脈的栓塞術(shù)和經(jīng)回腸靜脈的栓塞術(shù)的報(bào)道逐漸增加，選擇上述治療的理由是由于患者全身狀況太差，多不能耐受全麻下外科手術(shù);或內(nèi)鏡治療由于大量出血，視野不清晰，硬化治療有困難，加之顧慮硬化劑引起腎功能的損害。不管選用哪種栓塞治療方法，導(dǎo)管的前端應(yīng)進(jìn)入胰十二指腸靜脈等責(zé)任血管。注入99%乙醇或使用不銹鋼絲圈使靜脈曲張內(nèi)形成血栓以控制出血。栓塞治療是低侵襲性治療，與內(nèi)鏡治療相比不僅起到靜脈曲張的局部治療效果，還能阻斷曲張靜脈的血流，為一種好的治療方法。但是該治療后導(dǎo)致門靜脈壓升高，靜脈曲張?jiān)匍_通的病例和側(cè)支循環(huán)形成引起再出血的病例也見有報(bào)道，術(shù)后宜慎重觀察病程經(jīng)過。

(二)預(yù)后

止血成功的病例預(yù)后較好，作為急救處理，內(nèi)鏡治療、栓塞治療、外科手術(shù)的搶救成功率分別約為70%、80%、70%。內(nèi)鏡的曲張靜脈硬化治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術(shù)和內(nèi)鏡套扎治療合并回結(jié)腸靜脈的栓塞術(shù)也取得較好的療效，但與上述治療方法相比較，療效差異不顯著。