自然流產(chǎn)(spontaneous abortion)是指妊娠在28周前自行終止，胎兒體重<1000g者。此定義是根據(jù)世界衛(wèi)生組織1966年規(guī)定的流產(chǎn)期限而制定。目前，關(guān)于流產(chǎn)的期限存在不少爭議，有些國家將流產(chǎn)期限定為25周，甚至20周，因為在發(fā)達國家孕齡超過20周，體重600～700g的新生兒由于得到充分的治療也有存活的機會。但目前根據(jù)國內(nèi)的實際情況，仍將流產(chǎn)期限定為28周前。　　臨床上將流產(chǎn)發(fā)生在孕12周前者稱為早期流產(chǎn);發(fā)生在12周后者稱為晚期流產(chǎn)。自然流產(chǎn)是婦科常見的疾病，如果處理不及時，可能遺留生殖器官炎癥、損傷，或因大出血危及孕婦健康，甚至威脅生命;此外，自然流產(chǎn)還易與某些婦科疾病相混淆，應注意鑒別。

自發(fā)性流產(chǎn)是由什么原因引起的？

　　(一)發(fā)病原因

　　導致自然流產(chǎn)的原因很多，可分為胚胎因素和母親因素。早期流產(chǎn)常見的原因是胚胎染色體異常、孕婦內(nèi)分泌異常、生殖器官畸形、生殖道感染、生殖道局部或全身免疫異常等;而晚期流產(chǎn)多由宮頸功能不全、母兒血型不合等因素引起。

　　1.胚胎染色體異常 染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因，國內(nèi)外文獻報道，在自然流產(chǎn)中，46%～54%與胚胎染色體異常有關(guān)。根據(jù)Warburton等總結(jié)，流產(chǎn)發(fā)生越早，胚胎染色體異常的頻率越高。染色體異常包括數(shù)量異常和結(jié)構(gòu)異常，在數(shù)量異常中染色三體居第1位，占52%，除1號染色三體未見報道外，各種三體均有發(fā)現(xiàn)，其中以13，16，18，21及22號染色體最常見，16三體約占1/3;第2位是45，X單體，約占19%，是僅次于三體的較常見的染色體異常，如能存活，足月分娩后即形成特納綜合征。三倍體常與胎盤的水泡樣變性共存，不完全水泡狀胎塊的胎兒可發(fā)育成三倍體或第16號染色體的三體，流產(chǎn)較早，少數(shù)存活，繼續(xù)發(fā)育后伴有多發(fā)畸形，未見活嬰，四倍體活嬰極少，絕大多數(shù)極早期流產(chǎn)。染色體異常結(jié)構(gòu)異常主要是染色體易位(3.8%)、嵌合體(1.5%)等，染色體倒置、缺失和重疊也見有報道。

　　從流行病學角度看，流產(chǎn)發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而升高。因此，有人認為胚胎染色體異?？赡芘c孕婦年齡有關(guān)，但是已有研究表明，除了21三體與母體年齡較大有關(guān)外，其他三體與母親年齡無關(guān)。

　　2.母親因素

　　(1)夫婦染色體異常：早在1960年，Schmiel等就已發(fā)現(xiàn)習慣性流產(chǎn)與夫婦染色體異常有關(guān)。國內(nèi)外文獻報道，習慣性流產(chǎn)者夫婦染色體異常發(fā)生頻率為3.2%，其中多見的是染色體相互易位，占2%，羅伯遜易位占0.6%。國內(nèi)資料證明，復發(fā)性流產(chǎn)夫婦染色體異常發(fā)生頻率為2.7%。

　　(2)內(nèi)分泌因素：

　?、冱S體功能不良：黃體中期孕酮峰值低于9ng/ml，或子宮內(nèi)膜活檢與月經(jīng)時間同步差2天以上即可診斷為黃體功能不良。高濃度孕酮可阻止子宮收縮，使妊娠子宮保持相對靜止狀態(tài);孕酮分泌不足，可引起妊娠蛻膜反應不良，影響孕卵著床和發(fā)育，導致流產(chǎn)，孕期孕酮的來源有兩條途徑：一是由卵巢黃體產(chǎn)生，二是胎盤滋養(yǎng)細胞分泌。孕6～8周后卵巢黃體產(chǎn)生孕酮漸漸減少，之后由胎盤產(chǎn)生孕酮替代，如果兩者銜接失調(diào)則易發(fā)生流產(chǎn)。孕酮分泌不足與流產(chǎn)密切相關(guān)。在習慣性流產(chǎn)中有23%～60%的病例存在黃體功能不全。

　?、诙嗄衣殉玻河腥税l(fā)現(xiàn)在習慣性流產(chǎn)中多囊卵巢的發(fā)生率可高達58%，而且其中有56%的患者LH呈高分泌狀態(tài)?，F(xiàn)認為多囊卵巢高濃度的LH可能導致卵細胞第二次減數(shù)分裂過早完成，從而影響受精和著床過程。

　?、鄹叽呷樗匮Y：高水平的催乳素可直接抑制黃體顆粒細胞增生及功能。高催乳素血癥的臨床主要表現(xiàn)為閉經(jīng)和泌乳，當催乳素處于正常值上限時則可表現(xiàn)為黃體功能不全。

　　④糖尿?。篗ilis等的前瞻性研究表明，糖尿病患者妊娠早期(21天內(nèi))血糖控制良好者，流產(chǎn)的發(fā)生率與非糖尿病組無差異。但血糖控制不良者流產(chǎn)發(fā)生率可高達15%～30%。另外，妊娠早期高血糖可能是造成胚胎畸形的危險因素。

　?、菁谞钕俟δ埽阂酝J為甲狀腺功能減退或亢進與流產(chǎn)有關(guān)，但是這一觀點一直存在爭議。

　　3.生殖器官解剖因素

　　(1)子宮畸形：子宮畸形如單角子宮、雙角子宮、雙子宮、子宮縱隔等，可影響子宮血供和宮腔內(nèi)環(huán)境造成流產(chǎn)。

　　(2)Asherman綜合征：由宮腔創(chuàng)傷(如刮宮過深)、感染或胎盤殘留等引起宮腔粘連和纖維化。宮腔鏡下做子宮內(nèi)膜切除或黏膜下肌瘤切除手術(shù)也可造成宮腔粘連。子宮內(nèi)膜不足可影響胚胎種植，導致復發(fā)性流產(chǎn)。宮腔鏡有助于本征的診斷。Romer等用宮腔鏡對一組病例進行檢查，發(fā)現(xiàn)不全流產(chǎn)和過期流產(chǎn)后的病例宮腔粘連的發(fā)生率約為20%，復發(fā)性流產(chǎn)病例高達50%。

　　(3)宮頸功能不全：宮頸功能不全是導致中、晚期流產(chǎn)的主要原因。宮頸功能不全在解剖上表現(xiàn)為宮頸管過短或?qū)m頸內(nèi)口松弛。由于存在解剖上的缺陷,隨著妊娠的進程子宮增大，宮腔壓力升高，多數(shù)患者在中、晚期妊娠出現(xiàn)無痛性的宮頸管消退、宮口擴張、羊膜囊突出、胎膜破裂，最終發(fā)生流產(chǎn)。宮頸功能不全主要由于宮頸局部創(chuàng)傷(分娩、手術(shù)助產(chǎn)、剖宮、宮頸錐形切除、Manchester手術(shù)等)引起，先天性宮頸發(fā)育異常較少見;另外，胚胎時期接觸己烯雌酚也可引起宮頸發(fā)育異常。

　　(4)其他：子宮腫瘤可影響子宮內(nèi)環(huán)境，導致流產(chǎn)。

　　4.生殖道感染 有一些生殖道慢性感染被認為是早期流產(chǎn)的原因之一。能引起反復流產(chǎn)的病原體往往是持續(xù)存在于生殖道而母體很少產(chǎn)生癥狀，而且此病原體能直接或間接導致胚胎死亡。生殖道逆行感染一般發(fā)生在妊娠12周以前，過此時期，胎盤與蛻膜融合，構(gòu)成機械屏障，而且隨著妊娠進程，羊水抗感染力也逐步增強，感染的機會減少。

　　(1)細菌感染：布魯菌屬(Brucella)和弧菌屬(campylobacter)感染可導致動物(牛、豬、羊等)流產(chǎn)，但在人類還不肯定。有人認為李司忒菌(Listeria monocytogens)與相關(guān)性流產(chǎn)有一定的關(guān)系，但缺乏確切的證據(jù)。

　　(2)沙眼衣原體(chlamydia trachomatis)：文獻報道，妊娠期沙眼衣原體感染率為3%～30%，但是否直接導致流產(chǎn)尚無定論。

　　(3)支原體：流產(chǎn)患者宮頸及流產(chǎn)物中支原體的陽性率均較高，血清學上也支持人支原體(mycoplasma hominis)和解脲支原體(ureaplasma urealyticlum)與流產(chǎn)有關(guān)。

　　(4)弓形蟲(toxoplasma)：弓形蟲感染引起的流產(chǎn)是散發(fā)的，與習慣性流產(chǎn)的關(guān)系尚未完全證明。

　　(5)病毒感染：巨細胞病毒(cytomegalovirus)經(jīng)胎盤可累及胎兒，引起心血管系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)畸形，致死或流產(chǎn)。妊娠前半期單純皰疹(herpes simplex)感染流產(chǎn)發(fā)生率可高達70%，即使不發(fā)生流產(chǎn)，也易累及胎兒、新生兒。妊娠初期風疹病毒(rubella virus)感染者流產(chǎn)的發(fā)生率較高。人免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染與流產(chǎn)密切相關(guān)，Temmerman等報道，HIV-1抗體陽性是流產(chǎn)的獨立相關(guān)因素。

　　5.免疫因素 免疫因素引起的流產(chǎn)特別是復發(fā)性流產(chǎn)、習慣性流產(chǎn)可分為2種，即自身免疫型和同種免疫型。自身免疫型通?？蓮幕颊唧w內(nèi)檢出各種自身抗體，主要是抗磷脂抗體。同種免疫型患者經(jīng)病因篩查，排除常見的病因，故又稱不明原因性習慣性流產(chǎn);此類主要與妊娠期生理防護性免疫反應不良，免疫抑制因子或封閉因子不足有關(guān)，最終胚胎遭受免疫損傷，導致流產(chǎn)。

　　(1)自身免疫型：自身免疫型習慣性流產(chǎn)主要與患者體內(nèi)抗磷脂抗體(antiphospholipide antibody)有關(guān)，部分患者同時可伴有血小板減少癥和血栓栓塞現(xiàn)象，這類病人可稱為早期抗磷脂抗體綜合征(antiphospholipide antibody syndrome)。另外，自身免疫型習慣性流產(chǎn)還與其他自身抗體有關(guān)。

　　抗磷脂抗體的成分：抗磷脂抗體是一種自身免疫性抗體，其中包括狼瘡抗凝因子(LAC)、抗心磷脂抗體(ACL)、抗磷脂酰絲氨酸抗體(APSA)、抗磷脂酰肌醇抗體(APIA)、抗磷脂乙醇胺抗體(APEA)及抗磷脂酸抗體(APAA)等。在多種自身免疫病中可以同時檢出幾種抗體;其中以抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝因子最具代表性和臨床意義?？剐牧字贵w有3種類型：IgG，IgA，IgM;其中以IgG最具臨床意義。

　　(2)同種免疫型：現(xiàn)代生殖免疫學認為，妊娠是成功的半同種移植過程，孕婦由于自身免疫系統(tǒng)產(chǎn)生一系列的適應性變化，從而對宮內(nèi)胚胎移植物表現(xiàn)出免疫耐受，而不發(fā)生排斥反應，使妊娠得以繼續(xù)。

　　易感基因或單體：近年來，有學者認為習慣性流產(chǎn)患者可能存在易感基因或單體。根據(jù)遺傳學理論推斷，人類基因組中存在臨床的易感基因或單體;而且，這種易感基因或單體可能存在于HLA復合體內(nèi)或與其緊密連鎖的其他基因，含有流產(chǎn)易感基因或單體的母體對胚胎抗原呈低反應狀態(tài)，不能刺激母體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生封閉因子。各國學者報道的易感基因或單體存在的位點或部位有所差異，這可能與HLA的種族特異性有關(guān)。

　　(3)子宮局部免疫：目前研究表明，正常妊娠時子宮蛻膜局部出現(xiàn)明顯的適應性反應，NK細胞亞群發(fā)生表型轉(zhuǎn)換，即從CD56 CD16-型(殺傷型)為主轉(zhuǎn)換成CD56 CD16 型(分泌型)為主，分泌型NK細胞可以分泌一些細胞因子，如TGF-β等，這些細胞因子對子宮局部的免疫調(diào)節(jié)，起著免疫營養(yǎng)或免疫抑制作用。我們研究發(fā)現(xiàn)，習慣性流產(chǎn)患者子宮局部生理性免疫反應不足，NK細胞仍然以殺傷型為主，這可能直接與該病發(fā)病有關(guān)。

　　6.其他

　　(1)慢性消耗性疾?。航Y(jié)核和惡性腫瘤常導致早期流產(chǎn)，并威脅孕婦的生命。高熱可導致子宮收縮;貧血和心臟病可引起胎兒胎盤單位缺氧;慢性腎炎、高血壓可使胎盤發(fā)生梗死。

　　(2)營養(yǎng)不良：嚴重營養(yǎng)不良直接可導致流產(chǎn)。現(xiàn)在更強調(diào)各種營養(yǎng)素的平衡，如維生素E缺乏也可造成流產(chǎn)。

　　(3)精神、心理因素：焦慮、緊張、恐嚇等嚴重精神刺激均可導致流產(chǎn)。近來還發(fā)現(xiàn)，噪聲和振動對人類生殖也有一定的影響。

　　(4)吸煙、飲酒：近年來育齡婦女吸煙、飲酒，甚至吸毒的人數(shù)有所增加;這些因素都是流產(chǎn)的高危因素。孕期過多飲用咖啡也增加流產(chǎn)的危險性。尚無確切的依據(jù)證明使用避孕藥物與流產(chǎn)有關(guān)，然而，有報道宮內(nèi)節(jié)育器避孕失敗者，感染性流產(chǎn)發(fā)生率有所升高。

　　(5)環(huán)境毒性物質(zhì)：

　?、俟汗梢砸越饘俟?、無機汞和有機汞化合物的形式存在。汞的致畸作用在動物實驗中已經(jīng)得到證實，畸形表現(xiàn)為發(fā)育不良及眼睛缺陷，此外還可以表現(xiàn)為唇腭裂、肋骨融合和頜面畸形。對職業(yè)接觸汞的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其自然流產(chǎn)、死產(chǎn)和先天性缺陷的發(fā)生率較對照組高1倍。汞致畸和導致流產(chǎn)的機制可能與損傷遺傳物質(zhì)有關(guān)，汞可與核蛋白結(jié)合引起染色體改變，還可以使細胞內(nèi)的自由基增多導致DNA分子損傷，亦可引起細胞紡錘體的損害而影響細胞的正常分裂。

　?、阪k：鎘對子代的發(fā)育有明顯的不利影響。妊娠期動物接觸鎘，可引起胚胎吸收、死亡和各種畸形，畸形發(fā)生率最高的部位為顱腦、四肢和骨骼。鎘對胚胎的毒性作用機制與鎘抑制細胞生長和分裂有關(guān)，主要是抑制DNA和蛋白質(zhì)的合成，它可以阻斷胸腺嘧啶核苷摻入。DNA中，減少DNA的合成，可能是抑制了胸腺嘧啶核苷激活酶活性的結(jié)果。

　?、坫U：鉛可通過胎盤影響胎兒。大量動物實驗表明，鉛可使實驗動物的胎仔發(fā)生畸形，主要為神經(jīng)系統(tǒng)缺陷。鉛對人類的致畸作用也很明顯，孕婦接觸過量的鉛，可引起胎兒流產(chǎn)和死亡，亦可導致子代出生缺陷發(fā)生率的升高。鉛的致畸機制可能與以下作用有關(guān)：對生殖細胞DNA和染色體的損傷作用;損傷細胞的紡錘體，影響細胞的有絲分裂;進入線粒體影響三羧酸循環(huán);鉛引起子宮肌肉的興奮，導致流產(chǎn)。

　?、苌椋簞游飳嶒灡砻鳎鄙榭捎绊憚游锏纳L及生殖，高濃度的砷有致畸作用，畸胎的種類有中樞神經(jīng)缺陷、眼睛缺陷、唇腭裂椎體融合等。無機砷化物可使母乳含砷量增高，亦可通過胎盤引起胎兒畸形及流產(chǎn)。其致畸及引起流產(chǎn)的機制是干擾了臟層卵黃囊的發(fā)育。

　?、萋榷《褐屡咛ニ劳?。

　?、抟蚁┗龋簩е铝鳟a(chǎn)與畸形發(fā)生率增加。

　?、叩蔚翁?dichloro-diphenyl-trichloro-ethane，DDT)：均可使自然流產(chǎn)與低體重兒的發(fā)生率增加。

　　(二)發(fā)病機制

　　在正常情況下，各種帶負電荷的磷脂位于細胞膜脂質(zhì)雙層的內(nèi)層，不被免疫系統(tǒng)識別;一旦暴露于機體免疫系統(tǒng)，即可產(chǎn)生各種抗磷脂抗體?？沽字贵w不僅是一種強烈的凝血活性物質(zhì)，激活血小板和促進凝血，導致血小板聚集，血栓形成;同時可直接造成血管內(nèi)皮細胞損傷，加劇血栓形成，使胎盤循環(huán)發(fā)生局部血栓栓塞，胎盤梗死，胎死宮內(nèi)，導致流產(chǎn)。近來的研究還發(fā)現(xiàn)，抗磷脂抗體可能直接與滋養(yǎng)細胞結(jié)合，從而抑制滋養(yǎng)細胞功能，影響胎盤著床過程。

　　目前已知在這一免疫調(diào)節(jié)過程中，滋養(yǎng)細胞HLA-G抗原表達可能起著十分重要的作用。另外，在正常妊娠的母體血清中，存在一種或幾種能夠抑制免疫識別和免疫反應的封閉因子(blocking factors)，也稱封閉抗體(blocking antibody)，以及免疫抑制因子，而習慣性流產(chǎn)患者體內(nèi)則缺乏這些因子，因此，使得胚胎遭受母體的免疫打擊而排斥。

　　1.封閉因子 封閉因子是一組IgG型抗配偶淋巴細胞毒抗體。一般認為，封閉因子既可直接作用于母體淋巴細胞，又可與滋養(yǎng)細胞表面特異性抗原結(jié)合，從而阻斷母兒之間的免疫識別和免疫反應，封閉母體淋巴細胞對滋養(yǎng)細胞的細胞毒作用。還有認為封閉因子可能是一種抗獨特型抗體，直接針對T淋巴細胞或B淋巴細胞表面特異性抗原受體(BCR/TCR)，從而防止母體淋巴細胞與胚胎靶細胞起反應。在體外，封閉因子可以抑制混合淋巴細胞反應(MLR)。

　　2.HLA抗原 幾十年來，同種免疫型習慣性流產(chǎn)與HLA抗原相容性的關(guān)系一直存有爭議。近年來的觀察發(fā)現(xiàn)，HLA-G抗原在習慣性流產(chǎn)的發(fā)病中可能具有重要作用。另外，在習慣性流產(chǎn)的易感基因或單體上的研究上也取得了一定的進展。

　　HLA-G：早在20世紀70年代，就有學者提出習慣性流產(chǎn)可能與夫婦HLA抗原的相容性有關(guān)。認為，在正常妊娠過程中夫婦或母兒間HLA抗原是不相容的，胚胎所帶的父源性HLA抗原可以刺激母體免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生封閉因子。對HLA抗原相容性的研究主要涉及HLA-Ⅰ類抗原分子的A、B位點以及HLA-Ⅱ類抗原分子的DR、DQ位點。然而，經(jīng)過20余年的研究，目前尚難定論HLA抗原相容和習慣性流產(chǎn)的確切關(guān)系。近年來，隨著分子生物學檢測水平的提高，人們更多地發(fā)現(xiàn)，習慣性流產(chǎn)患者夫婦或母兒間不一定存在HLA相容性增大的現(xiàn)象。但是，發(fā)現(xiàn)HLA-G抗原的表達可能參與習慣性流產(chǎn)的發(fā)病。

　　一般認為滋養(yǎng)細胞本身并不表達經(jīng)典的HLA-Ⅰ類抗原分子。近年來，多數(shù)學者已證明滋養(yǎng)細胞可以表達一類非經(jīng)典的HLA-Ⅰ抗原，該抗原能與W6/32和β2m抗體特異性結(jié)合，其分子量較低。這種HLA-Ⅰ類抗原現(xiàn)已命名為HLA-G抗原。實驗觀察到滋養(yǎng)細胞表達HLA-G的水平是隨著妊娠的進程而逐漸下降的，說明HLA-G基因的表達是受胚外組織調(diào)控的。目前認為，滋養(yǎng)細胞表達HLA-G抗原的主要作用是調(diào)節(jié)子宮胎盤局部的免疫反應。HLA-G能夠引起抑制性免疫反應，這種反應對胎兒具有保護性作用，能夠抑制母體免疫系統(tǒng)對胎兒胎盤的攻擊。雖然已有學者提出，習慣性流產(chǎn)可能與滋養(yǎng)細胞HLA-G表達異常有關(guān);但是，其確切機制尚不清楚，有待進一步研究。

　　1.癥狀

　　(1)停經(jīng)：流產(chǎn)患者多數(shù)有明顯的停經(jīng)史，根據(jù)停經(jīng)時間的長短可將流產(chǎn)分為早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)。

　　(2)陰道流血：在妊娠3個月內(nèi)流產(chǎn)者，絨毛和蛻膜分離，血竇開放，故早期流產(chǎn)者均有陰道流血，而且出血量往往較多。晚期流產(chǎn)者，胎盤已形成，流產(chǎn)過程與早產(chǎn)相似，胎盤繼胎兒分娩后排出，一般出血量不多。

　　(3)腹痛：早期流產(chǎn)開始陰道流血后宮腔內(nèi)存有血液，特別是血塊，刺激子宮收縮，呈持續(xù)性下腹痛。晚期流產(chǎn)則先有陣發(fā)性的子宮收縮，然后胎兒胎盤排出，故在陰道流血前即有腹痛。

　　2.臨床分型 根據(jù)臨床發(fā)展過程不同，臨床可以分為7種類型。

　　(1)先兆流產(chǎn)(threatened abortion)：是指妊娠物尚留宮腔內(nèi)，但出現(xiàn)流產(chǎn)的臨床癥狀，常見于早期妊娠，陰道出血不多，呈鮮紅色，若積于陰道較久，則呈褐色，多表現(xiàn)為點滴狀，可持續(xù)數(shù)天或幾周。腹痛癥狀可有可無，程度較輕，經(jīng)安胎處理可繼續(xù)妊娠。婦科檢查：宮口閉合，羊膜囊未破，子宮體大小與停經(jīng)月份相符。值得指出，有先兆流產(chǎn)史的孕婦常常與不良圍生結(jié)局有關(guān)，如早產(chǎn)、低體重兒、圍生兒死亡等。

　　(2)難免流產(chǎn)(inevitable abortion)：是先兆流產(chǎn)的繼續(xù)，妊娠難以持續(xù)，有流產(chǎn)的臨床過程，陰道出血時間較長，出血量較多，而且有血塊排出，陣發(fā)性下腹痛，或有羊水流出。婦科檢查：宮口開大，羊膜囊突出或已破裂，見有胚胎組織阻塞于宮頸管中，甚至露見于宮頸外口。

　　(3)不全流產(chǎn)(incomplete abortion)：流產(chǎn)時胎兒及部分胎盤組織排出，部分胎盤或整個胎盤仍留置在宮腔內(nèi)，稱為不全流產(chǎn)。妊娠8周前發(fā)生流產(chǎn)，胎兒胎盤成分多能同時排出;妊娠8～12周時，胎盤結(jié)構(gòu)已形成并密切連接于子宮蛻膜，流產(chǎn)物不易從子宮壁完全剝離，往往發(fā)生不全流產(chǎn)。由于宮腔內(nèi)有胚胎組織殘留，子宮不能很好地收縮，以致陰道出血較多，時間較長，易引起宮內(nèi)感染。婦科檢查：宮口已擴張，不斷有血性物外溢，有時可見胚胎組織堵塞于宮頸口或有部分胚胎組織排出于陰道內(nèi)。子宮小于正常妊娠天數(shù)。

　　(4)完全流產(chǎn)(complete abortion)：經(jīng)過先兆流產(chǎn)和難免流產(chǎn)的過程，胎兒胎盤組織短時間內(nèi)完全排出，陰道出血和腹痛停止，常常發(fā)生于妊娠8周以前。婦科檢查：宮頸口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

　　(5)過期流產(chǎn)(missed abortion)：又稱稽留流產(chǎn)，系指胚胎死亡2個月以上未自然排出的流產(chǎn)。過期流產(chǎn)發(fā)生的確切原因尚不清楚，可能與雌、孕激素水平及子宮敏感性有關(guān);另外，與先兆流產(chǎn)過于積極保胎也有一定關(guān)系，有時胚胎實際上已死亡，卻還使用黃體酮等保胎藥物，抑制子宮收縮，以致胚胎稽留。

　　(6)習慣性流產(chǎn)(habitual abortion)：連續(xù)3次或3次以上的自然流產(chǎn)稱為習慣性流產(chǎn)，也有人將連續(xù)2次或2次以上者稱為復發(fā)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion)。發(fā)生率約占總?cè)焉飻?shù)的1%，占自然流產(chǎn)數(shù)的15%。近年來，對習慣性流產(chǎn)的研究較多，主要集中在兩個方面，一是對習慣性流產(chǎn)的免疫發(fā)病機制和免疫防治的研究，二是對宮頸功能不全的診斷和治療。

　　(7)感染性流產(chǎn)(infected abortion)：是指流產(chǎn)合并生殖系統(tǒng)感染。各種類型的流產(chǎn)均可并發(fā)感染，包括選擇性或治療性的人工流產(chǎn)，但以不全流產(chǎn)、過期流產(chǎn)和非法墮胎為常見。

自發(fā)性流產(chǎn)應該如何診斷？

　　1.病史 確定有無停經(jīng)史和反復發(fā)生的流產(chǎn)史。

　　2.臨床表現(xiàn) 詳細觀察陰道出血和腹痛的情況、陰道分泌物的性狀等。查體：有無貧血貌，血壓、脈搏情況。婦科檢查宮口開或未開，宮頸口和陰道內(nèi)有無妊娠產(chǎn)物自宮內(nèi)排出，子宮大小與孕周是否相符。

　　3.輔助檢查 B超檢查可根據(jù)宮內(nèi)有無妊娠囊、有無胎心反射及胎動來確定胚胎或胎兒是否存活或是否存在。也可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)。β-HCG定量及其他激素如血孕酮的測定可協(xié)助判斷先兆流產(chǎn)的預后。

自發(fā)性流產(chǎn)容易與哪些癥狀混淆？

　　1.輸卵管妊娠

　　(1)停經(jīng)時間：除輸卵管間質(zhì)部妊娠停經(jīng)時間較長外，大都有6～8周停經(jīng)史，20%～30%患者無明顯停經(jīng)史，可能將不規(guī)則陰道流血誤認為是末次月經(jīng)，或由于月經(jīng)僅過期幾天，不認為是停經(jīng)。而流產(chǎn)的停經(jīng)時間可以較長。

　　(2)陰道流血量及顏色：輸卵管妊娠多有陰道點滴流血，色深褐，量少，一般不超過月經(jīng)量，淋漓不盡，可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，陰道流血一般在病灶除去后方能停止。而流產(chǎn)時陰道流血量一般由少逐漸增多，開始時為鮮紅，若出血時間長則變?yōu)榘导t色或褐色。

　　(3)腹痛：輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹部隱痛或酸脹感，當發(fā)生流產(chǎn)或破裂時，患者突發(fā)一側(cè)下腹撕裂樣疼痛，常伴有惡心嘔吐，重癥者可發(fā)生暈厥、休克，可伴有頻繁便意及肛門墜脹不適。而流產(chǎn)的腹痛為陣發(fā)性，下腹正中為著，由輕微墜痛到明顯的痙攣性疼痛，程度不等。

　　(4)婦科檢查：輸卵管妊娠時，陰道后穹隆飽滿，有觸痛，宮頸舉痛明顯，此為輸卵管妊娠的主要特征之一。子宮稍大而軟。內(nèi)出血多時，檢查子宮有漂浮感。子宮一側(cè)或其后方可觸及邊界不清包塊，觸痛明顯。

　　(5)輔助檢查：①陰道后穹隆穿刺時抽出暗紅色不凝血，可協(xié)助診斷輸卵管妊娠;②尿妊娠試驗陽性，但患者體內(nèi)HCG水平明顯低于宮內(nèi)妊娠;③B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大但宮腔空虛，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，并見胚芽及原始心管搏動，可以診確為輸卵管妊娠;④腹腔鏡檢查有助于提高異位妊娠診斷的準確性。

　　2.葡萄胎

　　(1)停經(jīng)時間：多數(shù)患者有2～4個月停經(jīng)史，平均為12周。

　　(2)陰道流血：葡萄胎表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，常為暗紅色，量多少不定，時斷時續(xù)，其間可有反復大量流血，多數(shù)患者呈貧血外貌，仔細檢查有時在流出的血液中可查到水泡樣物，有助于確診。

　　(3)腹痛：當葡萄胎增長迅速、宮腔內(nèi)積血使子宮急速增大時，可引起下腹陣發(fā)性脹痛，一般能夠忍受。葡萄胎陣發(fā)性下腹隱痛之后常伴有間歇性出血。

　　(4)婦科檢查：子宮明顯大于停經(jīng)月份，質(zhì)地極軟，子宮如妊娠5個月大時觸不到胎體，聽不到胎心，感覺不到胎動者，應懷疑為葡萄胎。

　　(5)輔助檢查：

　?、俳q毛膜促性腺激素(HCG)測定：正常妊娠時，受精卵著床后第6天滋養(yǎng)細胞開始分泌HCG。隨妊娠進展，血清HCG值逐漸升高，至妊娠8～10周達高峰。以后血清HCG值逐漸下降。但葡萄胎時，滋養(yǎng)細胞高度增生，產(chǎn)生大量HCG，血清HCG值通常高于相應孕周的正常妊娠值，且在停經(jīng)12周以后HCG仍持續(xù)升高，利用這種差別可作為輔助診斷。

　　②B型超聲檢查：是診斷葡萄胎的重要輔助檢查方法，表現(xiàn)為子宮明顯大于停經(jīng)月份，無妊娠囊，也無胎心搏動征，宮腔內(nèi)充滿不均質(zhì)密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大時，表現(xiàn)為大小不等回聲區(qū)呈“蜂窩狀”。子宮壁菲薄，但回聲連續(xù)，無局灶性透聲區(qū)。有時測出兩側(cè)或一側(cè)卵巢黃素囊腫，呈多房、囊壁薄，內(nèi)見部分纖細分隔。彩色多普勒超聲檢查見子宮動脈血流豐富，但子宮肌層內(nèi)無血流或僅稀疏“星點狀”血流信號。

　?、鄢暥嗥绽諜z查：葡萄胎時聽不到胎心，僅能聽到子宮血流雜音，而正常妊娠最早在妊娠6～7周時可聽到胎心。

　　3.功能失調(diào)性子宮出血 也可以發(fā)生在生育年齡婦女。

　　(1)停經(jīng)時間：因月經(jīng)周期紊亂，有時誤認為停經(jīng)。

　　(2)陰道流血：常見癥狀是不規(guī)則陰道流血，特點是月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，流血量時多時少，甚至大量流血，持續(xù)2～3周或更長時間，不易自止。

　　(3)腹痛：功能失調(diào)性子宮出血時多無腹痛。而流產(chǎn)時常有下腹痛。

　　(4)婦科檢查：內(nèi)外生殖器官均無器質(zhì)性病變。

　　(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性;診斷性刮宮，送病理檢查，未發(fā)現(xiàn)妊娠物或妊娠期子宮內(nèi)膜的改變，可以排除流產(chǎn)。

　　4.子宮肌瘤

　　(1)停經(jīng)時間：患者無明顯停經(jīng)史。

　　(2)陰道流血：子宮肌瘤典型表現(xiàn)有月經(jīng)過多、月經(jīng)周期縮短、經(jīng)期延長及不孕;黏膜下肌瘤伴感染壞死時，可有持續(xù)不規(guī)則陰道流血或血樣膿性排液。

　　(3)腹痛：通常無腹痛，漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛，肌瘤紅色變時腹痛劇烈伴發(fā)熱，黏膜下肌瘤繼發(fā)感染可致下腹痛。常見癥狀有下腹墜脹、腰酸背痛，經(jīng)期加重。

　　(4)婦科檢查：肌壁間肌瘤子宮增大，質(zhì)地較硬，表面有不規(guī)則肌瘤結(jié)節(jié);漿膜下肌瘤可觸及質(zhì)硬、球狀塊物與子宮有細蒂相連，活動好;黏膜下肌瘤子宮均勻增大，有時宮頸擴張，肌瘤位于宮頸管內(nèi)或脫出至陰道時，呈紅色、實質(zhì)、表面光滑球狀物，伴感染時表面有滲液覆蓋或表淺潰瘍形成，并有膿性排液。若肌瘤發(fā)生囊性變，質(zhì)地變軟，容易誤診為妊娠子宮。

　　(5)輔助檢查：妊娠試驗陰性;B型超聲檢查見肌瘤呈圓形低回聲，并能判定肌瘤有無變性。

　　5.妊娠合并宮頸糜爛或息肉出血 此種出血不伴有下腹疼痛，血量少但色鮮紅。窺器檢查見宮頸糜爛或息肉處有活動性出血。子宮大小與妊娠月份相符。B型超聲檢查無異常征象。

　　6.絨毛膜癌 與先兆流產(chǎn)的共同點在于二者均為生育年齡婦女，均有陰道流血及子宮增大。絨毛膜癌陰道流血發(fā)生在葡萄胎、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，容易出現(xiàn)肺、陰道、腦等部位轉(zhuǎn)移。子宮增大，質(zhì)軟，形狀不規(guī)則。子宮內(nèi)膜組織學檢查見大量滋養(yǎng)細胞及出血、壞死，不見有絨毛結(jié)構(gòu)即可確診。B型超聲檢查顯示宮腔內(nèi)無妊娠征象。懷疑轉(zhuǎn)移時，進一步拍攝X線胸片、行CT檢查等協(xié)助診斷。

　　7.妊娠黃體破裂 停經(jīng)后出現(xiàn)下腹一側(cè)突發(fā)性劇烈疼痛，無陰道流血，無休克或有輕度休克。婦科檢查宮頸舉痛，一側(cè)附件區(qū)有壓痛。后穹隆穿刺抽出暗紅色不凝血，B型超聲檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)附件區(qū)有低回聲區(qū)。

　　8.膜樣月經(jīng) 經(jīng)期下腹痛或月經(jīng)過期數(shù)天，隨月經(jīng)血排出膜樣組織，容易誤診為流產(chǎn)。妊娠試驗陰性，排出組織送病理檢查為子宮內(nèi)膜，未見絨毛即可確診。

　　9.妊娠合并宮頸癌 表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，或常有血性分泌物流出，尤其是陰道檢查或性交后出血，行婦科檢查及宮頸活組織檢查為癌，可以確診。

　　10.宮頸妊娠 有停經(jīng)史及早孕反應史，開始有不規(guī)則陰道少量流血或僅有血性分泌物史。隨后流血量逐漸增多，可為間歇性陰道多量流血，也可為突然大量出血導致休克，大量流血常發(fā)生在妊娠3個月內(nèi)。出血量較宮內(nèi)妊娠多，當闊韌帶底部形成血腫后才有腹痛。婦科檢查：宮頸顯著增大，質(zhì)軟著色，宮體大小與硬度的改變不明顯。隨妊娠發(fā)展，宮頸呈圓錐形，宮頸外口邊緣變薄、充血，外口呈內(nèi)陷的小孔狀，宮頸內(nèi)口緊閉，陰道流血來自宮頸管并經(jīng)小孔流出。B型超聲檢查：子宮正常大或稍大，宮腔內(nèi)無妊娠囊，宮頸管增大變粗，在宮頸管內(nèi)見到妊娠囊可以確診。

　　宮頸妊娠診斷標準：

　?、偬ケP附著處對面組織必須有宮頸腺體;

　　②胎盤與宮頸管壁應緊密相貼;

　?、廴炕虼蟛刻ケP組織在宮頸內(nèi)口以下;

　　④宮腔內(nèi)無妊娠物。

　　11.子宮肌瘤紅色變性 多見于妊娠期，有子宮肌瘤病史，表現(xiàn)為下腹部劇烈疼痛伴高熱，檢查肌瘤迅速增大。婦科檢查子宮有壓痛，并可觸及有痛性包塊，B型超聲檢查見到子宮肌壁有變性肌瘤回聲。

自發(fā)性流產(chǎn)應該如何預防？

　　流產(chǎn)給婦女帶來心身兩方面的損傷，許多經(jīng)歷過流產(chǎn)的婦女為此憂心忡忡，擔心再次懷孕時是否還會流產(chǎn)，她們非常關(guān)心的問題是“流產(chǎn)可以預防嗎?”

　　實際上，絕大多數(shù)的流產(chǎn)是可以預防的，預防流產(chǎn)的發(fā)生要注意以下幾方面。

　　1.懷孕的年齡要適當 早婚早育者因身體發(fā)育不成熟容易引起流產(chǎn)，懷孕時年齡過大也會因生殖功能衰退、染色體發(fā)生突變而造成流產(chǎn)，最佳的生育年齡一般在23～28歲。

　　2.如果暫時沒有懷孕的打算，應采取避孕措施，避免意外懷孕后人工流產(chǎn)對子宮的損傷。

　　3.當流產(chǎn)發(fā)生后不要急于再次懷孕，應間隔半年以上，使子宮得到完全恢復，全身的氣血得以充盛后再懷孕，否則身體尚未完全恢復就懷孕容易導致流產(chǎn)的再次發(fā)生，欲速則不達。

　　4.懷孕前先到醫(yī)院做體檢，尤其是以往有流產(chǎn)史者，更應做全面檢查，若發(fā)現(xiàn)有某方面的疾病，先進行治療，待疾病治愈后再懷孕。有子宮畸形的有些可手術(shù)治療，糾正畸形;有風疹病毒、弓形蟲、單純皰疹感染，應先治療，待各項檢查轉(zhuǎn)陰后再懷孕;有黃體功能不足、甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、糖尿病等疾病也應先控制病情再作懷孕的打算;宮頸裂傷者應先做子宮頸管修補手術(shù);宮頸內(nèi)口松弛造成的流產(chǎn)應在懷孕14～16周時作宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)以預防流產(chǎn)的發(fā)生。

　　5.懷孕后避免接觸有毒物質(zhì)，如水銀、鉛、鎘、DDT、放射線等，如工作環(huán)境須長期接觸這些物質(zhì)的，可申請調(diào)換工種;避免劇烈運動、登高、滑倒、站立過久、穿高跟鞋，避免粗暴的性生活;不要抽煙、喝酒;少吃或不吃煎炸、辛辣等刺激性食物及海帶、綠豆、薏米等過于寒涼的食物;保持良好的心態(tài)，避免緊張不安、焦慮、抑郁、過度興奮等不良情緒刺激，盡量不看太過刺激的書籍、電視、電影和戲劇;同時家屬應給予孕婦充分的理解、支持、鼓勵及熱情的幫助，使孕婦保持精神上的安寧和愉快。

　　6.懷孕前后應避免接觸貓、狗、鳥等寵物，以免感染弓形蟲;避免不潔性交而感染支原體、衣原體、單純皰疹病毒、淋病、梅毒等。