混合性結(jié)締組織病(mixed connective tissue disease，簡稱MCTD)是近年來發(fā)現(xiàn)的一種重疊綜合征，具有與其他膠原病例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統(tǒng)性硬化癥相類似的表現(xiàn)，但與三者中任何一個又不完全符合，不能歸屬于任何一種膠原病的癥候群，因而稱為混合結(jié)締組織病。本病在臨床上極少有腎臟損害表現(xiàn)，但在免疫學(xué)血清檢查有高滴度的抗RNP抗體，而且激素治療效果良好。

混合性結(jié)締組織病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本病的病因尚無定論。鑒于本病合并有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統(tǒng)性硬化癥的混合表現(xiàn)，故對本病是一種獨立疾病還是同一種疾病的不同亞型，尚有爭議。但總的說來以自身免疫學(xué)說為公認，即可能是在遺傳免疫調(diào)節(jié)功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，對自身組織損壞、退化和變異的成分出現(xiàn)自身抗體，從而引起免疫病理過程。其理由為：①本病與自身免疫疾病中系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統(tǒng)性硬化癥有很多共同表現(xiàn)。②測得敏感而特異的高滴度的抗RNP抗體，表皮基底膜處有Ig沉著，免疫熒光學(xué)檢查有與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相似的斑點型抗核抗體。③抗核抗體幾乎全部陽性，而且其他血清抗體如類風(fēng)濕因子、抗核因子等也有部分陽性。④在自身免疫病的代表性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡的腎臟病變處，部分患者可查出抗RNP抗體。

(二)發(fā)病機制

關(guān)于本病的發(fā)病機制主要有如下學(xué)說：

1.遺傳家族分析證明，凡是帶有人白細胞抗原-B8(HLA-B8)者，均容易發(fā)生混合性膠原病，而且其抑制性T淋巴細胞(T8細胞)功能低下。有人認為B8可能是免疫反應(yīng)控制失調(diào)的標志。抑制性T淋巴細胞與免疫反應(yīng)基因控制有關(guān)，當(dāng)T淋巴細胞功能低下時，免疫反應(yīng)基因即失去控制，結(jié)果導(dǎo)致體內(nèi)免疫失調(diào)(體液免疫和細胞免疫失調(diào))。當(dāng)抑制性T淋巴細胞功能低下時，可引起體液免疫亢進，細胞免疫低下。T8細胞還可抑制自身免疫的反應(yīng)性，它的功能一旦缺損，就可出現(xiàn)自身抗原抗體反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物?？乖^剩形成的可溶性免疫復(fù)合物，又可隨血液循環(huán)而到達身體其他臟器，并在那里沉淀和引起組織損傷。

2.病毒感染 病毒感染導(dǎo)致自身免疫功能障礙的機制可能有以下3個方面：

(1)受病毒感染的T細胞細胞毒作用增強，導(dǎo)致組織細胞破壞。

(2)病毒感染的T細胞功能受抑制，導(dǎo)致增強的B細胞產(chǎn)生抗體。

(3)宿主內(nèi)源性感染或內(nèi)源性病毒產(chǎn)物，通過病毒對HLA-B8陽性宿主的異體化作用，可把病毒種植于白細胞表面上，因而出現(xiàn)抗病毒和抗病毒感染的細胞反應(yīng)，這些反應(yīng)包括細胞免疫反應(yīng)和體液免疫反應(yīng)。病毒可使組織成分發(fā)生變化而出現(xiàn)自身抗原性，刺激B細胞產(chǎn)生相應(yīng)抗體，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，引起組織損傷。受病毒感染的細胞在細胞毒作用下，釋放出碎片，可使機體發(fā)生自身致敏作用，因而產(chǎn)生抗細胞成分抗體。另外，病毒刺激淋巴細胞可產(chǎn)生中和因子，促使自身免疫的發(fā)生。

3.抗淋巴細胞抗體 有人發(fā)現(xiàn)混合結(jié)締組織病患者血清中有一種抗淋巴毒抗體(抗淋巴細胞抗體)。此抗體本質(zhì)是IgM，對周圍T、B細胞均有破壞作用。它的活性與周圍血液白細胞及淋巴細胞數(shù)呈反比，在病情活動期其活性升高，在緩解期則活性降低。有皮膚、神經(jīng)、食管癥狀者陽性率高，但與腎臟改變、關(guān)節(jié)癥狀無關(guān)。

4.病理

(1)皮膚鏡檢可見表皮過度角化，上皮萎縮;真皮內(nèi)膠原纖維水腫、增生;皮下脂肪組織有變性壞死;皮下組織小血管管壁增厚，內(nèi)膜增生、腫脹，伴有不同程度的炎性浸潤，血管周圍纖維組織增生、透明變性。

(2)肌肉鏡檢有變性，橫紋肌橫紋不清。本病的病理特征既是系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統(tǒng)性硬化癥三者的綜合，又有不同之處，如肌肉有不同程度的炎性改變與系統(tǒng)性硬化癥不同;血管呈一般的炎癥改變，無類纖維蛋白變性，又不同于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

5.中醫(yī)病因病機

(1)病因：本病的病因不外為內(nèi)、外兩因。

內(nèi)因多責(zé)之于先天稟賦不足，陰陽、氣血虧虛或失衡，日久造成臟腑功能紊亂，常在外邪的誘發(fā)下而起病?；蛴珊筇祜嬍称?，如嗜食辛辣肥甘而生濕、生熱、生痰;或暴食生冷，傷及脾陽;或由勞倦過度，病后失養(yǎng);或內(nèi)傷情志，損及臟腑、氣機等等，均可導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境的失衡而成為發(fā)病的基礎(chǔ)。

①先天稟賦不足：先天稟賦不足之人，陰陽失調(diào)，偏于腎陰虧虛，則屬陰虛內(nèi)熱。外邪乘虛而入，“邪人于陰則痹”。痹阻先在陰分，陰虛為本，血虛有火。病久陰血暗耗，陰損及陽，氣陰兩虛，時有外感誘發(fā)，病深則陰陽兩虛。

②腎陽衰微：素體腎陽衰微，陰寒內(nèi)凝，復(fù)感外邪而發(fā)。病程遷延日久者，痹阻絡(luò)脈之邪可內(nèi)舍于臟腑，使臟腑功能失調(diào)，元陽虛虧，真陰不足，氣血虛衰，全身多部位和臟器損害，甚至危及生命。

外因多由外感六淫，或留著肌膚，閉阻關(guān)節(jié)，或內(nèi)侵臟腑而導(dǎo)致發(fā)病。

六淫外感：素體營血不足，衛(wèi)外不固，腠理不密，風(fēng)寒濕之邪乘虛外襲，凝結(jié)于膚腠，阻滯于經(jīng)絡(luò)，致使?fàn)I衛(wèi)失和，氣血瘀滯，痰瘀痹阻，失于濡養(yǎng);或外邪郁而化熱，化熱則傷陰，濕熱交阻或暑熱由皮膚而入，釀成熱毒;燥氣傷津，津虧血燥。總之，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，外能傷膚損絡(luò)，內(nèi)能損及營血臟腑。

(2)病機：

①體質(zhì)與發(fā)?。罕静《喟l(fā)生于女性。女性為陰柔之體，素體陰盛陽虛，外邪入里化寒，可傷及脾腎之陽，水濕不化，故可見肢體腫脹;陽虛血運無力推動，一可以阻滯于脈絡(luò)出現(xiàn)關(guān)節(jié)筋骨疼痛，二能留滯于肌膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑;脾陽虧虛，中州失運，可以出現(xiàn)四肢肌肉酸疼、乏力。女性致病的另一個特點為情志因素，憂思郁怒，暗耗陰血，日久化熱，所以也可有陰液虧虛而生熱的表現(xiàn)，如長期發(fā)熱、口鼻眼干澀、皮膚斑疹等。

此外，先天稟賦和后天調(diào)攝對體質(zhì)都是重要的影響因素，有時可以引起機體陰陽的轉(zhuǎn)化，而增加疾病表現(xiàn)的復(fù)雜性，臨床當(dāng)詳細辨別。

②內(nèi)侵臟腑，變化多端 本病開始常表現(xiàn)為腎的陰陽失衡，隨著疾病的發(fā)展，可以累及各個臟腑并產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物。傷及脾胃可見腹脹、納呆、便秘;傷及肺者可出現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難;累及心者可見驚悸、怔忡甚則胸痛;累及肝者可見脅肋脹痛、噯腐吞酸;腎臟損害加重則可見小便不利、水腫等證。氣機運行不暢可見腹脹、腹痛、咳嗽、氣喘;氣化不利，津液停著則為痰，痰留脈中則可化瘀。

③瘀血痰阻：由于病久氣血運行不暢，而致血停為瘀，濕凝為痰。痰瘀互結(jié)，復(fù)感外邪，內(nèi)外互結(jié)，阻閉經(jīng)絡(luò)、肌膚、關(guān)節(jié)、血脈，甚至臟腑。阻塞上焦，心肺損傷，氣喘胸悶，胸痛心悸;阻于中焦，脾胃受損，運化失職，胃納不佳，生血不足，血虛有火，熱迫血行，血不循經(jīng)，溢于脈外則衄血、紫斑、皮疹或見血尿;阻于下焦，肝腎受損，精華流失，則腰酸浮腫，腹水貧血;上入巔腦則偏癱癔病。痰瘀互結(jié)，流注關(guān)節(jié)可見關(guān)節(jié)疼痛，停于皮下可見皮下結(jié)節(jié)，阻于咽部則可見吞咽困難，阻于胸脅則可見癥瘕積聚。痰瘀交阻或瘀熱內(nèi)生，凝聚皮表肌腠，氣血痹著，失于濡養(yǎng)則手浮腫呈臘腸樣腫脹、指尖皮膚變硬;血脈痹阻，陽氣不達四末，故肢端皮膚或白或青紫;阻于經(jīng)絡(luò)肌腠關(guān)節(jié)則肌肉關(guān)節(jié)酸痛無力。

混合性結(jié)締組織病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

　　典型的臨床表現(xiàn)為雷諾現(xiàn)象、多關(guān)節(jié)炎或多關(guān)節(jié)痛、手和手指呈彌漫性腫脹或手指呈圓錐狀變細或外觀呈臘腸樣、食管運動功能低下和有多發(fā)性肌痛、肺部病變。本病起病方式變化多端，多數(shù)以雷諾現(xiàn)象為最早表現(xiàn)，但也有以肌肉疼痛和觸痛同時伴有肌無力起病者。還有的病人是以發(fā)熱、多關(guān)節(jié)炎為早期主訴，有的病人則以紅斑皮損、發(fā)熱、心肌炎、心律失常、全身淋巴結(jié)腫大為早期特征.

　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎和系統(tǒng)性硬化癥，三者的表現(xiàn)可以同時存在，也可分別在相隔數(shù)月或數(shù)年出現(xiàn)，有多器官受累的特征。

　　1.關(guān)節(jié)表現(xiàn) 93%～96%的患者有關(guān)節(jié)痛，其中2/3有明顯的關(guān)節(jié)炎，多數(shù)病人不出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，僅有個別患者呈典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎改變，出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)。

　　2.皮膚表現(xiàn) 以雷諾現(xiàn)象最多見，占84%～87%，而且常為本病的初始或先驅(qū)癥狀。手指腫脹，伴有局部皮膚變緊、增厚者占47%～88%。出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡樣紅斑，毛細血管擴張，手指萎縮性紅斑性斑點，皮肌炎樣的眼眶性紅斑，散在性非瘢痕性灶性脫發(fā)及色素異常(色素減退或增加)。

　　3.肌肉表現(xiàn) 肌肉疼痛以腰背部、肩胛部、四肢近端最常見。多數(shù)病人既有主觀疼痛又有觸痛，只是表現(xiàn)程度不同，常伴有肌無力。有的病人表現(xiàn)為主觀肌痛而無觸痛。有時臨床上不出現(xiàn)肌痛，但肌肉活檢呈炎癥性肌病改變，同時血清肌酶升高。

　　4.消化系統(tǒng)表現(xiàn) 約2/3的患者食管運動功能低下，表現(xiàn)為吞咽干食物時胸骨后有阻塞感或鈍痛，臥位時更明顯。后期伴發(fā)食管炎，吞咽食物時可有不同程度的疼痛感。也可有腸道運動功能低下，表現(xiàn)為腹痛、腹脹與便秘交替出現(xiàn)等。部分患者可有輕度到中度肝、脾大。

　　5.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn) 輕者無呼吸道癥狀，嚴重者活動后呼吸困難，出現(xiàn)肺動脈高壓、胸膜炎等。查體可聞及濕?音和干?音。

　　6.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 心臟受累很少見。多數(shù)表現(xiàn)為心包炎、心肌炎、全心炎或瓣膜性心臟病。

　　7.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 文獻報道腎臟受累少見(0%～10%)，有的雖有損害但其程度也很輕微。然而也有個別患者可死于進行性腎功能衰竭。有的呈持續(xù)性或間歇性蛋白尿、鏡下血尿、顆粒管型、紅細胞管型。如進行腎穿刺活檢，則可見彌漫性膜性腎小球腎炎、局灶性腎炎或僅有血管間質(zhì)細胞增生，鏡檢為高血壓性血管改變、腎小球細胞增生及局限性基膜增厚，伴有明顯的血管內(nèi)膜增生和管腔閉塞。

　　8.泌尿系統(tǒng)表現(xiàn) 約10%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，常見為三叉神經(jīng)痛。有時可出現(xiàn)一過性精神失常、多發(fā)性周圍神經(jīng)痛、腦梗死、無菌性腦膜炎、抽風(fēng)等。

　　本病目前尚無明確和統(tǒng)一的診斷標準，主要依據(jù)綜合判斷。凡臨床上遇到多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、雷諾現(xiàn)象、無固定部位肌肉疼痛、不明原因的手指腫脹、不同程度的貧血及血沉增快，或病人同時有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥三者或其中二者的不典型臨床特征，即應(yīng)考慮到本病的可能，應(yīng)進行ANA檢查，凡滴定度大于1∶160，且呈斑點型，抗RNP抗體滴定度升高，即可確診。

　　1987年Sharp對該病提出如下診斷標準：

　　1.主要標準

　　(1)肌炎(重度)。

　　(2)肺部累及①CO彌散功能1∶1000。

　　5.可疑診斷

　　(1)臨床：

　?、?個主要標準。

　　②2個主要標準。

　?、?個主要標準或3個次要標準。

　　(2)血清學(xué)抗RNP抗體陽性，滴度≥1∶100。

混合性結(jié)締組織病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī)及血沉 白細胞一般正?；蛳陆?，若合并感染，白細胞可升高。紅細胞可有輕度或中度下降，血小板也可降低病情活動時血沉增快。

2.尿常規(guī) 部分患者有少量蛋白尿、紅細胞，有時可見管型。

3.生化學(xué)檢查 肌肉受累時常見血清肌酶(谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、肌酸磷酸激酶、醛縮酶、乳酸脫氫酶)升高，3/4患者蛋白電泳示γ球蛋白升高。

4.免疫學(xué)檢查 熒光抗核抗體滴定度升高，而且呈斑點型。血清補體水平正常。抗dsDNA抗體12%為陽性。E-玫瑰花結(jié)試驗及植物血凝素(PHA)試驗多數(shù)偏低，血凝試驗測得可提取的核抗原(ENA)抗體滴定度均很高(1∶1000～1∶100萬)，而系統(tǒng)性紅斑狼瘡滴定度低(1∶10～1∶l000)?？商崛〉暮丝乖?ENA)抗體和抗核糖核蛋白(RNP)抗體滴度升高，對本癥的臨床診斷有重要意義。皮膚熒光檢查可見到免疫球蛋白沉積及斑點型上皮核染色。少數(shù)患者類風(fēng)濕因子、狼瘡細胞、Coomb試驗陽性。

1.心電圖檢查 多數(shù)為竇性心動過速，個別患者呈心肌炎性改變或室性期前收縮、心房纖顫、游走性心律、冠狀動脈供血不足等改變。

2.肌電圖檢查 2/3患者呈不同程度的炎癥性肌病改變。

3.X線檢查

(1)胸部攝片：兩肺呈肺間質(zhì)性改變，多見于兩下肺野，增粗的肺紋理交織成細網(wǎng)狀。30%的患者可出現(xiàn)不規(guī)則大小的片狀陰影，有時可有少量胸腔積液。心臟在病程早期或活動期表現(xiàn)為心包積液或心肌炎，心臟陰影呈普遍性擴大，搏動消失或減弱。

(2)鋇餐檢查：食管主要改變?yōu)槿鋭訙p弱，甚至消失，管腔松弛擴張，鋇劑通過緩慢，滯留時間長，以中下段為明顯。小腸表現(xiàn)腸管擴張，黏膜皺襞變粗、紊亂及蠕動減慢，鋇劑散在，類似小腸吸收不良綜合征。

4.肺功能測定 2/3患者表現(xiàn)氣體彌散功能下降，約半數(shù)患者有限制性通氣功能障礙。

5.其他 當(dāng)發(fā)現(xiàn)有甲狀腺腫大時，要進行甲狀腺活組織檢查。若活檢病理切片見腺泡內(nèi)膠質(zhì)減少，腺泡被組織細胞和巨細胞肉芽腫所替代，腺泡間有不同程度的淋巴-細胞、漿細胞浸潤和纖維化，則為合并慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的可靠證據(jù)。

混合性結(jié)締組織病容易與哪些疾病混淆？

本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥有相似之處，因此應(yīng)注意與上述疾病鑒別?？梢揽颗R床特征表現(xiàn)及免疫學(xué)特異檢查，必要時再結(jié)合組織學(xué)病理變化，一般不難鑒別。僅靠臨床癥狀而與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的重疊綜合征鑒別頗為困難。現(xiàn)將本病與系統(tǒng)性紅斑狼瘡相關(guān)的重疊綜合征列表鑒別如下(表1)：

本病還須與成人Still病、血管炎類疾病鑒別，后二者可提取性核抗原(ENA)抗體、抗RNP抗體陰性。

混合性結(jié)締組織病可以并發(fā)哪些疾??？

約1/3的患者有發(fā)熱，6%～7%的患者伴有舍格倫綜合征和慢性淋巴性甲狀腺炎。偶見全身淋巴結(jié)腫大。

混合性結(jié)締組織病應(yīng)該如何預(yù)防？

1.一級預(yù)防

(1)MCTD病因與自身免疫功能失調(diào)有關(guān)，因此必須加強身體鍛煉，具有合理生活規(guī)律，保持愉快的心情以提高機體免疫功能。

(2)加強營養(yǎng)，補充維生素。

(3)注意保暖，避免受風(fēng)寒侵襲。

2.二級預(yù)防

(1)早期診斷：MCTD目前無早期診斷標準，主要靠綜合診斷。凡臨床上遇到多關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛，雷諾現(xiàn)象，無固定部位的肌肉疼痛，不明顯的手指腫脹，不同程度的貧血及血沉增快，原因不明的肺彌散功能下降或同時出現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎、系統(tǒng)性硬化癥三者或其中二者的不典型臨床特征，即應(yīng)考慮到本病的可能，進行抗核抗體(ANA)及抗核糖核蛋白抗體(RNP)檢查，有利于MCTD的早期診斷。

(2)早期治療：由于本病有多系統(tǒng)、多器官損害的特點，臨床表現(xiàn)、病變程度差異很大，因而治療方案必須根據(jù)每個患者的具體情況而定，強調(diào)個體化治療。

①出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、皮疹、漿膜炎、肌炎、貧血、白細胞減少，輕度腎臟損害者可采用中小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

②輕度的關(guān)節(jié)炎可用非甾體抗炎藥，如布洛芬或萘普生控制。而對有侵蝕性關(guān)節(jié)炎而無腎累及者，則宜及早應(yīng)用金制劑或青霉胺。

③皮膚損害可用抗瘧藥和氯喹治療。

④雷諾現(xiàn)象應(yīng)用鈣離子拮抗劑如硝苯地平、硫氮革酮可減輕癥狀及減少發(fā)作。

⑤出現(xiàn)重度肌炎者，則需用較大劑量糖皮質(zhì)激素并需維持較長時間。

⑥MCTD的嚴重腎臟病變是應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素的指征，必要時可并用免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺沖擊治療。

⑦中醫(yī)辨證論治。

3.三級預(yù)防

(1)堅持正規(guī)治療，并避免和減少激素、免疫抑制劑、非甾體藥的副作用。

(2)堅持功能鍛煉，增強自身免疫功能。

(3)生活應(yīng)有規(guī)律，勞逸適度，癥狀顯著時可適當(dāng)休息。

(4)注意肢端保暖，避免妊娠、過度勞累及劇烈精神刺激。

混合性結(jié)締組織病治療前的注意事項

(一)治療

1.西醫(yī)治療

(1)糖皮質(zhì)激素：潑尼松30～60mg/d，分3次口服。待癥狀控制后，可用潑尼松每天20mg維持治療。若合并感染，除加用有效的抗生素外，還可適當(dāng)增加激素用量，可用氫化可的松每天50～100mg或地塞米松每天5～10mg靜脈滴注，待癥狀控制后仍用潑尼松每天20mg維持治療。

(2)免疫抑制藥：可適當(dāng)應(yīng)用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A等藥物治療，用法基本同SLE治療。

(3)對癥治療：關(guān)節(jié)炎癥狀明顯時，用雙氯芬酸(扶他林)每天75～100mg，分3次口服，或吲哚美辛每天75～100mg，分3～4次口服，可很快緩解關(guān)節(jié)癥狀。但有消化道潰瘍病人必須慎用或禁用，以免引起消化道出血。合并舍格倫綜合征時，其局部治療方法同舍格倫綜合征。

2.中醫(yī)治療

(1)辨證論治：

①濕熱蘊結(jié)：

主癥：肢體、關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，皮膚斑疹，肌肉酸痛、乏力，可伴發(fā)熱，心煩，胸脘痞悶，口舌生瘡，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法：清熱解毒，利濕通絡(luò)。

方藥：白虎加蒼術(shù)湯合清瘟敗毒飲。

黃芩12g，黃連9g，梔子12g，連翹12g，生石膏30～60g，知母12g，生地12g，玄參12g，牡丹皮15g，赤芍15g，蒼術(shù)12g，水牛角10g(研末沖服)，甘草6g。

加減：關(guān)節(jié)腫脹、疼痛明顯者，可加入黃柏、牛膝、薏苡仁、防己、萆粟、土茯苓等;發(fā)熱較重者，可加金銀花、蒲公英、板藍根、青蒿、柴胡、寒水石等;斑疹明顯者，可加紫草、小薊、側(cè)柏葉、三七、蒲黃、茜草等;肌肉無力明顯者，可加白術(shù)、黃芪、山藥、黨參、陳皮等。

②痰瘀凝滯：

主癥：手指腫脹，皮膚發(fā)硬或有瘀斑，關(guān)節(jié)疼痛或伴腫脹，皮下結(jié)節(jié)，咽中如有物梗阻，吞咽困難，或有脅下癥瘕，或驚悸怔忡，或有頭痛，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈弦滑。

治法：活血祛瘀，理氣消痰。

方藥：活絡(luò)效靈丹合導(dǎo)痰湯加減。

當(dāng)歸18g，丹參15g，乳香12g，沒藥12g，制半夏12g，膽南星9g，枳實12g，陳皮15g，茯苓15g。

加減：皮膚瘀斑明顯者，可加三七、蒲黃、茜草、紫草、白及等;指節(jié)腫脹者可加防己、萆粟、秦艽、威靈仙、羌活、薏苡仁、澤瀉、蒼術(shù)等;驚悸怔忡者可加赤芍、川芎、紅花、沉香、柏子仁、酸棗仁、遠志等;脅下包塊明顯者可加桃仁、紅花、木香、厚樸、水蛭、蟄蟲、虻蟲等;頭痛明顯者可加川芎、赤芍、桃仁、白芷、羌活、藁本、僵蠶等。

③脾腎陽虛：

主癥：關(guān)節(jié)、肌肉酸痛、無力，手指腫脹發(fā)亮或變硬，或有指端潰破、創(chuàng)面暗紅;皮膚暗紅色斑疹;或見心慌、胸痛。或伴有形寒肢冷，咳喘氣短，腰膝酸軟，周身浮腫，或腹脹腹痛，納呆便溏，小便清長，舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈沉弱。

治法：溫補脾腎。

方藥：右歸丸加減。

熟地12g，山藥12g，山茱萸12g，枸杞子12g，鹿角膠10g(烊化)，杜仲15g，菟絲子15g，當(dāng)歸15g，肉桂12g，制附子9g，白術(shù)15g，人參9g(另煎兌服)。

加減：關(guān)節(jié)疼痛明顯者，可加牛膝、延胡索、穿山甲、王不留行、皂刺、雞血藤、秦艽、羌活、獨活、威靈仙、稀薟草等;浮腫明顯者，可加茯苓、澤瀉、車前子、薏苡仁、防己、澤蘭、木通、牛膝等;皮膚斑疹可加艾葉、灶心土、三七、蒲黃等;肌肉無力明顯者，可加黃芪、黨參、黃精、白芍、阿膠、茯苓等。

④肝腎陰虛：

主癥：關(guān)節(jié)酸痛，肌肉疼痛、無力;手指肌肉變薄，皮膚發(fā)硬;皮膚斑疹，或有口渴咽干，目睛干澀;或驚悸怔忡;或見頭痛，抽搐;或伴形消顴紅，腰膝酸軟，五心煩熱，脅肋隱痛，耳鳴耳聾;或有大便干，小便黃;舌質(zhì)紅，舌苔少，脈弦細數(shù)。

治法：滋補肝腎。

方藥：左歸丸合滋水清肝飲加減。

生地12g，熟地12g，山茱萸12g，山藥15g，枸杞子15g，牛膝15g，菟絲子12g，牡丹皮12g，澤瀉12g，梔子12g，當(dāng)歸15g，白芍12g，龜板膠6g(烊化)。

加減：斑疹明顯者，可加紫草、玄參、白茅根、白及、小薊、側(cè)柏葉、茜草等;口干欲飲、目睛干澀、皮膚干燥者，可加何首烏、沙參、麥冬、玉竹、花粉、石斛、黃精等;關(guān)節(jié)疼痛嚴重者，可加穿山甲、王不留行、延胡索、雞血藤、紅花、片姜黃、土茯苓、稀薟草、桑枝、威靈仙等;頭痛、抽搐或有癲癇發(fā)作者，可加天麻、鉤藤、石決明、白蒺藜、僵蠶、地龍、懷牛膝、牡蠣等。

(2)其他臨床辨證治療：

①MCTD病人出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變，雖然僅占10%，但也要引起注意。若出現(xiàn)頭痛、頭暈、腦電圖示輕度腦損害，予以健腦化瘀，方用生地30g，枸杞子15g，麥冬15g，首烏15g，知母10g，天麻10g，白蒺藜30g，蔓荊子15g，赤芍15g，川芎10g，澤蘭葉15g，茯苓15g，半夏15g，陳皮10g，菊花15g，鉤藤10g。

加減：頭痛嚴重加全蝎、蜈蚣;神志不清加安宮牛黃丸、醒腦丸;癲癇抽搐加制南星、石菖蒲、竹瀝。

②對肝脾腫大，重用舒肝理氣、活血化瘀之品，如丹參、川楝子、郁金、紅花、劉寄奴、生山楂、三棱、莪術(shù)、梔子。

③舍格倫綜合征明顯時，重用養(yǎng)陰藥物加石斛、玉竹、白芍、五味子、山藥、天花粉、沙參、麥冬。

④對橋本甲狀腺炎，重用元參、牡蠣、川貝、昆布、海藻、連翹、青皮等。

(3)綜合治療：

①中成藥：可參考治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、急性風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病等的中成藥。如痹證系列藥、雷公藤、昆明山海棠、通痹片等。

A.雷公藤片或昆明山海棠片，3次/d，每次3～5片，口服。

B.丹參制劑：丹參片、復(fù)方丹參片、丹參針劑，分別予以口服、肌內(nèi)注射或靜脈滴注。

②單驗方：

A.雞血藤30g，生地30g，防風(fēng)9g，秦艽9g，沒藥9g，益母草20g，威靈仙15g，獨活9g，防己15g，乳香9g，水煎服。

B.五靈脂10g，秦艽20g，土鱉蟲10g，地龍20g，蟬蛻15g，當(dāng)歸20g，生地30g，蒼術(shù)20g，薏苡仁20g，川牛膝15g，透骨草20g，威靈仙20g，青風(fēng)藤15g，桂枝10g，紅花20g，虎杖20g，鱉甲20g，黃芪20g，炙甘草5g，水煎服。

C.涼血五根湯(《趙炳南臨床經(jīng)驗集》)。功能：涼血活血，解毒化斑。組成：白茅根30g，瓜蔞根30g，茜草根15g，紫草根15g，板藍根15g。用于MCTD表現(xiàn)為血管炎、紅斑皮疹迭起、衄血、尿血等癥者。

D.益母草、靈磁石各30g，丹參、玄參各15g，川芎、丹皮、桂枝、補骨脂、黃柏、肉蓯蓉各9g，水牛角粉30g，生甘草3g，水煎服。

③外治法：

A.黃藥子250g加水煎熬，趁熱熏洗雙手指。用于MCTD雙手硬皮樣改變和雷諾病者。

B.透骨草30g，威靈仙30g，蒼術(shù)15g，梔子15g，血竭10g，蘇木20g，水煎外洗。

C.伸筋草洗方(《趙炳南臨床經(jīng)驗集》)。組成：伸筋草30g，透骨草15g，艾葉30g，劉寄奴15g，桑枝30g，官桂15g，蘇木9g，穿山甲15g，西紅花15g。上藥碾碎，裝入紗布袋內(nèi)，用桑枝加水上鍋蒸后用或煮水浸泡后用。功用：活血通絡(luò)、溫經(jīng)軟堅，用于雷諾征和雙手硬皮樣改變明顯者。

D.紫草洗方(《趙炳南臨床經(jīng)驗集》)。組成：紫草30g，茜草15g，白芷15g，赤芍15g，蘇木15g，南紅花15g，厚樸15g，絲瓜絡(luò)15g，木通15g。水煮15～20min外洗。功用：行氣活血，化瘀消斑。

C.指(趾)端腫脹或蒼白青紫時，選用紅靈酒外擦，1～2次/d;若出現(xiàn)潰瘍或壞死，外敷紅油膏，1次/d。

3.護理

(1)護理問題：皮膚損害;關(guān)節(jié)疼痛;肌肉疼痛;心肺功能減退;腎功能衰退。

(2)護理目標：減輕皮膚損害;減輕關(guān)節(jié)疼痛不適;減輕肌肉疼痛，防止肌肉萎縮的發(fā)生;維護心肺功能，預(yù)防腎功能惡化;提供生活精神支持。

(3)護理措施：

①皮膚護理：觀察皮膚損害的范圍、皮膚彈性及皮膚顏色的變化;觀察雷諾現(xiàn)象發(fā)生頻率、持續(xù)時間，以了解病情發(fā)展情況。要注意防寒保暖、戒煙、減少促進血管收縮的因素，保護肢端的血液運行通暢，減輕癥狀。

A.避免可能引起的外傷，減少皮損。一旦出現(xiàn)要積極預(yù)防感染，縮小創(chuàng)面，促進愈合。皮損處可用紅花酒加溫后，給予適當(dāng)按摩，動作要輕，2～3次/d，可溫通經(jīng)脈。

B.皮損感染者，應(yīng)根據(jù)細菌培養(yǎng)及臨床表現(xiàn)，先行清創(chuàng)，然后局部給予營養(yǎng)、收斂的藥物，適當(dāng)應(yīng)用抗生素，促進消炎，有利于皮損愈合。

C.根據(jù)氣候變化，及時實施保暖或散熱措施，替代皮膚部分功能。保暖可采用增加室溫、增添衣服等方法，散熱可采用降低環(huán)境溫度和給病人浸浴等方法。

②關(guān)節(jié)護理：保護關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)的疼痛不適：

A.鼓勵病人多休息，但應(yīng)避免固定不動。

B.平時應(yīng)維持正確的姿勢，每天應(yīng)有適當(dāng)?shù)幕顒?，以保持正常的關(guān)節(jié)活動度。

C.冬天宜注意關(guān)節(jié)部位的保暖。

D.若疼痛劇烈，則給予止痛與消炎劑。

③肌肉護理：急性期應(yīng)臥床休息，以避免肌肉的損傷。緩解期逐漸增加活動量，不宜做劇烈運動，從短距離散步開始，逐漸鍛煉肌力。每天可進行溫水浴，輕輕按摩肌肉，盡量料理個人的生活，以減慢肌力下降速度，提高協(xié)調(diào)能力，延緩肌肉萎縮的發(fā)生。同時，避免日光直射曝曬或受凍，以免增加肌肉、皮膚的損害。肌無力者幫助病人翻身和肢體活動，減少肌肉、皮膚損害，促進肌力恢復(fù)。為預(yù)防四肢皮膚硬化和纖維化所造成的活動受限以及因肌肉廢用而發(fā)生的萎縮，可根據(jù)患者情況，每天進行2～3次肢體活動，基本方式以抬臂、抬腿和伸展運動為主。運動前應(yīng)進行肢體按摩，松解肌肉的緊張狀況。

④維護肺功能，預(yù)防心肺功能衰竭。

A.隨時注意生命體征及末梢循環(huán)的變化，若有血壓升高、心律不齊、心包摩擦音以及肢體水腫、冰冷等情形，應(yīng)告訴醫(yī)師，以便施行醫(yī)療處理。通常醫(yī)師可能會根據(jù)病人心臟衰竭程度給予洋地黃或利尿劑。

B.注意呼吸道是否通暢，若出現(xiàn)呼吸急促，則囑病人半坐臥位，并給予氧氣吸入。如果胸膜積水嚴重，可施行胸膜穿刺放液術(shù)，以減少對肺臟的壓迫、增進呼吸功能。若有胸痛現(xiàn)象，則試著躺向患側(cè)，或以枕頭支托患側(cè)以減輕疼痛。

⑤預(yù)防腎功能衰竭：

A.當(dāng)出現(xiàn)腎功能減退時，應(yīng)減少活動量，尤其在血尿和蛋白尿期間，應(yīng)臥床休息。

B.每天注意尿量、體重的變化，當(dāng)有尿量減少、體重增加或浮腫時，應(yīng)限制水分和鹽分攝取量，并將詳情告訴醫(yī)師。

C.若腎臟排泄代謝廢物的能力大為降低，致使血中尿素氮、肌酐增加時，應(yīng)采取低蛋白飲食。

D.每天測量血壓，注意觀察是否有心肺負荷過重(液體積留體內(nèi))和高血壓等癥狀。

E.若已出現(xiàn)腎功能衰竭，則需要安排定期的血液透析或腹膜透析治療，以排除體內(nèi)的代謝廢物和水分。

⑥生活護理：照顧好病人的生活起居，保持床鋪的整潔、舒適，合理安排生活，適當(dāng)進行活動鍛煉，注意自身機體防護，做好口腔護理，預(yù)防感染。

⑦心理護理：對于目前尚無根治方法的慢性病，心理護理是十分重要的。本病有自行緩解傾向，許多癥狀受精神因素的影響，但多數(shù)呈慢性、進行性發(fā)展。要加強心理護理，使患者明白病情，了解治療意義，爭取積極配合治療，保持樂觀的情緒。有內(nèi)臟損害，病人的心理壓力較大，多有恐懼、失望、焦慮等不良情緒，護士要關(guān)心同情病人，給予心理上的疏導(dǎo)，講解保持良好情緒的重要性，鼓勵病人積極配合治療，樹立信心。

(4)出院指導(dǎo)：

①避免引起皮損，預(yù)防感染，保持皮膚清潔。

②預(yù)防寒冷，患者居住的房間應(yīng)注意室溫和濕度，一般溫度宜保持在25～28℃，夏天最好用自然風(fēng)，如使用空調(diào)，室溫也要保持28℃以上，濕度在50%以上。做飯、洗衣、洗菜、洗手均要用熱水，必要時戴膠皮彈性手套。平時不要進食冷凍食品與冷凍飲料。冬天要穿暖，盡量穿戴?a href=\\\\\\\"http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html\\\\\\\" target=\\\\\\\"_blank\\\\\\\" class=blue>鈣?閱芮康囊路?⑹痔住⒚弊?、袜讬?灰???鋁旌托淇冢?詈貌灰?獬?。峨s欣著迪窒蟮幕頰吒?χ氐惚；ぃ?源俳?植墾?貉?貳?/P>

③避免與藥物、環(huán)境和某些化學(xué)物質(zhì)的接觸，防止病情的反復(fù)。

④遵醫(yī)囑用藥，不可隨便停藥、換藥或增減用量。

⑤堅持正確的功能鍛煉，以恢復(fù)關(guān)節(jié)功能;促進肌力恢復(fù)。

⑥定期復(fù)查，觀察病情變化，如出現(xiàn)異常及時處理。

4.康復(fù)

(1)目的與原則：康復(fù)治療主要目的是緩解疼痛，消炎退腫，保持和改善肌力及關(guān)節(jié)功能，改善生活自理能力。

為了最大限度恢復(fù)患者功能，達到功能的康復(fù)，治療必須多種療法并進，一方面注意全身營養(yǎng)、藥物和物理治療法，另一方面注意加強功能鍛煉，待病變基本控制后，再進行改善功能的治療，并有完整的治療計劃。不同病期采用不同治療及康復(fù)措施;并對患者及其家屬進行有關(guān)宣教，以提高治療信心，取得他們的合作，取得最大康復(fù)治療效果。

(2)康復(fù)治療方法：

①藥物治療：見“治療”部分。

②動靜平衡：即不能運動過度而造成不必要的消耗，增加疼痛，又不能完全靜止而導(dǎo)致肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。急性期宜臥床休息，但不宜超過3周。臥床期間經(jīng)常變換體位，每天取俯臥位1～2h，使軀體和四肢都能得到伸展，并做深呼吸改善心肺功能。

③運動療法：

A.水中運動療法：使患者利用浮力在不負重狀態(tài)下進行步行訓(xùn)練，利用水的阻力可鍛煉患者肌力，在水中變換運動方向及速度，可改變運動方式。水中運動一般無副作用及關(guān)節(jié)損傷發(fā)生。

B.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練及肌力鍛煉可預(yù)防肌萎縮、保持患者功能狀態(tài)及日常生活活動能力。

④物理治療：溫?zé)岑煼ǎ浩渥饔每涉?zhèn)痛，消除肌痙攣，增加軟組織伸展性及增加毛細血管通透性。急性期、有發(fā)熱不宜使用。

⑤其他傳統(tǒng)療法

A.醫(yī)療體育：在避免過度負重的情況下，進行適度體操和練功，如八段錦、太極拳。

B.推拿按摩療法：一般來說，對MCTD忌行推拿按摩療法，但對關(guān)節(jié)炎的緩解期可使用較輕的手法，以緩解關(guān)節(jié)周圍的肌肉痙攣，改善血液循環(huán)?？裳?jīng)取穴，用輕柔手法治療。

C.針灸療法：可根據(jù)不同的關(guān)節(jié)障礙，循經(jīng)取穴或選用阿是穴，進行針刺或艾灸，對炎癥疼痛者效果顯著。

⑥心理康復(fù)：混合性結(jié)締組織病的患者，由于疾病纏身，多方久治不愈，大多數(shù)患者對治療喪失了信心。醫(yī)務(wù)人員一定要在同情的心態(tài)下，深入了解病人心理，用臨床中治療成功的實例，來說服、開導(dǎo)病人，解除患者疑慮，疏泄其內(nèi)心的煩惱和苦悶，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。給病人說明本病具有病程長，且易反復(fù)發(fā)作的特點，讓病人有“打持久仗”的決心和勇氣。讓病人認識到，社會在進步，醫(yī)學(xué)在發(fā)展，只要醫(yī)患密切合作，一定會獲得更好的治療效果。使病人從被動地服從治療里解脫出來，主動地接受現(xiàn)實，在醫(yī)生的指導(dǎo)下“自我治療”。從而保持良好的心理和精神狀態(tài)，密切配合治療，達到康復(fù)的目的。

(二)預(yù)后

本病比其他風(fēng)濕病預(yù)后較好，一般病程可持續(xù)十到數(shù)十年。其主要死亡原因為肺動脈高壓、其他肺病、肺源性心臟病、心力衰竭和心包填塞等。

妊娠時患者病情可加劇，胎兒死亡率提高，可有自發(fā)性流產(chǎn)和死胎。

發(fā)生在兒童的混合結(jié)締組織病病情較重，多累及心、腎，關(guān)節(jié)炎亦常見，可有嚴重血小板低下，危害極大。