膽道蛔蟲病(biliary ascariasis)是蛔蟲從小腸逆行進(jìn)入膽道，引起膽管和奧狄括約肌痙攣，以患者突然發(fā)作的上腹部疼痛為主要臨床特征。蛔蟲進(jìn)入膽道后，多數(shù)停留在膽總管，因膽囊管與膽總管之間角度較大，蛔蟲很少進(jìn)入膽囊，但可鉆入左右肝膽管之中。兒童青年多見、無性別差異、農(nóng)村較為多見。處理不當(dāng)，可引起多種并發(fā)癥、危害甚大，也是原發(fā)性膽管結(jié)石的原因之一。

膽道蛔蟲病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

蛔蟲成蟲本寄生在小腸中、下段，偶爾進(jìn)入上消化道?；紫x有鉆孔的癖好。因此，進(jìn)入十二指腸的蛔蟲常經(jīng)膽總管開口鉆入膽道。臨床觀察注意到：有時(shí)蛔蟲可經(jīng)口吐出或爬出，病人多伴高熱、饑餓、腹瀉或用山道年驅(qū)蟲而藥量不足等情況。因而考慮蛔蟲生活環(huán)境的改變可能是促其向上消化道移動(dòng)的誘因。

(二)發(fā)病機(jī)制

鉆入膽道的蛔蟲多為1條，但也有十?dāng)?shù)條甚至百余條者。蛔蟲很少進(jìn)入膽囊，多數(shù)停留在膽管系統(tǒng)中，包括肝外及肝內(nèi)的膽管。

在蛔蟲通過Oddi括約肌的過程中，括約肌因受到刺激而痙攣，引起劇烈的疼痛?；紫x退出膽道或完全進(jìn)入膽道后，對(duì)括約肌的刺激消失，痙攣引起的劇痛得以緩解?；紫x在膽道內(nèi)活動(dòng)也可引起陣發(fā)性疼痛。也正由于蛔蟲體的活動(dòng)，使得膽汁的通道不致被完全阻斷，因而一般不出現(xiàn)黃疸。腸道細(xì)菌隨蟲體進(jìn)入膽道，可招致膽道感染，引起膽囊、膽管的急性炎癥，以致肝膿腫、膽道出血、感染性休克和敗血癥等輕重不等的并發(fā)癥。我們?cè)姷竭^膽管被蛔蟲鉆破而造成膽汁性腹膜炎的病例，也曾見過蛔蟲性肝膿腫破入心包致死的病例。原有膽管狹窄或結(jié)石者，進(jìn)入膽道的蛔蟲常引起較嚴(yán)重的并發(fā)癥。此外，膽道蛔蟲還能引起急性胰腺炎及其一系列并發(fā)癥。進(jìn)入膽道的蛔蟲有的可再退出膽道。未退出者，活動(dòng)逐漸減少，終于死在膽道內(nèi)。我們觀察過幾例正值膽道T型管引流期間所發(fā)生的膽道蛔蟲病例。膽道內(nèi)蛔蟲尸體的碎片隨膽汁由T管排出，可持續(xù)1～2個(gè)月。同期經(jīng)T管反復(fù)作膽道造影，顯示蛔蟲在膽道內(nèi)的負(fù)影也逐漸變小，有的完全消失。這表明存在著將膽道內(nèi)的蛔蟲尸體排出的可能性。另一方面，從手術(shù)取出的膽石標(biāo)本又可以清楚地看到，膽道內(nèi)的蛔蟲尸體被膽石樣的沉淀逐步包埋最終形成結(jié)石的各個(gè)階段。而且，40%～84%的膽管結(jié)石病例，可自膽石的核心部位找見蛔蟲殘骸或蟲卵。由此可見，膽道蛔蟲病的腹痛癥狀緩解之后，雖有部分病人可將膽道內(nèi)的蟲尸排凈而不留后患。但也有不少病人在其蟲尸還沒有來得及崩解排凈之前，就逐漸被膽石樣的沉著物附著、包裹，反過來阻礙其排出，最終形成結(jié)石。從這一點(diǎn)出發(fā)，我們對(duì)膽道蛔蟲病的治療，不能僅以消除其急性癥狀為目標(biāo)。還要力爭(zhēng)蟲尸干凈、徹底地排出膽道以防結(jié)石形成。

膽道蛔蟲病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨床表現(xiàn)

膽道蛔蟲癥多發(fā)于兒童和青壯年，女性較多見。大多數(shù)病人有腸道蛔蟲癥、吐蟲或排蟲史。部分病人有過近期驅(qū)蟲治療。

1.腹痛 腹痛是本病的主要癥狀，常位于劍突下的中上腹，呈陣發(fā)性鉆頂樣劇烈絞痛，患者輾轉(zhuǎn)反側(cè)、坐臥不安、大汗淋漓，病人常采取彎腰屈膝體位，以手按腹，兩手呈欲將衣衫撕破之勢(shì)，呻吟不止。一般疼痛持續(xù)數(shù)分鐘或10余分鐘后緩解，這是蟲體退出或整個(gè)蟲體進(jìn)入膽管或暫時(shí)安靜不扭動(dòng)之故。發(fā)作過后緩解期病人可毫無癥狀如同常人或輕度右上腹隱痛。這種發(fā)作時(shí)劇痛難忍和間歇期如同常人的明顯差別，是本病的特點(diǎn)之一。腹部絞痛的同時(shí)，常伴惡心、嘔吐、或干嘔，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁，約1/3病人吐出蛔蟲，后者對(duì)本病的診斷具有特殊價(jià)值。部分病例整個(gè)蟲體進(jìn)入膽管亦可無痛。

2.無或僅輕度黃疸 是本病的另一特點(diǎn)。因?yàn)橄x體圓滑活動(dòng)，不易完全堵塞膽道。若后期繼發(fā)感染及炎癥引起膽管梗阻可伴有明顯黃疸，這見于20%病例。

3.寒戰(zhàn)、發(fā)熱 多發(fā)生于發(fā)病24h后伴膽道感染者。

4.腹部體征 本病早期劍突下或右上腹僅有輕微固定壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)。嚴(yán)重的癥狀、輕微的體征是本病的又一特點(diǎn)。皮膚鞏膜可有輕度黃染，如壓痛范圍擴(kuò)大，需警惕出現(xiàn)并發(fā)癥之可能。

診斷

診斷依據(jù)為：

1.右上腹或劍突下陣發(fā)性絞痛，尤其伴有“鉆頂痛”，緩解期如常人者。

2.腹部劇痛時(shí)伴惡心、嘔吐，少數(shù)病人有吐蛔蟲或便蛔蟲史。

3.癥狀重體征輕，僅在劍突下和右季肋部壓痛。

4.超聲檢查可見膽管擴(kuò)張，內(nèi)有線條狀游動(dòng)的蟲體。

5.ERCP示膽道內(nèi)蛔蟲，或內(nèi)鏡直視下見十二指腸乳頭有蛔蟲嵌頓。

膽道蛔蟲病應(yīng)該做哪些檢查？

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血象 外周血白細(xì)胞輕度升高，嗜酸性粒細(xì)胞比例增多。如白細(xì)胞升高明顯，提示合并細(xì)菌感染。

2.找蟲卵 大便集卵可查到蛔蟲卵。若沒有查出蛔蟲卵，也不能排除本病，部分病人可在十二指腸引流液中找到蛔蟲卵。

影像學(xué)檢查

1.B超檢查 能較清楚地顯示肝內(nèi)、外膽管，且方便、易重復(fù)?；紫x進(jìn)入膽總管后，B超下可見膽總管內(nèi)條形管腔影，內(nèi)部回聲不均勻，活蟲體還可見其蠕動(dòng)，如蟲體已死或鈣化，則為條索樣強(qiáng)回聲影。

2.ERCP檢查 能清楚地了解膽管內(nèi)有無蛔蟲及其位置、形態(tài)和數(shù)量，同時(shí)還能在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行取蟲治療。此外，還能直接觀察十二指腸乳頭區(qū)附近有無蛔蟲。

3.靜脈膽道造影 存在膽道顯影不良或不顯影，十二指腸低張?jiān)煊盁o法診斷完全鉆入膽道內(nèi)的蛔蟲，故目前上述兩種檢查方法應(yīng)用較少。

如疑有合并肝、膽、胰并發(fā)癥時(shí)，可進(jìn)行相應(yīng)檢查。

膽道蛔蟲病容易與哪些疾病混淆？

如有并發(fā)癥，則應(yīng)與膽囊炎膽石癥、急性腹腺炎、胃十二指腸潰瘍病急性穿孔、腸蛔蟲病、泌尿系結(jié)石、腸痙攣等鑒別，對(duì)上述諸病之鑒別，只要仔細(xì)詢問膽道蛔蟲病早期的“癥征不符”的特點(diǎn)和絞痛忽起忽止，止后若無其事的特征，雖因并發(fā)癥的出現(xiàn)而掩蓋，也是能夠作出正確診斷的。

膽道蛔蟲病可以并發(fā)哪些疾病？

蛔蟲進(jìn)入膽道后不一定立即出現(xiàn)并發(fā)癥，只有當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、膽道發(fā)生梗阻、膽汁引流不暢時(shí)才可能出現(xiàn)并發(fā)癥。常見并發(fā)癥如下：

1.膽道感染 化膿性膽管炎，占40%;膽囊炎，占40%;敗血性休克，占6%。此時(shí)，病人除右上腹絞痛外，常伴寒戰(zhàn)、高熱、皮膚鞏膜黃染、腹脹加劇。查體右上腹壓痛范圍擴(kuò)大，并有肌緊張。如出現(xiàn)膽道梗阻，可捫及腫大的膽囊。急性膽囊炎時(shí)，墨菲征陽(yáng)性。

2.膽道出血 出現(xiàn)率為3.5%。常發(fā)生于膽道感染的基礎(chǔ)上，先有發(fā)熱、腹痛等，隨后出現(xiàn)嘔血、黑便。

3.肝膿腫 在肝內(nèi)膽管炎的基礎(chǔ)上，可繼發(fā)肝炎、肝膿腫。肝膿腫常為多個(gè)分散小膿腫，膿腫破潰時(shí)，可出現(xiàn)膈下積膿或膿胸。

4.急性胰腺炎 出現(xiàn)率為3.5%。由于蛔蟲刺激Oddi括約肌痙攣及蟲體堵塞，造成膽汁和胰液引流不暢，使感染的膽汁和(或)胰液逆流入胰管而激活胰酶，引起急性胰腺炎;蟲體鉆入胰管可引起壞死性胰腺炎;蟲卵沉積于胰管引起炎癥、纖維化，可致慢性胰腺炎，這是早年我國(guó)胰腺炎的一種特殊原因。

5.膽系結(jié)石癥 發(fā)生率約為19%。膽道內(nèi)的蛔蟲殘骸碎段或殘留角質(zhì)可作為結(jié)石核心，形成結(jié)石。此種結(jié)石多為膽色素性結(jié)石。此外，雌性蛔蟲每天產(chǎn)出大量蟲卵，也可成為結(jié)石核心。

6.其他 膽總管穿孔率約<1%，膽囊穿孔<1%，腹膜炎占6%，膿胸占2%～6%，膽管狹窄占1%～3.5%。

膽道蛔蟲病應(yīng)該如何預(yù)防？

　　預(yù)防:1、養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，飯前便后洗手。膽道蛔蟲癥來源于腸道有蛔蟲的病人，而腸蛔蟲病是一種傳染病， 傳染源是蛔蟲病人或帶蟲者，感染性蟲卵通過口腔吞入腸道而成為帶蟲者。所以只有把好傳染源，切斷傳播途徑才能徹底根除腸道蛔蟲的發(fā)生。2、腸道有蛔蟲的病人，在進(jìn)行驅(qū)蟲治療時(shí)，用藥劑量要足，以徹底殺死，否則因蛔蟲輕度中毒而運(yùn)動(dòng)活躍，到處亂竄，極有可能鉆入膽道而發(fā)生膽道蛔蟲癥。

　　藥物治療： 非手術(shù)治療的主要目的是解除膽道及Oddi括約肌痙攣，緩解疼痛，排出鉆入膽管內(nèi)的蛔蟲，預(yù)防和治療感染及驅(qū)蛔治療。

　　(1)解痙止痛：

　　①阿托品：阿托品為抗膽堿能藥物，可解除平滑肌痙攣。成人每次0.5～1.0mg皮下注射;兒童每次每千克體重0.01～0.03mg。阿托品可抑制腺體分泌，引起口干舌燥，能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制，使心跳加速，瞳孔散大，眼壓升高。用藥過多可使皮膚潮紅、精神興奮、煩躁不安、譫語(yǔ)驚厥，重者則呈抑制狀態(tài)。

　　山莨菪堿(654-2)亦為抗膽堿能藥，可使平滑肌松弛，解除膽管痙攣，并有鎮(zhèn)痛作用，毒性較小，抑制腺體分泌及擴(kuò)瞳作用較弱。

　?、谶咛驵ぃ哼咛驵つ芤种拼竽X皮質(zhì)痛覺區(qū)，具有鎮(zhèn)痛作用，但同時(shí)興奮膽道平滑肌，使張力增強(qiáng)，Oddi括約肌收縮，甚至痙攣，故須與阿托品合用，可收到較好的止痛解痙效果。但應(yīng)注意哌替啶止痛可掩蓋膽道穿孔、腹膜炎等急腹癥，從而延誤搶救時(shí)機(jī)。另嗎啡、氯丙嗪亦須與阿托品等合用。

　?、坩槾摊煼ǎ横槾跳F尾、上脘、足三里、太沖、肝俞、內(nèi)關(guān)諸穴可解痙止痛;針刺肝俞、膽俞、足三里使膽囊收縮、膽汁排出量增加和膽管內(nèi)壓增高;針刺內(nèi)關(guān)可止嘔。太沖穴位小劑量阿托品注射的解痙作用優(yōu)于注射常規(guī)劑量阿托品，有顯著的效果。耳針可針刺肝膽、交感及神門有很快的解痛作用，其機(jī)制可能是通過收縮膽管而排出蟲體。

　?、芫S生素：K3肌注或穴位注射可使膽絞痛緩解，且無阿托品、山莨菪堿(654-2)、嗎啡、哌替啶、氯丙嗪等藥的副作用，但可引起溶血性貧血、高膽紅素血癥及肝細(xì)胞損害，用量不宜過大。

　　(2)抗生素：一般不用。對(duì)可疑并發(fā)感染或已經(jīng)證實(shí)有感染者可應(yīng)用。由于蛔蟲帶入膽管的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，故應(yīng)首選針對(duì)此類細(xì)菌的抗生素。

　　(3)驅(qū)蛔治療：一般不用使蟲體痙攣性收縮的驅(qū)蛔藥如山道年(驅(qū)蛔素)、驅(qū)蟲丹(一粒丹)等。多用麻痹蛔蟲蟲體的驅(qū)蟲藥。目前常用的驅(qū)蟲藥有：

　?、偌妆竭溥?mebendazole，vermox，甲苯達(dá)唑，安樂士)：為人工合成的苯并咪唑類廣譜高效驅(qū)蟲劑，其作用機(jī)理系抑制線蟲對(duì)葡萄糖的利用，導(dǎo)致ATP缺乏而被驅(qū)出，另外還有抑制蟲卵發(fā)育的作用?？诜蛰^少(僅為服藥量的0.3%)，在腸道內(nèi)保持高濃度，80%以原形在24～32h后從糞便排出。臨床應(yīng)用顯示對(duì)蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、絳蟲和鞭蟲均有很好的療效。治療蛔蟲病蟲卵轉(zhuǎn)陰率為83%～100%。

　　用法為膠囊(片)劑，100mg，成人和兒童均為100mg/次，2次/d，可連服2～3天。

　　不良反應(yīng)極輕，個(gè)別有輕微頭暈、腹部不適，可自行消失，少數(shù)病例服藥后蛔蟲游走造成腹痛，可合并服用小劑量噻嘧啶，即可避免。

　　②左旋咪唑(levamisole)：為廣譜驅(qū)蟲藥。其抗蟲原理是通過抑制琥珀酸脫氫酶的活性，影響蟲體無氧代謝，阻斷能量供應(yīng)而使蟲體肌肉麻痹，失去附著力而排出體外。但對(duì)哺乳動(dòng)物的琥珀酸脫氫酶無影響?？诜蘸?，30min后血藥濃度達(dá)高峰。本藥能驅(qū)除蛔蟲、鉤蟲及蟯蟲。治療蛔蟲病時(shí)蟲卵轉(zhuǎn)陰率為95%～98%，效果最好。

　　用法為片劑，25mg，50mg，成人1次100～200mg，兒童按1.5mg/kg計(jì)算，睡前1次頓服。

　　不良反應(yīng)少，偶有頭暈、惡心及腹痛等，短時(shí)期內(nèi)可消失。不宜與親脂性藥品同服，肝、腎功能不全者忌用。

　?、郯⒈竭_(dá)唑(腸蟲清)：為廣譜高效驅(qū)蟲藥，干擾蟲體對(duì)葡萄糖及多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使蟲體衰竭死亡。成人1次口服400mg即可。

　?、茑玎奏?抗蟲靈)：抑制蟲體內(nèi)膽堿酯酶的活性，使神經(jīng)和肌肉間信息傳遞中斷，蟲體麻痹而被排出體外。口服吸收較少，大部分直接從腸道排出體外。成人每天1次，1.2～1.5g/次，連服3天。小兒則按30mg/kg，1次服用。

　　(4)中醫(yī)中藥：祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)膽道蛔蟲病的治療有獨(dú)到的見解。根據(jù)“蛻得酸則靜，得辛則伏，得苦則下”的原理，研制出了許多方劑。其中應(yīng)用較多的有烏梅丸(湯)，其兼有酸、苦、甘、辛的各種成分，并補(bǔ)氣血，有排蟲扶正之效，其組方為：烏梅15g，細(xì)辛2.5g，干姜5g，黃連5g，當(dāng)歸7.5g，附子5g，川椒2.5g，桂枝1.5g，黨參15g，黃柏5g，每天1劑，水煎服。本方主要為麻痹蛔蟲，增加膽汁分泌，使膽汁趨于酸性，還能松弛Oddi括約肌，因此利于蛔蟲的排出。

　　中藥利膽引流，茵陳蒿湯加黃連、銀花，有利于增加膽汁排出量，增強(qiáng)膽囊收縮，松弛括約肌，還有消炎作用。

　　(5)內(nèi)鏡治療：ERCP不僅有利于該病的診斷，還能進(jìn)行有效的治療，借助十二指腸鏡取出蛔蟲是一種迅速有效的治療方法。對(duì)于部分暴露于十二指腸乳頭處的蛔蟲，內(nèi)鏡下可用圈套器或網(wǎng)籃套住蟲體隨鏡身一起退出。如蟲體完全進(jìn)入膽管，可將網(wǎng)籃經(jīng)內(nèi)鏡置入膽總管套取蛔蟲，取蟲后再行ERCP檢查直至完全取出為止。如插管有阻力，可注射阿托品0.5mg，或行Oddi括約肌球囊擴(kuò)張;一般不主張行EST。值得注意的是，要盡量避免在膽管內(nèi)截?cái)嗷紫x。一旦發(fā)生，應(yīng)用氣囊導(dǎo)管將殘留蟲體取盡或留置鼻膽管引流等，用8萬U慶大霉素的生理鹽水50ml沖洗，直到蟲體完全排盡為止，否則殘留蟲體將會(huì)成為繼發(fā)結(jié)石的核心。

　　手術(shù)治療： 國(guó)內(nèi)膽道蛔蟲癥手術(shù)治療1397例，治愈1343例(96.13%)，死亡54例(3.86%)。保守療法2210例，治愈2205例(99.77%)，死亡5例(0.23%)。

　　國(guó)內(nèi)在1958年以前對(duì)膽道蛔蟲癥以手術(shù)治療為主，認(rèn)為延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。1958年以后，廣泛采用非手術(shù)療法，獲得較好療效，手術(shù)治療的機(jī)會(huì)已大為減少。

　　(1)適應(yīng)證：目前對(duì)非手術(shù)治療(包括ERCP及鏡下取蟲、引流等)失敗者或出現(xiàn)以下并發(fā)癥者，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。

　?、倌懙来蟪鲅?

　?、谀懙缐乃?、穿孔、腹膜炎。

　　③肝蛔蟲癥，包括蛔蟲性肝膿腫，肝內(nèi)膽管蛔蟲嵌塞。

　?、芗毙猿鲅獕乃佬砸认傺?。

　?、莺喜⒛懙澜Y(jié)石、膽總管梗阻、急性梗阻化膿性膽管炎等，且經(jīng)積極的內(nèi)科及內(nèi)鏡下治療無效者。

　　(2)手術(shù)方式：探查膽總管、膽囊、肝臟和胰腺，切開膽管引流;膽囊內(nèi)如有蛔蟲則作膽囊切除;有肝膿腫、膽囊及膽管穿破、膽道出血者應(yīng)給予相應(yīng)處理。