胰腺癌(pancreatic carcinoma)是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導(dǎo)管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術(shù)死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5~2:1，男性患者遠(yuǎn)較絕經(jīng)前的婦女多見，絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率與男性相仿。

胰腺癌是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌發(fā)生與吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食、過量飲用咖啡、環(huán)境污染及遺傳因素有關(guān);近年來的調(diào)查報(bào)告發(fā)現(xiàn)糖尿病人群中胰腺癌的發(fā)病率明顯高于普通人群;也有人注意到慢性胰腺炎病人與胰腺癌的發(fā)病存在一定關(guān)系，發(fā)現(xiàn)慢性胰腺炎病人發(fā)生胰腺癌的比例明顯增高;另外還有許多因素與此病的發(fā)生有一定關(guān)系，如職業(yè)、環(huán)境、地理等。

1.吸煙 動(dòng)物試驗(yàn)已證明用煙草酸水飼喂動(dòng)物可以引起胰腺癌，一組大樣本調(diào)查結(jié)果顯示吸煙者發(fā)生胰腺癌的機(jī)遇較不吸煙者高出1.5倍，吸煙量越大發(fā)生胰腺癌的機(jī)會(huì)越高，如每天吸煙1包者胰腺癌發(fā)生在男女兩性各高出不吸煙者4及2倍。以上資料說明在一部分人中吸煙可誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。

2.不適當(dāng)?shù)娘嬍?近年來有學(xué)者把胰腺癌發(fā)生增多歸因于飲食結(jié)構(gòu)不當(dāng)之故。動(dòng)物試驗(yàn)證明，用高蛋白、高脂肪飲食飼養(yǎng)之動(dòng)物，可使動(dòng)物胰腺導(dǎo)管細(xì)胞更新加速且對(duì)致癌物質(zhì)敏感性增強(qiáng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者沈魁等明確提出：飲食結(jié)構(gòu)與胰腺癌發(fā)生關(guān)系密切，食肉食多者易發(fā)生本病。日本學(xué)者指出近年來日本胰腺癌發(fā)病率增加與日本人飲食結(jié)構(gòu)歐洲化有關(guān)。即進(jìn)食高蛋白、高脂肪過多。還有學(xué)者認(rèn)為食用咖啡者發(fā)生胰腺癌機(jī)會(huì)較多，但未得到進(jìn)一步證實(shí)。

3.糖尿病與胰腺癌 有糖尿病者易患胰腺癌早已為人所知;但近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢(shì);也有人認(rèn)為其為正常人群的2～4倍，甚至有資料報(bào)道其發(fā)病率可達(dá)消化系統(tǒng)惡性腫瘤的12.4%，但兩者之間的真正關(guān)系不明確。

4.慢性胰腺炎與胰腺癌 早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關(guān)系，1960年P(guān)anlino-Netto又指出，只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時(shí)存在，1977年White進(jìn)一步指出，在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎和糖尿病可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關(guān)系。慢性胰腺炎常和胰腺癌同時(shí)存在，據(jù)Mikal等(1950)報(bào)道100例尸體解剖的資料，49%在顯微鏡下有慢性胰腺炎的表現(xiàn)，84%有胰腺間質(zhì)纖維化。由于胰腺癌可使胰管梗阻，從而導(dǎo)致胰腺炎的發(fā)生，所以兩者孰為因果很難確定。有人認(rèn)為，伴有陳舊性鈣化的慢性胰腺炎，其鈣化灶有致癌作用。Panlino-Netto(1960)報(bào)道，只有胰腺鈣化病人，胰腺炎才和胰腺癌同時(shí)存在。但在White(1977)的胰腺炎病例中，有原發(fā)性鈣化者，只有3%合并癌，此外胰腺癌也偶可發(fā)生鈣化。至于胰腺癌和糖尿病的關(guān)系，也不十分明確。胰腺癌病人約5%～20%伴有糖尿病,其中有80%的病人是在同一年中先后發(fā)現(xiàn)糖尿病和胰腺癌的。大量病例也證明，糖尿病病人如發(fā)生癌，有5%～19%位于胰腺，而非糖尿病病人只4%的癌發(fā)生在胰腺，說明糖尿病病人似乎傾向于發(fā)生胰腺癌。Sommers等(1954)報(bào)道，28%的糖尿病病人有胰管增生，而對(duì)照組只9%有胰管增生，設(shè)想在胰管增生的基礎(chǔ)上可發(fā)生癌。Bell(1957)報(bào)道40歲以上男性的尸體解剖共32508例，糖尿病病人的胰腺癌發(fā)生率較非糖尿病病人高一倍以上。但也有一些證據(jù)說明，胰腺癌的發(fā)病和糖尿病并無明顯關(guān)系。據(jù)Lemass(1960)報(bào)道，胰腺癌合并糖尿病的病人，并無胰島細(xì)胞受到破壞的病理變化。一些胰腺癌病人的糖代謝可以受到一定程度的損害，這可能是由于胰島細(xì)胞盡管沒有病理變化，但胰島素的釋放受到了某種干擾的緣故。也有人認(rèn)為，胰腺癌合并糖尿病并無其特殊性。在一般居民中糖尿病的發(fā)生率也達(dá)10%。

5.基因異常表達(dá)與胰腺癌 晚近關(guān)于胰腺癌發(fā)生的基因?qū)W研究較多，基因異常表達(dá)與胰腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，各種腫瘤的發(fā)生與細(xì)胞基因的關(guān)系是目前研究癌癥發(fā)生原因的熱點(diǎn)，在各基因家族中，K-ras基因12位點(diǎn)的突變和胰腺癌的發(fā)生有密切關(guān)系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出來的MTSl等的失活也有影響。由于癌的發(fā)生是一個(gè)多因素過程，可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活，而且和家族遺傳也不無關(guān)系。

1991年Tada等對(duì)12例已確診的胰腺癌病人、6例慢性胰腺炎病人，用PCR檢驗(yàn)技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)12例胰腺病人癌細(xì)胞c-ki-ras第12位密碼子全部有癌基因突變，該作者進(jìn)一步指出c-ki-ras 12位密碼子的變化主要是堿基的突變。Tada等通過動(dòng)物試驗(yàn)后又提出c-ki-ras的突變位置與致癌因素的不同而有所區(qū)別，吸煙者可誘發(fā)c-ki-ras 12位點(diǎn)堿基突變，而其他一些致癌物如二甲基苯并蒽則引起H-ras基因61位點(diǎn)密碼子突變。Tada對(duì)胰腺癌病人的臨床情況分析后認(rèn)為c-ki-ras基因突變與腫瘤分化程度無明顯關(guān)系，而與腫瘤的大小有關(guān)，從而提出c-ki-ras基因突變后主要促進(jìn)腫瘤的進(jìn)展。Lemocene研究發(fā)現(xiàn)變化，說明胰腺導(dǎo)管上皮細(xì)胞中c-ki-ras基因變化在先，即c-ki-ras基因改變導(dǎo)致胰腺腺管上皮細(xì)胞發(fā)生癌變，而后癌細(xì)胞再向外浸潤(rùn)。有關(guān)胰腺癌的發(fā)生和基因改變研究資料尚少，許多問題有待進(jìn)一步研究。

6.內(nèi)分泌紊亂 胰腺癌的發(fā)生也可能和內(nèi)分泌有關(guān)系，其根據(jù)是男性發(fā)病率較絕經(jīng)期前的女性為高，女性在絕經(jīng)期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產(chǎn)史的婦女發(fā)病率也增高。

7.膽汁的作用 多年來有人認(rèn)為，膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對(duì)致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠(yuǎn)較膽管癌多見。同時(shí)，在胰腺癌中，接觸膽汁機(jī)會(huì)更多的胰頭部分，癌發(fā)生率更高，而癌又多起源于導(dǎo)管而非腺泡，也說明這種看法有一定根據(jù)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.病變部位 原發(fā)性胰腺癌可發(fā)生于胰腺的任何部位，但發(fā)生在胰頭部者最為多見。據(jù)大量病例統(tǒng)計(jì)，發(fā)生于胰頭者較胰腺體尾部約多一倍，即胰頭癌占60%～70%，胰體尾部癌占25%～30%;另有少數(shù)病例，癌彌散于整個(gè)腺體，而難于確定其部位。Bramhall等研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)治療的胰腺癌中80%～90%的腫塊位于胰頭部。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)最近資料顯示胰頭癌占70.1%，胰體尾部為20.8%，全胰癌占9.1%。

2.大體病理 肉眼觀胰腺癌表現(xiàn)并不一致。胰腺癌時(shí)胰腺的大體形態(tài)取決于病程早晚及癌腫的大小。當(dāng)癌腫不大時(shí)，瘤塊深藏于胰腺內(nèi)，不能從胰腺表面見之，只有在捫診時(shí)有不規(guī)則結(jié)節(jié)的感覺。當(dāng)癌腫增大后，則胰腺的外形發(fā)生改變，可在胰頭部或體尾部有局限性腫塊脹大。瘤塊與其周圍的胰腺組織分界不很清楚。在切面上胰腺癌腫多呈灰白或淡黃白不規(guī)則形態(tài)，亦可呈黃白色或灰白色。還可見有帶棕色或棕紅色的出血斑點(diǎn)或壞死灶。在有液化的癌瘤內(nèi)可見有混濁的棕灰色黏液性液體，有的呈小囊腔樣，胰腺本身常因伴有纖維組織增多，使其質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，有的并有胰腺萎縮，在胰腺內(nèi)可見有局限性脂肪壞死灶，這可能是由于癌腫使胰管梗阻，胰管破裂，胰液外溢，引起胰腺內(nèi)局部脂肪壞死。胰腺癌的大小差別甚大，與病程長(zhǎng)短有關(guān)。一般腫塊直徑常在5cm以上。位于胰頭部的癌大多極為堅(jiān)硬，癌組織與正常腺體組織無明顯界限，有時(shí)這種硬性癌且可廣泛浸潤(rùn)胰周組織，致胰腺黏結(jié)在一團(tuán)癌腫組織中不能辨認(rèn);但有時(shí)癌組織也可位于胰腺的中心部分，外觀與正常胰腺無異，僅胰頭部特別堅(jiān)硬。切面上亦可見纖維組織增生甚多而腺體組織明顯減少，與慢性胰腺炎難以鑒別。

胰腺癌可來源于胰管、腺泡或胰島。通常胰腺癌以源自胰管上皮者為多，約占總病例的85%，源自腺泡及胰島者較少;前者主要發(fā)生在胰頭部，而后者則常在胰體或尾部。

3.組織學(xué)改變 胰腺癌的顯微鏡下所見主要取決于腺癌組織分化程度，高分化者，形成較成熟的胰腺腺管狀組織，其細(xì)胞主要為高立方體，大小相近，胞漿豐富，核亦相仿，多位于底部，呈極化分布。分化不良者可以形成各種形態(tài)甚至不形成腺管狀結(jié)構(gòu)，而成為實(shí)心的條索狀，巢狀、片狀、團(tuán)簇狀彌漫浸潤(rùn)。細(xì)胞大小和形態(tài)不一，可呈球形、圓形，或多角形，邊界不太清楚，核位置也不一，核大染色深，無核仁。胰腺癌的胰管樣結(jié)構(gòu)呈不規(guī)則排列，其上皮細(xì)胞呈復(fù)層排列，細(xì)胞核的位置不一(圖1)。當(dāng)胰管上皮增生而有乳頭樣突出時(shí)，可是乳頭樣結(jié)構(gòu)，稱乳頭狀胰腺癌。偶可見有杯狀細(xì)胞化生，也可見鱗狀細(xì)胞化生。電鏡下，可見粘原顆粒(Mucinogen granules)但無酶原顆粒(zymogen granules)，它們都來自較大的胰管上皮細(xì)胞。鱗狀細(xì)胞變性明顯時(shí)，稱為腺樣鱗狀細(xì)胞癌(adenosquamous cell carcinoma)，或腺棘皮癌(adenocanthoma)。鏡檢尚可見程度不等的灶性出血、壞死和脂肪變，稱囊性腺癌。如伴有胰管梗阻，則可見胰腺腺泡萎縮，伴乳頭樣增生。

4.胰腺癌的病理分期 胰腺癌絕大多數(shù)(>80%)起源于導(dǎo)管上皮細(xì)胞，其中又以來自胰腺的一、二級(jí)大的胰管上皮細(xì)胞的腺癌占多數(shù)。少數(shù)可來自胰腺的小胰管上皮細(xì)胞。來自大、中、小胰管的胰腺癌，因其質(zhì)地堅(jiān)硬，統(tǒng)稱為硬癌。起源于胰腺泡細(xì)胞的胰腺癌較少見，癌瘤質(zhì)地柔軟，成肉感型。

(1)日本胰腺病協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)(表1)：

日本胰腺病協(xié)會(huì)推薦標(biāo)準(zhǔn)T1～T4即T1腫瘤直徑≤2.0cm，T2∶2.1～4.0cm;T3∶4.1～6.0cm;T4>6.0cm。N示淋巴結(jié)受累情況;N0為沒有淋巴結(jié)受累;N1為胰腺周圍淋巴結(jié)受累;N2有次級(jí)淋巴結(jié)受累;N3有近區(qū)域第三級(jí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。S示胰腺包膜受累情況：S0指胰腺包膜未受侵犯，S1指疑有胰腺包膜浸潤(rùn)，S2指肯定有胰腺包膜受浸潤(rùn)，S3指胰腺周圍器官受浸潤(rùn)。Rp示腹膜后受累情況：Rp0示無腹膜后受累，Rp1疑有腹膜后受累，Rp2肯定有腹膜后受累，Rp3示嚴(yán)重的腹膜后侵犯。V示胰周血管受累情況，主要指門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈受累情況：V0指無血管受累，V1疑有血管受累，V2肯定有血管受累，V3血管嚴(yán)重受侵犯。日本胰腺癌協(xié)會(huì)將胰腺周圍淋巴結(jié)分為18組，3站(圖2，表2)。

(2)TNM分期：胰腺癌的病理分期有助于治療方案的選擇和預(yù)后評(píng)估。常用的都是TNM分期，下面分別介紹2002年國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)(UICC)和日本胰腺病協(xié)會(huì)(JPS)最新修訂的分期標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)癌癥聯(lián)盟(AJCC)的分期標(biāo)準(zhǔn)與UICC標(biāo)準(zhǔn)大致相同UICC分期第六版(2002)(表3)。

①T分期：

Tx：原發(fā)腫瘤不能確定

To：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

Tis：原位癌(包括Pan In Ⅲ)

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤有胰外浸潤(rùn)，但未侵犯腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈

T4：腫瘤侵犯腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈(不能切除原發(fā)灶)

②N分期：

Nx：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不能確定

No：無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

③M分期：

Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能確定

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

(3)JPS分期：第五版(2002)(表4)。

①T分期：

Tis：原位癌

T1：腫瘤局限于胰腺≤2cm

T2：腫瘤局限于胰腺>2cm

T3：腫瘤侵犯膽道、十二指腸或其他胰周組織

T4：腫瘤侵犯下列任意一項(xiàng)——毗鄰大血管(如門靜脈、動(dòng)脈)、遠(yuǎn)離胰腺的神經(jīng)叢或其他器官。

②N分期：

No：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N1：第一站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N2：第二站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3：第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

③M分期：

Mo：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

5.胰腺癌的轉(zhuǎn)移 胰腺癌由于其生長(zhǎng)較快，胰腺位于腹膜后，周圍有重要器官,加之胰腺血管、淋巴管較為豐富，胰腺又無包膜，往往早期發(fā)生轉(zhuǎn)移，或者在局部直接向胰周侵犯，或經(jīng)淋巴管和(或)血管向遠(yuǎn)近器官組織轉(zhuǎn)移，其中最常侵犯的部位有膽總管、十二指腸、肝、胃、橫結(jié)腸及上腹部大血管。此外，胰腺癌還可沿神經(jīng)鞘向外轉(zhuǎn)移，而胰腺恰巧橫臥于上腹部許多神經(jīng)叢之前，以致癌腫往往較早期侵犯到這些神經(jīng)組織，尤以后腹壁神經(jīng)組織最易受累。正是由于胰腺癌極易在局部直接蔓延，或經(jīng)淋巴、血管以及神經(jīng)向外擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，從而構(gòu)成了其多樣化的臨床表現(xiàn)。故臨床上對(duì)進(jìn)展期或晚期患者，或因臟器、血管、神經(jīng)浸潤(rùn)，或因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多無法根治性切除，即使可姑息性切除，術(shù)后短期內(nèi)也多因復(fù)發(fā)而死亡。胰腺癌的轉(zhuǎn)移主要通過以下幾種方式：

(1)胰內(nèi)擴(kuò)散：胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的方式向周圍胰組織浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移。顯微鏡下，癌組織浸潤(rùn)多局限于距肉眼判定腫瘤邊緣的2.0～2.5cm以內(nèi)，很少超過3.0cm，因解剖學(xué)上的關(guān)系，約70%的胰頭癌已侵及鉤突。

(2)胰周組織、器官浸潤(rùn)：胰腺癌可向周圍組織浸潤(rùn)蔓延，膽總管下端之被壓迫浸潤(rùn)即是一種表現(xiàn)。此外，十二指腸、胃、橫結(jié)腸、脾臟等也可被累，但不一定穿透胃腸道引起黏膜潰瘍。胰體尾癌一旦侵及后腹膜，可以發(fā)生廣泛的腹膜移植。據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)62l例胰頭癌的統(tǒng)計(jì)，胰周組織、器官受侵的頻率依次為：胰后方50.9%，腸系膜上靜脈39.8%，門靜脈29.3%，腸系膜上動(dòng)脈23.8%，十二指腸21.1%，膽管15.3%，橫結(jié)腸8.9%，胃8.7%，脾靜脈5.6%。

(3)淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是胰腺癌早期最主要的轉(zhuǎn)移途徑。胰頭癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率達(dá)65%～72%，多發(fā)生在幽門下、胰頭后、胰頭前、腸系膜上靜脈旁、肝動(dòng)脈旁、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小及胰周浸潤(rùn)程度無直接的關(guān)系，約30%的小胰腺癌已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，少數(shù)可發(fā)生第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Nagai等研究了8例早期胰腺癌的尸體標(biāo)本發(fā)現(xiàn)4例T1期中2例已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，4例T2期均已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胰頭癌各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率依次為：No.13a、13b為30%～48%，No.17a、17b為20%～30%，No.12為20%～30%，No.8、14a、14b、14c、16為10%～20%。胰體尾癌主要轉(zhuǎn)移到胰脾淋巴結(jié)群，也可廣泛侵及胃、肝、腹腔、腸系膜、主動(dòng)脈旁，甚至縱隔及支氣管旁淋巴結(jié)，但鎖骨上淋巴結(jié)不常累及。

(4)神經(jīng)轉(zhuǎn)移：在進(jìn)展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神經(jīng)叢的神經(jīng)浸潤(rùn)，沿神經(jīng)叢擴(kuò)散是胰腺癌特有的轉(zhuǎn)移方式，癌細(xì)胞可直接破壞神經(jīng)束膜，或經(jīng)進(jìn)入神經(jīng)束膜的脈管周圍侵入神經(jīng)束膜間隙，并沿此間隙擴(kuò)散;或再經(jīng)束膜薄弱處侵至神經(jīng)束膜外，形成新的轉(zhuǎn)移灶。胰頭癌的神經(jīng)轉(zhuǎn)移多發(fā)生于胰頭前、后、腹腔干、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈周圍，構(gòu)成了腹膜后浸潤(rùn)的主要方式，亦成為腹膜后腫瘤組織殘留的主要原因。腹膜后神經(jīng)周圍的淋巴管被浸潤(rùn)而引致持續(xù)性背痛，臨床上有一定的重要性。神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移與胰后方組織浸潤(rùn)及動(dòng)脈浸潤(rùn)程度平行，且與腫瘤大小密切相關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，T1腫瘤見不到胰外神經(jīng)叢浸潤(rùn)，而T3腫瘤胰外神經(jīng)叢浸潤(rùn)率達(dá)70%。

(5)血運(yùn)轉(zhuǎn)移與種植轉(zhuǎn)移：為大多數(shù)晚期胰頭癌主要的轉(zhuǎn)移模式，而胰腺體、尾癌早期即可有脾血管侵蝕，血運(yùn)轉(zhuǎn)移最常見的是通過門靜脈轉(zhuǎn)移到肝，自肝又經(jīng)靜脈到肺，然后再到腎上腺、腎、脾及骨髓等組織。尸檢時(shí)約2/3的病例有肝轉(zhuǎn)移，尤以胰體及尾部癌易有廣泛轉(zhuǎn)移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小網(wǎng)膜為種植轉(zhuǎn)移。

6.胰腺癌晚期 胰腺癌至晚期雖已有胰腺組織廣泛破壞，但并發(fā)糖尿病的甚為罕見，因胰島細(xì)胞可以在很長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持完好，甚至可較正常地增生。偶爾，來源于胰腺腺泡的癌可以分泌大量脂肪酶，后者可致皮下或骨髓內(nèi)的脂肪組織發(fā)生廣泛壞死。有時(shí)胰腺癌還可伴有體內(nèi)廣泛的血栓性靜脈炎。

惡性腫瘤發(fā)生是多因素參與并經(jīng)歷了多個(gè)階段的復(fù)雜病理過程，近年來分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展深化了對(duì)惡性腫瘤發(fā)生及演變分子機(jī)制的認(rèn)識(shí)，促使人們從分子水平去探求胰腺癌發(fā)生的本質(zhì)，并逐步形成了腫瘤分子病理學(xué)科?，F(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)胰腺癌發(fā)生涉及原癌基因激活與抑癌基因失活，其中原癌基因K-ras激活在胰腺癌中高達(dá)90%，認(rèn)為是導(dǎo)致胰腺癌發(fā)生獨(dú)立的分子事件，其他基因如抑癌基因P53、P16、PTEN、BRCA2等在胰腺癌組織中均有不同程度失活。

胰腺癌有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

胰腺癌無特異的初期癥狀，沒有十分特異的體征。臨床表現(xiàn)取決于癌瘤的部位、病程早晚、有無轉(zhuǎn)移以及鄰近器官累及的情況。其臨床特點(diǎn)是整個(gè)病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。最多見的是上腹部飽脹不適、疼痛，若是40歲以上中年人主訴有上腹部癥狀除考慮肝膽、胃腸疾病外，應(yīng)想到胰腺癌的可能性。雖然有自覺痛，但壓痛并不是所有病人都有，如果有壓痛則和自覺痛的部位是一致的。

1.腹痛 疼痛是胰腺癌的主要癥狀，而且不管癌瘤位于胰腺頭部或體尾部均有。60%～80%的病人表現(xiàn)為上腹部疼痛，而這些表現(xiàn)出疼痛的病人有85%已不能手術(shù)切除或已是進(jìn)展期。疼痛一般和飲食無關(guān)，起初多數(shù)較輕，呈持續(xù)性疼痛逐漸加重，由于癌瘤的部位和引起疼痛機(jī)制不一，腹痛可呈多樣表現(xiàn)。其程度由飽脹不適、鈍痛乃至劇痛。有放射痛，胰頭癌多向右側(cè)，而體尾癌則大部向左側(cè)放射。腰背部疼痛則預(yù)示著較晚期和預(yù)后差。胰腺癌者可因癌腫使胰腺增大，壓迫胰管，使胰管梗阻、擴(kuò)張、扭曲及壓力增高，引起上腹部持續(xù)性或間歇性脹痛。有時(shí)還同時(shí)合并胰腺炎，引起內(nèi)臟神經(jīng)痛。神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入左右T6～T11交感神經(jīng)節(jié)再上傳，故病變?cè)缙诔３手猩细共糠秶^廣泛但不易定位而性質(zhì)較模糊的飽脹不適、隱痛或鈍痛等，并常在進(jìn)食后1～2h加重，因而懼食來減少因進(jìn)食而加重的疼痛。較少見者為陣發(fā)性劇烈的上腹痛，并進(jìn)行性加重，甚至難以忍受，此多見于早期胰頭癌伴有胰膽管阻塞者，由于飲酒或進(jìn)食油膩食物誘發(fā)膽汁和胰液排泌增加，從而使膽道、胰管內(nèi)壓力驟升所致。胰腺血管及神經(jīng)十分豐富，又與腹膜后神經(jīng)叢相鄰，故當(dāng)病變擴(kuò)展、轉(zhuǎn)移影響腹膜時(shí)，胰頭癌可引起右上腹痛，胰體尾部癌則偏左，有時(shí)亦可涉及全腹。腰背痛常見，進(jìn)展期病變腰背痛更加劇烈，或限于雙季肋部束帶狀，提示癌腫沿神經(jīng)鞘向腹膜后神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移所致。典型胰腺癌的腹痛常在仰臥時(shí)加重，特別在夜間尤為明顯，迫使患者坐起或向前彎腰、屈膝以求減輕疼痛，有時(shí)常使患者夜間輾轉(zhuǎn)不眠，可能是由于癌變浸潤(rùn)壓迫腹腔神經(jīng)叢所致。

除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數(shù)病例主訴為左、右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當(dāng)癌瘤累及內(nèi)臟包膜、腹膜或腹膜后組織時(shí)，在相應(yīng)部位可有壓痛。

2.黃疸 黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進(jìn)行性，雖可以有輕微波動(dòng)，但不可能完全消退。黃疸的暫時(shí)減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關(guān)，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫之故，壺腹腫瘤所產(chǎn)生的黃疸比較容易出現(xiàn)波動(dòng)。胰體尾癌在波及胰頭時(shí)才出現(xiàn)黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現(xiàn)黃疸是由于肝轉(zhuǎn)移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進(jìn)行性。雖然目前認(rèn)為梗阻性黃疸時(shí)瘙癢的發(fā)生可能和皮膚膽酸的積存有關(guān)，但少數(shù)無黃疸或輕度黃疸的病人也可以有皮膚瘙癢的癥狀。

近半數(shù)的患者可觸及腫大的膽囊，這可能與膽道下段梗阻有關(guān)。臨床上有梗阻性黃疸伴有膽囊腫大而無壓痛者稱為Courvoisier征，對(duì)胰頭癌具有診斷意義，但陽(yáng)性率不高。如原有慢性膽囊炎癥，則膽囊可不腫大，剖腹手術(shù)及腹腔鏡檢查?？梢娔懩乙延心[大，但無臨床體征。故未捫及無痛性腫大膽囊決不能排除胰頭癌。約50%患者因膽汁淤積、癌變轉(zhuǎn)移而有肝大。

過去診斷胰腺癌常以無痛性黃疸為胰腺癌的首發(fā)或必發(fā)癥狀，以出現(xiàn)黃疸作為診斷胰腺癌的重要依據(jù)，因此也常常失去早期診斷和手術(shù)的機(jī)會(huì)。但無痛性黃疸仍然是胰腺癌最常見的癥狀，有此癥狀的病人，約50%有實(shí)行根治手術(shù)的機(jī)會(huì)。黃疸出現(xiàn)的早晚和癌瘤的位置關(guān)系密切，胰頭癌常常出現(xiàn)黃疸。黃疸可有波動(dòng)，表現(xiàn)為完全性或不完全性梗阻性黃疸。體尾部或遠(yuǎn)離膽胰管的癌瘤，由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管或因膽管附近的粘連、屈曲等也可造成黃疸。

3.消化道癥狀 最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導(dǎo)管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進(jìn)入十二指腸有關(guān)。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導(dǎo)致胰腺外分泌功能不良，也必然會(huì)影響食欲。少數(shù)病人出現(xiàn)梗阻性嘔吐，是因?yàn)槟[瘤侵入或壓迫十二指腸和胃所致。由于經(jīng)常進(jìn)食不足，約10%病人有嚴(yán)重便秘。此外有15%左右的病人，由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉;脂肪瀉為晚期的表現(xiàn)，是胰腺外分泌功能不良時(shí)特有的癥狀，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現(xiàn)為嘔血、黑便或僅大便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，發(fā)生率約10%。發(fā)生消化道出血的原因?yàn)猷徑目涨慌K器如十二指腸或胃受侵犯破潰，壺腹癌本身腐脫更易發(fā)生出血。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂大出血也偶見。

4.消瘦、乏力 胰腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有消瘦、乏力。這種癥狀與癌瘤部位無關(guān)。在消化道腫瘤中，胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達(dá)30斤以上，伴有衰弱乏力等癥狀。一些病人在其他癥狀還沒有出現(xiàn)以前，首先表現(xiàn)為進(jìn)行性消瘦。體重下降的原因是由于食欲不振，進(jìn)食減少，或雖有食欲，但因進(jìn)食后上腹部不適或誘發(fā)腹痛而不愿進(jìn)食。此外，胰腺外分泌功能不良或胰液經(jīng)胰腺導(dǎo)管流出受阻，影響消化及吸收功能，也有一定的關(guān)系。

5.腹塊 胰腺深在于后腹部難摸到，腹塊系癌腫本身發(fā)展的結(jié)果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，已多屬進(jìn)行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。胰腺癌可造成肝內(nèi)外膽管和膽囊擴(kuò)張以及肝臟的膽汁淤積性腫大，所以可摸到腫大的肝臟和膽囊。癌腫形態(tài)不規(guī)則，大小不一，質(zhì)堅(jiān)固定，可有明顯壓痛。因胰頭部病變常在腫塊出現(xiàn)前就有其他明顯的癥狀，故本病引起的腹塊相對(duì)地多見于胰體尾部癌。當(dāng)癌變壓迫腹主動(dòng)脈或脾動(dòng)脈時(shí)，可在臍周或左上腹聽到吹風(fēng)樣血管雜音。有時(shí)腹部腫塊為腫大的肝臟和膽囊,還有胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫。

6.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現(xiàn)以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現(xiàn)，而不去考慮胰腺癌;也可表現(xiàn)為長(zhǎng)期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長(zhǎng)期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎(chǔ)上又發(fā)生了胰腺癌。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。

7.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。如有下肢深靜脈血栓形成時(shí)可引起患側(cè)下肢水腫。尸檢資料示動(dòng)脈和靜脈血栓癥的發(fā)生率約占25%左右，似更多見于胰體、尾部癌。Spain認(rèn)為癌腫可能分泌某種促使血栓形成的物質(zhì)。如門靜脈血栓形成可引起食管下端靜脈曲張或腹水，脾靜脈血栓形成可致脾腫大，這些患者易致急性上消化道大出血。

8.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。其發(fā)生機(jī)制尚不明確，可能由于胰腺癌患者多有頑固性腹痛、不能安睡以及不能進(jìn)食等癥狀，容易對(duì)精神和情緒產(chǎn)生影響。

9.其他 此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當(dāng)然有膽道梗阻合并感染時(shí)，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關(guān)節(jié)紅、腫、痛、熱、關(guān)節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結(jié)也可因胰腺癌轉(zhuǎn)移而腫大發(fā)硬。

腹水一般出現(xiàn)在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤(rùn)、擴(kuò)散所致。腹水的性狀可能為血性或漿液性，晚期惡病質(zhì)的低蛋白血癥也可引起腹水。但有一點(diǎn)需要注意，就是胰腺癌并發(fā)胰腺囊腫破裂形成胰性腹水，特點(diǎn)是放水后又迅速回升，腹水的淀粉酶升高，蛋白含量也高。此時(shí)腹水并不意味著胰腺癌的晚期，因此不要放棄手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。

胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷是決定治療效果的重要因素。胰腺癌早期患者多無特異性癥狀，首發(fā)癥狀極易與胃腸、肝膽疾病相混淆。由于部分臨床醫(yī)師對(duì)胰腺癌早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，或?qū)Σ∈肥占蝗?、分析片面，常常漏診或誤診。當(dāng)有黃疸或腹部已摸到腫塊時(shí)就醫(yī)或手術(shù)治療，大多數(shù)患者已失去手術(shù)或根治性切除的機(jī)會(huì)。

基于胰腺癌患者的發(fā)病特點(diǎn)，目前認(rèn)為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復(fù)發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應(yīng)視為胰腺癌的高危人群，就診時(shí)應(yīng)警惕胰腺癌的可能性。

對(duì)臨床出現(xiàn)下列表現(xiàn)者應(yīng)引起重視：

1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質(zhì)也較模糊，與飲食關(guān)系不一。

2.進(jìn)行性消瘦和乏力。

3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。

如出現(xiàn)頑固性上腹痛，疼痛發(fā)射至腰背部，夜間明顯，仰臥時(shí)加重，而蜷曲或前傾坐位可使疼痛減輕等，則高度提示胰腺癌，需進(jìn)一步做實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查。

B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標(biāo)記物測(cè)定、癌基因分析等，對(duì)胰腺癌確定診斷和判斷能否手術(shù)切除有相當(dāng)大的幫助。但是，外科醫(yī)師仍然不能忽視對(duì)病人的病史詢問和全面的體格檢查。要評(píng)估患者行根治性手術(shù)的安全性，詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體檢所獲取的資料比單一的心、肺功能檢查更為重要。選擇哪項(xiàng)檢查應(yīng)有一定的目的性和針對(duì)性，盲目地使用所有的診斷工具，不僅是費(fèi)用和時(shí)間的浪費(fèi)，而且對(duì)病人也是不安全的。一般情況下B超、CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴(yán)重，經(jīng)CT檢查后不能確定診斷時(shí)，可選擇ERCP和PTCD檢查。如置管引流成功，對(duì)嚴(yán)重黃疸患者可延遲手術(shù)1～2周。MRI對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值并不優(yōu)于CT。對(duì)已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術(shù)切除時(shí)，為了避免不必要的手術(shù)探查，選擇血管造影和(或)腹腔鏡檢查是有臨床意義的。

細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)不能手術(shù)切除，也沒有姑息手術(shù)指征的胰腺癌或壺腹周圍癌患者，擬行化療和放療時(shí)，行細(xì)針穿刺獲取細(xì)胞學(xué)的檢查資料是必要的。對(duì)有手術(shù)切除可能的患者一般不行此檢查。因?yàn)榧?xì)針穿刺有可能導(dǎo)致癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)的播散。

胰腺癌應(yīng)該做哪些檢查？

常規(guī)化驗(yàn)方面并無特殊發(fā)現(xiàn)，至少不能據(jù)以診斷胰腺癌。血、尿、糞常規(guī)檢查可能為陰性，也可能出現(xiàn)貧血、糖尿、糞便隱血陽(yáng)性或有未消化的脂肪和肌肉纖維。血、尿淀粉酶指標(biāo)在胰管初有梗阻時(shí)可能升高，但至晚期，因胰管長(zhǎng)期梗阻而致胰腺組織萎縮，淀粉酶可重新降至正常范圍，因此其對(duì)胰腺癌診斷的幫助不大。血脂肪酶則30%的患者可有升高。肝功能檢查中轉(zhuǎn)氨酶可超過500U，但在血清膽紅素升高的過程中，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶呈反向波動(dòng)。血糖在40%的患者有升高，為胰島細(xì)胞被破壞的結(jié)果，葡萄糖耐量試驗(yàn)則有57.4%的患者異常，認(rèn)為對(duì)診斷胰腺癌有參考價(jià)值。十二指腸引流有時(shí)可發(fā)現(xiàn)腸液中的胰酶減少，但慢性胰腺炎患者也可有同樣發(fā)現(xiàn)。如引流液中有血液及癌細(xì)胞發(fā)現(xiàn)，則對(duì)癌的診斷幫助極大，尤以壺腹部癌最為可能。

隨著雜交瘤技術(shù)的發(fā)展，腫瘤相關(guān)物質(zhì)的單克隆抗體日趨增加，其在腫瘤的體外診斷價(jià)值受到重視。與胰腺癌相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9、CA242、CA125、CA50)、胰腺腫瘤胎兒抗原(POA)、胰腺癌相關(guān)抗原(PCAA、Span-1)、胰腺特異抗原(PaA)及K-ras基因等，臨床常用的指標(biāo)為CA19-9、CA242、CEA及K-ras。各種標(biāo)志物對(duì)胰腺癌雖有一定的陽(yáng)性率，但均不具備高特異性，僅能供臨床參考。

1.CA19-9 正常胰、膽管細(xì)胞，胃、結(jié)腸和唾液腺上皮細(xì)胞均可表達(dá)。血清正常值小于37U/ml。是由單克隆抗體116NS19-9識(shí)別的抗原成分，即涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactote-traose)，為迄今為止報(bào)道的對(duì)胰腺癌敏感性最高的標(biāo)志物,是目前臨床上最有診斷價(jià)值也是應(yīng)用最多的一種腫瘤相關(guān)抗原，其血清正常值<37U/ml。大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平顯著升高，研究報(bào)道CAl9-9診斷胰腺癌的敏感性與特異性分別為81%和90%。提高診斷標(biāo)準(zhǔn)將使特異性升高而敏感性降低。一般認(rèn)為以70U/ml為界比較實(shí)用，其敏感性與特異性分別為72%和92%。CA19-9水平與腫瘤的階段有關(guān)，有報(bào)道認(rèn)為CA19-9<1000U/ml的胰腺癌55%可以切除，而>1000U/ml的病人89%無法切除。術(shù)后CA19-9降至正常者其生存期長(zhǎng)于未降至正常者。腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)CA19-9可再度升高，且常發(fā)生在影像學(xué)能做出診斷之前，因此CA19-9還可以監(jiān)測(cè)腫瘤復(fù)發(fā)，術(shù)前CA19-9水平對(duì)預(yù)后也有一定的價(jià)值，CA19-9較低者預(yù)后較好。盡管CAl9-9敏感性高，能監(jiān)測(cè)病情和反映預(yù)后，但由于其特異性欠佳，尤其是與膽系疾病的鑒別診斷困難，且在胰腺癌早期有時(shí)正常，因而單獨(dú)應(yīng)用CA19-9不能對(duì)胰腺癌進(jìn)行診斷,但仍可作為胰腺癌的篩選檢測(cè)指標(biāo)。CA19-9明顯升高時(shí)，首先應(yīng)考慮為胰腺的惡性腫瘤，但應(yīng)注意除外膽、胰的良性病變。

在胰腺癌的早期或腫瘤較小時(shí)CA19-9可以正常。膽管細(xì)胞癌(67%)、肝細(xì)胞癌(49%)、胃癌(41%)，以及結(jié)腸癌(34%)、食管癌(22%)，甚至胃腸道外的其他惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌)時(shí)CA19-9也可升高;肝硬化(60%)、暴發(fā)性肝功能衰竭(57%)、急性胰腺炎(100%)和慢性胰腺炎(10%)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。據(jù)認(rèn)為CA19-9可能經(jīng)肝臟代謝和膽汁排泄，因此在肝功能不全與肝外膽管阻塞時(shí)CA19-9也會(huì)升高，另一方面，因CA19-9是Lewis a血型抗原的一部分，一些患者由于遺傳原因缺少Lewis基因(約占人群的5%～10%)，即使發(fā)生胰腺癌也不能合成CA19-9而產(chǎn)生假陰性。目前，CA19-9主要用于胰腺癌的篩選檢查，對(duì)CA19-9陽(yáng)性者可再作CT和逆行胰膽管造影(ERCP)以明確診斷。

2.CA242 也是一種腫瘤相關(guān)性糖鏈抗原，雖然其抗原決定簇尚未完全闡明，但一般認(rèn)為其與CA19-9、CA50的抗原表型有關(guān)而又不完全相同。血清CA242升高主要見于胰腺癌，其敏感性與CA19-9相似或略低。Kawa等系統(tǒng)地比較了CA242與CA19-9對(duì)消化系良惡性疾病的診斷意義，發(fā)現(xiàn)若以CA242大于30U/ml、CA19-9大于37U/ml作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，兩者對(duì)胰腺癌的敏感性分別為79%和82%。對(duì)消化系統(tǒng)其他惡性腫瘤除結(jié)腸癌外，均以CA19-9的陽(yáng)性率為高，特別是肝癌CA19-9的陽(yáng)性率高達(dá)35%，而CA242僅7%，兩者差異顯著。在慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肝硬化和良性阻塞性黃疸，CA242的陽(yáng)性率也低于CA19-9，并且CA242的含量很少超過100U/ml。尤其是對(duì)良性阻塞性黃疸，兩者的陽(yáng)性率差異非常顯著。提示CA242水平幾乎不受膽汁淤積的影響。Haglund等又進(jìn)一步證明了良性疾病引起的高膽紅素血癥，其平均血清CA19-9含量顯著高于膽紅素水平正常者(P小于0.05)，而CA242則不存在這種現(xiàn)象(P=0.09)?？梢奀A242對(duì)胰腺癌的特異性要高于CA19-9。按照TMN腫瘤分期，屬于Ⅰ期胰腺癌者CA242的陽(yáng)性率為41%，CA19-9為47%，具有一定的早期診斷價(jià)值。與CA19-9一樣，CA242也受Lewis血型系統(tǒng)的影響。

總之，CA242對(duì)胰腺癌診斷的特異性，尤其是在與良性阻塞性黃疸鑒別方面優(yōu)于CA19-9，而敏感性并無顯著性差異。CA242可作為與CA19-9相匹敵的又一個(gè)有價(jià)值的胰腺癌標(biāo)記物。

3.CA50 實(shí)際上，識(shí)別CA50的單克隆抗體與識(shí)別CA242的C242單抗均來自于同一種癌細(xì)胞株CoLo205，但兩者所識(shí)別的抗原決定簇卻并不完全相同。CA50也有部分抗原決定簇與CA19-9相同，亦含有涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactotetraose)。但除此以外，CA50至少還含有另外一種碳水化合物，能夠與CA50單抗發(fā)生反應(yīng)。對(duì)胰腺癌的敏感性CA50接近于CA242。但在肝硬化，良性阻塞性黃疸和胰腺炎時(shí)血清CA50水平顯著高于CA242。CA50與CA242呈高度正相關(guān)，兩者聯(lián)合檢測(cè)并不能提高診斷的敏感性。

4.TAG72(CA72-4) TAG72是由Johnson等應(yīng)用抗人乳腺癌肝轉(zhuǎn)移瘤的IgG型單克隆抗體B72-3，從移植于裸鼠的人結(jié)腸黏液腺癌細(xì)胞株(LS-174T)所形成的移植瘤中提取的抗原成分，是不同于CEA的一種新腫瘤相關(guān)抗原，屬糖蛋白。進(jìn)一步的研究表明，80%以上的人體腺癌可在其細(xì)胞膜上檢出TAG72，而非上皮性的惡性腫瘤及良性增殖性病變均無該抗原的表達(dá)。因此，理論上與一些在正常組織也有表達(dá)的一些糖鏈抗原如CA125(見于胸、腹膜間皮)、CA50、CA19-9(存在于正常胰、膽管上皮)相比，特異性更強(qiáng)。對(duì)胰腺癌，血清TAG72的敏感性為44.8%(26/58)，遠(yuǎn)低于CA19-9的81%(47/58);對(duì)Ⅰ期胰腺癌也不能檢出，當(dāng)TAG72大于10U/ml時(shí)，腫瘤大都已無法手術(shù)切除。對(duì)低分化胰腺癌TAG72的陽(yáng)性率要高于分化好者。另外，測(cè)定胰腺囊性腫瘤液體TAG72水平對(duì)鑒別黏液囊腺癌與假性囊腫、漿液性囊腺瘤具有一定價(jià)值。如囊液中TAG72含量≥150U/ml，基本上可確診為黏液性囊腺癌，敏感性和特異性均達(dá)100%。

5.CA125 CA125是應(yīng)用抗卵巢漿液性囊泡腺癌細(xì)胞單克隆抗體檢出的一種抗原，屬糖蛋白類。后來發(fā)現(xiàn)，凡體內(nèi)非黏液性上皮細(xì)胞腫瘤包括子宮內(nèi)膜、子宮頸內(nèi)膜和卵巢上皮發(fā)生的腫瘤以及胰腺癌、胃癌、結(jié)腸癌和肺癌、乳腺癌等組織內(nèi)均含有CA125抗原。胰腺癌時(shí)CA125的陽(yáng)性率為75.5%(34/45)，并且與胰腺癌的分期有關(guān)：Ⅰ期全部陰性，Ⅱ期陽(yáng)性率7%，Ⅲ期陽(yáng)性率70%，Ⅳ期陽(yáng)性率84%。因此，無早期診斷意義。約半數(shù)的孕婦血清CA125可輕度升高。肝炎、肝硬化時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。據(jù)認(rèn)為肝功能損害時(shí)CA125的代謝減少，加上正常腹膜內(nèi)存在CA125，腹水時(shí)腹膜內(nèi)抗原釋放可能是造成肝硬化時(shí)血清CA125升高的原因。約半數(shù)的孕婦血清CA125水平可有輕度上升。

6.組織多肽抗原(tissue polypeptide antigen，TPA) TPA作為增生旺盛組織產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)由細(xì)胞分裂時(shí)所釋放。因此，它主要反映了腫瘤的增殖率而非腫瘤的負(fù)荷。對(duì)胰腺癌的敏感性低于CA242、CA50，甚至CEA，但特異性卻較高。與CA50、CA242無相關(guān)性。Pasanen等通過多因素分析，提出CA50和TPA對(duì)胰腺癌具有獨(dú)立的預(yù)測(cè)價(jià)值，兩者聯(lián)合檢測(cè)可進(jìn)一步提高診斷的敏感性。

7.CEA CEA是具有人類胚胎抗原特異性決定簇的酸性糖蛋白，作為廣譜腫瘤指標(biāo)特異性欠佳，陽(yáng)性率報(bào)告差異甚大。消化系腺癌和非消化系統(tǒng)的惡性腫瘤如乳腺癌、肺癌等均可出現(xiàn)CEA升高。發(fā)生肝轉(zhuǎn)移者增加更為明顯。綜合文獻(xiàn)報(bào)道，CEA對(duì)胰腺癌診斷的敏感性為30%～68%，胰腺癌胰液中CEA水平顯著高于胰腺良性疾病，對(duì)胰腺癌有診斷價(jià)值，但少數(shù)報(bào)道認(rèn)為并無診斷價(jià)值，缺乏特異性。由于所采用的判斷標(biāo)準(zhǔn)和選擇的病例不同，對(duì)胰腺癌的敏感性也報(bào)道不一，59%～77%。與糖鏈抗原CA242、CA50無相關(guān)性。血清CEA大于15U/ml者生存期顯著降低，預(yù)后較差。但CEA水平與腫瘤大小、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移有一定相關(guān)性，腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)CEA可升高，對(duì)隨訪監(jiān)測(cè)有一定意義。

8.胰腺癌胚胎抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)和胰腺相關(guān)抗原(pancreatic carcinoma associated antigen，PCAA) POA是從胚胎期胰腺中提取的一種糖蛋白，Gelder等在胰腺癌患者血清中也提取出一種POA，并提出POA可以作為胰腺癌較特異性的標(biāo)志物。郭曉鐘等應(yīng)用酶聯(lián)免疫法(ELISA)檢測(cè)28例胰腺癌血清POA，結(jié)果19例明顯升高，與正常對(duì)照組相比差異非常顯著(P小于0.01)。對(duì)胰腺癌診斷的敏感性為67.8%，特異性為88.5%。部分肝癌、膽管癌和肺癌患者血清中POA亦可升高，與胰腺癌鑒別有一定困難。但良性胰腺疾病POA濃度大多偏低。胰頭癌出現(xiàn)POA升高者多于胰體部癌。PCAA是由胰腺癌患者腹水中分離出來的，也是一種糖蛋白。正常人血清PCAA含量小于16.2μg/L。有人檢測(cè)了152例惡性腫瘤患者的PCAA水平，血清PCAA的陽(yáng)性率在胰腺癌為67%(29/43)，肺癌為30%(11/36)，結(jié)腸癌為27%(10/37)，乳癌為16%(6/36)。組織化學(xué)研究表明在正常人胃、十二指腸、大腸、肝膽上皮組織內(nèi)均有PCAA存在。上述各組織發(fā)生的癌腫，尤其是含有黏液的癌細(xì)胞內(nèi)含量特別增多。胰高分化腺癌內(nèi)PCAA的陽(yáng)性率高于低分化腺癌。

9.半乳糖苷轉(zhuǎn)移同工酶Ⅱ(galactosyl transferase isoenzymeⅡ，Gal T Ⅱ) 半乳糖苷轉(zhuǎn)移酶(Gal T Ⅱ)主要存在于細(xì)胞膜和高爾基體膜上，催化UDP-Gal中的半乳糖基轉(zhuǎn)移至寡糖鏈?zhǔn)荏w，使糖鏈得以延長(zhǎng)。用聚丙酰胺凝膠電泳分離血清中的Gal T，正常人只有一條酶帶，稱Gal T Ⅰ，而某些腫瘤患者則多出一條泳動(dòng)較慢的Gal T Ⅱ。兩者的分子量、氨基酸組成、含糖量以及糖鏈組成和動(dòng)力學(xué)都不相同，提示它們可能是由不同基因位點(diǎn)調(diào)控的原級(jí)同工酶。Gal T Ⅱ?qū)σ认侔┑拿舾行詾?7.2%～83.3%，但特異性不強(qiáng)，其他腫瘤時(shí)也可呈陽(yáng)性。并且Gal T Ⅱ陽(yáng)性的胰腺癌病例多半臨床癥狀已很明顯，無早期診斷價(jià)值。

10.其他 對(duì)胰腺癌具有一定診斷價(jià)值的標(biāo)志物還有彈性蛋白酶Ⅰ(elastase Ⅰ)、核糖核酸酶(RNase)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)、DU-PAN-2抗原等。彈性蛋白酶是胰腺腺泡分泌的一種肽鏈內(nèi)切酶，分解彈性蛋白?？煞譃閺椥缘鞍酌涪窈廷騼煞N亞型，胰腺癌時(shí)血清彈性蛋白酶Ⅰ水平升高，但往往因癌腫的部位和范圍不同而差別頗大?？赡芘c癌腫阻塞胰管導(dǎo)致彈力蛋白酶釋放入血有關(guān)。RNase在胰癌時(shí)較其他腫瘤升高更為明顯，因此被認(rèn)為對(duì)胰腺癌具有一定特異性。有人對(duì)血清RNase與胰腺癌組織類型作了對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)胰導(dǎo)管細(xì)胞癌時(shí)不論有無肝轉(zhuǎn)移，RNase均明顯升高，故提出RNase可作為胰導(dǎo)管細(xì)胞癌相對(duì)特異的標(biāo)志物。DU-PAN-2抗原是由抗黏液性胰腺癌細(xì)胞(HPAF)單克隆抗體檢出的一種抗原，為粘蛋白樣糖蛋白(mucin like glycoprotein)。免于組織化學(xué)研究表明，正常胰導(dǎo)管上皮、膽囊和某些胃腸道組織也存在有DU-PAN-2抗原，呈弱陽(yáng)性;而上述部位發(fā)生的癌組織染色呈強(qiáng)陽(yáng)性。血清DU-PAN-2抗原對(duì)胰腺癌的陽(yáng)性率為71.8%，與CA19-9和CEA均無相關(guān)性。

11.K-ras基因 胰腺癌k-ras基因突變陽(yáng)性率高達(dá)80%以上，而且主要位于第12密碼子，在慢性胰腺炎等胰腺良性疾病則罕有發(fā)生。因此，檢測(cè)k-ras基因第12密碼子突變?yōu)樵\斷胰腺癌提供了可靠的分子生物學(xué)基礎(chǔ)。B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺組織，通過ERCP收集胰液、十二指腸液檢測(cè)k-ras基因突變已用于胰腺癌的診斷。Watanabe等收集純胰液(PPJ)檢測(cè)k-ras基因第12密碼子突變，26例胰腺癌中檢出21例(81%)，而32例慢性胰腺炎中僅2例(6%)陽(yáng)性。胰頭、體、尾部癌k-ras基因突變陽(yáng)性率分別為79%、86%、80%，k-ras基因突變與胰腺癌部位無關(guān)。Nakamura等對(duì)十二指腸灌洗液(DLF)進(jìn)行k-ras基因突變檢測(cè)，21例胰腺癌中19例檢測(cè)出突變，陽(yáng)性率為90.5%，高于其純胰液檢測(cè)結(jié)果(70.7%)。為檢測(cè)k-ras基因突變提供又一取材選擇。對(duì)胰管刷檢標(biāo)本進(jìn)行k-ras基因檢測(cè)診斷胰腺癌，敏感性高于細(xì)胞學(xué)檢查。胰腺癌患者血漿DNA含量顯著升高，并含有腫瘤細(xì)胞DNA，可以直接從外周血漿提取DNA，檢測(cè)k-ras基因突變。Mulcahy等從21例胰腺癌血漿標(biāo)本提取DNA，測(cè)得17例(81%)存在k-ras基因第12密碼子突變，并且與相應(yīng)胰腺癌組織中k-ras基因的突變方式一致。其中4例先于臨床確診前5～14個(gè)月測(cè)出，而2例慢性胰腺炎及5例正常對(duì)照血漿標(biāo)本皆未檢出k-ras突變。血漿檢測(cè)取材簡(jiǎn)便，為無創(chuàng)傷性，可重復(fù)，有望為臨床提供胰腺癌快速定性診斷依據(jù)。Caldas等檢測(cè)糞便中的k-ras基因突變，11例胰腺癌中檢出6例陽(yáng)性(55%)，認(rèn)為該方法可用于早期胰腺癌的普查篩選。

目前K-ras基因臨床診斷應(yīng)用包括以下幾個(gè)方面：①經(jīng)皮細(xì)針穿刺活組織檢測(cè)K-ras基因突變;②收集純胰液檢測(cè)K-ras基因突變;③收集十二指腸液檢測(cè)K-ras基因突變;④外周血及血漿中K-ras基因檢測(cè)突變;⑤糞便中檢測(cè)K-ras基因突變;⑥ERCP刷檢物中檢測(cè)K-ras基因突變。采用PCR-RFLP方法檢測(cè)胰腺癌患者血清中K-ras基因突變，73.7%的患者為突變陽(yáng)性。胰液中檢測(cè)K-ras基因突變率約70%～80%。但在胰腺良性病變(慢性胰腺炎、胰腺膽管內(nèi)病變等)的部分患者中也檢測(cè)到K-ras基因突變，難于與胰腺癌鑒別。

因此CA19-9、CA242、CEA及K-ras單項(xiàng)檢測(cè)都難以有確定的臨床價(jià)值，僅作為線索提供。但CA19-9、CA242、CEA及K-ras檢測(cè)在臨床上還是具備其各自的價(jià)值，聯(lián)合檢測(cè)上述指標(biāo)在一定程度上可彌補(bǔ)單一檢測(cè)的不足，提高檢出率與特異性。

12.端粒酶 端粒酶對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值已日益受到關(guān)注。Hiyama等報(bào)道43例胰腺癌中有41例(95%)癌組織端粒酶陽(yáng)性，而對(duì)照的11例胰腺良性腫瘤均為陰性，3例慢性胰腺炎僅1例表現(xiàn)弱陽(yáng)性。晚近，有報(bào)道檢測(cè)胰液、胰管刷取物端粒酶，對(duì)胰腺癌有早期診斷意義，并有助于胰腺良惡性疾病的鑒別。

13.病理細(xì)胞學(xué)診斷

(1)胰液脫落細(xì)胞學(xué)檢查：由于90%以上的胰腺癌來源于胰導(dǎo)管上皮，癌細(xì)胞脫落可隨胰液排出。傳統(tǒng)的胰液細(xì)胞學(xué)檢查方法是通過十二指腸鏡獲取胰液，此方法假陽(yáng)性率較高，在內(nèi)鏡下逆行插管至胰管內(nèi)，通過ERCP收集胰液進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查，陽(yáng)性率為33%～75%。采用細(xì)胞刷刷取胰管可提高檢查的陽(yáng)性率與診斷的準(zhǔn)確率，對(duì)頭、體部胰腺癌尤為明顯。直接吸取標(biāo)本進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，尤其對(duì)胰腺體尾癌診斷的準(zhǔn)確性較高，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。靜脈注射胰泌素刺激胰液分泌，在術(shù)中置管收集胰液可以更精確地定位隱匿性胰腺癌，甚至可發(fā)現(xiàn)胰腺原位癌。

(2)活檢組織學(xué)檢查：穿刺細(xì)胞學(xué)(FNA)：自20世紀(jì)70年代初FNA就應(yīng)用于臨床，對(duì)胰腺癌進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中診斷，使患者在開腹前或腫塊被切除前有明確的病理診斷。FNA可在術(shù)前經(jīng)皮穿刺或術(shù)中直接穿刺，也可在內(nèi)鏡輔助下吸取胰液檢查。目前經(jīng)皮穿刺大多數(shù)在US或CT引導(dǎo)下進(jìn)行?？傮w診斷準(zhǔn)確率為80%，特異性為100%，是對(duì)疑為慢性胰腺炎患者非常有用的輔助檢查手段。但FNA存在導(dǎo)致胰瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。若穿刺位置不準(zhǔn)確，可導(dǎo)致診斷偏差。結(jié)合ERCP，應(yīng)用胰管活檢獲取組織，能提供組織學(xué)診斷，但對(duì)操作技術(shù)的要求高，陽(yáng)性率也不及細(xì)胞刷檢高。

在B超、CT或超聲內(nèi)鏡(EUS)引導(dǎo)下，胰腺細(xì)針穿刺活檢(fine needdle aspiration biopsy，F(xiàn)NAB)可進(jìn)行組織學(xué)和基因診斷。

1.CT檢查 CT診斷胰腺癌的準(zhǔn)確性很高，是目前最常用的檢查方法，自應(yīng)用于臨床以來一直是胰腺癌診斷的主要手段。由于胰腺癌的血液供應(yīng)相對(duì)較少，屬少血供腫瘤，因此，在注射造影劑后30s的動(dòng)脈期腫瘤的強(qiáng)化程度低于正常胰腺，使低密度的腫塊與明顯強(qiáng)化的胰腺對(duì)比更為清楚。胰腺癌的CT直接征象多為低密度腫塊，伴或不伴胰腺輪廓的改變。這個(gè)直接征象顯示的關(guān)鍵是要使富有血管的正常胰腺組織與少血供的病變之間形成明顯的差異。少數(shù)病灶可為等密度影，等密度病灶只能靠間接征象發(fā)現(xiàn)。間接征象是指胰腺癌繼發(fā)的胰膽管的擴(kuò)張，胰體鄰近血管、臟器的侵犯和遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移性病灶等。

隨著螺旋CT技術(shù)的出現(xiàn)和進(jìn)展，掃描分辨力進(jìn)一步提高，圖像更真實(shí)清晰。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)顯示，單層螺旋CT對(duì)胰腺癌的檢出率為80%～91%。近年來出現(xiàn)的多層螺旋CT將其進(jìn)一步提高至96%。武漢協(xié)和醫(yī)院的資料顯示螺旋CT對(duì)進(jìn)展期胰腺癌診斷的敏感性為95.3%，特異性為92.1%。通過螺旋CT動(dòng)脈期和靜脈期雙期增強(qiáng)掃描可提高小胰腺癌(≤2cm)的檢出率。

結(jié)合增強(qiáng)掃描螺旋CT不僅可以基本滿足對(duì)胰腺腫瘤的定位、定性診斷，而且能對(duì)病變范圍、胰外侵犯、血管浸潤(rùn)、淋巴和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等做出較為準(zhǔn)確的判斷。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道螺旋CT動(dòng)態(tài)掃描對(duì)腫瘤的胰周侵犯評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度為72%～88%，對(duì)門脈受累評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度為76%～84%，對(duì)胰周動(dòng)脈受累評(píng)價(jià)的準(zhǔn)確度為81%～84%。近年來，上海瑞金醫(yī)院采用多層螺旋CT血管造影技術(shù)判斷胰腺癌對(duì)血管的侵及，其準(zhǔn)確度可達(dá)95%。

由于能清晰顯示上述病變，螺旋CT在胰腺癌術(shù)前分期和手術(shù)切除性評(píng)估方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。Zeman等報(bào)道，螺旋CT的T、N、M分期的準(zhǔn)確度分別為77%、58%、79%。Diehl等(1998)報(bào)道整體上螺旋CT分期的精確性達(dá)9l%。CT分期不準(zhǔn)的主要原因在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面判斷不準(zhǔn)確。Lentsehig等(1996)報(bào)道應(yīng)用螺旋CT評(píng)價(jià)腫瘤可切除性，敏感性為94%，特異性為80%。有報(bào)道稱多層螺旋CT對(duì)腫瘤可切除性評(píng)估的準(zhǔn)確率達(dá)93%。主要是有無腹膜轉(zhuǎn)移和肝臟小轉(zhuǎn)移難以確定。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院采用螺旋CT術(shù)前判斷為可切除的胰腺癌20例，手術(shù)符合率為75%(15/20)，術(shù)前判斷為不可切除的胰腺癌48例，手術(shù)符合率為95.8%(46/48)。武漢協(xié)和醫(yī)院的資料顯示通過術(shù)前CT評(píng)估有手術(shù)指征的病例占68.5%，腫瘤可切除性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)81.7%，不可切除性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率達(dá)87.5%。

由于CT掃描獲得的信號(hào)為斷層圖像，其立體直觀性較差，在判斷病變程度如血管浸潤(rùn)部位、范圍、長(zhǎng)度等需要一定的閱片經(jīng)驗(yàn)。近年來超薄層CT、電子束CT(EBCT)和三維圖像重建技術(shù)問世，可以對(duì)器官構(gòu)型和血管成像重建，清晰顯示腫瘤血管浸潤(rùn)情況，從而提高了診斷的精確性和可切除判斷的準(zhǔn)確性。

2.MRI 除了常規(guī)序列圖像外，還可進(jìn)行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和磁共振膽胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatigraphy，MRCP)。通過MRCP可獲得胰膽管圖像，顯示胰膽管結(jié)構(gòu)有無病變并且為無創(chuàng)性。而MRA則可以清楚地顯示胰腺周圍血管的情況。不過，總體來講，MRI診斷胰腺癌不比CT優(yōu)越。單憑T1WI和T2WI上腫瘤信號(hào)的變化來判斷胰腺癌缺乏敏感性和特異性。在SE序列T1W+FS上，胰腺癌表現(xiàn)為低信號(hào)，而正常胰腺組織由于含有豐富的水樣蛋白仍然呈高信號(hào)，兩者信號(hào)差異增大，有利于發(fā)現(xiàn)病灶。因此，較之常規(guī)SE序列T1WI、T1WI+FS發(fā)現(xiàn)胰腺癌的敏感性明顯提高。TSE序列T2WI+FS上，胰腺癌呈明顯的高信號(hào)區(qū)，而正常胰腺組織呈明顯的低信號(hào)改變，二者反差明顯，與之序列T2WI相比較，T2WI+FS對(duì)胰腺癌的檢測(cè)率也是明顯提高。

磁共振膽胰管顯影(MRCP)和血管顯示技術(shù)(MRA)可較為清晰地顯示膽胰管擴(kuò)張及血管尤其是門靜脈系統(tǒng)受累程度。ERCP是診斷胰腺癌的主要手段之一，MRCP的基礎(chǔ)是膽道和胰管內(nèi)的水成像同時(shí)抑制其周圍結(jié)構(gòu)的信號(hào)，可以顯示各種病變狀態(tài)時(shí)的胰膽管改變。與ERCP相比，MRCP最顯著的優(yōu)點(diǎn)是可以從不同的角度顯示整個(gè)胰管系統(tǒng)。MRCP肝外膽管顯示率100%，肝內(nèi)膽管分支90%，膽囊90%～100%，膽囊管75%～50%，主胰管100%，Santorini管93%，胰管分支75%～90%。在胰腺疾病的診斷中，MRCP診斷胰腺癌的敏感性為84%，特異性為97%，ERCP的敏感性為70%，特異性為94%。

MRCP同時(shí)結(jié)合MRI，可以對(duì)腫瘤進(jìn)行分期及可切除性評(píng)估。MRA可獲得類似血管造影的三維動(dòng)、靜脈像，分辨腫瘤與血管的關(guān)系和浸潤(rùn)形式，較CT和EBCT更為直觀、清晰和完整，從而成為評(píng)價(jià)腫瘤與血管關(guān)系的首選方法。國(guó)外一組前瞻性研究資料表明，同時(shí)采用MRI、MRCP及MRA檢查，在66例懷疑胰腺腫瘤病人的檢測(cè)中其良惡性腫瘤鑒別的符合率可達(dá)91%，在經(jīng)病理證實(shí)的44例胰腺惡性腫瘤中，MRI確診42例，其診斷敏感性為95%(42/44)。對(duì)判斷腫瘤為局限性生長(zhǎng)和對(duì)周圍血管有侵及的準(zhǔn)確性分別為89%和94%。武漢協(xié)和醫(yī)院通過對(duì)94例采用MRI/MRCP/MRA檢查患者的結(jié)果分析比較，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合檢查對(duì)判斷腫瘤與血管的關(guān)系及浸潤(rùn)程度、范圍方面的準(zhǔn)確性和特異性較高，MRA對(duì)了解血管轉(zhuǎn)移、腫瘤周圍血管海綿樣變以及評(píng)價(jià)腫瘤的可切除性優(yōu)于普通CT。

3.超聲 常廣泛應(yīng)用于胰腺腫瘤的普查和篩選，可以發(fā)現(xiàn)胰腺的占位性病變及浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、胰腺組織萎縮伴有胰管和膽管的擴(kuò)張、肝臟的轉(zhuǎn)移病灶等，但其準(zhǔn)確性、直觀性尤其分期評(píng)估價(jià)值有限，腫瘤直徑大于3cm的正確率較高，小于2cm的正確率僅為20%～40%，而對(duì)巨大實(shí)質(zhì)性占位性病變則難與腹膜后其他腫瘤相鑒別。其對(duì)胰腺腫瘤的檢出率和定性診斷的正確率遠(yuǎn)不如CT和MRI;對(duì)腫瘤不可切除性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，但對(duì)腫瘤可切除性的預(yù)測(cè)值僅為36%。但BUS無創(chuàng)、簡(jiǎn)便且費(fèi)用低廉，可作為一種胰腺癌初篩的手段，與腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合應(yīng)用可彌補(bǔ)各自單純檢驗(yàn)的不足。

彩色多普勒血流影像(CDFI)技術(shù)可顯示目標(biāo)血管內(nèi)血流改變情況，對(duì)評(píng)價(jià)胰腺腫瘤血管受累有一定價(jià)值，但其準(zhǔn)確性不如CT和MRA，這與技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)有直接關(guān)系。按照CDFI評(píng)分，1～2分者常無腫瘤血管轉(zhuǎn)移，腫瘤切除率高，癌旁組織及血管病檢多為陰性，3～4分者應(yīng)視為血管浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移，預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性達(dá)90%以上。

內(nèi)鏡超聲(EUS)探頭可以比較容易接近被檢組織，將超聲探頭送入胃和十二指腸內(nèi)，運(yùn)用水平接觸法或脫氣水充盈法探查胰腺。在探頭與胰腺之間僅隔有胃或十二指腸壁，從而避免了腹壁脂肪組織及胃腸腔內(nèi)氣體的干擾，從而具有較高的分辨力，能夠檢出小于2cm的小胰癌和包括胰腺原位癌在內(nèi)的早期胰癌。對(duì)于平均直徑為1.5cm的腫瘤其檢測(cè)的敏感性和特異性可達(dá)95%和93%。EUS對(duì)胰腺癌病灶(T)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N)的分期評(píng)估優(yōu)于CT及其他影像學(xué)方法。Rosch報(bào)道，EUS顯示門靜脈受侵犯的敏感度和特異度均大于90%，而常規(guī)B超和CT的敏感度為9%、36%，特異度為72%、85%。Tio等的前瞻性研究表明，其對(duì)胰周淋巴轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度為72%，而CT為30%，常規(guī)B超僅為12%。第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院研究顯示，EUS對(duì)胰腺癌的診斷敏感性為90%，特異性為70%，均高于US、CT和ERCP;EUS對(duì)胰腺癌TNM各期(T1～T4)的評(píng)價(jià)能力均高于US、CT和ERCP，分別達(dá)T1和T2=50%，T3=62%，T4=90%，總計(jì)達(dá)75%，對(duì)N因素的敏感性為46%，特異性為85%，也高于其他影像檢查。協(xié)和醫(yī)大腫瘤醫(yī)院報(bào)道，EUS評(píng)估胰腺癌可切除性的準(zhǔn)確度為80%，評(píng)估不可切除準(zhǔn)確度為96.4%，診斷胰腺癌準(zhǔn)確率為97.4%，CT為94.6%，MRI為89.5%，B超為73.7%。但它對(duì)動(dòng)脈侵犯的判斷不如靜脈敏感，尤其是對(duì)脾動(dòng)脈(SA)、SMA侵犯的診斷不如DSA，因此，必要時(shí)應(yīng)加選DSA或MRA，以減少漏診。而且，EUS對(duì)胰腺上皮內(nèi)癌的檢出率較低，對(duì)于>40mm的胰腺病灶因超聲波衰減，周圍結(jié)構(gòu)難以觀察，診斷較為困難。EUS在脾門區(qū)有一個(gè)盲點(diǎn)，對(duì)肝轉(zhuǎn)移也不能加以評(píng)估。

導(dǎo)管內(nèi)超聲是胰膽系檢查中相對(duì)較新的技術(shù)，其采用更高的頻率、更小的探頭，可以獲得比內(nèi)鏡超聲更高的分辨力。導(dǎo)管內(nèi)超聲目前主要用于臨床檢測(cè)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤，判斷其范圍及是否有侵襲性等，其診斷的準(zhǔn)確性相當(dāng)高，可檢出小至3.0mm的乳頭狀增生灶，其檢出率可達(dá)100%。有對(duì)照研究表明胰管內(nèi)超聲(IDUS)對(duì)胰腺癌的診斷與手術(shù)后病理的符合率為100%，顯著優(yōu)于US、CT和ERCP。這一技術(shù)的主要缺點(diǎn)不能探測(cè)胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的擴(kuò)散，因?yàn)樵谠缙谝认侔┣址傅膹V度與胰腺炎癥所引起的增厚無法鑒別。當(dāng)胰腺癌伴主胰管狹窄閉塞時(shí)微探頭亦不能插入，對(duì)小腫瘤IDUS檢查優(yōu)于EUS。

腹腔鏡超聲的聯(lián)合應(yīng)用可以更精確判斷胰腺癌的分期，它能發(fā)現(xiàn)肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)細(xì)小的轉(zhuǎn)移灶，并可觀察腫瘤周圍血管有無侵犯和轉(zhuǎn)移增大的淋巴結(jié)，尤其適應(yīng)于可切除胰腺癌術(shù)前的進(jìn)一步判斷。血管內(nèi)超聲可精確發(fā)現(xiàn)PV腫瘤侵犯的部位和長(zhǎng)度，但它需在術(shù)中進(jìn)行。

4.其他影像學(xué)技術(shù) 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)對(duì)胰腺癌診斷的正確率為80%～90%。因?yàn)橐认侔﹣碓从趯?dǎo)管，ERCP往往可發(fā)現(xiàn)胰管狹窄、梗阻或充盈缺損。但其對(duì)診斷早期胰腺癌幫助有限，且不能觀察和判斷腫瘤浸潤(rùn)范圍和胰管以外的病變情況。

選擇性動(dòng)脈造影：經(jīng)腹腔動(dòng)脈進(jìn)行肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈血管造影可顯示胰腺腫塊之充盈缺損區(qū)和血管移位、侵蝕、狹窄等情況，對(duì)確定血管有無受累和判斷手術(shù)的可切除性具有較大價(jià)值，可作為胰腺癌的補(bǔ)充診斷方法及用于晚期患者的介入治療。選擇性動(dòng)脈造影對(duì)胰腺癌的診斷意義不大，因?yàn)橐认侔┩巧傺\(yùn)的，其價(jià)值主要在于判斷胰腺癌與周圍血管的關(guān)系，能觀察到PV及其主要屬支是否受侵犯，是否有癌栓形成，肝總動(dòng)脈(CHA)、SMA是否受侵犯，從而估計(jì)可切除性。但此項(xiàng)檢查屬有創(chuàng)操作，有逐漸被MRA等取代的趨勢(shì)。

正電子發(fā)射斷層掃描(PET)又稱功能性成像，近年來已逐漸在國(guó)內(nèi)大醫(yī)院開展。目前應(yīng)用較廣泛的是18F-FDG PET顯像。FDG PET主要是通過探測(cè)正電子放射性核素在體內(nèi)分布情況，觀察人體組織生理生化代謝等從而達(dá)到對(duì)胰腺癌的診斷和分期目的。與慢性胰腺炎相比，胰腺癌細(xì)胞表面有更多的葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)體，胰腺癌的葡萄糖標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)明顯高于慢性胰腺炎。有研究報(bào)道，F(xiàn)DG PET對(duì)胰腺癌診斷的敏感性和特異性分別為94%和88%。而另一項(xiàng)研究對(duì)73例懷疑胰腺癌的患者進(jìn)行PET和CT檢查，PET的敏感性和特異性分別為93%和93%，CT的敏感性和特異性分別為80%和74%，PET的準(zhǔn)確率明顯高于CT。全身FDG PET掃描作為一種檢查方法，能夠靈敏地顯示轉(zhuǎn)移性病灶的全身代謝圖像，對(duì)胰腺癌轉(zhuǎn)移灶，尤其是肝內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶的顯示具有重要價(jià)值。但由于PET價(jià)格昂貴及對(duì)腫瘤準(zhǔn)確定位和腫瘤大小測(cè)定存在偏差，因此多用于CT難以鑒別腫瘤的良、惡性以及是否存在遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移時(shí)。

X線鋇餐造影觀察有無胃腸受壓，胰頭癌時(shí)可見十二指腸曲擴(kuò)大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反3字征，多已屬晚期。核素顯像與正電子X射計(jì)算機(jī)斷層成像(positronemission tomography，PET)對(duì)胰腺癌有一定的診斷價(jià)值。

胰腺癌容易與哪些疾病混淆？

胰腺癌應(yīng)與胃部疾病、黃疸型肝炎、膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性肝癌、急性胰腺炎、壺腹癌、膽囊癌等病進(jìn)行鑒別。

1.各種慢性胃部疾?。何覆考不伎捎懈共刻弁矗雇炊嗯c飲食有關(guān)，黃疸少見，利用X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查不難作出鑒別。

2.黃疸型肝炎：初起兩者易混淆，但肝炎有接觸史，經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察，黃疸初起時(shí)血清轉(zhuǎn)氨酶增高，黃疸多在2～3周后逐漸消退，血清堿性磷酸酶多不高。

3.膽石癥、膽囊炎：腹痛呈陣發(fā)性絞痛，急性發(fā)作時(shí)常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高，黃疸多在短期內(nèi)消退或有波動(dòng)，無明顯體重減輕。

4.原發(fā)性肝癌：常有肝炎或肝硬化病史、血清甲胎蛋白陽(yáng)性，先有肝腫大，黃疸在后期出現(xiàn)，腹痛不因體位改變而變化，超聲和放射性核素掃描可發(fā)現(xiàn)肝占位性病變。

5.急慢性胰腺炎：急性胰腺炎多有暴飲暴食史，病情發(fā)作急驟，血白細(xì)胞、血尿淀粉酶升高。慢性胰腺炎可以出現(xiàn)胰腺腫塊(假囊腫)和黃疸，酷似胰腺癌，而胰腺深部癌壓迫胰管也可以引起胰腺周圍組織的慢性炎癥。腹部X線平片發(fā)現(xiàn)胰腺鈣化點(diǎn)對(duì)診斷慢性胰腺炎有幫助但有些病例經(jīng)各種檢查有時(shí)也難鑒別，可在剖腹探查手術(shù)中用極細(xì)穿刺針作胰腺穿刺活檢，以助鑒別。

6.壺腹周圍癌：壺腹周圍癌比胰頭癌少見，病起多驟然，也有黃疸、消瘦、皮癢、消化道出血等癥狀。而壺腹癌開始為息肉樣突起，癌本身質(zhì)地軟而有彈性，故引起的黃疸常呈波動(dòng)性;腹痛不顯著，常并發(fā)膽囊炎，反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱較多見。但兩者鑒別仍較困難，要結(jié)合超聲和CT來提高確診率。壺腹癌的切除率在75%以上，術(shù)后5年存活率較胰頭癌高。

上述癥狀均需與消化道的其他疾病相鑒別，尤其是慢性胰腺炎，特別是腹痛的鑒別，因?yàn)槎呔懈雇醇跋荨⒎αΦ?。已有將胰腺的慢性炎癥當(dāng)作癌癥診斷和治療，也有反過來將癌癥誤診為炎癥，所以要結(jié)合其他檢查來鑒別這些癥狀。

在鑒別診斷上，胰腺癌的早期癥狀可與常見的肝膽、胃腸疾病相混淆，如果經(jīng)對(duì)癥治療后癥狀不緩解或逐漸加重者，應(yīng)針對(duì)胰腺癌進(jìn)一步進(jìn)行各種檢查，以排除或早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。

如出現(xiàn)腹部隱痛或飽脹不適，應(yīng)與慢性胃炎、慢性膽囊炎、慢性胰腺炎等相鑒別。當(dāng)出現(xiàn)黃疸時(shí)，應(yīng)首先區(qū)別黃疸性質(zhì)。如B超檢查肝內(nèi)外膽管無擴(kuò)張，應(yīng)查“三抗”及肝功能，排除肝炎可能。如系肝外膽管阻塞時(shí)要與膽總管下端結(jié)石、膽道良性狹窄、慢性胰腺炎、壺腹癌、膽管癌鑒別，需要時(shí)可檢查CT及ERCP，以明確膽道擴(kuò)張的程度和病變的部位、性質(zhì)。如出現(xiàn)胰腺區(qū)腫塊時(shí)，應(yīng)與腹膜后腫瘤、腎腫瘤、胃癌、胰腺區(qū)淋巴結(jié)腫大相鑒別。

1.慢性胰腺炎 以緩起的上腹部脹滿不適、消化不良、腹瀉、納差、消瘦等為主要臨床表現(xiàn)的慢性胰腺炎須與胰腺癌鑒別。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反復(fù)的急性發(fā)作史，腹瀉(或脂肪下痢)較著，而黃疸少見，病情亦不是進(jìn)行性加重及惡化。如X線腹部平片或B型超聲和CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺部位的鈣化點(diǎn)，則有助于慢性胰腺炎的診斷。有時(shí)鑒別仍較困難，即使在手術(shù)中慢性胰腺炎的胰腺亦可堅(jiān)硬如石，或呈結(jié)節(jié)樣改變。若在剖腹探查而鑒別仍有困難時(shí)，則需進(jìn)一步作深部細(xì)針穿刺或胰腺活組織檢查加以鑒別。

2.癌和膽總管癌 膽總管、Vater’s壺腹和胰頭三者的解剖位置鄰近，三者發(fā)生的癌腫臨床表現(xiàn)十分相似，但在外科手術(shù)療效和預(yù)后方面存在明顯差異，故鑒別診斷十分必要，但是應(yīng)該明確指出壺腹周圍癌的發(fā)病率遠(yuǎn)比胰腺癌少見。表5為胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌、膽總管下端結(jié)石的鑒別診斷。

胰腺癌可以并發(fā)哪些疾??？

可并發(fā)膽管梗阻、十二指腸梗阻等癥狀。腫瘤導(dǎo)致脾靜脈梗阻可引起脾腫大和局限性門靜脈高壓癥，引起胃出血或食管靜脈曲張。

1.體重減輕 胰腺癌造成的體重減輕最為突出，發(fā)病后短期內(nèi)即出現(xiàn)明顯消瘦，體重減輕可達(dá)30斤以上，伴有衰弱乏力等。

2.癥狀性糖尿病 少數(shù)病人起病的最初表現(xiàn)為糖尿病的癥狀。因此，若糖尿病患者出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，或老年人突然出現(xiàn)糖尿病，或原有糖尿病而近期突然病情加重時(shí)，應(yīng)警惕發(fā)生胰腺癌的可能。

3.血栓性靜脈炎 晚期胰腺癌患者出現(xiàn)游走性血栓性靜脈炎或動(dòng)脈血栓形成。

4.精神癥狀 部分胰腺癌患者可表現(xiàn)焦慮、急躁、抑郁、個(gè)性改變等精神癥狀。

胰腺癌應(yīng)該如何預(yù)防？

關(guān)于胰腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷一直是人們探索力求解決的問題，對(duì)此應(yīng)做好以下幾方面的工作。

(一)醫(yī)生在廣大人群中發(fā)現(xiàn)可懷疑對(duì)象，即高危人群。這是一個(gè)非常困難的問題，因?yàn)椴∪思葲]有特異的癥狀,也沒有特異的體征,全憑醫(yī)生的高度警惕,醫(yī)生要做"有心人"。病人所能提供的只有上腹脹痛，有時(shí)脹感超過了痛覺，其他只有消化不良、體重減輕，以及“突發(fā)性的糖尿病”等。這些無特異性的癥狀，臨床醫(yī)師若找不到其他疾病能解釋以上這些癥狀時(shí)，進(jìn)而經(jīng)過對(duì)癥治療，以上這些癥狀未能改善改善后又惡化時(shí)，臨床醫(yī)師就應(yīng)大膽懷疑。

(二)普及防癌知識(shí)，進(jìn)行定期的例行體格檢查，開展二級(jí)預(yù)防。

(三)對(duì)高危對(duì)象進(jìn)行現(xiàn)代高科技的調(diào)查，如綜合應(yīng)用B超、ERCP、MRI選擇性腹腔動(dòng)脈造影及新近發(fā)展的癌基因檢測(cè)。

1.一級(jí)預(yù)防 目前，對(duì)胰腺癌的預(yù)防尚缺乏特異性預(yù)防措施。因此，一級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)在于針對(duì)可能病因和危險(xiǎn)因素的預(yù)防和提高機(jī)體健康素質(zhì)兩個(gè)方面。

流行病學(xué)調(diào)查資料提示：胰腺癌的發(fā)生率增高與吸煙、飲食中脂肪和蛋白質(zhì)攝入過多、酗酒等不良生活方式和不合理營(yíng)養(yǎng)有密切關(guān)系。因此，為避免或減少胰腺癌發(fā)生應(yīng)做到：

(1)戒酒：盡管目前對(duì)飲酒是否會(huì)引起胰腺癌尚無定論，但是減少飲酒，尤其少飲和不飲高酒精含量飲料可避免發(fā)生胰腺炎，也可能會(huì)避免或減少發(fā)生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸煙、飲酒和攝入高脂肪、高蛋白質(zhì)飲食的綜合作用。

(2)戒煙：尤其要教育青少年不吸煙。每天吸煙量和煙齡長(zhǎng)短與胰腺癌發(fā)生成正相關(guān)，從少年時(shí)期即開始吸煙者更易患胰腺癌。

(3)提倡低脂肪、低蛋白質(zhì)、高纖維素和高維生素飲食：Gold等發(fā)現(xiàn)新鮮水果和蔬菜可預(yù)防胰腺癌的發(fā)生。Correa等在洛杉磯所作的調(diào)查也表明：水果或橘汁(含維生素C)能顯著減少胰腺癌發(fā)生率。Farrow和Davis的研究則認(rèn)為：水果、蔬菜和維生素A、C與胰腺癌的發(fā)病率無關(guān)，而增加鈣的攝入則可減少發(fā)生胰腺癌的幾率，尤其是對(duì)65歲以上的男性作用更明顯。有資料表明：大量增加飲食中糖類的比重所致的高熱卡飲食與胰腺癌的發(fā)生成正相關(guān)，而長(zhǎng)期進(jìn)高纖維素飲食則與胰腺癌的發(fā)生成負(fù)相關(guān)。

此外，要減少咖啡的消耗量，尤其要避免飲用去咖啡因咖啡。

(4)減少環(huán)境致病因素：良好的環(huán)境因素對(duì)預(yù)防胰腺癌具有重要作用。應(yīng)減少或避免接觸放射性物質(zhì)，對(duì)從事放射性工作的人員應(yīng)采取良好的防護(hù)措施。應(yīng)減少病毒感染的機(jī)會(huì)，尤其是流行性病毒感染。避免長(zhǎng)期接觸與胰腺癌發(fā)生有關(guān)的物質(zhì)，如某些金屬、焦炭、煤氣、石棉、祛脂劑、β-萘酚胺、聯(lián)苯胺、甲基膽蒽、N-亞硝基甲胺、乙酰氨基芴和烴化物等，并盡可能采取良好的防護(hù)措施。

(5)減少或防止相關(guān)性疾病發(fā)生：為減少胰腺癌的發(fā)生，應(yīng)采取相應(yīng)措施防止發(fā)生糖尿病、慢性胰腺炎和膽石癥。提高婦女衛(wèi)生保健工作，避免多次流產(chǎn)、卵巢切除和子宮內(nèi)膜增生等疾病。及時(shí)糾正各種內(nèi)分泌紊亂。

2.二級(jí)預(yù)防

(1)早期診斷：對(duì)40歲以上正常人群普查可以早期發(fā)現(xiàn)胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9單克隆抗體，其特點(diǎn)為敏感性高，胰腺癌的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，故對(duì)CA19-9單克隆抗體陽(yáng)性患者應(yīng)予定期復(fù)查。首先作B超診斷，必要時(shí)作ERCP、EUS等深入檢查，發(fā)現(xiàn)胰腺腫塊者可作B超引導(dǎo)下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢，常規(guī)檢查陰性者作EUS?？砂l(fā)現(xiàn)小胰癌。對(duì)有胰腺癌家族史者，更應(yīng)定期查CA19-9和B超。

(2)早期治療：早期手術(shù)是目前治療胰腺癌的主要方法，與此同時(shí)，應(yīng)積極采用中西醫(yī)綜合治療。

胰腺癌治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

迄今胰腺癌這一難治性腫瘤依然困擾著腫瘤學(xué)家和外科學(xué)家，圍繞這一疾病，有關(guān)醫(yī)學(xué)的各個(gè)學(xué)科均在尋找新的治療手段，但目前根本的治療原則仍然是以外科手術(shù)治療為主結(jié)合放化療等綜合治療。

1.胰腺癌的外科治療 手術(shù)是惟一可能根治的方法。手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)、擴(kuò)大胰頭十二指腸切除術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、全胰腺切除術(shù)等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術(shù)切除率低，術(shù)后五年生存率也低。

對(duì)梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術(shù)，以減輕黃疸，提高患者的生存質(zhì)量。也可在內(nèi)鏡下放置支架，緩解梗阻。

(1)手術(shù)前的準(zhǔn)備：手術(shù)前良好或適當(dāng)?shù)男姆渭澳I臟功能是必需的。盡管病人手術(shù)前常有體重減輕，但其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)必須保證手術(shù)的安全。當(dāng)白蛋白小于3 g/dl或在手術(shù)前等候時(shí)間里，應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)腫瘤發(fā)生在胰頭或有胰管梗阻時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充胰酶。梗阻性黃疸會(huì)使肝臟、腎臟及免疫功能受損。對(duì)于手術(shù)前是否進(jìn)行膽管的支撐或引流還存在爭(zhēng)論。有調(diào)查表明，手術(shù)前常規(guī)地行膽管支撐以減少黃疸并沒有減少并發(fā)癥和病死率，因此不推薦手術(shù)前的內(nèi)鏡或其他方式的減黃，只要在早期黃疸發(fā)生時(shí)能盡早手術(shù)治療就及早手術(shù)，以爭(zhēng)取早期治療的機(jī)會(huì)。但是，為降低膽道壓力和減少膽管炎發(fā)生的機(jī)會(huì)，以及為保證減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是腎衰竭，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用內(nèi)鏡膽道支撐是必要的。這種支撐最好采用10F或更大一點(diǎn)的塑料支架，而擴(kuò)張的金屬支架對(duì)腫瘤不能切除病人的治療是較好的，但對(duì)估計(jì)可手術(shù)的病人則不應(yīng)采用，金屬支架可引發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)并最終滲入到膽管壁內(nèi)，造成手術(shù)的復(fù)雜。進(jìn)展期腫瘤和較大體積的腫瘤不應(yīng)作為根治手術(shù)的禁忌證。事實(shí)上，在美國(guó)主要的醫(yī)學(xué)中心，多數(shù)Whipple手術(shù)所切除的瘤體均在3～5cm，我國(guó)的情況還未見完整的統(tǒng)計(jì)。病人的年齡因素則要結(jié)合病人具體情況和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)及醫(yī)護(hù)條件來綜合考慮，并不是高齡就不能進(jìn)行根治手術(shù)。

(2)手術(shù)治療及其管理和監(jiān)測(cè)：

①確定手術(shù)切除的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)：判斷是否具備切除手術(shù)的適應(yīng)證和時(shí)機(jī)，不僅是在手術(shù)前通過身體檢查和影像學(xué)診斷，很多時(shí)候是在手術(shù)中做出最終決定，因此需要有一定的原則。通常有肝臟或腹膜后轉(zhuǎn)移，或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)不在Whipple手術(shù)切除范圍之內(nèi)，如遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況則不實(shí)施切除手術(shù)。探查開始時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查腹腔及其內(nèi)容物，對(duì)任何可疑的轉(zhuǎn)移區(qū)域進(jìn)行活檢。在獲得冰凍切片的診斷時(shí)，即已決定了手術(shù)切除的可能性。在沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，還要估計(jì)腫瘤是否侵犯主要大血管結(jié)構(gòu)，如腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈，尤其是腸系膜上靜脈的侵犯，常常使手術(shù)終止。

②胰頭十二指腸切除術(shù)(Whipple手術(shù))：胰頭十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的主要術(shù)式。第1例壺腹周圍癌切除術(shù)是德國(guó)外科醫(yī)生Kausch于1909年分兩期進(jìn)行的。1935年，Whipple用相似的方式進(jìn)行了此手術(shù)，并在1942年改進(jìn)為一期切除手術(shù)，切除后吻合順序?yàn)槟?、胰、胃與空腸吻合，即形成今天的胰頭十二指腸切除術(shù)。1944年Child將空腸斷端和胰腺斷端吻合，然后行膽總管空腸端側(cè)吻合及胃空腸端側(cè)吻合，即胰、膽、胃與空腸吻合，稱之為Child法。Child法和Whipple法是目前較常用的手術(shù)方式。目前國(guó)內(nèi)外該手術(shù)的死亡率最低的為≤2%。胰頭十二指腸切除術(shù)的主要過程如下：

A.常規(guī)探查：檢查腹腔有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。進(jìn)展期胰頭癌有時(shí)浸潤(rùn)橫結(jié)腸系膜根部形成癌性攣縮(或稱癌臍)，多意味腸系膜上靜脈被癌浸潤(rùn)，如無進(jìn)行血管切除的準(zhǔn)備與條件時(shí)，一般應(yīng)放棄進(jìn)一步探查，行姑息性手術(shù)。胰頭部觸摸時(shí)的硬化感，需與胰腺炎的鈣化相鑒別。還需要注意肝十二指腸韌帶的內(nèi)容，包括膽總管內(nèi)有無腫瘤和結(jié)石;觸摸十二指腸時(shí)，注意降部?jī)?nèi)側(cè)乳頭有無腫物。離斷胃結(jié)腸韌帶，剪斷橫結(jié)腸系膜和胰頭之間疏松組織，顯露十二指腸降部和胰頭部前面，此時(shí)可選用活檢細(xì)針進(jìn)行多點(diǎn)穿刺抽取組織標(biāo)本送病理細(xì)胞學(xué)檢查，要注意進(jìn)針方向，盡量向胰腺前上方進(jìn)針，以免損傷主胰管。至于切取局部活體組織做冰凍切片檢查，應(yīng)持慎重態(tài)度，因胰腺癌腫團(tuán)塊周圍往往有慢性胰腺炎的改變，如取材不當(dāng)易造成誤診或漏診，如癌腫不能切除，尚有發(fā)生胰漏、出血和膿腫的危險(xiǎn)。

B.分離探查：剪開十二指腸降部外側(cè)腹膜，切開肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶，延至十二指腸水平部乃至橫結(jié)腸系膜根部，鈍性分離胰腺后疏松組織，向左側(cè)翻起十二指腸及胰頭部，將十二指腸和胰頭部從腹膜后充分地游離，檢查癌瘤和腔靜脈、腸系膜上動(dòng)脈和靜脈、腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈之間有無侵犯，尤其是門靜脈的侵犯。應(yīng)在胰腺后面無明顯阻力分離出門靜脈和腸系膜上靜脈，此步是最終決定能否行根治手術(shù)的關(guān)鍵，但有時(shí)雖然已能完全分離，但切斷胰腺后發(fā)現(xiàn)癌浸潤(rùn)部分門靜脈，如右后側(cè)壁，此時(shí)，常要準(zhǔn)備行部分門靜脈血管切除和人工血管吻合。

C.切除病變及周圍組織：切除膽囊、切斷肝總管或膽總管，如為胰頭癌，則必須在肝總管下段離斷膽管;切除遠(yuǎn)端胃，其范圍取決于病人年齡及有無胃酸過多等，最多可達(dá)胃遠(yuǎn)端1/2，大網(wǎng)膜應(yīng)按胃癌根治術(shù)要求處理;切斷胰腺，其范圍一般在腹腔動(dòng)脈左緣，而壺腹癌或一些良性病變則可在胰腺頸部作為切除線。在切斷胰腺時(shí)，先在胰腺邊緣四點(diǎn)縫扎，預(yù)防胰腺橫行血管的出血，應(yīng)邊切開胰腺，邊剝離胰管并仔細(xì)保護(hù)，插入與原胰腺管管徑相適宜的硅膠管，并用可吸收線在胰腺管縫合1～2針來固定硅膠管，注意結(jié)扎胰腺背面的一些靜脈血管。在腸系膜左側(cè)根部確認(rèn)出Treitz韌帶，觸摸清楚腸系膜上動(dòng)脈，結(jié)扎空腸動(dòng)脈第一支和第二支，在Treitz韌帶下10cm處切斷空腸，近端關(guān)閉，遠(yuǎn)端備與胰腺做套入式吻合。最后處理胰腺鉤突，主要注意此處有多條小靜脈匯入到腸系膜上靜脈，必須仔細(xì)逐一結(jié)扎后切斷，以免損傷腸系膜上靜脈，發(fā)生大出血。應(yīng)將胰頭鉤突全部切除，同時(shí)廓清腸系膜上動(dòng)靜脈周圍的淋巴結(jié)。

D.重建消化道：主要有以胰腸、膽腸和胃腸吻合順序的Child法和以膽腸、胰腸及胃腸吻合的Whipple法。目前較流行的是Child法，其胰腸吻合采用胰腺與空腸端端嵌入吻合法，均行全層加漿肌層縫合。有時(shí)胰腺斷面較空腸腔寬厚，為防止硬性套入造成腸壁血液循環(huán)障礙，影響吻合口愈合，須將胰腺上、下緣楔行切除或只做下緣楔行切除，以將胰腺楔行套入。常規(guī)方法行膽腸吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸應(yīng)大小適宜;不能太大，也不能太小。還有人用放置導(dǎo)尿管來起支撐作用。最后行胃空腸吻合，一般距胰腸吻合口下40～50cm，于結(jié)腸前胃斷端與空腸吻合。如需腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，還需腸造瘺，其營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)送入吻合口下輸出段空腸內(nèi)，胃管也要深入到輸入段。Whipple法是將空腸遠(yuǎn)側(cè)斷端閉合后拉至結(jié)腸后先行膽腸吻合。胰腸吻合則分兩種：一種是胰管空腸端側(cè)吻合，適用于胰管明顯粗大擴(kuò)張者;另一種是胰管空腸內(nèi)移植法，此法需將胰腺管內(nèi)插入一硅膠管與胰腺管固定。不管Child法還是Whipple法，為防止胰瘺的發(fā)生，主張均在主胰腺管內(nèi)放置導(dǎo)管引流胰液。

③改良的胰十二指腸切除術(shù)：

A.保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)：由于標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)常有體重丟失和營(yíng)養(yǎng)障礙，許多外科醫(yī)師尋求對(duì)其改良，保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)就是如此。該術(shù)式保留了胃貯存和消化功能，促進(jìn)消化，預(yù)防傾倒綜合征，有利于改善手術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)。雖然手術(shù)的程度減輕了，但并沒有降低手術(shù)后的存活率，并適應(yīng)于近來對(duì)手術(shù)后生存質(zhì)量提高的要求，所以自20世紀(jì)70年代以來得到了一定的推廣。然而人們最關(guān)注的是這一改良是否影響惡性腫瘤的根治程度和遠(yuǎn)期生存率。對(duì)于手術(shù)后病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和根治程度與標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)相比較，雖然有不少的文獻(xiàn)報(bào)道，但迄今仍然無令人信服的資料來對(duì)此問題做出結(jié)論。因?yàn)橛幸粋€(gè)關(guān)鍵問題是不能隨機(jī)地選擇病人來做這兩種手術(shù)，常常是根據(jù)病人的具體情況決定術(shù)式。一般認(rèn)為胰頭周圍的良性病變、壺腹癌、惡性程度較低的胰頭部腫瘤、癌腫尚未浸潤(rùn)幽門及十二指腸等，可采用此術(shù)式。惡性病變需要切斷胃右動(dòng)脈以利于淋巴結(jié)廓清，可能對(duì)胃幽門及十二指腸球部的血供有影響，術(shù)后有部分病人發(fā)生胃排空延遲，故術(shù)中應(yīng)加行胃造瘺，以減輕病人因手術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間留置鼻飼管帶來的痛苦。

B.擴(kuò)大的胰頭十二指腸切除術(shù)：胰腺癌多為胰管上皮發(fā)生的腺癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胰腺癌轉(zhuǎn)移的重要途徑。胰腺癌的轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌向周圍組織浸潤(rùn)外，沿神經(jīng)束擴(kuò)散是胰腺癌轉(zhuǎn)移的另一種方式，因此，所謂擴(kuò)大的根治切除術(shù)除廓清淋巴結(jié)外，還應(yīng)廓清腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈旁的神經(jīng)叢。腸系膜上周圍神經(jīng)叢完全切除可導(dǎo)致頑固性腹瀉。此外還需切除胰腺周圍的軟組織，所以全部的手術(shù)包括切除門靜脈、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的全部或大部胰腺及其周圍軟組織和淋巴結(jié)、肝門以下膽道、十二指腸、部分空腸、胃和整塊橫結(jié)腸系膜。由于擴(kuò)大手術(shù)早期并發(fā)癥發(fā)生率高，手術(shù)死亡率高，遠(yuǎn)期生存率不理想，故在歐美及我國(guó)并沒有得到廣泛應(yīng)用，即使在多數(shù)學(xué)者主張此擴(kuò)大手術(shù)的日本，仍有不少學(xué)者對(duì)此持有異議。

④術(shù)后并發(fā)癥及其防治：

A.胰瘺：常是胰腺切除術(shù)后致命和最常見的并發(fā)癥。多發(fā)生于術(shù)后5～7天。病人出現(xiàn)腹脹、腹痛、高熱，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可確定為胰瘺。一般采用非手術(shù)療法，因手術(shù)難以修復(fù)。不同的消化道重建方法對(duì)預(yù)防胰瘺的發(fā)生有重要意義。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院總結(jié)胰頭十二指腸切除術(shù)118例，采用Whipple法的42例中10例發(fā)生胰瘺，其中6例死亡;而采用Child法75例中2例發(fā)生胰瘺，1例死亡。Child法胰瘺發(fā)生率明顯低于Whipple法。目前國(guó)內(nèi)較少采用Whipple法重建消化道。手術(shù)中注意胰腸吻合的嚴(yán)密，特別是主胰管內(nèi)導(dǎo)管的放置及引流，腹腔引流要充分，最好采用潘式引流管，必要時(shí)加雙腔引流管引流。早期持續(xù)應(yīng)用抑制胰液分泌的藥物，如生長(zhǎng)抑素及其衍生物。

B.腹腔出血：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性出血常在手術(shù)早期，多為鮮血自引流管流出，多由于術(shù)中止血不徹底或凝血功能障礙所致;應(yīng)嚴(yán)密觀察，立即輸液和輸血，應(yīng)用止血藥物，若病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)立即開腹探查。繼發(fā)性出血多發(fā)生于術(shù)后1～2周，多由于胰瘺胰液流入腹腔，消化腐蝕周圍組織所致，應(yīng)積極采取非手術(shù)治療;如有活躍出血時(shí)，可考慮血管造影檢查，但有時(shí)仍難以發(fā)現(xiàn)出血部位，手術(shù)止血常難以成功，應(yīng)持慎重態(tài)度。原發(fā)性出血還可發(fā)生在胰腺或空腸的切緣，主要是手術(shù)中止血不徹底，造成手術(shù)后局部出血和形成血腫，血腫壓迫更進(jìn)一步使吻合口血運(yùn)不好，造成吻合口瘺或胰瘺，所以局部出血常常和各種瘺相關(guān)聯(lián)，需密切觀察引流管情況，如有持續(xù)性出血，應(yīng)立即再次手術(shù)。預(yù)防主要是手術(shù)中止血徹底，另外還可將生物蛋白膠涂于胰腺斷端和吻合口周圍，一方面止血，另一方面還可有適當(dāng)?shù)酿ず献饔谩?/p>

C.胃腸道出血：術(shù)后早期出血可考慮胃黏膜下止血不徹底或凝血功能障礙。術(shù)后1周左右出血多認(rèn)為是應(yīng)激性潰瘍出血，可按應(yīng)激性潰瘍出血處理，手術(shù)后早期常規(guī)應(yīng)用抗酸藥。

D.腹腔內(nèi)感染：是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致?？捎懈雇锤邿?，身體消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。加強(qiáng)全身支持治療，應(yīng)用高效廣譜抗生素。

E.膽瘺：較少發(fā)生，一旦發(fā)生主要靠通暢引流，一般可以治愈，引流不暢及有腹膜刺激征者應(yīng)手術(shù)探查。

2.胰腺癌的姑息治療

(1)外科姑息手術(shù)的指征：對(duì)于胰腺癌姑息治療是重要的。因?yàn)榇蠹s88%的病人由于腫瘤局部擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移而不能實(shí)施根治性手術(shù)，當(dāng)原發(fā)腫瘤不能切除時(shí)，外科醫(yī)師必須決定采取何種姑息性措施來減輕膽道或十二指腸的梗阻。此外，還需要內(nèi)外科配合以處理黃疸、疼痛、體重丟失、胰腺功能不足，甚至抑郁和衰竭等。還有就是內(nèi)科放膽道支架或引流失敗，或放入支架后重新梗阻甚至發(fā)生膽管炎等情況，亦需要外科處理。選擇姑息減黃手術(shù)，不僅在手術(shù)前要做出判斷，而且在開腹后應(yīng)詳細(xì)探查腹腔，探查的方法及順序同胰頭十二指腸切除術(shù)。通常如腫瘤侵犯腸系膜根部或門靜脈即認(rèn)為不適合做根治性切除，而行姑息手術(shù)，必要時(shí)還需細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)或活體組織檢查證實(shí)后方能實(shí)行。

(2)外科姑息手術(shù)的方法：對(duì)于不適合做根治性手術(shù)的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術(shù)，無條件者可做外瘺(膽囊造瘺或膽管外引流)減黃手術(shù)，多數(shù)病人能夠短期內(nèi)減輕癥狀，改善周身狀態(tài)，一般生存時(shí)間約在半年左右。姑息減黃手術(shù)主要有以下幾種：

①膽囊空腸襻式吻合術(shù)：膽囊空腸襻式吻合術(shù)是將膽囊與空腸吻合后，為預(yù)防膽道上行感染，在Treitz韌帶下方15cm常規(guī)行空腸兩側(cè)間側(cè)側(cè)吻合(Braun吻合)。此種膽囊空腸吻合術(shù)具有容易顯露、吻合方便、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，可作為首選術(shù)式。

②膽囊空腸Roux-en-Y吻合術(shù)：膽囊與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是距Treitz韌帶下方15cm切斷空腸，將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸前或結(jié)腸后拉到膽囊附近?？漳c與膽囊間的吻合方法為將空腸斷端縫合閉鎖，行膽囊空腸端側(cè)吻合，亦可采用端端吻合。此法雖然操作稍復(fù)雜，但術(shù)后發(fā)生上行膽道感染的機(jī)會(huì)較少。

手術(shù)中如見膽囊不擴(kuò)張時(shí)，說明膽汁不能進(jìn)入膽囊，此時(shí)應(yīng)選擇空腸與肝總管或空腸與膽總管吻合術(shù)。如確實(shí)采取膽囊空腸吻合術(shù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)加膽囊管與肝總管或膽總管間的側(cè)側(cè)吻合，確保膽汁引流通暢。若合并膽道感染，膽囊炎癥水腫嚴(yán)重，宜行膽囊造瘺術(shù)。

③膽總管空腸吻合術(shù)：膽囊空腸吻合雖然簡(jiǎn)單，但療效不及膽總管空腸吻合術(shù)。一般膽囊空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為4.7～6.7個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為1.5%～64.0%，平均為20%;而膽管空腸吻合術(shù)后平均生存時(shí)間為5.7～9.2個(gè)月，復(fù)發(fā)黃疸與膽管炎為7.3%～16.6%，平均8%。上述情況表明，膽管空腸吻合較膽囊空腸吻合效果要好一些。膽管(膽總管或肝總管)與空腸吻合可采用Roux-en-Y形側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，如膽管有擴(kuò)張(一般大于2cm)則最好選擇端側(cè)吻合。應(yīng)常規(guī)放置膽道引流，起到膽道及吻合部位的減壓作用。

④胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)：胰頭癌常致十二指腸第二段梗阻，體部癌則易致第四段梗阻。胰腺癌合并梗阻性黃疸及十二指腸梗阻時(shí)，適合行胃腸、膽腸雙重吻合術(shù)。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡或胃腸X線檢查，以明確有無梗阻情況。在病人有梗阻癥狀或體征，或內(nèi)鏡等所見有梗阻，或手術(shù)中見十二指腸有狹窄或受壓時(shí)，方采用此雙重吻合。一般不主張?jiān)跓o明顯體征時(shí)進(jìn)行預(yù)防性胃腸吻合。有時(shí)胰腺癌侵及腹膜后的胃腸運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，將導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)麻痹，臨床上表現(xiàn)的梗阻癥狀為功能性梗阻，若行胃腸吻合，不僅不必要，而且還是無效的。手術(shù)方法有在膽腸吻合的基礎(chǔ)上再加胃空腸襻式或Roux-en-Y式吻合。還有的情況是在膽腸吻合后又行二期胃腸吻合，以解決病人的進(jìn)食問題。

3.胰腺癌的綜合治療 胰腺癌由于惡性程度高，手術(shù)切除率低，預(yù)后不良。盡管手術(shù)仍然是首要的治療方法，但由于胰腺癌常常發(fā)現(xiàn)較晚，而喪失根治的機(jī)會(huì)，因此需要對(duì)胰腺癌進(jìn)行綜合治療。迄今同大多數(shù)腫瘤一樣，還沒有一種高效和可完全應(yīng)用的綜合治療方案。現(xiàn)在的綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結(jié)合免疫和分子等生物治療的新方法。

(1)放射治療：胰腺癌是對(duì)放療敏感性較低的腫瘤。由于胰腺位置深在，周圍的胃腸、肝腎、脊髓等對(duì)放射線耐受性較低，不利于胰腺癌的放射治療。但近年來，隨著術(shù)中放療及在CT精確定位下制訂治療計(jì)劃和多野體外放療的開展，放射治療已成為胰腺癌治療中的主要手段之一。術(shù)后和不能手術(shù)切除的晚期胰腺癌，單純放療對(duì)患者的生存期無顯著影響。聯(lián)合放、化療則可有效地緩解癥狀，減輕疼痛，改善生存質(zhì)量，并使生存期延長(zhǎng)。術(shù)中放療能夠在直視情況下確定靶區(qū)，使照射部位更加精確，從而最大限度地保護(hù)周圍正常組織，但需要特殊的設(shè)備，并且只能作單次照射。近年來，有主張?jiān)谛g(shù)前進(jìn)行放、化療，以控制腫瘤的轉(zhuǎn)移。

①術(shù)中放療：術(shù)中放療用10～20 MeV高能電子線，在充分顯露腫瘤組織，移開周圍胃腸等正常組織，將限光筒準(zhǔn)確地對(duì)準(zhǔn)瘤床，術(shù)中一次大劑量15～25Gy，照射時(shí)間4～6min。術(shù)中放療應(yīng)包括腹主動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈旁及腸系膜上動(dòng)脈在內(nèi)的區(qū)域。根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，術(shù)中放療止痛效果為60%～98%，中位生存期為3～11個(gè)月。

②術(shù)后外部放療：手術(shù)后2周開始外部放療，10 MeV X線，腹前加腹兩側(cè)野等多中心照射，每次180～200cGy，每周3次，劑量4～6周40～60 Gy，可連續(xù)治療，也可分段治療。術(shù)中加術(shù)后放療，可以減輕病人疼痛，使瘤體縮小。病人中位生存期為4～16個(gè)月。

③精確放療：近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和CT等影像技術(shù)的飛速發(fā)展，對(duì)腫瘤可進(jìn)行精確的三維定位，由計(jì)算機(jī)控制的放射可準(zhǔn)確照射到靶組織而對(duì)周圍組織無明顯損害。這一最先開始應(yīng)用于腦外科的立體定向放射技術(shù)(SRS)，也應(yīng)用到了胰腺組織。在SRS技術(shù)中，首先發(fā)展出了三維適行放療(3D-CRT)，3D-CRT能夠使高劑量區(qū)的劑量分布在三維方向上并與靶區(qū)的實(shí)際形狀相一致。最新發(fā)展起來的是調(diào)強(qiáng)放療(IPMT)。IPMT是通過改變靶區(qū)內(nèi)的放射強(qiáng)度，使靶區(qū)內(nèi)任何一點(diǎn)都能達(dá)到理想的劑量，實(shí)際上它是不均勻照射。步驟是：病人選擇→病人固定→CT/MRI掃描→靶區(qū)和敏感組織確定→逆向計(jì)算系統(tǒng)→資料庫(kù)→治療計(jì)劃驗(yàn)證→照射劑量驗(yàn)證→治療實(shí)施→總結(jié)隨訪。由于胰腺位于腹膜后，位置相對(duì)固定，所以適用于這種精確放療。因?yàn)镮PMT只對(duì)要照射的腫瘤組織起作用，而照射不到周圍的胃腸等組織，所以極大地改善了原來放療所造成的胃腸道炎癥，其放療后的不良反應(yīng)也較傳統(tǒng)放療要小得多，而且還隨時(shí)根據(jù)CT情況調(diào)整治療計(jì)劃。由于這僅是20世紀(jì)90年代末期開展的技術(shù)，所以還未見完整的有關(guān)病人生存率等臨床分析報(bào)告，但目前應(yīng)用已取得良好開端，并將是今后放療的發(fā)展方向。其缺點(diǎn)是費(fèi)用較一般放療昂貴，設(shè)備要求高。但隨著技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，會(huì)越來越普及。為取得這一治療的良好效果，需有一定的前提支持。特別是有黃疸的病人，應(yīng)先行內(nèi)科或外科減黃治療，并予以適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持后，再進(jìn)行此項(xiàng)療法。

單純的放療依然還不能取得較好的結(jié)果，最好還需結(jié)合放射治療后的化療。歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)近來公布了一項(xiàng)隨機(jī)調(diào)查顯示，在一組經(jīng)切除手術(shù)后總照射劑量為4000cGy下，給予氟尿嘧啶500mg/m2，3次/d，在放療結(jié)束后再用2年，治療組2年生存率是43%，對(duì)照組是18%。說明了放療結(jié)合化療有明顯的療效。

(2)化療：對(duì)不能手術(shù)切除的胰腺癌，或者為預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，均可進(jìn)行化學(xué)治療。對(duì)胰腺癌的化學(xué)治療是期望著能降低術(shù)后癌復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。

①單藥化療常用的有：

A.氟尿嘧啶(5-FU)：10～12mg/kg，靜脈滴注，1次/d，連用3～5天后改為5～10mg/kg，總劑量8～12g為1個(gè)療程。因氟尿嘧啶(5-FU)的半衰期(T1/2)短，認(rèn)為使用較低劑量，并延長(zhǎng)滴注時(shí)間可提高療效，減少毒副反應(yīng)。

B.絲裂霉素(MMC)：4～6mg/次，靜脈注射，1次/周。療效與氟尿嘧啶(5-FU)相近。骨髓抑制是其主要副作用。

C. 鏈佐星(鏈脲霉素)：為亞硝脲類。每天15mg/kg，靜脈注射，連續(xù)5天，每2～4周為1個(gè)療程。有效率為11%。

D.多柔比星(阿霉素)和表柔比星(表阿霉素)：30～50mg/m2，靜脈注射，3～4周重復(fù)1次。主要副反應(yīng)為心肌毒性和骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生心力衰竭。表柔比星(表阿霉素)對(duì)心肌的毒性較輕。

E.紫杉醇(paclitacel)：是一種新型的抗微管劑，作用于M期和G2期細(xì)胞。最近有試用于治療胰腺癌。175mg/m2，3h內(nèi)靜脈滴注完畢，每3周重復(fù)，共5個(gè)周期。為預(yù)防過敏反應(yīng)，需在用藥前12h和6h口服地塞米松10～20mg，以及30min前靜脈滴注苯海拉明50mg。泰素蒂(taxotere)為人工半合成品，效用較紫杉醇約高2倍。

F.吉西他濱(gemcitabine)：為雙氟脫氧胞苷，在細(xì)胞內(nèi)活化后，通過抑制核苷酸還原酶和摻入DNA鏈中阻止其繼續(xù)延長(zhǎng)引起細(xì)胞凋亡。主要作用于S期細(xì)胞。劑量為1000mg/m2(體表面積)，于30min內(nèi)靜脈滴注，1次/周，連續(xù)3周。每4周重復(fù)。初步結(jié)果顯示可使癥狀改善，生存期延長(zhǎng)，值得進(jìn)一步研究。

②聯(lián)合化療：胰腺癌對(duì)化療不敏感，單藥治療效果不佳。聯(lián)合化療可減少腫瘤的耐藥性，提高療效。但對(duì)延長(zhǎng)生存期仍不理想。

A.FAM方案：氟尿嘧啶(5-Fu) 600mg/m2，第2，5，6周各1次靜脈注射;絲裂霉素(MMC)10mg/m2，第1周靜脈注射;多柔比星(ADM)20mg/m2，第1，5周靜脈注射各1次。

B.SMF方案：STZ 1.0mg/m2,第1，8，29，36天各1次，靜脈注射;絲裂霉素(MMC)第1天靜脈注射;氟尿嘧啶(5-Fu)600mg/m2，第1，8，29，36天靜脈滴注。8周后重復(fù)。

C.FAD方案：表柔比星(EADM) 40mg/m2，第1天靜脈滴注;順鉑(cisplatin，DDP)20 mg/m2，第1～5天靜脈滴注;氟尿嘧啶(5-Fu)500mg/m2，第1～5天靜脈滴注。

③介入化療：動(dòng)脈插管灌注化療可大大提高腫瘤組織中的藥物濃度，減輕全身用藥的毒副反應(yīng)。并可將導(dǎo)管長(zhǎng)期留置于體內(nèi)，與植入皮下的灌注泵連接，通過灌注泵反復(fù)給藥，提高療效。

(3)生物治療：生物治療包括了免疫與分子治療。隨著免疫與分子生物學(xué)研究的飛速發(fā)展，這將是最具有挑戰(zhàn)性的研究，因?yàn)橄褚认侔┻@樣的難治腫瘤，必須發(fā)展一些全新的方法來治療。

①基因治療：基因治療方興未艾，但多數(shù)仍然停留在臨床前期，少有進(jìn)入臨床Ⅰ期或Ⅱ期試驗(yàn)。隨著分子生物技術(shù)和基因工程等相關(guān)學(xué)科的飛速發(fā)展，基因治療已成為腫瘤治療中的一個(gè)重要研究領(lǐng)域。關(guān)于胰腺癌的基因治療，目前尚處于實(shí)驗(yàn)階段?；蛑委煹陌心繕?biāo)有多種，較新的一種方法是靶向細(xì)胞循環(huán)的過程，如應(yīng)用P21WAF-1基因及腺病毒載體。P21WAF-1蛋白是一種重要的細(xì)胞循環(huán)抑制因子，體外實(shí)驗(yàn)顯示，用腺病毒載體構(gòu)建的P21WAF-1基因(rAD-P21)感染培養(yǎng)細(xì)胞，可使細(xì)胞增殖停留在G0/G1期，具有明顯的生長(zhǎng)抑制作用，這種作用還有劑量依賴作用。然而，這種病毒載體存在著進(jìn)入細(xì)胞的轉(zhuǎn)導(dǎo)率低和嚴(yán)重的宿主反應(yīng)。限制性復(fù)制病毒，如G207可轉(zhuǎn)變這種腺病毒或反轉(zhuǎn)錄病毒載體，使之成為只在特定細(xì)胞類型如癌細(xì)胞中復(fù)制。G207是皰疹病毒的突變型，這種特異的突變確保病毒在靶細(xì)胞中復(fù)制，從而發(fā)揮出特異基因治療的作用。一方面，應(yīng)用該載體攜帶像P21這種細(xì)胞增殖抑制作用;另一方面可攜帶像Hs-tK這樣的自殺基因。

另外一種基于胰腺癌表達(dá)基因的治療方式就是利用RAS癌基因的特點(diǎn)。過去10年里，對(duì)RAS基因及其編碼的蛋白有較充分的研究。RAS蛋白是GDP膜結(jié)合蛋白，它起到一個(gè)有絲分裂信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的分子開關(guān)的作用，RAS基因的突變可持續(xù)激活這一作用，而這種突變發(fā)生在大約90%的胰腺癌中，造成細(xì)胞的持續(xù)增殖。RAS蛋白需要一種在翻譯后的一個(gè)15碳的法呢基(farnesyl)基團(tuán)，以使它能與細(xì)胞膜結(jié)合，如果該基團(tuán)被阻斷，將使突變的RAS蛋白不能結(jié)合在細(xì)胞膜上并保持失活。法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子，可使法呢基這一有機(jī)基團(tuán)失活，從而達(dá)到讓RAS蛋白失活，各種法呢基轉(zhuǎn)移酶抑制因子已經(jīng)被人工合成，并在體內(nèi)體外均有活性，已經(jīng)被制成藥物于1998年進(jìn)入臨床，可持續(xù)口服且有較小的毒性，胰腺癌是這種藥物的首選目標(biāo)，因?yàn)橐认侔┯泻芨叩腞AS基因的表達(dá)和突變。

主要包括下列幾個(gè)方面：

A.野生型抑癌基因p53，p16，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastona，Rb)基因等的轉(zhuǎn)移：通過將上述抑癌基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入胰腺癌細(xì)胞內(nèi)，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡，抑制癌細(xì)胞生長(zhǎng)。

B.引入自殺基因：利用病毒或細(xì)菌所具有的某些藥物代謝基因?qū)胍认侔┘?xì)胞，從而將一些化合物轉(zhuǎn)化為具有細(xì)胞毒作用的代謝產(chǎn)物，以殺傷腫瘤細(xì)胞。如單純皰疹病毒(HSV)TK基因編碼的腺苷激酶能將腺苷類似物丙氧鳥苷(ganciclovir，GCV)磷酸化后存在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)一步代謝為三磷酸化合物，通過抑制氟胞嘧啶聚合酶或競(jìng)爭(zhēng)性摻入DNA，使DNA生成終止;大腸桿菌胞嘧啶脫氨酶(Ec-CD)基因，可將5-氟胞嘧啶轉(zhuǎn)化為5-氟尿嘧啶，抑制KNA與DNA的合成。大腸桿菌硝基還原酶(Ec-witroreductase)基因可將硝基苯氮丙類化合物(CB1954)還原成具有細(xì)胞毒作用的G-羥氨延生物。

C.反義核酸技術(shù)：針對(duì)腫瘤細(xì)胞表達(dá)的癌基因序列，人工合成與之互補(bǔ)的DNA或RNA片段，轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)降低或休止其表達(dá)。反ak-ras可抑制胰腺癌細(xì)胞的增殖。

D.免疫基因轉(zhuǎn)導(dǎo)：將阿白地介素(白細(xì)胞介素-2)、白細(xì)胞介素-12(IL-2、IL-12)、腫瘤增殖因子(TNF)等細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)移，修飾腫瘤細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體的抗腫瘤免疫反應(yīng)。

由于腫瘤細(xì)胞的發(fā)生是由多種基因參與，復(fù)雜作用的結(jié)果，單純導(dǎo)入某一種基因尚不足于取得滿意的治療效果。

②免疫治療：應(yīng)用免疫制劑，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，是綜合治療的一部分。目前常用的非特異性免疫制劑有OK-432、胸腺素、干擾素、阿地白介素白(細(xì)胞介素-2)等。作為一種潛在的治療系統(tǒng)可能會(huì)優(yōu)于放療和化療，因?yàn)樗墚a(chǎn)生特異的抗腫瘤作用而不損害正常組織?？鼓[瘤免疫可分為主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫，腫瘤疫苗就是一種免疫治療的方式，產(chǎn)生主動(dòng)免疫和免疫應(yīng)答的放大，并不斷增強(qiáng)免疫記憶。由于腫瘤的發(fā)生主要是免疫低下，抗腫瘤免疫的目的就是提高機(jī)體自身的免疫功能。

在腫瘤疫苗中，首先采用的是完全腫瘤細(xì)胞疫苗，即將完整的腫瘤細(xì)胞作為抗原，因?yàn)槟壳斑€不完全清楚胰腺癌細(xì)胞中到底哪一種蛋白可以被免疫系統(tǒng)識(shí)別，所以只能把完整細(xì)胞作為抗原來源。它有兩種方式：一是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾來表達(dá)細(xì)胞因子，以吸引抗原提呈細(xì)胞(APC)如巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞等到達(dá)腫瘤細(xì)胞，這些APC還有能力激活T輔助淋巴細(xì)胞和T殺傷淋巴細(xì)胞;第二種方式是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)共刺激因子，直接激活殺傷T淋巴細(xì)胞。這兩種方式均已進(jìn)行臨床前期試驗(yàn)。但它們有一些限制和技術(shù)困難，一是在體外很難分離和擴(kuò)增能夠用于疫苗的自身腫瘤細(xì)胞;二是自身腫瘤疫苗只能針對(duì)每個(gè)病人個(gè)體而不能廣泛用于患同一種癌的不同病人，因而代價(jià)也是非常昂貴，不能大規(guī)模生產(chǎn)，因此上述兩種方式并沒完全用于臨床。為了克服這一缺陷，人們發(fā)展出異種疫苗(allogeneic vaccine)，就是對(duì)腫瘤細(xì)胞進(jìn)行修飾使之表達(dá)粒細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)。由于GM-CSF能吸引并介導(dǎo)APC來激活T殺傷和T輔助淋巴細(xì)胞，達(dá)到激活免疫系統(tǒng)的功能。

(4)其他療法：溫?zé)岑煼ㄊ歉鶕?jù)腫瘤細(xì)胞在酸性環(huán)境中對(duì)熱的敏感性較高，腫瘤內(nèi)由于厭氧代謝，呈現(xiàn)酸性傾向。胰腺癌屬于對(duì)放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對(duì)熱敏感性增高。近年來由于技術(shù)上的改進(jìn)，使得溫?zé)岑煼ǖ玫搅藨?yīng)用。常用的溫度是44℃。但還需對(duì)加溫和測(cè)溫方法加以改進(jìn)。

4.對(duì)癥支持治療 胰腺癌晚期，因胰腺外分泌功能不全，出現(xiàn)脂肪瀉者，可于餐中服用胰酶制劑以幫助消化。對(duì)頑固性腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥，包括阿片類鎮(zhèn)痛劑;必要時(shí)用50%～75%乙醇行腹腔神經(jīng)叢注射或交感神經(jīng)切除術(shù)。放療可使部分患者疼痛緩解。還應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。

(二)預(yù)后

胰腺癌是一高度惡性的腫瘤，預(yù)后極差，盡管在過去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得較大進(jìn)展。未接受治療的胰腺癌病人的生存期約4個(gè)月，接受旁路手術(shù)治療的病人生存期約7個(gè)月，切除手術(shù)后病人一般能生存16個(gè)月。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院報(bào)告，胰腺癌總體1年生存率為8%，5年生存率為3%，中位生存期僅2～3個(gè)月。我國(guó)外科的統(tǒng)計(jì)資料顯示，5年生存率僅為5%左右。早期診斷和早期治療是提高和改善胰腺癌預(yù)后的關(guān)鍵，有資料顯示早期徹底根治腫瘤，5年生存率可>20%。若腫瘤局限于胰頭部(≤2cm)，施行胰腺全切除術(shù)或Whipple手術(shù)可有15%～20%的5年生存率。手術(shù)后應(yīng)用放化療等輔助治療可提高生存率。對(duì)手術(shù)輔助化療并加用放療的患者，其2年生存率可達(dá)40%。

雖然近年來針對(duì)胰腺癌的影像學(xué)診斷技術(shù)和分子生物學(xué)檢測(cè)手段取得了一定的進(jìn)展，但其早期診斷問題遠(yuǎn)未解決。85%的病人就診時(shí)已屬晚期，臨床確診的病例中只有10%～15%的患者有手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，其中能根治者僅為5%～7.5%，因此中晚期胰腺癌的治療是臨床工作中必須正視的現(xiàn)實(shí)問題。另?yè)?jù)美國(guó)的調(diào)查統(tǒng)計(jì)顯示，胰腺癌總的手術(shù)切除率和5年生存率在過去20年中無顯著變化，面對(duì)如此嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)，不得不承認(rèn)，在人類跨入21世紀(jì)的今天，對(duì)胰腺癌的診斷和治療，醫(yī)務(wù)工作者仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)。如何在現(xiàn)有條件下提高胰腺癌的早期診斷率，加強(qiáng)綜合治療，改善預(yù)后，需要我們更加重視并進(jìn)一步努力。