由于高壓鍋爐、化學(xué)藥品或瓦斯爆炸，在戰(zhàn)時(shí)，由于烈性炸藥或核爆炸，瞬間可釋放出巨大的能量，使爆心處的壓力和溫度急劇增高，迅速向四周傳播，從而形成一種超聲速的高壓波，即沖擊波?？諝鉀_擊波或水下沖擊波的連續(xù)超壓－負(fù)壓，作用于人體，使胸腹部急劇的壓縮和擴(kuò)張，發(fā)生一系列血液動(dòng)力學(xué)變化，造成心、肺和血管損傷；體內(nèi)氣體在超壓－負(fù)壓作用下產(chǎn)生內(nèi)爆效應(yīng)，使含氣組織（如肺泡）發(fā)生損傷；壓力波透過不同密度組織時(shí)在界面上發(fā)生反射引起碎裂效應(yīng)，造成損傷；以及密度不同組織受相同的壓力波作用后，因慣性作用不同而速度發(fā)生差異，在連接部位發(fā)生撕裂和出血。以上沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。

肺爆震傷是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

發(fā)生爆炸時(shí)，傷員多在爆炸點(diǎn)附近。爆炸后產(chǎn)生的巨大氣波(即沖擊波)襲擊傷員的胸部，胸壁撞擊肺組織;因反作用原理，沖擊波過去后肺臟回撞于胸壁，這兩次加壓和減輕的損傷，引起肺實(shí)質(zhì)毛細(xì)血管的破裂出血，與肋骨相對應(yīng)的肺表面尤為明顯。沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。同時(shí)，沖擊波的動(dòng)壓(高速氣流沖擊力)將人體拋擲和撞擊以及作用于其他物體后再對人體造成間接損傷。沖擊波的高溫可引起體表或呼吸道燒傷。沖擊波可使人體所有組織器官損傷，其中含氣器官尤易損傷。組織器官損傷的程度取決于壓力峰值的大小、正壓作用時(shí)間長短以及壓力上升速度快慢。沖擊傷的臨床特點(diǎn)：①多處損傷，常為多發(fā)傷或復(fù)合傷，傷情復(fù)雜，②外輕內(nèi)重，體表可完好無損，但有明顯的癥狀和嚴(yán)重內(nèi)臟損傷。③迅速發(fā)展，多在傷后6小時(shí)內(nèi)也可在傷后1～2天內(nèi)發(fā)展到高峰，一旦機(jī)體代償功能失調(diào)，傷情可急轉(zhuǎn)直下，難以救治。在理論上，沖擊傷既包括沖擊波的超壓-負(fù)壓引起的直接損傷即爆震傷，還包括動(dòng)壓引起的損傷和燒傷，但在臨床上，沖擊傷與爆震傷?；鞛橐徽?。

(二)發(fā)病機(jī)制

爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水波浪沖擊胸部時(shí)可使胸壁撞擊肺組織，緊隨高壓后的負(fù)壓波亦可使肺碰撞胸壁，致肺挫傷，肺毛細(xì)血管出血，小支氣管和肺泡破裂，使肺泡為血和組織液充滿，失去通氣及彌散功能，嚴(yán)重缺氧;肺組織廣泛性肺水腫。嚴(yán)重者并有肺裂傷，可引起血胸和氣胸。此外，氣體尚可進(jìn)入肺血循環(huán)引起氣栓;若大量氣栓進(jìn)入腦動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈，可立即造成死亡。

肺爆震傷有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

根據(jù)爆炸傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，肺爆震傷容易確診，但應(yīng)注意其外輕內(nèi)重、迅速發(fā)展和常有合并傷的特點(diǎn)，慎勿誤診和漏診。

肺爆震傷的主要病理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。肺出血可由斑點(diǎn)狀至彌漫性不等，重者可見相當(dāng)于肋間隙下的相互平行條狀的肺實(shí)質(zhì)出血。肺實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血凝塊堵塞氣管而迅速致死。肺水腫輕者為間質(zhì)性或肺泡腔內(nèi)含有少量積液，重者可見大量的水腫液溢至支氣管以至氣管內(nèi)，?；煊醒海恃耘菽?。肺出血和水腫可致肺不張。肺氣腫可為間質(zhì)性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰，發(fā)生肺破裂時(shí)可引起血胸或血?dú)庑亍?/p>

肺爆震傷的臨床表現(xiàn)因傷情輕重不同而有所差異。以咯血、吐白沫痰、氣促等為主要癥狀。嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺聽診充滿濕性?音。肺部X線檢查除肺野顯示斑點(diǎn)狀或片狀陰影等浸潤性改變外，常有氣胸、血胸征象。在急診檢查病人時(shí)，胸壁或面額部均未發(fā)現(xiàn)外傷，但病人多處于昏睡狀態(tài)，少言語不愿答話，呼吸極度困難，吐白沫痰，多數(shù)病人有咯血;由于肺循環(huán)嚴(yán)重?fù)p壞并發(fā)右心衰竭或因冠狀動(dòng)脈氣栓并發(fā)急性心肌梗死，引起嚴(yán)重的心律失常和低血壓;爆炸的沖擊波也可造成腦和脊髓挫傷;腦血管氣栓、呼吸循環(huán)衰竭都造成腦缺血而引起昏迷。沖擊波也可擊破耳膜和引起胃腸道出血。輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感。稍重者傷后1～3天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難，聽診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音。嚴(yán)重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰等，常伴休克。查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。此外，常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)。X線檢查肺內(nèi)可見肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)。血?dú)鈾z查可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果。

有暴露于爆炸地點(diǎn)的病史，根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)有上述各種癥狀和體征，應(yīng)高度懷疑肺爆震傷。病情允許做臥位X線胸片，即可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點(diǎn)狀陰影;心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)房性或室性心律失常和心肌缺血;實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和紅細(xì)胞因肺和胃腸道廣泛出血而降低，血氧分析顯示嚴(yán)重缺氧和酸中毒，心肌酶譜增高即可證實(shí)診斷。

肺爆震傷應(yīng)該做哪些檢查？

1、X線檢查

肺內(nèi)可見肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)。

2、血?dú)鈾z查

可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果。一般呈持續(xù)低氧血癥。

3、體格檢查

查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征。

4、胸部CT 檢查

若表現(xiàn)為密度增高的云絮狀陰影,提示肺泡及肺間質(zhì)出血。

肺爆震傷容易與哪些疾病混淆？

根據(jù)爆炸傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，肺爆震傷容易確診，因此一般不需要進(jìn)行鑒別診斷。但應(yīng)注意其外輕內(nèi)重、始輕末重、迅速發(fā)展和常有合并傷的特點(diǎn)。臨床上肺爆震傷的癥狀表現(xiàn)最容易被其它外部損傷所掩蓋，如燒傷、骨折等更易診斷的損傷。故對本病的診斷最重要的是要分清臨床資料，且對這一類病人要充分考慮到肺爆震傷的存在，及時(shí)地預(yù)防處理。

肺爆震傷可以并發(fā)哪些疾病？

本病最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥包括肺部感染、ARDS和MODS.

1、肺炎

肺部爆震傷致肺部癥常見,這與肺爆震傷后彌散性毛細(xì)血管2肺泡膜受損, 肺泡通透性升高,肺泡表面活性物質(zhì)減少或失活有關(guān),從而導(dǎo)致肺部感染。

2、ARDS

急性呼吸窘迫癥候群(ARDS)病患的肺部變化源于廣泛性的肺泡微血管受損，使得內(nèi)皮細(xì)胞間通透性增加，引發(fā)肺泡出血及水腫等現(xiàn)象，最后導(dǎo)致肺內(nèi)死腔及分流增大，肺順應(yīng)性與氧合狀況變差，而造成臨床上的呼吸窘迫。大致而言病理變化包含三期：滲出期(exudates)，增升期(proliferative)，纖維期(fibrosis)。目前急性呼吸窘迫癥候群病患死于呼吸衰竭的機(jī)率不高(<5%)，而大多死于敗血癥或多重器官衰竭，死亡率約50%。對病人而言肺纖維程度也?定患者日后肺功能。

3、MODS

多器官功能不全綜合(MODS)是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、大腹腔手術(shù)、休克和感染等過程中，同時(shí)國內(nèi)或相繼出現(xiàn)2個(gè)以上的器官損害以至衰竭,，多在上述病因作用后經(jīng)復(fù)蘇病情平穩(wěn)后發(fā)生。MODS包括器官損害由輕到重的過程，輕者發(fā)生器官的生理功能異常，重者達(dá)到器官、發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)衰竭的程度，稱為多器官衰竭。在肺爆震傷的患者中，常常是創(chuàng)傷、燒傷肺部傷并存，休克和感染也非常常見，故存在著非常大的并發(fā)MODS的危險(xiǎn)性。

肺爆震傷應(yīng)該如何預(yù)防？

在發(fā)現(xiàn)爆炸前，如來不及躲避，應(yīng)立即就地或在附近凹地處臥倒，足向爆炸點(diǎn)。這樣，處在扇形沖擊波以外的死角區(qū)，可減輕或免遭沖擊波的損傷。對本病的預(yù)防最主要地是要積極地預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生。如對于燒傷的患者，積極控制感染，防止肺部感染的發(fā)生。對需要上肺呼吸機(jī)的病人，應(yīng)遵循呼吸機(jī)“早上機(jī)，早撤機(jī)、個(gè)性化” 的原則。且應(yīng)爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴。對懷疑有呼吸道阻塞危險(xiǎn)的病人，可提早進(jìn)行氣管切開。

肺爆震傷治療前的注意事項(xiàng)

肺爆震傷的救治在于維護(hù)呼吸和循環(huán)功能，包括保持呼吸道通暢、給氧、必要時(shí)行氣管切開和人工呼吸器輔助呼吸以及輸血補(bǔ)液抗休克。有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流。給予止血藥物。應(yīng)用足量的抗菌素預(yù)防感染。對合并其他器官損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理。

肺爆震傷一旦構(gòu)成嚴(yán)重復(fù)合傷，機(jī)體便會產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)紊亂，發(fā)生消化道應(yīng)激性潰瘍、腸源性感染、高代謝等，從而造成全身臟器嚴(yán)重的病理性損害，使得患者的病情復(fù)雜多變，治療難度大。因此，在肺爆震傷復(fù)合重度燒傷的治療過程中，根據(jù)傷情輕重分類，個(gè)性化治療，明確診斷后立即行氣管切開，建立人工氣，保持呼吸道通暢。疑有痰痂阻塞氣道時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，去除痰痂并作沖洗。對呼吸道內(nèi)的出血點(diǎn)給予電凝止血， 呼吸困難不見改善，低氧血癥持續(xù)的患者應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，以高頻通氣或呼吸末正壓通氣模式輔助呼吸，盡量使PaO 2>80 mmHg，SaO 2>90% 給予超聲霧化吸入濕化氣道，促進(jìn)痰液排出，去除異物刺激，減少各種炎性介質(zhì)的作用。呼吸機(jī)的使用應(yīng)遵循“早上機(jī)、早撤機(jī)、個(gè)性化” 的原則。當(dāng)患者自主呼吸恢復(fù)好，咳嗽有力，監(jiān)測血?dú)夥治稣Ｇ曳€(wěn)定即可考慮脫機(jī)，應(yīng)爭取早日脫機(jī)，避免呼吸機(jī)依賴。

給氧。吸除呼吸道內(nèi)分泌物，保持氣道通暢。應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染。如有肺功能不全，行輔助呼吸。合并血胸、氣胸者應(yīng)予引流等處理。對肺爆震傷病人應(yīng)給予特別護(hù)理，進(jìn)行呼吸、血壓、脈搏及血?dú)獾谋O(jiān)測，安置鼻導(dǎo)管或面罩給100%濃度的氧吸入，清潔并吸引口鼻腔及咽部的分泌物，以保持呼吸道通暢，插入鼻胃管以觀察胃腸道出血情況，嚴(yán)格控制輸液量以減輕肺水腫，盡可能安置中心靜脈導(dǎo)管，持續(xù)進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，以便調(diào)整輸入液量及其速度。為預(yù)防肺部感染，在急診室即開始靜脈給予抗生素。肺爆震傷病人的小支氣管和肺泡因破裂與肺小血管溝通，禁忌做人工輔助呼吸，否則可能引起嚴(yán)重的全身性氣栓。也有人認(rèn)為：由于肺爆震傷后，肺泡內(nèi)充滿血、液體和肺阻力增大，為治療呼吸衰竭和使萎陷的肺復(fù)張，即使給予正壓輔助呼吸，產(chǎn)生氣栓的危險(xiǎn)并不大(部分正壓用去抵抗肺阻力)而療效顯著。病人應(yīng)收住加強(qiáng)治療病房，在有條件時(shí)應(yīng)送入高壓氧艙進(jìn)行治療。