費(fèi)爾蒂(Felty)綜合征首先由Felty(1924)報道，其特點(diǎn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎合并脾腫大和白細(xì)胞減少，與普通型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同。Hanrakar等(1932)把具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脾腫大和白細(xì)胞減少三個主癥的疾病稱為費(fèi)爾蒂綜合征。至今已報道許多病例，多數(shù)認(rèn)為本綜合征是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的亞型。近年已明確本綜合征具有特征性免疫異常，逐漸成為一個獨(dú)立疾病。

費(fèi)爾蒂綜合征是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

本綜合征的病因?qū)W說與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎基本相似。脾大的原因不明。對于白細(xì)胞減少，有以下學(xué)說：

1.血液學(xué)研究方面

(1)粒細(xì)胞壽命縮短：Bishop(1971)發(fā)現(xiàn)4例病人粒細(xì)胞半衰期縮短，認(rèn)為這是粒細(xì)胞減少的主要因素。

(2)粒細(xì)胞產(chǎn)生的能力下降：Welch等(1950)報告，白細(xì)胞減少可能是脾造成骨髓功能抑制的結(jié)果。Greenbarg(1973)采用粒細(xì)胞集落形成測定發(fā)現(xiàn)，本綜合征病人的粒細(xì)胞前質(zhì)細(xì)胞的增殖能力下降。Gupta(1975)報告，血清和尿中作為粒細(xì)胞增殖促進(jìn)因子的集落刺激因子減少。

(3)粒細(xì)胞著邊亢進(jìn)：Wincenta等(1974)指出，著邊亢進(jìn)及其伴隨的粒細(xì)胞從外周血中的循環(huán)池轉(zhuǎn)移到包括脾在內(nèi)的著邊池，可造成外周血粒細(xì)胞減少。

2.免疫學(xué)研究

(1)存在引起粒細(xì)胞下降的血清物質(zhì)：Calabersi(1959)將本綜合征病人的血清給正常人靜脈注射，結(jié)果出現(xiàn)一過性粒細(xì)胞下降，因此認(rèn)為病人的血清中可能存在某種血清物質(zhì)引起粒細(xì)胞下降。

(2)粒細(xì)胞特異性抗體：本綜合征病人血清抗核抗體陽性率高達(dá)75%以上。Bnannei(1970)證實(shí)本綜合征病人血清抗核抗體無補(bǔ)體結(jié)合能力，稱為非器官特異性抗核抗體，后來又證明本病血清中除存在抗核抗體外，80%～90%的病人尚有粒細(xì)胞特異性抗體，它具有補(bǔ)體結(jié)合能力，可能引起粒細(xì)胞減少。該種粒細(xì)胞特異性抗體可見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)液中，一般認(rèn)為它是中等大小循環(huán)免疫復(fù)合物的構(gòu)成成分。另有人報告，在脾切除后，本病病人的惡化期血清中出現(xiàn)周邊型粒細(xì)胞特異性抗核抗體，而在緩解期消失。根據(jù)該病IgG-RF及特異性粒細(xì)胞抗核抗體幾乎同時出現(xiàn)及消失的規(guī)律考慮，可能IgG-IgG-RF中間復(fù)合物形成。

(3)抗粒細(xì)胞抗體：用間接抗人球蛋白消耗試驗(yàn)測定本病病人血清，發(fā)現(xiàn)有抗粒細(xì)胞抗體，該種抗體屬于IgG類免疫球蛋白。

(4)與粒細(xì)胞密切相關(guān)的IgG和血清粒細(xì)胞結(jié)合IgG：Logue(1976)報告，用定量抗人球蛋白消耗試驗(yàn)和I葡萄球菌蛋白A結(jié)合試驗(yàn)測定，本病病人的粒細(xì)胞表面或血清中的IgG與對照組相比明顯增加。脾切除后其值下降，這不僅反映了有抗粒細(xì)胞抗體的存在，而且也證明這類IgG是可溶性免疫復(fù)合物的構(gòu)成成分。

(5)粒細(xì)胞吞噬免疫復(fù)合物的能力下降：Ziff等(1976)利用超離心法、C1q結(jié)合試驗(yàn)、單克隆抗體、類風(fēng)濕因子檢測本病病人的血清，發(fā)現(xiàn)有陽性率高、補(bǔ)體結(jié)合能力強(qiáng)的免疫復(fù)合物存在，此種免疫復(fù)合物可被正常人的粒細(xì)胞所吞噬，而病人的粒細(xì)胞內(nèi)卻含有由IgG和補(bǔ)體組成的包涵體，這說明白細(xì)胞的吞噬能力下降。

(6)抑制性T細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)制：Abdou(1978)指出，把正常人的骨髓細(xì)胞與本病病人的外周血、骨髓細(xì)胞或脾細(xì)胞一起培養(yǎng)，其集落形成單位數(shù)比對照組少。這種抑制作用可能表明抑制性T細(xì)胞形成受抑制與本病白細(xì)胞下降有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.發(fā)病機(jī)制 中性粒細(xì)胞減少的病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明，雖有幾種學(xué)說被提出，但沒有一種可解釋費(fèi)爾蒂綜合征的全貌。脾功能亢進(jìn)常被認(rèn)為是引起粒細(xì)胞減少的原因，但脾臟不腫大的病例中也可有粒細(xì)胞減少。脾切除后白細(xì)胞最初升高，此后隨訪時間越長，粒細(xì)胞減少復(fù)發(fā)的頻率越高。因此最多說明脾在發(fā)病中起一定作用。一些研究顯示體液因子在費(fèi)爾蒂綜合征的發(fā)病中起一定作用。比如將費(fèi)爾蒂綜合征病人的血漿輸給正常人可引起白細(xì)胞下降。正常情況下，還原尿睪酮(etiocholanolone)可將粒細(xì)胞從骨髓中動員出來，而費(fèi)爾蒂綜合征病人對還原尿睪酮無反應(yīng)，輸入病人血漿也能封閉這種制劑的粒細(xì)胞動員作用。此外還發(fā)現(xiàn)粒細(xì)胞減少與循環(huán)免疫復(fù)合物相關(guān)。

最近研究發(fā)現(xiàn)在1/4的費(fèi)爾蒂綜合征病人中，有一種異常的淋巴細(xì)胞群，這種異常的淋巴細(xì)胞與在大顆粒T細(xì)胞白血病(large granular T-cell leukemia)中見到的細(xì)胞相似。但無T細(xì)胞受體β和γ鏈重排。這種細(xì)胞也與自然殺傷細(xì)胞相似，但未表達(dá)這一系列細(xì)胞的全部標(biāo)志。在這些病例中，中性粒細(xì)胞減少可能是抗體依賴性細(xì)胞毒或大顆粒淋巴細(xì)胞抑制骨髓所致。

最后不要忘記白細(xì)胞分布異常，大約一半血管內(nèi)粒細(xì)胞貼附在血管內(nèi)皮上，這種邊緣池在幾乎所有的費(fèi)爾蒂綜合征中均增加，在某些病例中可能是粒細(xì)胞減少的主要原因。在關(guān)節(jié)滲出中及下肢潰瘍處白細(xì)胞增加，提示即使循環(huán)中粒細(xì)胞減少也確實(shí)存在邊緣池。

總之，多種因素(包括抗體、免疫復(fù)合物、細(xì)胞免疫)單獨(dú)或者聯(lián)合作用是導(dǎo)致粒細(xì)胞減少的原因。

2.病理 關(guān)節(jié)表現(xiàn)為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的各個不同階段的典型表現(xiàn)。脾大(240～2400g)。非特異性改變?yōu)榫哂写蟮纳l(fā)中心，脾淋巴濾泡過度增生，內(nèi)有網(wǎng)狀細(xì)胞和漿細(xì)胞。肝臟病變?yōu)殚g質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤與纖維化。

費(fèi)爾蒂綜合征有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病患者少數(shù)病例脾腫大和粒細(xì)胞減少可早于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎癥狀。關(guān)節(jié)病變常較一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，多有骨侵蝕和畸形，但亦有輕型者。約1/3病例有非活動性滑膜炎。脾臟大小差別甚大。病人可有中性粒細(xì)胞減少和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等典型的費(fèi)爾蒂綜合征的特點(diǎn)，但無脾臟腫大。本征白細(xì)胞減少是中性粒細(xì)胞相對和絕對減少所致。粒細(xì)胞減低的程度可從輕度減低到完全消失。大部分病人不常檢查血常規(guī)，所以很少知道疾病初期粒細(xì)胞減少的速度，但在一些病人中幾周之內(nèi)粒細(xì)胞可從正常減到很低水平。白細(xì)胞計(jì)數(shù)常有相當(dāng)程度的波動，輕度減低可恢復(fù)正常，但嚴(yán)重減低很少能恢復(fù)正常。在感染或其他應(yīng)激狀態(tài)下，白細(xì)胞可恢復(fù)正常，但很少超過正常。除上述三聯(lián)征外，費(fèi)爾蒂綜合征還有其他一些特點(diǎn)。本征較一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有更多的關(guān)節(jié)外表現(xiàn);體重減輕和全身不適常見，可在確診前數(shù)月即出現(xiàn);棕色色素沉著是本病常見的表現(xiàn)，多見于四肢的暴露部位，它不是費(fèi)爾蒂綜合征的特異現(xiàn)象，可能與小血管病變導(dǎo)致的紅細(xì)胞淤積和外滲有關(guān);小腿潰瘍發(fā)生率較高，可能是血管炎所致，局部活檢示動脈炎伴纖維蛋白樣壞死和輕度炎癥，血管閉塞。其他的血管炎表現(xiàn)尚有鞏膜外層炎、周圍神經(jīng)炎和心包炎。

本病中約60%的病人有一處以上的繼發(fā)感染。感染部位以皮膚和呼吸道多見，致病菌多為常見的葡萄球菌、鏈球菌以及革蘭陰性桿菌。感染可能與粒細(xì)胞減少有關(guān)，但粒細(xì)胞減少的程度與感染的嚴(yán)重性并無明顯關(guān)系，因此推測在對抗感染中，中性粒細(xì)胞的功能比數(shù)目更重要。最近研究表明費(fèi)爾蒂綜合征的中性粒細(xì)胞吞噬異物后釋放活性氧的能力下降。正常人的多形核白細(xì)胞與費(fèi)爾蒂病人的血漿孵育后，這個殺滅細(xì)胞菌的功能也會降低，降低的程度與循環(huán)中免疫復(fù)合物的含量及結(jié)合到多形核白細(xì)胞上的IgG的量有關(guān)。

費(fèi)爾蒂綜合征可伴有肝結(jié)節(jié)性再生性增殖，這種特征性的肝病變在紅斑狼瘡和其他結(jié)締組織病中很少見到。組織學(xué)上，肝受累表現(xiàn)，可見于60%的費(fèi)爾蒂病人，同樣數(shù)量的病人可有肝功異常，另一些病人組織學(xué)上呈現(xiàn)異常，但肝功能正常。組織異常包括結(jié)節(jié)再生性增殖、門靜脈纖維化(portal fibrosis)、肝竇淋巴細(xì)胞浸潤、庫普弗細(xì)胞增殖。25%的費(fèi)爾蒂綜合征病人有結(jié)節(jié)再生性增殖，肝穿刺活檢不一定能取得結(jié)節(jié)組織而其周圍的組織是正常的，因而其診斷價值有限。門靜脈高壓、食管靜脈曲張和胃腸道出血常見于伴有肝結(jié)節(jié)再生性增殖的費(fèi)爾蒂綜合征。但這些病人通常不出現(xiàn)腹水和肝功能惡化，這點(diǎn)與肝硬化不同。除中性粒細(xì)胞減少外，循環(huán)中淋巴細(xì)胞可減少，但不明顯。單核細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞不減少，偶見嗜酸細(xì)胞增多。血小板正常或減少，但很少引起紫癜，而在活動性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中，血小板往往是增多的。大部分病人有輕～中度的貧血，可能與紅細(xì)胞壽命縮短有關(guān)，脾切除可改善此種貧血。

關(guān)節(jié)表現(xiàn)與典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無明顯區(qū)別。常于關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)數(shù)月到數(shù)年后才出現(xiàn)典型癥狀，因而病人年齡多在40～50歲以上。由于粒細(xì)胞減少，故常反復(fù)發(fā)生感染，特別是口腔黏膜、鼻竇炎、支氣管炎、癤腫等。其他表現(xiàn)可見皮膚病變，尤其暴露部位皮膚色素沉著，皮膚-黏膜-小腿潰瘍，紫斑，也可發(fā)生舍格倫綜合征、心包炎、胸膜炎、周圍神經(jīng)病變、肝輕度腫大、淋巴結(jié)腫大、體重減輕等。

具有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脾大及粒細(xì)胞減少三個主征，再結(jié)合其他免疫檢查即可確定診斷。但還應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)，病史和體格檢查，進(jìn)一步確立診斷。

重要的臨床表現(xiàn)，病史和體格檢查：

1.病人可出現(xiàn)多種癥狀，其中的許多是診斷所需要的：病人常有高峰型發(fā)熱的病史，通常>39℃。發(fā)熱為每天或每2天出現(xiàn)一次高峰，間隔期通常并不發(fā)熱，發(fā)熱常出現(xiàn)在午后或傍晚，形成規(guī)律性循環(huán)。

2.通常與發(fā)熱伴發(fā)的是鮭魚色斑疹或斑丘疹：Still病的皮疹通常出現(xiàn)在軀干和四肢，也可由于摩擦而迅速產(chǎn)生(Koebner現(xiàn)象)。由于其一過性特點(diǎn)使之很難用常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)。

3.關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛可累及膝、腕、踝、肘：PIP和肩關(guān)節(jié)痛是AOSD的常見癥狀。單關(guān)節(jié)性關(guān)節(jié)侵犯在起始時是緩慢的和輕微的，但可以導(dǎo)致臨床上更為嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)穿刺可發(fā)現(xiàn)炎性液體。

4.其他的臨床癥狀包括咽炎、淋巴結(jié)病、脾大、肝大和心肺侵犯(心包炎、胸膜滲出或肺梗死)。

費(fèi)爾蒂綜合征應(yīng)該做哪些檢查？

血液系統(tǒng)各細(xì)胞系均有變化。除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常見的由血清鐵結(jié)合力降低所致的輕度貧血癥外，紅細(xì)胞壽命縮短亦為其特征。血小板輕度下降。粒細(xì)胞減少極為突出，嚴(yán)重者可低至0.1×109/L以下。

1.骨髓象顯示有粒細(xì)胞成熟障礙。

2.免疫學(xué)檢查類風(fēng)濕因子及抗核抗體常為陽性。

費(fèi)爾蒂綜合征容易與哪些疾病混淆？

但應(yīng)注意與斑替綜合征鑒別，后者無關(guān)節(jié)癥狀，也無特殊免疫學(xué)檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。

費(fèi)爾蒂綜合征可以并發(fā)哪些疾病？

并發(fā)癥有鞏膜外層炎、周圍神經(jīng)炎和心包炎;60%的病人有一處以上的繼發(fā)感染，組織學(xué)上，肝受累。大部分病人有輕度至中度的貧血。也可發(fā)生舍格倫綜合征、胸膜炎、周圍神經(jīng)病變、肝輕度腫大、淋巴結(jié)腫大、體重減輕等。

費(fèi)爾蒂綜合征應(yīng)該如何預(yù)防？

1.消除和減少或避免發(fā)病因素，改善生活環(huán)境空間，改善養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，防止感染，注意飲食衛(wèi)生，合理膳食調(diào)配。

2.注意鍛煉身體，增加機(jī)體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。

3.早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，堅(jiān)持治療。

費(fèi)爾蒂綜合征治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.激素 通常列為首選藥物，但療效僅為一過性，很少完全緩解，血象改善病例不到半數(shù)。晚近報道用激素沖擊療法可獲顯效。

2.脾切除 對激素治療無效而粒細(xì)胞數(shù)又低于1.0×109/L，伴有嚴(yán)重貧血(溶血性)或血小板減少，反復(fù)感染者，宜行脾切除術(shù)。80%病人術(shù)后可獲得血液學(xué)改善，且反復(fù)感染與小腿潰瘍亦多有好轉(zhuǎn)。但長期隨訪僅有30%～40%可保持緩解，其余病例多于數(shù)年內(nèi)再度惡化或死于感染。近年發(fā)現(xiàn)切脾術(shù)后惡化者與副脾存在有關(guān)，提示有網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)亢進(jìn)狀態(tài)。

3.其他療法 包括抗風(fēng)濕制劑、青霉胺、金制劑均可試用。但免疫抑制劑由于粒細(xì)胞過低，故不宜使用。晚近報道用激素同雷公藤聯(lián)合，可使病情較好緩解。

4.對癥治療 用抗原性盡可能小的抗生素控制感染，因?yàn)樵S多抗生素可加重體內(nèi)已存在的免疫反應(yīng)，故應(yīng)用抗生素治療本病感染須慎重選用才是。

(二)預(yù)后

Felty綜合征關(guān)節(jié)病變常較一般類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重，多有骨侵蝕和畸形，本病中約60%的病人有一處以上的繼發(fā)感染。感染部位以皮膚和呼吸道多見，還有肝功異常。大部分病人有輕～中度的貧血。預(yù)后不佳。