肝包蟲病是牧區(qū)較常見(jiàn)的寄生蟲，也稱肝棘球蚴病。在中國(guó)主要流行于畜牧業(yè)發(fā)達(dá)的新疆、青海、寧夏、甘肅、內(nèi)蒙和西藏等省區(qū)。病因犬絳蟲寄生在狗的小腸內(nèi)，隨糞便排出的蟲卵常粘附在狗、羊的毛上，人吞食被蟲卵污染的食物后，即被感染。蟲卵經(jīng)腸內(nèi)消化液作用，蚴脫殼而出，穿過(guò)腸粘膜，進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，大部分被阻留于肝臟內(nèi)。蚴在體內(nèi)經(jīng)3周，便發(fā)育為包蟲囊。包蟲囊腫在肝內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，依所在部位引起鄰近臟器的壓迫癥狀，并可發(fā)生感染，破裂播散及空腔臟器阻塞等并發(fā)癥。

　　肝包蟲病是由什么原因引起的?人感染包蟲病的主要原因是接觸狗，或處理狗，狼，狐皮而誤食蟲卵引起，蟲卵在人的胃，十二指腸內(nèi)孵化，放出六鉤蚴，此幼蟲循門靜脈至肝，發(fā)生肝包蟲病。

　　患者常具有多年病史、病程呈漸進(jìn)性發(fā)展。就診年齡以20～40歲為最多。初期癥狀不明顯，可于偶然中發(fā)現(xiàn)上腹包塊開(kāi)始引起注意。發(fā)展至一定階段時(shí)，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀。如腫塊壓迫胃腸道時(shí)，可有上腹不適、食欲減退、惡心、嘔吐和腹脹等。位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸;位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性 黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水。更常見(jiàn)的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診。如因過(guò)敏反應(yīng)而有皮膚瘙癢，蕁麻疹，呼吸困難、咳嗽、紫紺、嘔吐、腹痛。囊腫的繼發(fā)性感染是很常見(jiàn)的癥狀。臨床表現(xiàn)潛伏期長(zhǎng)達(dá)5～30年，不少病例，癥狀常不明顯，偶因右上腹出現(xiàn)腫塊，或在尸檢時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。包蟲囊可小如葡萄，大至囊內(nèi)容達(dá)20，000ml。當(dāng)包蟲囊增大到一定程度時(shí)，可有a.壓迫癥狀：如肝頂部囊腫使隔上升、擠壓肺而影響呼吸;肝后囊腫壓迫下腔靜脈或門靜脈，導(dǎo)致下肢浮腫、腹水、脾腫大;肝下囊腫推壓胃腸道，發(fā)生飽脹，惡心、嘔吐等。b.囊腫潰破表現(xiàn)：潰入膽管，因破碎囊膜或子囊阻塞膽道，合并感染，可反復(fù)出現(xiàn)寒熱、絞痛，黃疸，有時(shí)大便里檢出染黃的囊膜及子囊;破入腹腔，除發(fā)生腹膜炎外，由于囊液內(nèi)所含毒白蛋白，

　　常致過(guò)敏、重者休克;破入胸腔;發(fā)生胸膜炎，進(jìn)而破入支氣管，則咳出含有膽汁的囊液，并形成支氣管瘺。c.體查發(fā)現(xiàn)：肝區(qū)多能捫及圓形、光滑、彈性強(qiáng)的囊性腫物。當(dāng)囊腔大于10cm，因子囊互相撞擊或碰撞囊壁，常有震顫感，稱包囊性震顫。若囊腔鈣化，則可觸及質(zhì)地堅(jiān)硬的實(shí)質(zhì)性腫塊。

　　一、免疫學(xué)診斷

　?、懦Ｓ梅椒ǎ浩?nèi)試驗(yàn)(ID)，此法診斷簡(jiǎn)便并比較敏感，但因操作方法、陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)和抗原注射量尚未標(biāo)準(zhǔn)化，易出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)是其缺點(diǎn)。間接血凝試驗(yàn)(IHA)，陽(yáng)性率約為91%，假陽(yáng)性率為3.8%，反應(yīng)敏感且假陽(yáng)性率低，具有快速、簡(jiǎn)易等優(yōu)點(diǎn)。乳膠凝集試驗(yàn)(LAT)操作簡(jiǎn)便，敏感性和特異性亦較高。瓊脂凝膠擴(kuò)散(agar　gel　diffusion，AGD)和弧5雙擴(kuò)散(arc 5 double diffusion，DDS)的敏感性分別在41%-97%和82.1%，兩法操作簡(jiǎn)單、反應(yīng)迅速、試劑量少。對(duì)流免疫電泳(counter immunoelectrophoresis;CIEP)、免疫電擴(kuò)散(immunoelectrodiffusion;IED)、酶聯(lián)免疫電泳(Enzymelinked　immunoelectro-phoresis;ELIEP)和酶標(biāo)記抗原對(duì)流免疫電泳(enzymelinked antigen-CIEP;ELA-CIEP)均為較敏感及特異的診斷方法。Pinon(1976)根據(jù)CIEP沉淀帶的特殊的手套手指形狀可測(cè)知囊腫是否破裂。CIEP于手術(shù)后3-7月轉(zhuǎn)陰。間接免疫熒光抗體試驗(yàn)(IFA)和限定抗原基質(zhì)球熒光試驗(yàn)(defined　antigen　substrate　spheres;DASS)敏感性為89%-100%。放射免疫測(cè)定法(RIA)亦具有較高的敏感性、特異性和重復(fù)性，酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)、親和素-生物素化辣根過(guò)氧化物酶復(fù)合法(ABC-ELISA)均為敏感、特異的常用診斷方法。

　　⑵補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)(CET)：可用作療效考核，對(duì)復(fù)發(fā)的診斷有一定價(jià)值，然其敏感性較低、假陽(yáng)性較高，故不十分常用。皂土絮狀試驗(yàn)(BFT)操作簡(jiǎn)單，盡管較CFT特異，但假陽(yáng)性仍較高(3.0%-27.8%)，故亦不常用。

　　通常，診斷囊型包蟲病的方法多可用于診斷泡型包蟲病。血清IgE因棘球蚴消失逐漸下降，其測(cè)定可用作療效考核。應(yīng)用酶標(biāo)記的抗包蟲囊液抗原單克隆抗體作競(jìng)爭(zhēng)性酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(C-ELISA)是特異性高、穩(wěn)定性較好、操作簡(jiǎn)便的新方法。酶聯(lián)免疫印漬技術(shù)(ELIB)用帶有細(xì)粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲抗原決定簇的硝酸纖維膜檢測(cè)包蟲病具有敏感、特異、重復(fù)性好等特點(diǎn)，同時(shí)，ELIB無(wú)需分離純化抗原。

　　Knoblocn等(1988)從棘球蚴囊液分離到分子量為20000和48000兩個(gè)糖蛋白抗原，對(duì)包蟲病特異性強(qiáng)，分子量20000的抗原還能鑒別診斷出泡型包蟲病和囊型包蟲病。故可用于上述兩種包蟲病的鑒別診斷。

　　PCR技術(shù)結(jié)合精細(xì)針吸活檢技術(shù)，利用RT-PCR檢測(cè)病變組織Em特異的mRNA，作為診斷和療效考核的依據(jù)，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)的影像學(xué)及血清學(xué)診斷方法的不足。RT-PCR基因診斷較Northern雜交，原位雜交分辨率高、快速、簡(jiǎn)便，適于分辨器緊密相關(guān)的轉(zhuǎn)錄物而不依賴其豐度，結(jié)果不受DNA變異的影響，是一種具高度特異性和敏感性的檢測(cè)技術(shù)。

　　二、肝包蟲病影像檢查

　　⑴X線檢查：較大的肝囊型包蟲病或肝泡型包蟲病均顯肝影增大，右膈升高和活動(dòng)受限。位于肝頂部者見(jiàn)右膈呈半球狀或波浪形隆起，破入腦內(nèi)顯示右下胸膜炎，液氣胸或肺實(shí)質(zhì)炎征象，可作氣腹造影鑒別膈上或膈下病變。肝囊型包蟲鈣化影呈圓形或橢圓形，泡型包蟲則顯示彌散性叢點(diǎn)狀或小圈形鈣化影。

　　⑵肝超聲波檢查：B型超聲斷層檢查，囊型包蟲顯示邊界明確的液性暗區(qū)，其內(nèi)所見(jiàn)光點(diǎn)或小光團(tuán)為子囊;泡型包蟲則顯示密集光點(diǎn)，并見(jiàn)大小不等的光團(tuán)，底光帶多不清晰。

　?、荂T、MRI：囊型和泡型包蟲均顯占位性病變及顯示病變的部位和范圍。

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

　　肝包蟲病可以并發(fā)哪些疾病?發(fā)展至一定階段時(shí)，可出現(xiàn)上腹部脹滿感，輕微疼痛或壓迫鄰近器官所引起的相應(yīng)癥狀，如腫塊壓迫胃腸道時(shí)，可有上腹不適，食欲減退，惡心，嘔吐和腹脹等，位于肝頂部的囊腫可使膈肌向上抬高，壓迫肺而影響呼吸;位于肝下部的囊腫可壓迫膽道，引起阻塞性黃疸，壓迫門靜脈可產(chǎn)生腹水，更常見(jiàn)的情況是病人因各種并發(fā)癥而就診，如因過(guò)敏反應(yīng)而有皮膚搔癢，蕁麻疹，呼吸困難，咳嗽，紫紺，嘔吐，腹痛，囊腫的繼發(fā)性感染是很常見(jiàn)的癥狀。

目前沒(méi)有相關(guān)內(nèi)容描述。

　　手術(shù)治療仍為治療的主要治療手段。手術(shù)的原則是清除內(nèi)囊，防止囊液外溢，消滅外囊殘腔，預(yù)防感染。具體手術(shù)方法依包囊大小，有無(wú)膽瘺和感染或鈣化決定。術(shù)前可靜脈滴注氫化可的松100mg，以防術(shù)中囊液不潰入腹腔引起過(guò)敏性休克，手術(shù)方式需依據(jù)有無(wú)合并感染而定。

　　內(nèi)囊摘除術(shù)

　　臨床上最常用的方法。適用于無(wú)感染的病例。切口一般選擇在上腹包塊隆起較顯著處。手術(shù)顯露包蟲囊腫后，用濕紗布?jí)|保護(hù)切口與周圍臟器，紗布?jí)|上再鋪一層浸有10%甲醛溶液的紗布。在無(wú)膽汁漏情況下，再注入10%甲醛溶液殺滅頭節(jié)，5min后吸出，如此反復(fù)2～3次，最后將囊內(nèi)液體盡量吸凈。注入甲醛溶液，濃度不宜過(guò)高，以免吸收中毒和外囊內(nèi)壁呈硬化性改變或壞死。囊液吸凈后，外囊切口做內(nèi)翻縫合，以消滅殘腔。一般囊內(nèi)可不放置引流 。完整內(nèi)囊摘除術(shù)是肝包蟲最理想的手術(shù)方法，適應(yīng)證選擇嚴(yán)格，要求有良好的麻醉，術(shù)者有嫻熟的手術(shù)技能，助手協(xié)調(diào)的配合，該術(shù)式危險(xiǎn)系數(shù)大。隨著肝外科的進(jìn)展及對(duì)肝包蟲病病理生理學(xué)知識(shí)的增加，對(duì)手術(shù)不僅切除寄生蟲外生囊，同時(shí)一并切除因寄生蟲囊腫引起的囊周肝實(shí)質(zhì)病變區(qū)，即清除或減少在塌陷封閉囊腔過(guò)程中的障礙。內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合或內(nèi)囊摘除外囊內(nèi)翻縫合加置管引流術(shù)，此法是應(yīng)用多年，各地采用最多的一種術(shù)式，約占肝包蟲手術(shù)病人的96%，療效確切 。

　　外囊敞開(kāi)術(shù)

　　術(shù)式，突破肝包蟲病以前治療的一些禁區(qū)。外囊敞開(kāi)術(shù)的適應(yīng)證是：①完全內(nèi)囊摘除和穿刺內(nèi)囊摘除的單純性包蟲病。②內(nèi)囊變性壞死或內(nèi)囊退化以及囊壁鈣化的肝包蟲病。③合并輕度感染壞死而無(wú)全身癥狀的肝包蟲病。④合并膽漏經(jīng)縫合修補(bǔ)僅有少量膽汁滲出的肝包蟲病。此術(shù)式適應(yīng)證廣泛，術(shù)后遠(yuǎn)、近期療效好，無(wú)殘腔形成。但一定要按無(wú)瘤原則進(jìn)行，選好用好局部化療藥，選好適應(yīng)證。

　　肝切除術(shù)

　　本法能完整切除包蟲，治療效果最佳。從現(xiàn)代肝外科學(xué)的角度來(lái)看，切除寄生蟲感染的肝臟(標(biāo)準(zhǔn)切除或廣泛切除)是理想的方法，但對(duì)因包蟲感染而行肝切除要謹(jǐn)慎，一方面是因?yàn)楦伟x病非惡性病變，且常為多中心性的生物性疾病，另一方面肝切除涉及的術(shù)后處理以及術(shù)后肝組織的再生能力等問(wèn)題，因此對(duì)肝包蟲病行肝切除術(shù)僅適用于囊周切除術(shù)不能清除已無(wú)法恢復(fù)正常的病變肝組織，包括：囊腫已破壞整肝段、葉或半肝;在肝葉或肝段中有大量多發(fā)性包囊，相互重疊使包囊間的正常肝實(shí)質(zhì)的功能難以保留;肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的包蟲囊突破某些肝段或肝區(qū)的膽管，造成無(wú)法控制的膽漏;在肝實(shí)質(zhì)中有包囊膽管瘺管。特別是對(duì)肝上、肝門部、中央型門靜脈間包囊的手術(shù)難度較高。對(duì)以下情況可考慮作肝葉或肝部分切除術(shù)：①局限于肝左外葉或右半肝，體積巨大、單一、囊壁堅(jiān)厚或鈣化不易塌陷，而病側(cè)肝組織已萎縮;②局限于肝的一葉的多發(fā)性囊腫;③引流后囊腔經(jīng)久不愈，以至遺留瘺管;④囊腫感染后形成厚壁的慢性膿腫;⑤局限的肝泡狀棘球蚴病者。

　　腹腔鏡摘除術(shù)

　　腹腔鏡手術(shù)治療肝包蟲病是一種微創(chuàng)有效方法 ，1992年新疆首先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了腹腔鏡肝包蟲內(nèi)摘除術(shù)?？梢钥隙ǖ恼f(shuō)此術(shù)式對(duì)病人創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇。手術(shù)對(duì)象的選擇指征是：肝包蟲囊腔直徑最好小于10cm，若大于10cm則與肝內(nèi)膽管相通的可能性大，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏;無(wú)腹腔多臟器包蟲病和包蟲腔無(wú)合并感染。肝深位的或后位的包蟲不易顯露，不適合腹

　　肝包蟲病

　　腔鏡下手術(shù);包蟲腔合并感染主要原因是因其與膽道相通，術(shù)后易出現(xiàn)膽漏;其次周圍臟器與包蟲囊粘連較重操作困難。因腹腔鏡肝包蟲囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)對(duì)手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，對(duì)手術(shù)技術(shù)水平要求高等問(wèn)題 。最大的缺點(diǎn)是有囊液滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)提高該手術(shù)的技術(shù)、使用浸泡有滅頭節(jié)劑的海綿保護(hù)穿刺部位以及術(shù)中應(yīng)用苯丙咪唑可降低風(fēng)險(xiǎn)，腹腔鏡手術(shù)還能使外科醫(yī)師術(shù)中更細(xì)微地探查囊腔，從而避免遺漏任何殘留的包囊或與膽管的通道。手術(shù)指征：病人肝包蟲病發(fā)作，一般情況良好，無(wú)并發(fā)癥。對(duì)位于肝實(shí)質(zhì)深部難以切除的小包囊(<4cm)可行保守治療。經(jīng)腹腔鏡治療肝包蟲病是技術(shù)性較高的內(nèi)窺鏡外科新技術(shù)。術(shù)者必須具備扎實(shí)的肝膽道外科學(xué)基礎(chǔ)，豐富的處理包蟲病的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練的腹腔鏡下操作技術(shù)和對(duì)極端負(fù)責(zé)的精神。術(shù)中如用電視腹腔鏡無(wú)法完成手術(shù)時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，是確?；颊甙踩闹匾胧?。

　　肝移植治療

　　由于肝泡型包蟲病臨床發(fā)現(xiàn)多在中晚期，能達(dá)到根治性切除病灶的病例不到30%，大部分病人有肝門、下腔靜脈的侵犯無(wú)法切除，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量和生存率，數(shù)病人在5年內(nèi)死亡。通過(guò)采用“背馱式”原位肝臟移植手術(shù)和先轉(zhuǎn)流后游離肝周同種原位肝移植等技術(shù)，可成功治療肝泡型包蟲病，并且晚期肝包蟲病是肝移植的良好指征。肝臟移植的成功為晚期肝包蟲病的治療提供了一個(gè)廣闊的天地。

　　其他術(shù)式

　　外囊-空腸-Roux-Y吻合內(nèi)引流術(shù)、包蟲囊腫切除術(shù)、肝葉、肝部分切除術(shù)、大網(wǎng)膜填塞外囊腔等術(shù)式只適用于特殊類型的病人。

　　治療難點(diǎn)

　　肝包蟲病外科治療中最大難題之一是殘腔的處理，而這個(gè)難題的根本原因就是外囊的存在。如果患者不能實(shí)施不切開(kāi)外囊包蟲囊腫切除，也應(yīng)在實(shí)施切開(kāi)外囊術(shù)即行內(nèi)囊摘除術(shù)后，盡可能切除外囊。無(wú)論采取哪種術(shù)式，都要根據(jù)殘腔的大小、部位、周圍組織的厚薄、有無(wú)感染、膽管漏等具體情況，選擇相應(yīng)的處理方法。常用殘腔縫合閉鎖、殘腔部分切除后開(kāi)放、大網(wǎng)膜充填和殘腔置管閉式引流 。