肝結(jié)核(tuberculosis of the liver)較為少見(jiàn)，因缺乏特異的癥狀和體征，故臨床誤診誤治率較高。多數(shù)肝結(jié)核系全身粟粒性結(jié)核的一部分，稱為繼發(fā)性肝結(jié)核，患者主要表現(xiàn)為肝外肺、腸等結(jié)核引起的臨床表現(xiàn)，一般不出現(xiàn)肝病的臨床癥狀，經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療肝內(nèi)結(jié)核可隨之治愈，臨床上很難作出肝結(jié)核的診斷。原發(fā)性肝結(jié)核系指結(jié)核累及肝臟，并成為其全部臨床表現(xiàn)的原因，或者當(dāng)發(fā)生肝結(jié)核時(shí)，其他部位的結(jié)核病灶已自愈或非常隱匿而未發(fā)現(xiàn)，肝臟為唯一發(fā)現(xiàn)結(jié)核的器官。此時(shí)，患者有結(jié)核病的全身表現(xiàn)和/或肝病的局部表現(xiàn)，如發(fā)熱、畏寒、盜汗、乏力、消瘦、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、肝區(qū)疼痛及觸痛、肝腫大及黃疸等。

肝結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核菌屬于放線菌目，分枝桿菌科的分枝桿菌屬，為有致病力的耐酸菌。主要分為人、牛、鳥(niǎo)、鼠等型。對(duì)人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。結(jié)核菌形態(tài)細(xì)長(zhǎng)彎曲，兩端鈍圓，無(wú)芽孢或莢膜，無(wú)鞭毛，長(zhǎng)約1～5μm，寬0.2～0.5μm。在標(biāo)本中呈分散狀或成堆或互相排列成鏈狀。結(jié)核桿菌為需氧菌，在缺氧情況下不繁殖，但仍能生存較長(zhǎng)時(shí)間。在良好的條件下，約18～24h繁殖一代，菌體脂質(zhì)成分約占其重量的1/4，染色時(shí)呈耐酸性。結(jié)核菌對(duì)干燥和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿的抵抗力很強(qiáng)，能較長(zhǎng)期存在于外界環(huán)境中，在痰內(nèi)可存活20～30h，陰濕處存活6～8個(gè)月。但對(duì)濕熱的抵抗力很低，煮沸5min或在陽(yáng)光下直接曝曬2h即可殺滅。紫外線消毒效果較好。人型與牛型結(jié)核菌株皆是專性寄生物，分別以人與牛類為天然儲(chǔ)存宿主。兩者對(duì)人、猴和豚鼠有同等強(qiáng)度的致病力。結(jié)核菌對(duì)藥物的耐藥性，可由菌群中先天耐藥菌發(fā)展而形成，也可由于在人體中單獨(dú)使用一種抗結(jié)核藥而較快產(chǎn)生對(duì)該藥的耐藥性，即獲得耐藥菌。耐藥菌可造成治療上的困難，影響療效。結(jié)核桿菌長(zhǎng)期接觸鏈霉素還可以產(chǎn)生依賴性，即所謂賴藥性，但賴藥菌在臨床上很少見(jiàn)。

肝結(jié)核是由各種肝外結(jié)核菌播散到肝臟所致，有時(shí)因肝外原發(fā)灶較小或已痊愈，不能查出原發(fā)病灶，據(jù)統(tǒng)計(jì)能查到原發(fā)灶者僅占35%。

(二)發(fā)病機(jī)制

肝臟血運(yùn)和淋巴豐富，一般進(jìn)入人體的結(jié)核桿菌均能到達(dá)肝臟。但肝臟的再生修復(fù)能力較強(qiáng)，并且具有豐富的單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)，膽汁也有抑制結(jié)核菌生長(zhǎng)的作用，因此并非侵入肝臟的結(jié)核菌都能形成病灶。只有當(dāng)機(jī)體免疫功能低下或大量結(jié)核菌侵入肝臟或肝臟本身存在某些病變，如脂肪肝、肝纖維化、肝硬化或藥物損傷時(shí)才較容易發(fā)生肝結(jié)核。

近年發(fā)現(xiàn)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者或其患者肝結(jié)核發(fā)病率顯著增加，提示細(xì)胞免疫在肝結(jié)核的發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。

結(jié)核桿菌侵入肝臟的途徑有：①肝動(dòng)脈：為引起肝結(jié)核的主要途徑。全身血行播散性結(jié)核病，或身體任何部位的活動(dòng)性結(jié)核病灶，由于機(jī)體免疫力降低，或由于某些局部因素，結(jié)核病灶破潰，結(jié)核桿菌進(jìn)入血液循環(huán)，經(jīng)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。②門靜脈：少數(shù)肝結(jié)核病可經(jīng)門靜脈途徑感染。門靜脈系統(tǒng)源頭的器官或組織結(jié)核病如腸結(jié)核或腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過(guò)門靜脈而侵入肝臟。③臍靜脈：胎兒期胎盤結(jié)核病灶中的結(jié)核桿菌通過(guò)臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起先天性肝結(jié)核。④淋巴系統(tǒng)：肝內(nèi)淋巴管直接與腹腔淋巴叢、腹膜后淋巴結(jié)相通，故腹腔內(nèi)結(jié)核可經(jīng)淋巴入肝形成感染灶。⑤直接蔓延：肝臟鄰近器官組織的結(jié)核病灶可直接侵及肝臟。

肝結(jié)核的基本病理變化為肉芽腫?？梢蚯秩氲慕Y(jié)核菌數(shù)量、部位和機(jī)體免疫功能狀態(tài)等因素的差異發(fā)展成不同的病理類型。一般可分為：①粟粒型：最常見(jiàn)。為全身血行播散性粟粒型結(jié)核的一部分。病變?yōu)樗诹４笮≈?cm，質(zhì)硬，呈白色或灰白色多發(fā)小結(jié)節(jié)，廣泛散布于全肝。此型病情嚴(yán)重，臨床診斷困難，多為尸檢或剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)。②結(jié)節(jié)型：較少見(jiàn)。病灶比較局限，形成2～3cm以上、質(zhì)硬、灰白色的單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，甚至融合成團(tuán)塊，酷似腫瘤，又稱結(jié)核瘤。③膿腫型：結(jié)核病灶中心壞死形成白色或黃白色干酪樣膿液，可單發(fā)或多發(fā)，膿腔多為單房，多房少見(jiàn)。④膽管型：肝結(jié)核病變累及膽管或膿腫破入膽管形成膽管結(jié)核病變，表現(xiàn)為膽管壁增厚、潰瘍或狹窄。此型很少見(jiàn)。⑤肝漿膜型：表現(xiàn)為肝包膜發(fā)生粟粒性結(jié)核灶或包膜增生肥厚形成所謂的“糖衣肝”。較為罕見(jiàn)。

肝結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病主要癥狀有發(fā)熱、食欲不振、乏力，肝區(qū)或右上腹痛及肝腫大。發(fā)熱多在午后，有時(shí)伴畏寒和夜間盜汗;有低熱者也有弛張型者，高熱可達(dá)39～41℃，有發(fā)熱癥狀者占91.3%，凡有結(jié)核或有明確結(jié)核病史者，長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)熱，且排除其他原因者，常有肝結(jié)核的可能。

肝腫大是主要體征，半數(shù)以上有觸痛、肝質(zhì)硬，結(jié)節(jié)性腫塊;約15%的患者因結(jié)節(jié)壓迫肝膽管可出現(xiàn)輕度黃疸，10%的病例有腹水。

肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷困難。對(duì)不明原因發(fā)熱的青壯年，伴有肝臟腫大、肝區(qū)或上腹部脹痛、肝功能損害、貧血者，應(yīng)疑及本病。白細(xì)胞可減少或正常，血沉多增快。毒素試驗(yàn)可陽(yáng)性，但重癥者可陰性。近半數(shù)病人可通過(guò)肝穿刺活檢明確診斷。必要時(shí)可剖腹探查或早期應(yīng)用抗結(jié)核藥物試驗(yàn)性治療。

肝結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱?，少數(shù)患者可增高，甚至出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。80%以上患者有貧血表現(xiàn)，血沉常加速。

2.肝功能檢查 ALT、ALP及膽紅素升高，可有白蛋白減少、球蛋白增加。

3.血清抗結(jié)核菌純蛋白衍生物(抗PPD)IgG抗體測(cè)定陽(yáng)性結(jié)果可輔助診斷。

4.皮膚試驗(yàn) 包括OT(old tuberculin)或PPD(purifiedprotein derivative)的皮膚試驗(yàn)，連續(xù)觀察12h，陽(yáng)性者可作診斷參考。

5.肝穿刺活檢 對(duì)彌漫性或粟粒性病變?cè)\斷價(jià)值較大。

6.細(xì)菌學(xué)檢查 經(jīng)穿刺或手術(shù)獲得的肝組織切片抗酸染色尋找結(jié)核桿菌，粟粒性病變的細(xì)菌陽(yáng)性率可達(dá)60%。

7.多聚酶鏈反應(yīng)(polymerase chain Rea-ction，PCR) 體外擴(kuò)增結(jié)核桿菌DNA:PCR技術(shù)已用于結(jié)核病的診斷。除用于體液及排出物中結(jié)核桿菌DNA的檢測(cè)外，也有用于檢測(cè)活檢病理標(biāo)本中結(jié)核桿菌DNA。此技術(shù)尚在發(fā)展中，可望提高對(duì)肝結(jié)核的診斷水平。

1.X線腹部平片 可能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶。有人報(bào)肝結(jié)核患者48.7%有肝內(nèi)鈣化灶。

2.B超 可發(fā)現(xiàn)肝腫大及肝內(nèi)較大的病灶，亦可在其引導(dǎo)下作病灶穿刺檢查。

3.CT掃描 能發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶。

4.腹腔 檢查可發(fā)現(xiàn)肝表面的黃白色點(diǎn)狀或片狀病變，并在直視下作病灶穿刺作病理及細(xì)菌學(xué)等進(jìn)一步的檢查。

5.剖腹探查 個(gè)別疑難病例，必要時(shí)可通過(guò)手術(shù)途徑獲得明確的診斷。

肝結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

①局限性肝結(jié)核瘤有時(shí)與肝癌難以鑒別，而粟粒性肝結(jié)核有時(shí)易與彌漫型肝癌混淆，但后者病情嚴(yán)重，病程發(fā)展較快，AFP陽(yáng)性，結(jié)合慢性肝病史等，一般可以鑒別。②肝結(jié)核形成膿腫后應(yīng)與阿米巴性或細(xì)菌性肝膿腫相鑒別。細(xì)菌性肝膿腫多繼發(fā)于膽道感染，全身中毒癥狀嚴(yán)重，有寒戰(zhàn)、高熱，而阿米巴性肝膿腫多有膿血便史，膿腫一般比較大，膿液呈巧克力色，一般不難鑒別。③對(duì)具有黃疸的病例，慎勿誤診為病毒性肝炎、肝硬化、鉤端螺旋體病、敗血癥等，尤其當(dāng)患者有結(jié)核病史或治療無(wú)效而日漸惡化時(shí)，應(yīng)警惕本病的可能并做相關(guān)檢查。④肝脾腫大、高熱、黃疸、貧血、惡病質(zhì)，應(yīng)與淋巴瘤、急性白血病、惡性網(wǎng)狀細(xì)胞增多癥相鑒別，可查骨髓象和淋巴結(jié)活檢。

肝結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

1.黃疸 一般為輕度或中度，多呈持續(xù)性，少數(shù)可有波動(dòng)。多與急性暴發(fā)型伴發(fā)。發(fā)生原因是：

(1)結(jié)核淋巴結(jié)壓迫肝外膽管。

(2)肝內(nèi)結(jié)核性肉芽腫破壞肝實(shí)質(zhì)或破潰至膽管。

(3)肝內(nèi)小膽管受阻。

(4)中毒性肝細(xì)胞損害，脂肪肝等。具體到某一病人，可能為數(shù)種因素所致。

慢性播散性結(jié)核病及結(jié)核病的終末期伴有肝結(jié)核，其80%出現(xiàn)黃疸，說(shuō)明黃疸表示病情嚴(yán)重。

2.肝腫大 絕大多數(shù)病人有肝腫大(76%～95%)，其中以肋下2～6cm者較為多見(jiàn)(42%)。肝表面多為中等硬度，且一般光滑，少數(shù)有明顯結(jié)節(jié)。肝可有壓痛，有時(shí)結(jié)核病變累及肝被膜，出現(xiàn)摩擦音。如有肝內(nèi)結(jié)核膿腫形成，則肝痛及壓痛更為明顯;膿腫破裂時(shí)，常有劇烈腹痛、休克和腹膜炎表現(xiàn)。肝腫大的原因，有結(jié)核性肝膿腫、結(jié)核瘤、結(jié)核性肉芽腫、非特異性反應(yīng)性肝炎、脂肪肝、淀粉樣變等。

3.脾腫大 約見(jiàn)于半數(shù)病例，腫大比較顯著，多在肋下0.5～9cm，亦可逾臍。肝結(jié)核伴發(fā)的脾腫大一般表示脾結(jié)核。主要是由于結(jié)核肉芽腫的浸潤(rùn)和脾髓網(wǎng)狀細(xì)胞的增殖。脾腫大常伴脾功能亢進(jìn)，三種血液有形成分都有不同程度的減少。

4.腹水和腹部腫塊 主要由于結(jié)核性腹膜炎和淋巴結(jié)結(jié)核所致。

肝結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

預(yù)防和治療原發(fā)性肝外結(jié)核，是預(yù)防肝結(jié)核的關(guān)鍵：

1.首先應(yīng)是積極、盡早、徹底治愈活動(dòng)性肺結(jié)核，使痰菌轉(zhuǎn)陰。

2.養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勿將含有結(jié)核桿菌的痰液吞下。

3.將有活動(dòng)性肺結(jié)核病人的餐具單獨(dú)應(yīng)用，并定期煮沸消毒，以防交叉感染。

4.牛奶必須采用巴氏滅菌法(56℃×30min)或煮沸飲用，不喝生牛奶。

5.加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，勤曬衣服，被褥等生活用品，殺滅污染的結(jié)核桿菌。

6.加強(qiáng)身體鍛煉，提高機(jī)體抗病能力。

肝結(jié)核治療前的注意事項(xiàng)

飲食調(diào)養(yǎng)原則是，采用三高一適量飲食。即熱量、高蛋白質(zhì)、高碳水化合物、適量脂肪飲食。

(1)供給豐富優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)，以彌補(bǔ)組織破壞而造成蛋白質(zhì)的高損失。蛋白質(zhì)供給量每日每千克體重不低于1.5克―2克，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的30%。要多吃瘦肉類(牛肉、豬肉、肝等)、家禽、魚(yú)類、蛋類、豆類及 豆制品等。牛奶及奶制品含有豐富的酪蛋白，還含有較多的鈣，是患者較理想的食品。

(2)高熱量是肝炎合并結(jié)核病補(bǔ)償高消耗的需要。每日熱量供給量為12552千焦(3000千卡)，或按每日每千克體重167千焦-188千焦(40千卡 45千卡)供給全日熱量。

(3)脂肪要適量，不宜過(guò)多。每日脂肪供給量為60克-75克，當(dāng)肝功能不良，有消化功能障礙時(shí)，則脂肪應(yīng)嚴(yán)加限制，以每日不超過(guò)50克為宜。忌用動(dòng)物油烹調(diào)菜肴，應(yīng)多用易消化的植物油、奶油。

(4)要多吃富含維生素c與B族的食物，不能滿足時(shí)可服用維生素c與復(fù)合維生素B制劑等來(lái)補(bǔ)充。

(5)多用牛奶、乳制品和海產(chǎn)品，常喝骨頭湯，條件許 可的話，還可多吃軟骨肉等，以增加鈣質(zhì);同時(shí)要多曬太陽(yáng)及服用魚(yú)肝油，以利于鈣質(zhì)吸收利用。另外還要注意鐵質(zhì)的補(bǔ)充，應(yīng)多吃肝類、動(dòng)物血、蛋黃、綠葉蔬菜等富含鐵質(zhì)的食物。