關(guān)節(jié)感染是由來(lái)源于滑膜或關(guān)節(jié)周圍組織的細(xì)菌，真菌或病毒引起的炎癥。感染性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)差異較大：在美國(guó)，發(fā)病率<200/10萬(wàn)，歐洲國(guó)家的發(fā)病率較低(在瑞士<5/10萬(wàn)，但在非洲、拉丁美洲和亞洲發(fā)病率較高。

感染性關(guān)節(jié)炎是由什么原因引起的？

一、病因?qū)W

1、急性感染性關(guān)節(jié)炎(占95%)可由細(xì)菌或病毒感染引起。

(1)成年人中最常見的是奈瑟淋球菌作為病源體。它從感染粘膜表面(子宮頸，直腸，咽)擴(kuò)展到一些手小關(guān)節(jié)，腕，肘，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)。中軸骨骼關(guān)節(jié)較少累及。

(2)非淋球菌性關(guān)節(jié)炎多由金黃色葡萄球菌(占45%)，鏈球菌(占9%)，及革蘭氏陰性菌如腸桿菌，綠膿桿菌(占40%)，沙雷桿菌(占5%)引起。革蘭氏陰性菌感染多見于青年人和老年人，尤其是有嚴(yán)重創(chuàng)傷或嚴(yán)重內(nèi)科疾病(如腎功能衰竭或腎移植，關(guān)節(jié)修復(fù)，SLE，RA，糖尿病，惡性疾病)和吸毒者。感染多原發(fā)于尿道或皮膚。80%的患者中，非淋球菌性關(guān)節(jié)炎見于單側(cè)關(guān)節(jié)(膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié))。多關(guān)節(jié)細(xì)菌感染性關(guān)節(jié)炎患者常伴有慢性關(guān)節(jié)炎(RA，骨關(guān)節(jié)炎)或有一個(gè)經(jīng)置換的關(guān)節(jié)。芽胞羅旋桿菌是引起Lyme病的病原體(參見第157節(jié))，會(huì)引起急性游走性關(guān)節(jié)痛并伴有發(fā)熱，頭痛，疲乏和皮膚損傷或間歇性單關(guān)節(jié)炎。

(3)金黃色葡萄球菌和B組鏈球菌感染多見于新生兒和2周歲以上的兒童。2周歲以下的兒童中多見的是金格桿菌(Kingella Kingae)。雖然B型流感嗜血桿菌是6個(gè)月到2周歲兒童中導(dǎo)致細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的重要致病因子，由于免疫接種已使5歲以下兒童的發(fā)病率下降了95%。在兒童中，奈瑟淋球菌引起的細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎<10%，但它仍是導(dǎo)致多關(guān)節(jié)感染的主要因素。

(4)關(guān)節(jié)感染厭氧菌常伴有兼性或需氧菌感染(5%~10%)，如金黃色葡萄球菌，表皮鏈球菌和大腸桿菌。占優(yōu)勢(shì)的厭氧菌如痤瘡丙酸桿菌，鏈球菌，梭狀芽胞桿菌和類桿菌會(huì)在關(guān)節(jié)修復(fù)，創(chuàng)傷或早先的手術(shù)中感染關(guān)節(jié)。造成厭氧菌感染的易感因素有：穿透性損傷，關(guān)節(jié)穿刺術(shù)，近期手術(shù)史，關(guān)節(jié)修復(fù)，鄰近感染，糖尿病及惡性腫瘤。

(5)被人咬傷后引起的關(guān)節(jié)感染多由革蘭氏陰性菌如B型鏈球菌，口腔厭氧菌(如梭狀芽胞桿菌，鏈球菌，類桿菌)引起。動(dòng)物咬傷后引起的關(guān)節(jié)感染常為金黃色葡萄球菌或口腔菌叢。在狗和貓咬后巴斯德菌感染占1/2。狗和貓咬后還可引起假單胞菌屬，摩拉克菌屬及噬血桿菌屬感染。鼠咬后可引起擬放線鏈桿菌或小螺菌感染。

(6)HIV患者中關(guān)節(jié)感染常由金黃色葡萄球菌，鏈球菌，沙門菌引起。HIV患者可有賴特爾綜合征，復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)炎，HIV相關(guān)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)痛。HIV患者存活越久，分枝桿菌，真菌及少見的條件致病菌的感染機(jī)會(huì)也越多。

(7)引起急性關(guān)節(jié)炎的病毒包括細(xì)小病毒B19，HBV，HCV，風(fēng)疹病毒(急性感染和免疫接種之后)和外衣病毒。水痘病毒，腮腺病毒(成人)，腺病毒，柯薩奇病毒(A9，B2，B3，B4，B6);EB病毒也與關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)炎有關(guān)，并且與細(xì)菌相比更易引發(fā)多關(guān)節(jié)炎。

2、慢性感染性關(guān)節(jié)炎

慢性關(guān)節(jié)炎(占5%)可由分枝桿菌，真菌和其他一些致病性較弱的細(xì)菌引起。如結(jié)核分枝桿菌，海分枝桿菌，堪薩斯分枝桿菌，念珠菌屬，厭酷球孢子菌屬，莢膜組織胞漿菌，新型隱球菌，皮炎牙生菌，申克孢子絲菌屬，曲霉菌，衣氏放線菌和布魯菌屬。

有2/3的患者關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生在1年以內(nèi)，這可能是由于手術(shù)操作引入細(xì)菌或是術(shù)后細(xì)菌感染如皮膚感染，肺炎，牙科感染或UTI。早期關(guān)節(jié)置換感染是單純由金黃色葡萄球菌引起的占50%，混合感染占35%，革蘭氏陰性菌感染占10%，厭氧菌感染占5%。

二、發(fā)病機(jī)制

關(guān)節(jié)感染會(huì)促發(fā)炎癥反應(yīng)(關(guān)節(jié)炎)，以殺死微生物，但同時(shí)也損傷了關(guān)節(jié)組織。

感染源由下列途徑到達(dá)關(guān)節(jié)：(1)直接播散(損傷，手術(shù)，注射，咬傷);(2)鄰近感染進(jìn)入關(guān)節(jié)(如骨髓炎，軟組織膿腫，感染的傷口);(3)血液傳播，皮膚，呼吸系統(tǒng)，泌尿系統(tǒng)和消化系統(tǒng)的感染病灶經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)關(guān)節(jié)滑膜。

感染的微生物多集中在滑液和滑膜組織。毒力因素如粘附因子可以使細(xì)菌定植在關(guān)節(jié)組織上，如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生的粘附因子。由革蘭氏陰性菌產(chǎn)生的內(nèi)毒素(脂多糖)，細(xì)胞壁骨架成分，革蘭氏陽(yáng)性菌產(chǎn)生的外毒素，細(xì)菌抗原與抗體結(jié)合產(chǎn)生的免疫復(fù)合物，都會(huì)促發(fā)炎癥反應(yīng)。多核中性粒細(xì)胞(PMN)移行進(jìn)入關(guān)節(jié)，吞噬病原體。在吞噬病菌的同時(shí)PMN釋放的溶酶體酶也造成滑膜，韌帶及軟骨的損傷。因此，PMN是宿主重要的防線也是引起急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎的主要因素。其次，慢性感染(如RA)，滑膜可再生修復(fù)(形成血管翳)并造成關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨的損傷，即使應(yīng)用抗生素控制了感染，滑膜炎癥仍繼續(xù)存在。有理論認(rèn)為感染使軟骨變成抗原輔以細(xì)菌成分參與免疫調(diào)節(jié)，造成反應(yīng)性滑膜炎。

感染性關(guān)節(jié)炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

一、臨床癥狀

患關(guān)節(jié)腫脹，熱痛，關(guān)節(jié)腔內(nèi)積聚大量漿液性、纖維素性或膿性滲出液，關(guān)節(jié)囊膨脹，按壓有波動(dòng)感?；贾诵?，常伴有體溫的升高;經(jīng)久則關(guān)節(jié)軟骨破壞，軟骨下骨被侵蝕，關(guān)節(jié)骨周緣骨質(zhì)增生，滑膜增厚;后期可發(fā)展為纖維性或骨性關(guān)節(jié)愈合，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬或死關(guān)節(jié)。

二、診斷

診斷感染性關(guān)節(jié)炎要有高度可疑指征，尤其是有無(wú)非關(guān)節(jié)的外源性感染病灶，因?yàn)楦鞣N關(guān)節(jié)炎的癥狀是相似的。臨床表現(xiàn)和感染部位的微生物檢查有利于診斷。1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。

(1)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆怠８锾m氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)?；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。

(2)具有典型病史的性活躍患者要高度懷疑淋球菌感染，尤其已確診其他地方有淋病時(shí)。因淋球菌對(duì)干燥敏感故難以培養(yǎng)。若懷疑是播散性淋球菌感染，可取血樣和滑液即刻接種于非選擇巧克力平板上。此外，從子宮頸粘膜，直腸，尿道，咽部采集的樣本也可以進(jìn)行選擇培養(yǎng)。在第1周內(nèi)60%~75%血培養(yǎng)呈陽(yáng)性結(jié)果，可作為唯一的診斷依據(jù)。早期的腱鞘炎其培養(yǎng)結(jié)果為陰性。單純化膿性關(guān)節(jié)炎的滑液培養(yǎng)結(jié)果多為陽(yáng)性，皮膚損傷的分泌物培養(yǎng)也可有陽(yáng)性結(jié)果。

(3)早期急性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎在X線上的唯一表現(xiàn)是腫脹軟組織陰影和滑膜滲液現(xiàn)象。細(xì)菌感染10~14天后，關(guān)節(jié)間隙變窄(反應(yīng)關(guān)節(jié)軟骨破壞)，軟骨下骨腐蝕和骨髓炎征象出現(xiàn)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)有氣體表明感染的是大腸桿菌和厭氧菌。慢性細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)間隙增大，出現(xiàn)邊緣骨腐蝕和骨質(zhì)硬化現(xiàn)象。

(4)99m锝骨掃描在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無(wú)菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽(yáng)性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因?yàn)檠苁湛s，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會(huì)抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達(dá)91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗(yàn)證。

感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該做哪些檢查？

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)1/2的病例可顯示血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，血沉增快及C-反應(yīng)蛋白增高。

(2)急性感染腫脹關(guān)節(jié)的滑液樣本中WBC記數(shù)>20000/μl(常常>100000/μl)，中性粒細(xì)胞>95%?；赫扯群吞呛烤邢陆?。革蘭氏染色可以鑒別50%~75%的關(guān)節(jié)感染中的革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽(yáng)性菌，但不能區(qū)分葡萄球菌和鏈球菌?；哼€需進(jìn)行厭氧和需氧培養(yǎng)?；河谐粑痘騒線見關(guān)節(jié)內(nèi)或軟組織周圍有氣體陰影，提示為厭氧菌感染。

2、99m锝骨掃描

在感染性關(guān)節(jié)炎中可見異常表現(xiàn)，特別是中軸骨骼關(guān)節(jié)。掃描見感染滑膜血流豐富，攝入增加，骨的新陳代謝加快，在無(wú)菌性和細(xì)菌性關(guān)節(jié)炎均呈陽(yáng)性結(jié)果。但是99m锝的精確度僅77%，因?yàn)檠苁湛s，血管網(wǎng)未形成，血管栓塞都會(huì)抵消感染引起的攝入量增加。67鎵掃描的精確度可達(dá)91%，但其放射劑量大。較早期的感染可見缺血冷斑。鎵掃描(或用銦標(biāo)記的WBC或抗體)在化膿性滑液的攝入量增加，急性感染較慢性感染表現(xiàn)更為敏感。在置換關(guān)節(jié)感染中鎵掃描的敏感性低，銦標(biāo)記的WBC掃描尚未得到驗(yàn)證。

感染性關(guān)節(jié)炎容易與哪些疾病混淆？

本病需與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎鑒別，而感染性關(guān)節(jié)炎本身具有以下一些特點(diǎn)，有助與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎相鑒別：

1、大多累及單關(guān)節(jié)，偶有兩個(gè)以上，呈不對(duì)稱性。

2、發(fā)病急，關(guān)節(jié)疼痛更加劇烈，全身癥狀明顯。

3、關(guān)節(jié)腔穿刺可抽出膿液，培養(yǎng)可檢出致病菌；

4、類風(fēng)濕因子陰性，免疫檢查正常。

感染性關(guān)節(jié)炎可以并發(fā)哪些疾??？

本病常?？梢砸鹨韵碌膸追N并發(fā)癥：

1、病理骨折。

2、肢體生長(zhǎng)障礙，如骨骺破壞，肢體生長(zhǎng)長(zhǎng)度受影響，患肢變短;或因骨骺附近炎癥，血液供給豐富，使骨骺生長(zhǎng)較快，患肢反而稍長(zhǎng)。有時(shí)亦因骨骺部分受累，形成畸形生長(zhǎng)，如膝內(nèi)翻或外翻等。

3、關(guān)節(jié)攣縮及強(qiáng)直。

4、外傷性骨髓炎常因感染而有骨折延遲連接和不連接，以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

感染性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該如何預(yù)防？

對(duì)于本病的預(yù)防與做到以下幾點(diǎn)注意事項(xiàng)：

(1)預(yù)防治療似乎僅適合于患有皮膚感染、泌尿系生殖道及呼吸道感染的易感性增高的病人。而對(duì)于進(jìn)行過微侵襲手術(shù)的病人，預(yù)防性治療僅適合于高度易感的病人。

(2)經(jīng)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素，全身連續(xù)應(yīng)用數(shù)周，直至感染控制、平息。

(3)適當(dāng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，防止粘連。但病程較久者，由于關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)骨的破壞嚴(yán)重，炎癥控制以后往往轉(zhuǎn)化為骨關(guān)節(jié)病，功能難以恢復(fù)。

感染性關(guān)節(jié)炎治療前的注意事項(xiàng)

對(duì)本病的治療最主要是進(jìn)行抗感染治療：

1、早期抗生素的選擇需根據(jù)年齡，過去史，關(guān)節(jié)外感染灶，并結(jié)合滑液的革蘭氏染色結(jié)果確定。一旦得到培養(yǎng)結(jié)果(24~48小時(shí))和敏感性實(shí)驗(yàn)結(jié)果(3~4天)，應(yīng)調(diào)整抗生素用藥。

2、在懷疑為非淋球菌的革蘭氏陽(yáng)性菌感染時(shí)，應(yīng)首選半合成青霉素(優(yōu)福星)，先鋒霉素，萬(wàn)古霉素(如果細(xì)菌耐藥，如金黃葡萄球菌)或氯林可霉素。疑為革蘭氏陰性菌感染時(shí)，可用第三代先鋒霉素和氨基糖苷類藥物(感染嚴(yán)重時(shí))以非腸道給藥的方式給藥直至藥敏試驗(yàn)示有結(jié)果時(shí)。

3、非腸道給藥至出現(xiàn)明顯療效(約2周)，然后需口服維持劑量的抗生素約2~6周后臨床癥狀會(huì)有改善。鏈球菌和嗜血桿菌感染2周即可根除。葡萄球菌感染至少需3周通常是6周或更長(zhǎng)的時(shí)間，特別是有過關(guān)節(jié)炎病史的患者。

4、除了應(yīng)用抗生素，急性非淋球菌關(guān)節(jié)炎每天要至少一次用大號(hào)針頭抽取關(guān)節(jié)膿液，定時(shí)沖冼，關(guān)節(jié)內(nèi)鏡沖洗或關(guān)節(jié)手術(shù)清創(chuàng)。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎也應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)清創(chuàng)引流。關(guān)節(jié)在最初幾天內(nèi)可以上夾板以緩解疼痛，待好轉(zhuǎn)后可進(jìn)行主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

5、播散性淋球菌感染的治療相同，與病期無(wú)關(guān)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明因淋球菌耐藥性的不斷變化應(yīng)及時(shí)改變治療方案。播散性淋球菌感染不需要手術(shù)清創(chuàng)和引流，一般不會(huì)造成永久性的關(guān)節(jié)損傷。若同時(shí)存在沙眼衣原體引起的生殖系統(tǒng)感染(50%)，應(yīng)積極治療，并且避免與患者有性接觸(參見第164節(jié))。

6、置換關(guān)節(jié)的感染需接受長(zhǎng)期治療。它包括：

(1)對(duì)不能手術(shù)的患者應(yīng)長(zhǎng)期服用抗生素;

(2)伴有或不伴有關(guān)節(jié)融合的切除關(guān)節(jié)成形術(shù)(感染未控制的患者或骨儲(chǔ)備不充分者);

(3)手術(shù)摘除置換關(guān)節(jié)，仔細(xì)清除骨質(zhì)和失活組織，長(zhǎng)期服用抗生素;

(4)立即或延期(1~3個(gè)月)植入新的經(jīng)抗生素處理的關(guān)節(jié)。但無(wú)論是立即或是經(jīng)2~3個(gè)月的抗生素治療后的關(guān)節(jié)移植，仍有38%的感染復(fù)發(fā)率。

7、人咬后可以用阿莫西林或甲硝唑治療3~5天。動(dòng)物咬后感染P。multocida用青霉素治療有效，但關(guān)節(jié)感染應(yīng)采用外科清創(chuàng)術(shù)。鼠咬后感染S。monili-formis或S。minus用青霉素治療亦有效。

8、對(duì)于病毒性關(guān)節(jié)炎無(wú)特殊療效。分枝桿菌和真菌引起的關(guān)節(jié)感染需長(zhǎng)期治療，可聯(lián)合應(yīng)用多種抗生素，并根據(jù)微生物的藥物敏感性進(jìn)行調(diào)整。