戈謝病(Gauchers disease，GD)是溶酶體貯積病(lysosomal storage disease，LSD)中最常見的一種，為常染色體隱性遺傳病，引起不正常的葡萄糖腦苷脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)積聚。法國皮特醫(yī)生Phillipe Gaucher在1882年首先報道，50年后Aghion報道戈謝病是由于葡糖腦苷脂(glucocerebroside，G.C.)在肝、脾、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)蓄積所致。Brady等在1964年發(fā)現(xiàn)葡糖腦苷脂的貯積是由β-葡糖苷酶(β-glucosidase)-葡糖腦苷酯酶(glucerebrosidase，GBA)缺乏所致，為戈謝病的診斷和治療提供了理論依據(jù)。

戈謝病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

GD為常染色體隱性遺傳性疾病。是由于β-葡糖苷酶-葡糖腦苷酯酶缺乏致葡糖腦苷脂在肝、脾、骨骼和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單核巨噬細(xì)胞內(nèi)蓄積。此病的根本缺陷在于缺乏葡萄糖腦苷脂酶的活性，此酶能把葡萄糖腦苷脂分解成葡萄糖和神經(jīng)酰胺。常在兒童期發(fā)病，但亦有許多在嬰兒期和成年期發(fā)病.典型的病理學(xué)特征是廣泛的網(wǎng)狀細(xì)胞增生,細(xì)胞充滿葡萄糖腦苷脂和纖維細(xì)胞漿,細(xì)胞變形，有一個或幾個細(xì)胞核偏離細(xì)胞中心，這些細(xì)胞可在肝,脾,淋巴結(jié)及骨髓中被發(fā)現(xiàn)。

(二)發(fā)病機(jī)制

溶酶體(lysosome)是一種細(xì)胞器，即細(xì)胞內(nèi)的超微結(jié)構(gòu)，為單層包被的囊泡，外面是一層脂蛋白膜。它是細(xì)胞的處理與回收系統(tǒng)。內(nèi)部液體呈酸性，含有60多種酸性水解酶，可降解各種生物大分子，如核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)、黏多糖及糖原等。組成細(xì)胞的各種生物大分子都處于動態(tài)平衡中，不斷被分解又不斷被再合成。通過內(nèi)吞作用攝入的生物大分子也需要分解成不同的組分后，才能被利用。這些大分子的分解都是在溶酶體中進(jìn)行的。

溶酶體中的每一種酶皆有各自的編碼基因。每一種酶的缺陷直接導(dǎo)致某一特定的生物大分子不能正常降解而在溶酶體中貯積。其共同結(jié)果都是溶酶體隨之發(fā)生腫脹，細(xì)胞也變得臃腫失常，細(xì)胞功能受到嚴(yán)重影響，最終導(dǎo)致疾病，稱為溶酶體貯積癥(lysosomal storage disease，LSD)。

葡糖腦苷酯酶是一種可溶性的糖脂類物質(zhì)，是細(xì)胞的組成成分之一，在體內(nèi)廣泛存在。正常人每克脾組織(濕重)含GC 60～280μg，而GD患者可高達(dá)3～40.5mg。生理情況下，來源于衰老死亡的組織細(xì)胞的葡糖腦苷酯被單核巨噬細(xì)胞吞噬后，在溶酶體內(nèi)經(jīng)GBA作用水解生成葡萄糖和神經(jīng)?；拾贝?ceramide)，其反應(yīng)式如下：

GC H20ceramide glucose

腦組織中蓄積的GC主要來源于神經(jīng)節(jié)苷脂(ganglioside)，此外尚可來源于體內(nèi)，如肝、腎和肌肉等各種組織。由于GBA基因突變導(dǎo)致體內(nèi)無GBA生成或生產(chǎn)的GBA無活性，造成單核巨噬細(xì)胞內(nèi)的GC不能被有效水解，大量GC在肝、脾、骨骼、骨髓、肺和腦組織的單核巨噬細(xì)胞中蓄積，形成典型的戈謝細(xì)胞。

戈謝病致病基因位于1號染色體。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，許多不同的GBA點(diǎn)突變與發(fā)病有關(guān)。編碼GC的基因位于常染色體1q21，基因長7kb，含有8個外顯子。在此基因下游16kb處有一高度同源的假基因。GD患者可見到錯義突變、剪接突變、轉(zhuǎn)移突變、基因缺失、基因與假基因融合等。以錯義突變最常見，導(dǎo)致GC的催化功能和穩(wěn)定性下降。不同人種基因型的變異不同，如Ashkenzi猶太人群體中N370S最常見，僅見于Ⅰ型患者，純合子病情輕。而在亞洲人群中則無這種變異型。L444P在Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者中均可見到純合子病情重，常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。GD患者中已確定的基因突變有100余種，中國人GD的基因型已報道10例，其中5例Ⅰ型為G46E/L444P，F(xiàn)37V/L444P，N188S/L444P、Y205S/L444P及R48W/R120W;2例Ⅱ型均為F213I/L444P;3例Ⅲ型為N409H/N409H，G202R/N409H及L444P/L444P，其中以L444P基因型最常見，在等位基因中占領(lǐng)40%，并出現(xiàn)在各型GD中。F37V及Y205C為中國人特有的新生突變。

戈謝病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

任何年齡自出生至80歲均可發(fā)病，但以少年兒童多發(fā)，7歲以下更多?？煞譃槿停?

1.成人型(Ⅰ型) 為本病最常見類型，也是脂質(zhì)貯積病中常見者。猶太人(Ashkenazi-Jewish民族)中多見，但各民族中均有。在美國估計(jì)每年兒童患者不到5000例。任何年齡均可起病，常以脾臟大就醫(yī)。進(jìn)展可快可慢，進(jìn)展慢者，脾臟大尤甚，有時有脾梗死或脾破裂而發(fā)生急腹癥癥狀。肝臟呈進(jìn)行性腫大，但不如脾臟腫大明顯。病程久者，皮膚及黏膜呈茶黃色，常誤診為黃疸，暴露部位如頸、手及小腿最明顯，呈棕黃色。眼球結(jié)膜上常有楔形瞼裂斑，底在角膜邊緣，尖指向內(nèi)、外眥，初呈黃白色，后變?yōu)樽攸S色。肺累及時可影響氣體交換而出現(xiàn)癥狀。晚期患者四肢可有骨痛，甚而病理性骨折，以股骨下端最常見，也可累及股骨頸及脊柱骨。有脾功能亢進(jìn)時可因血小板減少而有出血傾向。小兒患者身高及體重常受影響。

2.嬰兒型(Ⅱ型) 患兒自生后即可有肝大、脾大，3～6個月時已很明顯，有吸吮、吞咽困難，生長發(fā)育落后表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀突出，頸強(qiáng)直、頭后仰、肌張力增高、角弓反張、踺反射亢進(jìn)，最后變?yōu)檐洶c，無反應(yīng)。腦神經(jīng)受累時可有內(nèi)斜，面癱等癥狀。易并發(fā)感染。由于病程短暫，多于嬰兒期死亡，因此肝、脾臟腫大不如成人型明顯，無皮膚色素沉著，骨骼改變不顯著。

3.幼年型(Ⅲ型) 常于2歲至青少年期發(fā)病，脾大常于體檢時發(fā)現(xiàn)，一般呈中度腫大。病情進(jìn)展緩慢，逐漸出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如：肌陣攣性抽搐、動作不協(xié)調(diào)、精神錯亂，最后臥床不起。肝臟常輕微腫大，但也可進(jìn)行性腫大而出現(xiàn)肝功能嚴(yán)重?fù)p害。

根據(jù)肝大、脾大或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、骨髓檢查見有典型戈謝細(xì)胞、血清酸性磷酸酶增高可做出初步診斷。進(jìn)一步確診應(yīng)做白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞GC活性測定。值得注意的是，有時在骨髓中看到一種與戈謝細(xì)胞很相似的假戈謝細(xì)胞(pseudo gaucher’s cell)，它可出現(xiàn)在慢性粒細(xì)胞白血病、地中海貧血、多發(fā)性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤、漿細(xì)胞樣淋巴瘤(plasmocytoid lymphoma)及慢性髓性白血病。它與戈謝細(xì)胞的不同點(diǎn)是胞質(zhì)中無典型的管樣結(jié)構(gòu)。鑒別診斷時可做GC酶活性測定。

腦電圖檢查可早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)浸潤，在神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)前即有廣泛異常波型。Ⅲ型患者在未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀前很難與I型鑒別。通過腦電圖檢查可預(yù)言患者將來是否有可能出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

產(chǎn)前診斷：患者的母親再次妊娠時可取絨毛或羊水細(xì)胞經(jīng)酶活性測定做產(chǎn)前診斷，若患者的基因型已確定，也可做產(chǎn)前基因診斷。

典型的細(xì)胞可以在骨髓，脾穿刺或肝活檢的標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。細(xì)胞培養(yǎng)無腦苷酯酶的活性則可明確診斷，戈謝病可以通過羊膜穿刺術(shù)或絨毛取樣而進(jìn)行產(chǎn)前診斷.DNA技術(shù)可以診斷特定的戈謝病等位基因，編碼葡萄糖苷酸的基因定位于人類染色體的Iq21位。

戈謝病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血常規(guī) 可正常，脾功能亢進(jìn)者可見三系減少，或僅血小板減少。

2.骨髓涂片 在片尾可找到戈謝細(xì)胞，這種細(xì)胞體積大、直徑約20～80μm，有豐富胞漿，內(nèi)充滿交織成網(wǎng)狀或洋蔥皮樣條紋結(jié)構(gòu)，有一個或數(shù)個偏心核(圖1);糖原和酸性磷酸酶染色呈強(qiáng)陽性的苷脂包涵體。此外，在肝、脾、淋巴結(jié)中也可見到。

3.酶學(xué)檢查 GC是一種外周膜蛋白，在人類細(xì)胞中常與激活蛋白Saposin C聚集在一起。當(dāng)測酶活性時，需加去污劑?；悄懰徕c將其溶解。測患者的白細(xì)胞或皮膚成纖維細(xì)胞中GC活性可對GD做確診。此法也用于產(chǎn)前診斷。通過測絨毛和羊水細(xì)胞中的酶活性，判斷胎兒是否正常。

患兒父母為雜合子，其酶活性介于正常人與患兒之間。由于雜合子的酶活性與正常低限有重疊，因此不能用于雜合子的檢查。

少數(shù)GD患者酶活性正常，則應(yīng)考慮為激活蛋白Saposin C的缺陷。它能增強(qiáng)GC水解4MU/GLC的能力。

GD患者血漿中多種酶活性升高，包括酸性磷酸酶及其他溶酶體酶，如氨基己糖苷酶。這些將支持GD的診斷。

β-葡糖腦苷脂酶活性測定 通常采用外周血白細(xì)胞或培養(yǎng)皮膚成纖維細(xì)胞進(jìn)行。由于人體組織中含有多種β-葡糖苷酶，如所選的方法不當(dāng)，則結(jié)果不盡可靠，必須注意。

4.皮膚成纖維細(xì)胞GC與半乳糖腦苷脂的比值 正常值為0.16±0.08。Ⅰ型病人的比值降至0.04±0.02。

5.基因診斷 優(yōu)于酶學(xué)診斷，它是定性而酶學(xué)診斷是定量，而且標(biāo)本穩(wěn)定。通過突變型的分析可推測疾病的預(yù)后，如篩查L444P可確診GD，由N370S基因型患者，既是純合子，預(yù)后也好，一般無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；純夯蛐痛_定后，其母再次妊娠時可做產(chǎn)前基因診斷，也可于雜合子檢出。

基因診斷可用兩步PCR法?；蛐团c臨床表型之間沒有確定的聯(lián)系。

6.其他 應(yīng)做肝功能及凝血項(xiàng)檢查等。戈謝細(xì)胞檢查 患兒骨髓、脾、肝或淋巴結(jié)穿刺液均可供檢測。

1.X射線檢查 廣泛性骨質(zhì)疏松影響股骨、肱骨、腓骨等。表現(xiàn)為海綿樣多孔透明區(qū)改變、蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、骨干擴(kuò)寬或在股骨下端可見擴(kuò)寬的“三角燒瓶樣”畸形;骨皮質(zhì)變薄，并有化骨核愈合較晚等發(fā)育障礙現(xiàn)象。

2.腦電圖檢查 可早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)浸潤。

3.B超檢查 可提示肝脾腫大。

戈謝病容易與哪些疾病混淆？

本病應(yīng)與下列疾病作鑒別。

1.尼曼-皮克病(鞘磷脂貯積癥) 見于嬰兒，且肝、脾也腫大，但此病肝大比脾大明顯;中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不如戈謝病顯著。主要鑒別點(diǎn)為此病黃斑部有櫻桃紅色斑點(diǎn)，骨髓中所見特殊細(xì)胞與戈謝病顯著不同，且酸性磷酸酶反應(yīng)為陰性，結(jié)合其他組織化學(xué)染色可資鑒別。

2.某些代謝性疾病 如脂質(zhì)貯積病中的GM1神經(jīng)節(jié)苷脂貯積癥，巖藻糖苷貯積癥及黏多糖貯積癥IH型(Hurler綜合征)，均有肝大、脾大及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，但GM1神經(jīng)節(jié)苷脂貯積癥50%，有黃斑部櫻桃紅色斑，骨髓中有泡沫細(xì)胞，三者均有丑陋面容、舌大、心臟肥大，X射線片均有多發(fā)性骨發(fā)育不良改變，巖藻糖苷貯積癥尚有皮膚增厚及呼吸困難等。

3.具有肝脾腫大的疾病 如血液病中的白血病、霍奇金病、漢-許-克病(Hand-Schüller-Christian disease)、重型珠蛋白生成障礙性貧血，鑒別一般不困難。漢-許-克病除肝大、脾大外，尚有骨骼缺損及(或)突眼及(或)尿崩癥。另外，尚應(yīng)與黑熱病及血吸蟲病鑒別。

4.具有戈謝細(xì)胞的疾病 戈謝細(xì)胞可見于慢性粒細(xì)胞白血病、重型珠蛋白生成障礙性貧血、慢性淋巴細(xì)胞白血病，此類患者中β-葡糖腦苷脂酶正常，但由于白細(xì)胞太多，如慢性粒細(xì)胞白血病中神經(jīng)鞘脂的日轉(zhuǎn)換率為正常的5～10倍;重型珠蛋白生成障礙性貧血時，紅細(xì)胞的神經(jīng)鞘脂轉(zhuǎn)換率也增加，超越組織巨噬系統(tǒng)的分解代謝能力，而出現(xiàn)葡糖腦苷脂的沉積，形成戈謝細(xì)胞。艾滋病及分枝桿菌屬感染及霍奇金病時也可有戈謝細(xì)胞。鑒別有賴于臨床、輔助檢查及β-葡糖腦苷脂酶的測定。

5.脾臟淋巴瘤/白血?。虹R下脾臟內(nèi)為彌漫一致的淋巴瘤細(xì)胞/白血病細(xì)胞浸潤，免疫表型可見異型瘤細(xì)胞克隆性生長。對無法解釋的肝脾腫大和輕度貧血或伴有進(jìn)行性發(fā)育遲鈍、智力減退、病理性骨折者應(yīng)想到該病的可能，骨髓穿刺涂片、切除標(biāo)本病理切片查到Gaucher細(xì)胞，有助于該病診斷，確診依賴血白細(xì)胞及皮膚纖維母細(xì)胞培養(yǎng)，以同位素標(biāo)記的葡萄糖苷脂作底物，行β-葡萄糖苷脂酶活力測定，葡萄糖苷酶活力<20%(攜帶者為60%以下)，而血清酸性磷酸酶活力高。

戈謝病可以并發(fā)哪些疾病？

1.主要并發(fā)癥為脾梗死或脾破裂而危及生命。脾臟正常結(jié)構(gòu)遭破壞和纖維化;肝臟有不同程度的纖維化。

2.合并病理性骨折，常見于股骨下端骨折，也可見股骨頸及脊柱骨折。

3.腦內(nèi)的顱神經(jīng)核、基底節(jié)、丘腦、小腦和錐體束等處的神經(jīng)元退行性變等。

戈謝病應(yīng)該如何預(yù)防？

遺傳性代謝性疾病產(chǎn)前診斷(antenatal diagnosis of hereditary metabolic disease)是防止遺傳病發(fā)生的有效措施之一，是人類遺傳學(xué)知識的實(shí)際應(yīng)用，是優(yōu)生的重要措施。本癥確定患兒基因型后，其母再次妊娠可做產(chǎn)前基因診斷，也可予雜合子檢查。

羊膜腔穿刺術(shù)(amniocentesis)可于妊娠中期17～20周通過腹壁進(jìn)行，羊水細(xì)胞是胎兒脫落的上皮細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)后可做酶活性測定或基因分析。此方法造成的胎兒丟失率為0.5%。至今仍然是產(chǎn)前診斷的一個重要手段。

絨毛來自胚胎滋養(yǎng)層，可于妊娠10～12周，通過腹壁吸取絨毛?？捎糜诿富钚詼y定或基因分析。優(yōu)點(diǎn)是比羊膜腔穿刺提前了2個月，不必培養(yǎng)，可較早獲得產(chǎn)前診斷結(jié)果。一旦胎兒患病，孕婦可及時選擇人工流產(chǎn)，后續(xù)操作比較容易進(jìn)行，而且可早日解除孕婦的心理負(fù)擔(dān)。

產(chǎn)前診斷的先決條件是對先證者做出準(zhǔn)確的診斷，母親再次妊娠時才可能在產(chǎn)前診斷時有目的地查某種酶或某種基因檢測。尤其產(chǎn)前基因診斷，除了缺失和用PCR/ASO方法能直接檢測出基因缺陷外，其他連鎖分析方法都以臨床診斷為前提。原因就是某些遺傳病存在遺傳異質(zhì)性，同樣的疾病表型可由多個基因座突變引起，例如肌營養(yǎng)不良癥，較常見的是DMD/BMD，但還有其他基因突變可導(dǎo)致肌營養(yǎng)不良。如果臨床診斷不準(zhǔn)確，用A病的多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行B病的基因診斷，勢必被引入歧途，導(dǎo)致診斷錯誤。其次還要避免樣品污染，胎兒材料中母源DNA的污染不容忽視。血性羊水常是導(dǎo)致診斷錯誤的根源之一，嚴(yán)重的血性羊水一定要通過培養(yǎng)去除孕婦的白細(xì)胞。絨毛采集后，一定要在倒置顯微鏡下檢查挑選，剔除子宮內(nèi)膜組織。

在產(chǎn)前清楚判明胎兒是否患病，有的還可在孕早期做出產(chǎn)前診斷，在優(yōu)生上具有“預(yù)防”的意義。因可在臨床上根據(jù)明確的產(chǎn)前診斷結(jié)果阻止胎兒出生，它不僅是惟一可行的優(yōu)生措施，而且能減輕家庭及社會的負(fù)擔(dān)，提高人口素質(zhì)。

戈謝病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.一般療法注意營養(yǎng)，預(yù)防繼發(fā)感染。

2.對癥治療 貧血或出血多者可予成分輸血、巨脾或脾功能亢進(jìn)癥狀明顯者 可考慮切脾，但全脾切除后雖可減輕腹部負(fù)擔(dān)，減輕貧血和出血傾向，改善發(fā)育狀態(tài)，偶可自行緩解而痊愈，但有加速肝大及骨骼破壞的可能。故應(yīng)盡量延遲手術(shù)，必要時，可考慮部分脾切除術(shù)。骨痛可用腎上腺皮質(zhì)激素。

3.酶療法 國外近年來采用β-葡糖腦苷脂酶治療本病，取得一定療效。成人型治療1年后一般情況好轉(zhuǎn)，肝脾明顯縮小，生長發(fā)育加快，血紅蛋白升高，血小板亦緩慢上升，肺部受累者，肺功能亦可得到改善。骨病變?nèi)缗f，但發(fā)現(xiàn)治療初期有不伴尿鈣增加的低血鈣情況，推測骨病變好轉(zhuǎn)可能需較長時間。嬰兒型應(yīng)用后，肝、脾可縮小，但腦癥狀多不能好轉(zhuǎn)。目前對應(yīng)用劑量及方法尚不統(tǒng)一，初步應(yīng)用結(jié)果認(rèn)為2.3U/kg，每周3次,靜脈滴注，療效與60U/kg，每2周1次療效相似。此提示2周1次的大劑量方法非常不經(jīng)濟(jì)，前種方法可降低極為昂貴的藥費(fèi)。嬰兒型的劑量一般認(rèn)為應(yīng)較大，每月70～120U/kg，每周2或3次。此酶的來源有2種：一為來自胎盤名阿糖腦苷酶(alglucerase)或β-葡萄腦苷酯酶(ceredase)，另一為重組品，名imiglucerase或cerezyme，各15例雙盲法比較，療效相仿。

靜脈輸入從胎盤中提煉的葡萄糖腦酯酶可以改善Ⅰ型病人的臨床癥狀,現(xiàn)較通用的方法是每次靜脈輸入超過1~2小時,每2周1次(劑量因人而異,最初的劑量為每次60u/kg).治療計(jì)劃(劑量,輸入頻率及輸入速率)還需進(jìn)一步研究,劑量比FDA提倡的每2周60u/kg略少是較為合適的.

4.骨髓移植 異基因骨髓移植治療能使酶活力上升，肝、脾縮小，戈謝細(xì)胞減少，但手術(shù)危險性與療效必須慎重衡量考慮。

5.基因治療 已試用β-葡糖腦苷脂酶的正?；虿迦氲阶陨砀杉?xì)胞中并進(jìn)行自身移植，尚需進(jìn)行繼續(xù)研究。

(二)預(yù)后

Ⅰ型GD進(jìn)展緩慢，脾切除后可長期存活，智力正常，惟生長發(fā)育落后。GBA替代治療效果顯著，預(yù)后最好。Ⅰ型GD脾切除后，肝和骨髓中GC蓄積加快，故可早期死于肺和肝功能障礙，感染出血等。

Ⅱ型GD多于發(fā)病后1年內(nèi)死于繼發(fā)感染，少數(shù)可存活2年以上。

Ⅲ型GD多由于神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較重，死于并發(fā)癥。由于GBA的應(yīng)用，預(yù)后有較大的改觀。