接合菌病(Zygomycosis)是由接合菌綱所屬的病原菌所引起的急性、亞急性和慢性條件性感染。此病在世界范圍都有分布。近年隨著免疫缺陷人群的擴大，該病的發(fā)病率明顯上升。在國內，1994年廖萬清首報少根根霉引起壞疽性膿皮病。毛霉在自然界無處不存在，并且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力，感染多發(fā)生在患有嚴重基礎疾患患者。毛霉目感染發(fā)病急、進展快、死亡率高。蟲霉目所致感染 多為慢性炎癥性或肉芽腫性疾病。診斷主要依據(jù)真菌學檢查及組織病理檢查。毛霉目感染治療原則 包括控制基本疾患，清除感染壞死組織，并及時靜滴兩性霉素B。蛙糞霉感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效，30mg/kg，也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性霉素B。

接合菌病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

接合菌綱屬接合菌門，是一類較為原始、生長迅速、分布廣泛的陸生真菌，大部分存在于植物腐敗物和土壤中。許多是環(huán)境中常見的污染菌，可引起食物變質。少數(shù)是植物和昆蟲的致病菌，極少數(shù)可引起人類疾病。此綱真菌有性繁殖產生接合孢子，無性繁殖形成孢子囊孢子。菌絲為多核體，絕大多數(shù)無隔膜，使其易于與其他絲狀菌相鑒別。接合菌綱作為一綱，被認為是相當自然的(而非人工硬性劃分的)一個群體。這一分類被細胞壁中殼聚糖——幾丁質的成分以及最近的分子生物學方法所證實。接合菌綱包括7個目和30個科。但只有毛霉目和蟲霉目具有醫(yī)學重要性。

毛霉目病原菌包括毛霉科的根霉屬、犁頭霉屬、根毛霉屬、毛霉屬和囊托霉屬以及小克銀漢霉科、被孢霉科、瓶霉科、共頭霉科和枝霉科中的多種真菌。蟲霉目病原菌包括蛙糞霉科中的林蛙糞霉以及蟲生鏈殼科的冠狀耳霉和異孢耳霉。其中米根霉(異名：少根根霉)是最常見病原菌，約占培養(yǎng)陽性病例的60%和鼻腦感染病例的90%。米根霉為世界性分布，多見于熱帶和亞熱帶地區(qū)?？勺酝寥?、腐敗的蔬菜、食品、動物和鳥糞中分離。在印度尼西亞、中國和日本，米根霉常用于腌制食物和酒精飲料，可產生一種麥角生物堿——田麥角堿，對人體和動物有毒性。

毛霉在自然界無處不存在，并且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力，感染多發(fā)生在患有嚴重基礎疾患患者。毛霉目病原菌最適生長溫度為28～30℃，分離時37℃亦可生長。毛霉的特點為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚，側枝與母枝成直角;好侵犯血管，易在腔內形成血栓，引起局部組織壞死。蟲霉目病原菌普遍存在于腐爛植物及許多爬行和兩棲動物胃腸道，但對動物無致病性，昆蟲體內尚未分離出本菌，但孢子有時可附于昆蟲體表，成為傳播媒介。本菌不耐寒，寒冷環(huán)境很快死亡。熱帶及亞熱帶地區(qū)的環(huán)境中皆可分離出本菌。本菌在25～37℃生長良好，但室溫卻生長不良。

(二)發(fā)病機制

毛霉在自然界無處不存在，并且是有機物質重要的腐敗菌。一般情況下本菌無毒力，感染多發(fā)生在患有嚴重基礎疾患患者。毛霉目病原菌最適生長溫度為28～30℃，分離時37℃亦可生長。毛霉的特點為菌絲較粗大，不分隔或極少分隔;菌絲壁較厚，側枝與母枝成直角;好侵犯血管，易在腔內形成血栓，引起局部組織壞死。

接合菌病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.毛霉目感染 毛霉目感染發(fā)病急、進展快、死亡率高。臨床特點是很快出現(xiàn)發(fā)熱、組織壞死。不同的臨床類型常與患者的基礎疾病有關。該病的預后與基礎疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關。多見于糖尿病、饑餓、重度燒傷、靜脈注射毒品和其他疾病如白血病、淋巴瘤、使用細胞毒藥物或皮質類固醇激素等免疫抑制性治療、使用去鐵胺(一種鐵螯合劑用于治療鐵過多)治療和嚴重外傷。HIV陽性患者合并感染的發(fā)病率逐漸上升。

(1)鼻腦接合菌?。翰≡赘?最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、脈管狀瓶霉、雅致節(jié)壺霉和拉曼毛霉。早期與慢性鼻炎相似，如鼻塞、頭痛等。而后，鼻腔可流出暗紅血性分泌物，鼻腔、鼻竇內可形成壞死性肉芽腫。侵犯眼部可引起眼瞼水腫、眼肌麻痹、眼球突出、瞳孔固定、視力下降以至失明。一旦侵入顱內可迅速出現(xiàn)腦膜炎、腦炎等相應癥狀，腦神經(jīng)往往受累，特別是Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)功能障礙?？沙霈F(xiàn)面部疼痛、癱瘓等癥狀，隨著病情進展，病原菌侵入較大的腦血管，引起栓塞和壞死，晚期患者可出現(xiàn)顱內高壓及腦疝，多數(shù)導致死亡。

(2)肺接合菌病：病原菌包括米根霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、微小毛霉、希伯來根霉(R.schipperae)、指示毛霉。因病原菌經(jīng)呼吸道侵入肺所致，少數(shù)因吸入鼻腦接合菌分泌物繼發(fā)。常見持續(xù)發(fā)熱和迅速進行性肺部浸潤。大多表現(xiàn)為非特異性支氣管肺炎。當侵入肺動脈產生血栓和壞死時，出現(xiàn)胸痛、咳血痰和大咯血。肺部X線征象形態(tài)不一，可呈結節(jié)狀、空洞、多數(shù)小斑片，也可為一般肺炎樣改變，伴胸膜反應、胸腔積液等。本型多同時合并其他臟器毛霉感染，故其病程短，發(fā)展快，死亡率高達80%～90%。

(3)消化道接合菌?。翰≡▊阒珙^霉(最常見)、米根霉、無接合孢子根霉(R.azygosporus)、小孢根霉足根變種、指示毛霉。病變以胃、十二指腸為最多，約占該型的95%以上，慢性消化道潰瘍是重要基礎疾病。男女比例為10∶1，年齡21～70歲，病程4個月至30年，最常見癥狀是上腹疼痛，可伴惡心、嘔吐等癥狀。繼發(fā)于潰瘍者，其腹痛規(guī)律、程度、頻率均發(fā)生改變，按潰瘍治療效果不佳。胃鏡檢查可見巨大潰瘍直徑在3～5cm之間，表面覆以厚層污苔。鋇餐顯示巨大潰瘍龕影，胃蠕動差，與胃癌鑒別十分困難，故胃毛霉病術前確診率很低。

(4)皮膚接合菌?。翰≡ㄐ℃吒棺愀兎N、米根霉、微小根毛霉(最常見)、傘枝犁頭霉、巴西果小克銀漢霉、雅致節(jié)壺霉、脈管狀瓶霉、小孢根霉小孢變種、小孢根霉少孢變種、卷枝毛霉、凍土毛霉、拉曼毛霉和總狀共頭霉。原發(fā)感染常由外傷、手術等引起，損害形態(tài)多樣，有紅斑、丘疹、斑塊、膿皰、潰瘍、壞死等。病程2個月～24年，一般不經(jīng)血播散，預后較好。繼發(fā)性感染多來自鼻、腦、肺或其他部位毛霉的播散，開始皮損為痛或不痛紅斑、結節(jié)，逐漸擴大，以后中央出現(xiàn)潰瘍、焦痂和干性壞死，周邊呈灰白色，最外圍是水腫性紅斑，并逐漸向外擴展。病程短，預后差。

(5)新生兒接合菌?。阂暩腥静课欢煌?，侵犯腸道可有嘔吐、腹脹、血便等。若腦、肺、肝等受侵則出現(xiàn)反應差、呼吸困難、黃疸等相應部位非特異癥狀。由臍部創(chuàng)面而致肝壞死是新生兒感染的特點。因其常多個臟器受累，臨床無特異癥狀，難與其他嚴重感染性疾病區(qū)別，病死率極高。

(6)其他：毛霉還可侵犯腎和子宮。

2.蟲霉目所致感染 多為慢性炎癥性或肉芽腫性疾病。

林蛙糞霉感染通常局限于下肢、胸、背或臀的皮下組織，主要見于男性兒童。開始損害表現(xiàn)為皮下結節(jié)，繼而擴大、變硬、硬結化、無痛性腫脹，可在受累肌肉上自由移動但附著于皮膚，無潰瘍但有色素沉著。系統(tǒng)性損害罕見，包括潰瘍致患者硬腭穿透、胃腸道和肌肉感染。

耳霉感染主要局限于鼻黏膜下層，特征為息肉或明顯可觸及的局限性肉芽腫。多見于成年男性(80%病例)。感染通常始于鼻黏膜單側，癥狀包括鼻塞、分泌物多和鼻竇區(qū)痛。在鼻或鼻周圍區(qū)形成皮下結節(jié)，可導致廣泛的面部腫脹。已描述的臨床亞型包括肺部和系統(tǒng)感染。

感染早期診斷是成功治療的關鍵。僅鼻腦感染臨床特征較顯著，故診斷主要依據(jù)真菌學檢查及組織病理檢查。該類菌為常見腐生菌，若從壞死組織、痰或支氣管肺泡灌洗液中培養(yǎng)分離出毛霉應慎重考慮。但如果患者為糖尿病或免疫抑制患者，則培養(yǎng)陽性對診斷十分重要。

接合菌病應該做哪些檢查？

真菌學檢查。

1.直接鏡檢 在臨床標本中可見寬大的、10～15μm寬，絕大多數(shù)無隔膜、薄壁的菌絲，常呈灶性球根部膨脹和不規(guī)則的分支。刮片、痰和分染色(calcofluor)觀察。從壞死組織，痰或支氣管肺泡沖洗液的臨床標本中直接鏡檢發(fā)現(xiàn)毛霉較培養(yǎng)分離更有意義。鏡下本菌與其他真菌，如曲霉屬很容易區(qū)別。

2.真菌培養(yǎng) 毛霉目對營養(yǎng)沒有特別要求，可在不含放線菌酮的常規(guī)真菌培養(yǎng)基上生長。原代分離培養(yǎng)基中應含有氯霉素或慶大霉素。推薦以葡萄糖作為碳源，以銨或蛋白胨作為氮源。一般以含抗生素的沙堡瓊脂作為原代分離培養(yǎng)基，以馬鈴薯瓊脂作為菌種保存和鑒別之用。硫胺是一些菌種唯一需要的生長因子，如傘枝犁頭霉。大多數(shù)毛霉目產孢豐富，生長迅速，在幾天內可將整個培養(yǎng)基充滿，并推開蓋子。然而，有些菌種如雅致節(jié)壺霉和脈管狀瓶霉鑒別相對困難，因為原代分離中多不能產孢而需傳代至馬鈴薯葡萄糖瓊脂。產孢可以在營養(yǎng)缺陷的培養(yǎng)基中刺激，如玉米粉葡萄糖蔗糖酵母提取物瓊脂等。

蟲霉目在沙堡瓊脂上菌落呈黃色至灰色，邊緣受限，外觀薄，蠟樣光澤，上有放射狀溝紋。接合孢子在培養(yǎng)10天左右典型，壁光滑，并可見由接合孢子生成的菌絲構成的龜嘴樣結構。培養(yǎng)日久時可見較多的20～40μm大小的厚壁孢子。次生孢子由在分生孢子梗上的分子孢子直接生成。

組織病理：毛霉目感染的組織病理無明顯特異性，常有水腫和中性粒細胞浸潤，罕見強炎癥反應，這是因為患者免疫力低下。可見寬的，緞帶樣的菌絲，直徑7～15µm，直角分叉，有診斷價值。菌絲無隔或分隔極少。有時因為壁薄，菌絲可扭曲和折疊，似有許多隔。有時菌絲并不寬大，但仍有直角分支。偶可見到厚壁孢子。血管常受菌絲侵犯，導致鄰近組織壞死。其他組織病理改變還包括伴急性和慢性浸潤的壞死，并累及血管。血管浸潤常導致血栓、阻塞和血管壞死。有時，通氣良好的鼻部和肺部組織中可以見到孢子囊中輪廓清楚的小柱的孢子囊孢子。

近年來才將CT、磁共振、細針吸取等技術應用于診斷系統(tǒng)性或鼻腦型毛霉目感染，并用間接酶聯(lián)吸附試驗作病原學檢測，但尚需積累經(jīng)驗。

接合菌病容易與哪些疾病混淆？

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接合菌病可以并發(fā)哪些疾病？

鼻腦接合菌病、肺接合菌病、消化道接合菌病、皮膚接合菌病、新生兒接合菌病及其他。

接合菌病應該如何預防？

1.一級預防

(1)用過濾空氣或層流空氣隔離易感病人，防止醫(yī)院內交叉感染。

(2)控制糖尿病、淋巴瘤和白血病患者，嚴格掌握免疫抑制劑、細胞毒藥物、抗癌劑等的應用，皆有一定預防作用。

(3)加強食品管理，嚴防真菌污染。

2.二級預防 由于本病非常急且嚴重，早期診斷極為重要。由于毛霉菌在分泌物中常不易檢到，且難以鑒別，故早期診斷主要靠臨床證據(jù)：即發(fā)病急，病情兇惡。發(fā)病部位第一是鼻腦，繼以胸腔、腹腔、骨盆、胃和皮膚。致病因素有糖尿病的酸中毒，肺部感染的白血病和淋巴瘤，腸感染的營養(yǎng)不良，如小兒蛋白質缺乏癥等，再結合臨床表現(xiàn)、實驗室(包括真菌培養(yǎng))和病理檢查(分泌物、抽出物、刮取物等)，可能達到迅速診斷。一旦確診，應立即使用兩性霉素B，隔日靜注1.2mg/kg。如有糖尿病應立即控制，鼻腔部位作外科清創(chuàng)術。也有主張聯(lián)合療法，除兩性霉素B外，加用5-Fc、伊曲康唑或氟康唑等。

3.三級預防 及時使用兩性霉素B，可使本病病死率從80%～90%下降至50%左右，控制糖尿病、鼻腔壞死組織作外科清創(chuàng)術，均可改善本病的預后。

接合菌病治療前的注意事項

(一)治療

1.毛霉目感染治療原則 包括控制基本疾患，清除感染壞死組織，并及時靜滴兩性霉素B。在不危及患者安全的前提下應減量或停用免疫抑制藥物。

(1)系統(tǒng)治療：兩性霉素B至少1.0mg/(kg·d)，療程8～10個月。合并粒細胞缺乏和其他免疫缺陷時，兩性霉素B劑量為1.0～1.5mg/(kg·d)，不能增量。如感染不能控制，應考慮換用兩性霉素B脂質體，劑量為3～5mg/kg或更高，連續(xù)用至患者恢復正常，或至少先用2周，然后換用普通劑型兩性霉素B。最近有用氟康唑、伊曲康唑治療毛霉感染獲成功的報道，但由于例數(shù)極少，其確切的臨床療效尚難確定。

(2)局部治療：如果感染局限在肺的某一區(qū)域且在48～72h內對兩性霉素B治療無效時應考慮做手術切除治療。有時做楔形切除即可達到目的，但常需做整個肺葉或肺段的切除。但不適于較廣泛的感染。對于皮膚毛霉目所致感染患者，切除壞死的皮損及周邊感染組織是最重要且有效的治療手段，手術切除后需植皮。

2.蛙糞霉感染治療 用飽和碘化鉀溶液有效，30mg/kg，也可口服酮康酮400mg/d。很少用兩性霉素B。外科切除術并不能根治。耳霉感染主要以手術切除為主。有時可能對碘制劑和口服唑類藥有治療反應。制霉菌素及灰黃霉素無效。

(二)預后

該病的預后與基礎疾病、感染類型及是否得到早期診斷和治療有關。毛霉目感染病程短，發(fā)展快，死亡率高達80%～90%。