急性感染性心內(nèi)膜炎(acute infective endocarditis，AIE)多為全身嚴(yán)重感染的一部分，致病微生物毒性強，如金黃色葡萄球菌(最常見，占50%以上)、溶血性鏈球菌、腦膜炎球菌和大腸埃希桿菌等。臨床上較亞急性感染性心內(nèi)膜炎少見，且患者多無心臟病史。 急性感染性心內(nèi)膜炎多為全身嚴(yán)重感染的一部分。起病急、進展快。60%患者原無心臟基礎(chǔ)疾病，致病菌毒力較強，金黃色葡萄球菌占50%以上，溶血性鏈球菌、肺炎球菌、革藍(lán)氏陰性?菌、真菌亦可致病。敗血癥為主要臨床表現(xiàn)，高熱、寒戰(zhàn)、心動過速、呼吸急促、肌肉關(guān)節(jié)疼痛，意識障礙，皮膚瘀點，各臟器栓塞，心臟雜音變化很大，白細(xì)胞明顯增高，進行性貧血，血培養(yǎng)陽性，由于本病全身感染癥狀嚴(yán)重，可掩蓋急性感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)。若不及時用有效抗生素，死亡率很高。

急性感染性心內(nèi)膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

幾乎所有細(xì)菌均可引起本病。急性感染性心內(nèi)膜炎大多由毒性強烈的細(xì)菌侵入心內(nèi)膜所致，如金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌、化膿性鏈球菌、流感桿菌、變形桿菌、大腸埃希桿菌等。這些細(xì)菌毒力較強，起病急，病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，為全身感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等，有時伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿病灶。通常發(fā)生于正常心臟。

(二)發(fā)病機制

急性感染性心內(nèi)膜炎在發(fā)病機制上與亞急性感染性心內(nèi)膜炎有所不同，50.0%～60.0%發(fā)生在正常的心瓣膜上。病原微生物一般來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性病灶，其毒力較強，具有高度侵蝕性(如金黃色葡萄球菌、A組鏈球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等)和黏附力，可直接侵犯瓣膜引起感染。

急性感染性心內(nèi)膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病常有以下特點：

1.急性感染性心內(nèi)膜炎的常見表現(xiàn)

(1)常有急性化膿性感染、近期手術(shù)、外傷、產(chǎn)褥熱或器械檢查史。

(2)起病急驟：主要表現(xiàn)為敗血癥的征象，如寒戰(zhàn)、高熱、多汗、衰弱、皮膚黏膜出血、休克、血管栓塞和遷移性膿腫，且多能發(fā)現(xiàn)原有感染病灶。

(3)心臟方面：短期內(nèi)可出現(xiàn)雜音，且性質(zhì)多變，粗糙。由于瓣膜損壞一般較嚴(yán)重，可產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全的征象，臨床上以二尖瓣和(或)主動脈瓣最易受累，少數(shù)病例可累及肺動脈瓣和(或)三尖瓣，并產(chǎn)生相應(yīng)瓣膜關(guān)閉不全征象。此外，也常引起急性心功能不全，若病變主要侵犯二尖瓣或主動脈瓣，則表現(xiàn)為急性左心功能不全，出現(xiàn)肺水腫;若病變累及三尖瓣和肺動脈瓣，則可表現(xiàn)為右心衰竭的征象;若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。

(4)若贅生物脫落：帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞和轉(zhuǎn)移性膿腫，并引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

2.急性感染性心內(nèi)膜炎的特殊類型

(1)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎(prosthetic valve infective endocarditis，PVIE) 是心臟瓣膜置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為1.4%～3.1%，雙瓣置換術(shù)后人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率較單瓣置換術(shù)后高，主動脈瓣較二尖瓣更易發(fā)生，術(shù)前瓣膜已有感染性心內(nèi)膜炎者更易發(fā)病。機械瓣與生物瓣的發(fā)病率相近，但術(shù)后12個月內(nèi)，機械瓣感染的危險更高。

臨床上根據(jù)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生時間，將其分為早期和晚期人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。早期是指術(shù)后60天內(nèi)出現(xiàn)癥狀者，其病原微生物主要為葡萄球菌，包括表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，白喉桿菌、其他革蘭陰性桿菌、真菌也較常見。晚期是指術(shù)后60天以后發(fā)病者，其病原微生物與自然瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似。分期的目的原是為了區(qū)別系手術(shù)并發(fā)癥引起的(早期)或是由社會感染所致(晚期)。但事實上，許多在術(shù)后60天～1年發(fā)病者，很可能是在住院期獲得，但卻延遲發(fā)病，而術(shù)后1年以上發(fā)病者，感染可能主要來自由口腔、胃腸道和泌尿道的操作、皮膚破損及感染。

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的病理損害與大部分局限于瓣葉的自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎不同。機械瓣的感染常是瓣環(huán)附著處的損害，并易于擴展至瓣環(huán)旁組織，引起心肌膿腫、瘺管、人工瓣開裂和瓣周瘺，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動力學(xué)異常。而生物瓣感染性心內(nèi)膜炎主要是瓣葉破壞、穿孔，其次才是與機械瓣相似的瓣環(huán)旁組織的損傷。

人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)與自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎相似，但瓣膜置換術(shù)后短期內(nèi)出現(xiàn)的人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的早期癥狀與體征易被手術(shù)或其他并發(fā)癥所掩蓋。

(2)右心感染性心內(nèi)膜炎(right heart infective endocarditis,RHIE)：右心感染性心內(nèi)膜炎主要見于靜脈藥癮者，其他少見的原因有右心導(dǎo)管檢查、心臟起搏及先天性心臟病等。隨著靜脈藥癮者的增多，人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率有明顯增加趨勢。據(jù)統(tǒng)計，靜脈藥癮者每年患感染性心內(nèi)膜炎的危險性達(dá)2%～5%，明顯高于風(fēng)濕性心臟瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)后病人。臨床上右心感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯低于左心感染性心內(nèi)膜炎，可能與下列因素有關(guān)：①風(fēng)心病和先心病較少影響右心瓣膜;②右心壓力低于左心，瓣膜內(nèi)皮不易受損;③右心血氧含量低，不利于細(xì)菌生長。靜脈藥癮者大多原無心臟病，可能與藥物污染，未遵守?zé)o菌操作有關(guān)。人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎的致病微生物多為金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、真菌和革蘭陰性桿菌等。贅生物多位于三尖瓣、右心室壁或肺動脈瓣。多數(shù)病例發(fā)病前有靜脈藥癮史，少數(shù)病前有右心導(dǎo)管檢查或先心病等病史?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸急促等，可聞及三尖瓣和(或)肺動脈瓣反流性雜音，心臟擴大或右心衰竭不常見。部分病例可同時合并左心感染性心內(nèi)膜炎，可同時伴有體動脈栓塞的臨床表現(xiàn)。

(3)真菌性心內(nèi)膜炎(Mycotic endocarditis,ME)：近年來真菌性心內(nèi)膜炎有增多趨勢，目前已知多種真菌均可引起真菌性心內(nèi)膜炎，臨床上以念珠菌(尤其是白色念珠菌)、組織胞漿菌、隱球菌和曲菌為常見。真菌和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎一樣，大多數(shù)發(fā)生在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)均可見于真菌性心內(nèi)膜炎，但真菌性心內(nèi)膜炎可有以下特點：①多發(fā)生于年老體弱、長期使用抗生素、免疫抑制藥或激素的患者，瓣膜修補或換置術(shù)后，長期插有靜脈導(dǎo)管或?qū)蛘?②抗生素治療無效甚至惡化，多次血培養(yǎng)陰性：③病程長，可達(dá)半年或1年，常有大動脈特別是下肢動脈栓塞;④可伴有眼色素層炎或內(nèi)眼炎：⑤全身性真菌感染的證據(jù)等。對考慮真菌性心內(nèi)膜炎的患者，除按SIE作有關(guān)檢查外，必須作血真菌培養(yǎng)。對于培養(yǎng)陰性的真菌性心內(nèi)膜炎可作血清學(xué)試驗，如免疫沉淀法或凝集試驗。此外，在無留置導(dǎo)尿管情況下，尿檢查發(fā)現(xiàn)有念珠菌也有一定診斷價值。

根據(jù)以上臨床表現(xiàn)，結(jié)合超聲心動圖和血培養(yǎng)結(jié)果，多能做出診斷。

急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

下面的檢查方法有利于本病的診斷：

1、血培養(yǎng)

血培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)病原菌的感染，其中有鏈球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌等。

2、超聲心動圖

超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)異常的瓣膜，如瓣膜重度反流，瓣膜上有贅生物，主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣等二個或二個以上同時受損等。

3、心電圖

心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常，如竇性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯，T波發(fā)生改變等情況。

另外免疫學(xué)檢查也有助于本病的診斷。

4、血常規(guī)

血白細(xì)胞明顯增多，中性粒細(xì)胞核左移，可有中毒顆粒。此外，可出現(xiàn)進行性貧血。

急性感染性心內(nèi)膜炎容易與哪些疾病混淆？

急性感染性心內(nèi)膜炎，主要為敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其在心臟無雜音時，本病常為原發(fā)感染所掩蓋，易于漏診，對一周以上的發(fā)熱，需注意心臟聽診改變，皮膚出血點及栓塞現(xiàn)象。常需與腦血管意外、流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎、急性腎盂腎炎等鑒別。近年來，由于心臟外科學(xué)手術(shù)的進展和抗生素的廣泛應(yīng)用，不典型或特殊類型的感染性心內(nèi)膜炎有日漸增加之勢，如人工瓣膜置換術(shù)，血液透析或先心病矯正術(shù)后，均增加了心內(nèi)膜感染機會，對手術(shù)后發(fā)熱患者，應(yīng)提高警惕。

急性感染性心內(nèi)膜炎可以并發(fā)哪些疾病？

常發(fā)生心力衰竭、栓塞、轉(zhuǎn)移性膿腫和感染性動脈瘤等并發(fā)癥。

1.心力衰竭 急性感染性心內(nèi)膜炎患者的二尖瓣和主動脈瓣最易受累，瓣膜損害嚴(yán)重，產(chǎn)生急性瓣膜關(guān)閉不全，可出現(xiàn)急性左心功能不全、肺水腫的表現(xiàn)。病變?nèi)衾奂叭獍昙胺蝿用}瓣，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)。若左、右心瓣膜均受累，可產(chǎn)生全心衰竭的征象。

2.栓塞 若贅生物脫落，帶菌的栓子可引起多發(fā)性栓塞。最常見的部位腦、腎、脾和冠狀動脈，可產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

3.轉(zhuǎn)移性膿腫 急性感染性心內(nèi)膜炎的贅生物易脫落，這些帶菌的栓子可隨血液到達(dá)身體的各個部位引起膿腫的形成。

4.感染性動脈瘤 多由于嚴(yán)重的感染，病原微生物侵蝕動脈壁彈性組織，導(dǎo)致動脈的局部擴張。發(fā)生于較小動脈的動脈瘤預(yù)后較好，發(fā)生于較大動脈的動脈瘤一旦破裂預(yù)后較差。

急性感染性心內(nèi)膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1.祛除誘因和治療病因 積極防治各種感染病灶如口腔感染、皮膚感染、泌尿道感染和肺炎等，及時處理各種感染病灶，施行手術(shù)或器械檢查前應(yīng)給予抗生素預(yù)防。心內(nèi)膜炎往往發(fā)生在術(shù)后兩周左右。

2.衛(wèi)生宣教 堅持以防為主，向群眾宣傳本病的危害性并勸告人們遠(yuǎn)離毒品。對于有靜脈藥癮者勸其積極戒毒，減少心臟感染性心內(nèi)膜炎的重要途徑。

3.預(yù)防用藥 首先要從預(yù)防菌血癥著手。許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，拔牙后常會發(fā)生暫時性菌血癥，尤其是患有牙周病或同時拔除多只牙齒的情況下更是如此。許多口腔細(xì)菌可經(jīng)創(chuàng)口入血，但以草綠色鏈球菌最多見。消化道和泌尿生殖系統(tǒng)創(chuàng)傷和感染常引起腸球菌和革蘭陰性桿菌菌血癥。葡萄球菌菌血癥見于皮膚和遠(yuǎn)離心臟的感染。所以，用抗生素預(yù)防本病既要積極，也要避免濫用。

急性感染性心內(nèi)膜炎治療前的注意事項

(一)治療

1.抗生素治療 及早采用足量有效抗生素是治療能否獲得成功的關(guān)鍵。治療原則是早期、大劑量、長療程經(jīng)靜脈給予殺菌藥。所謂早期治療是指在病原學(xué)檢查后(如連續(xù)血培養(yǎng)2～3次)立即給予抗生素治療，大劑量是指血藥濃度必須達(dá)到血清有效殺菌濃度6～8倍以上，長療程是指用藥至少4～6周以上。在未獲血培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)根據(jù)臨床征象檢查、推測最可能的病原菌使用抗生素。一般應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用2種抗生素。鑒于50%以上急性感染性心內(nèi)膜炎是金黃色葡萄球菌所致，故一般情況下(除非醫(yī)院內(nèi)感染)仍首選青霉素G 2000萬～4000萬U/d，靜脈滴注，或分次靜脈注射;肌內(nèi)注射鏈霉素1～1.5g/d。上述方案不僅對一般葡萄球菌有效，對肺炎球菌、溶血性鏈球菌及腦膜炎球菌所致的AIE也有效。經(jīng)上述治療后若癥狀改善則繼續(xù)使用，若治療3天后癥狀未改善，應(yīng)考慮為耐藥菌株感染，可改用半合成青霉素，如苯唑西林(苯唑青霉素，oxacillin)、氯唑西林(鄰氯青霉素，cloxacillin)、氨氯西林(氨氯青霉素，ampicloxacillin)和哌拉西林(piperacillin)等，一般劑量均為6～12g/d，靜脈滴注，或分4～6次緩慢靜脈注射，對病情嚴(yán)重者，可加用下列抗生素1～2種，靜脈滴注或分次靜脈注射，如林可霉素(潔霉素，lincomycin)1.8～2.4g/d，慶大霉素16萬～24萬U/d，利福霉素SV(rifocin)0.5～1.0g/d，萬古霉素(vancomycin)2.0g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素，amikacin)0.4g/d，以及頭孢菌素類藥物，如頭孢菌素Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ，和新一代頭孢菌素如頭孢西丁(頭孢甲氧噻吩，cefoxitin)、多孢孟多(頭孢羥唑，cefamandole)，頭孢噻虧(頭孢氨噻虧，cefotaxime)頭孢哌酮(cefoperazone，cefobid)和頭孢曲松(頭孢三嗪，ceftriaxone，rocephin)等，一般用量均為4～6.0g/d，有血培養(yǎng)結(jié)果后，可根據(jù)藥物敏感試驗選用有效抗生素。

對于革蘭陰性桿菌、腸球菌性心內(nèi)膜炎可采用一種氨基糖苷類與一種β內(nèi)酰胺類(青霉素或頭孢菌素類)藥物聯(lián)用，前者包括慶大霉素18萬～24萬U/d，妥布霉素(tobramycin)240mg/d，卡那霉素(kanamycin)1～1.5g/d，阿米卡星(丁胺卡那霉素400mg/d，奈替米星(乙基西梭霉素，netilmicin)200～400mg/d，核糖霉素(ribostamycin)1～2g/d等;后者包括氨芐西林(ampicillin)4～8g/d，羧芐西林(羧芐青霉素，carbencilin)10～20g/d，磺芐西林(磺芐青霉素，sulbenicillin)8～12g/d，呋布西林(呋芐青霉素，furbenicillin)8～12g/d等，靜滴或靜注。

2.加強支持 對癥治療可少量多次輸鮮血、凍干血漿或人血白蛋白、多種氨基酸等，以改善全身狀況，增強機體抵抗力。適當(dāng)應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物，注意水、電解質(zhì)平衡，有急性心功能不全者按心力衰竭處理。

3.手術(shù)治療 感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)急性主動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全，導(dǎo)致嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而內(nèi)科治療無效者，應(yīng)在積極抗感染同時，掌握手術(shù)時機，爭取施行瓣膜置換術(shù)。

(二)預(yù)后

本病預(yù)后取決于治療早晚，抗生素對原發(fā)細(xì)菌的控制能力，心臟瓣膜的損傷程度及患者的抵抗能力，急性感染性心內(nèi)膜炎因常由毒力較強的致病菌如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、淋病雙球菌等引起，多侵犯正常心臟瓣膜。病情呈進行性惡化的膿毒敗血癥表現(xiàn)，若未能及早診斷和治療，多于數(shù)天至6周內(nèi)死亡。人造瓣膜感染性心內(nèi)膜炎在手術(shù)后的生存率已達(dá)75.0%～80.0%，此類型病變患者進行外科手術(shù)治療4～6年的生存率為50.0%～80.0%。