急性化膿性胸膜炎簡稱膿胸，亦稱為急性膿胸，為胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚而成。根據(jù)胸膜腔受累的范圍可分為局限性(包囊性)膿胸和全膿胸。若合并胸膜腔積氣則稱為膿氣胸。本病起病急，多從鄰近器官，如肺、食管或腹部的感染蔓延而來;或為敗血癥、膿毒血癥累及胸膜腔;也可以是胸壁穿透性外傷的合并癥或胸部手術(shù)的并發(fā)癥。

急性膿胸是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

急性膿胸由化膿性細菌引起，常見的細菌是肺炎球菌、金黃色葡萄球菌和糞鏈球菌。也可見于克雷白桿菌、銅綠假單胞菌和溶血性流感桿菌等。如發(fā)生支氣管胸膜瘺時，大多為混合性細菌感染。約40%～94%胸腔積液培養(yǎng)陽性者有厭氧菌感染。主要為擬桿菌和厭氧性鏈球菌和梭狀芽孢桿菌等。

胸膜腔感染的主要途徑有：

①肺部感染：系肺表面的小膿腫破裂，或化膿性病變直接侵及胸膜造成的。肺部感染病灶如肺炎直接侵犯胸膜或病灶破潰病菌直接進入胸腔，可產(chǎn)生急性膿胸。常見的致病菌有肺炎雙球菌、鏈菌、金黃色葡萄球菌。小兒以金黃色葡萄球菌性膿胸為多見。其他常見的致病菌還有革蘭陰性桿菌如大腸桿菌、變形桿菌、產(chǎn)氣桿菌及沙門菌屬等。結(jié)核桿菌和真菌比較少見。細菌可直接穿破胸膜進入胸膜腔。肺膿腫破潰往往產(chǎn)生膿氣胸，甚至產(chǎn)生張力性膿氣胸，可形成支氣管胸膜瘺，而成為混合性感染。若有厭氧菌感染則形成腐敗性膿胸，膿液含有壞死組織，并有惡臭氣味。

②醫(yī)源性膿胸：開胸手術(shù)、肺切除術(shù)后、胸腔穿刺、胸腔鏡檢查、經(jīng)纖維支氣管鏡肺活檢造成的支氣管胸膜瘺、食管狹窄的擴張治療和纖維食管鏡檢查造成的食管穿孔、肝膿腫或腹腔膿腫穿刺等造成胸膜腔感染引起膿胸。肺大泡破裂引起的自發(fā)性氣胸多數(shù)并無感染，但在治療過程中，如反復(fù)胸腔穿刺或長期閉式引流，則可能發(fā)生繼發(fā)感染形成膿胸食管、氣管、支氣管和肺手術(shù)均為污染手術(shù)，并非無菌手術(shù)，如術(shù)后抗生素使用不當(dāng)，仍可能發(fā)生感染，而形成膿胸，如果術(shù)后發(fā)生食管吻合口瘺或支氣管殘端瘺，則更容易發(fā)生膿胸。

③鄰近部位的化膿性感染：縱隔炎、膈下膿腫、肝膿腫、化膿性心包炎、腎周膿腫、淋巴結(jié)膿腫、肋骨或椎骨骨髓炎等可直接侵蝕、穿破、或通過淋巴引流途徑造成膿胸。

④外傷性膿胸：胸部外傷時致病菌，甚至一些異物如衣物碎片、骨片、彈頭、刀尖等被帶入胸腔，并殘留在胸腔內(nèi)，則很容易形成膿胸。如果外傷造成胸壁開放性傷口，或者損傷食管、支氣管、肺等，使胸腔與外界相通，也會形成膿胸。系見于穿透性外傷后血腫感染所致，也見于胸壁開放傷、胸部閉合傷的血胸繼發(fā)感染所致。

⑤血源性感染：嬰幼兒或體弱者患敗血癥或膿毒血癥時，致病菌經(jīng)血循環(huán)達胸膜腔，產(chǎn)生膿胸，為全身膿毒血癥的一部分。病情較重，預(yù)后不佳。

⑥其他：肺癌、縱隔畸胎瘤、支氣管囊腫繼發(fā)感染及破裂等也可造成膿胸。自發(fā)性食管破裂、縱隔畸胎瘤繼發(fā)感染破入胸腔也是形成膿胸的原因。

(二)發(fā)病機制

胸膜存在炎癥時，其間皮表面的通透性改變，促使血管內(nèi)液體流向胸膜腔，由于釋放化學(xué)激活素和細胞間黏附分子，使吞噬細胞流向胸膜腔，中性粒細胞經(jīng)間皮下毛細血管進入胸膜腔，與間皮細胞共同起到阻止細菌播散的作用，以下物質(zhì)可刺激間皮細胞而引起這種急性期反應(yīng)：腫瘤壞死因子-α、白介素-1、脂多糖和其他細菌產(chǎn)物。而肺周積液是一種良好的培養(yǎng)基，使細菌擺脫了殺菌細胞，得以迅速增殖，使感染的胸腔積液達到每毫升1010個菌。感染的胸腔積液缺乏調(diào)理素及要達到最佳的殺菌功能所需的必要條件，最終發(fā)展成一個酸性的、缺氧的環(huán)境，進一步損害了局部的中性粒細胞功能和抗生素的活性。

胸膜炎癥的病理變化根據(jù)發(fā)展過程可將急性膿胸分為：①滲出期：胸膜充血、水腫及滲出，初期為漿液性，內(nèi)含少量多核粒細胞，細菌及纖維蛋白。②纖維膿性期：隨著病情的加重，滲液中纖維蛋白及膿細胞增多，呈混濁至膿性。纖維蛋白沉積于胸膜表面，使胸膜失去光澤。如炎癥廣泛，滲出多，則全胸膜腔為滲液充滿，如滲液不多，又因重力原因，滲液積聚在胸膜腔下部，上述均稱全膿胸。當(dāng)胸腔大量積膿時，可使肺部受壓而萎陷，縱隔向健側(cè)移位。如合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺時，可并發(fā)張力性膿氣胸，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。由于纖維素從膿液中釋出并沉積在胸膜的臟層和壁層表面，胸膜間產(chǎn)生粘連使膿液分隔包裹，形成局限性或多房性膿胸，常位于肺葉間、膈上方、胸膜腔后外側(cè)及縱隔面等處。有時膿胸可侵犯到胸壁及皮下，形成自潰性膿胸。

膿液的性質(zhì)、形態(tài)及病理改變可因致病菌的種類而有差異。肺炎球菌感染時，膿液呈黃綠色，較稠厚，含有大量的纖維素，易產(chǎn)生粘連。溶血性鏈球菌的膿液呈淡黃色，較稀薄，少粘連，不易局限。金黃色葡萄球菌感染時，由于凝固酶能促使更多的纖維素從滲液中釋出，膿液呈黃色，更稠厚，粘連明顯，最易形成多房性膿胸。單一厭氧菌感染一般不引起膿胸，如合并厭氧菌感染，膿液呈惡臭。

急性膿胸遷延后則進入機化期形成慢性膿胸。

急性膿胸有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

主要表現(xiàn)為胸腔急性炎癥與積液癥狀，常有高熱、胸痛、胸悶、呼吸急促、咳嗽、食欲不振、全身不適、乏力等。嬰兒肺炎后膿胸的感染中毒癥狀更為明顯。當(dāng)肺膿腫或鄰近組織的膿腫潰破進入胸腔，常有突發(fā)劇烈胸痛和呼吸困難、寒戰(zhàn)、高熱、甚至休克。術(shù)后并發(fā)膿胸者，常在術(shù)后手術(shù)熱基本消退后又出現(xiàn)高熱和胸部癥狀。

體檢可見呼吸急促、患側(cè)胸廓稍飽滿、呼吸運動減弱、語顫減弱、叩診有濁變、呼吸音減弱或消失、氣管縱隔向?qū)?cè)移位。局限膿胸者的體征常不明顯或有病灶部位的局部體征。

繼發(fā)于肺部感染的急性膿胸往往是在肺部感染癥狀好轉(zhuǎn)以后，又再次出現(xiàn)高熱、胸痛、呼吸困難、咳嗽、全身乏力、食欲不振等癥狀，患者常呈急性病容，不能平臥或改變體位時咳嗽，嚴(yán)重時可出現(xiàn)發(fā)紺。患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿、增寬，叩患側(cè)呈實音并有叩擊痛，如為左側(cè)積液心濁音界不清、如為右側(cè)積液則肺肝界不清，縱隔心臟向健側(cè)移位，氣管偏向健側(cè)，聽診患側(cè)呼吸音減弱或消失或呈管性呼吸音，語顫減弱。

局限性包裹性膿胸的陽性體癥多不典型，僅在病變局部有某些陽性體癥，不易發(fā)現(xiàn)。

患者體溫高，呈弛張熱。白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增至80%以上，細胞核左移。

胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時，要注意對比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

中等量積液時，X線顯示下胸部外高內(nèi)低的弧形致密積液影，陰影遮蓋整個膈面，積液量約500～1000ml。

大量積液時液體可達肺尖，肺組織受壓萎縮，患側(cè)透過度進一步減低，胸腔體積增大，肋間隙變寬，肋骨位置變平，縱隔向健側(cè)移位，橫膈下降，在左側(cè)由于胃泡內(nèi)空氣的對比容易顯示，在右側(cè)由于肝臟與積液密度相近，故不易分辨。

積液合并肺不張時，縱隔、橫膈及胸廓的改變常不明顯，其外高內(nèi)低的積液影像也隨肺不張的部位不同而有不同表現(xiàn)，多不典型。

合并膿氣胸或支氣管胸膜瘺時，可見到液氣面(圖1)。

局限性膿胸多見于胸腔的后壁及側(cè)壁，X線可見到局部密度增高影，在其中央部分密度較深，周圍漸淺，在切線位上表現(xiàn)為貼于胸壁的局奶性的密度均勻的陰影，基底部較寬，內(nèi)緣清晰，呈扁平狀或半圓形突向肺野，也可表現(xiàn)為葉間積液、肺底積液、縱隔積液等(圖2)，常需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肝膿腫鑒別。

葉間積液是指位于葉間裂內(nèi)的胸腔積液，必須在透視下多方向觀察才能在X線與葉間裂方向一致時顯示出膿胸陰影的邊緣，多數(shù)邊緣清晰、密度均勻，呈梭形，兩端累長，陰影長軸與葉間裂方向一致，積液多時也可呈圓球形。

圖1 液氣胸

圖2 包裹性積液

肺底積液X線表現(xiàn)為橫膈頂最高點在后前位片上向外移位，在側(cè)位片上向后移位，或見機工膈影增厚。當(dāng)發(fā)現(xiàn)有類似橫膈抬高的陰影時，要懷疑有肺底積液，采用臥位或患側(cè)臥水平投照，液體從膈上流開后，能顯示出真正的膈肌位置。

CT檢查：膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱為“交界面征”。

B超：在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時，液體內(nèi)沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒有光點。當(dāng)有大量積液時，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個三角形的致密影，且隨呼吸浮動。當(dāng)探頭靠近橫膈時，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。

胸腔穿刺抽得膿液可最后確切診斷。膿液的外觀、性狀、顏色及氣味，對判斷致病菌的種類有一定幫助。細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗有助于選擇有效抗生素。

致病菌進入胸腔后，引起組織炎性改變，臟壁兩層胸膜充血、水腫，失去胸膜的光澤和潤滑性，滲出稀薄、澄清的漿液。滲出液中含有白細胞及纖維蛋白，但細胞成分較少，這時屬滲出期。如在此時給予各楹有效的治療，及時排出積液，肺可以充分復(fù)張，對肺功能影響不大。

如果在滲出期未得到及時有效的治療炎癥繼續(xù)逐漸發(fā)展，滲液、纖維蛋白及中性粒細胞甚至膿細胞逐漸增多，積液由澄清轉(zhuǎn)為混淆，進一步成為膿性，纖維蛋白沉積在臟壁兩層胸膜表面，成為纖維素膜，此時屬纖維化膿期。纖維素膜質(zhì)軟而脆，逐漸機化韜性增強，形成胸膜粘連，使膿胸趨向局限化，即形成局限性或包裹性膿胸，肺組織的膨脹受到限制，但對呼吸循環(huán)的影響相對較小。局限性或包裹性膿胸可發(fā)生在肺葉間、肺底和膈肌上方、胸腔后外側(cè)以及縱隔面等處。如果感染未得到控制，繼續(xù)發(fā)展，范圍擴大而波及整個胸腔，就形成全膿胸。積液壓迫肺組織使其萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，造成呼吸循環(huán)障礙，如果合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，則形成膿氣胸，對呼吸循環(huán)的影響更大。

不同的致病菌產(chǎn)生不同性狀的膿液，肺炎雙球菌性膿胸的膿液多為黃色或黃綠色，較粘稠，含有大量纖維素，較易形成粘連。溶血性鏈球菌性膿胸的膿液為淡黃色較稀薄，纖維素少，胸膜粘連輕，不易局限。金黃色葡萄球菌性膿胸的膿液黃色稠厚的液體，有時呈糊狀，纖維素多，粘連出現(xiàn)快而重，常形成多房性膿腔。綠膿桿菌性膿胸的膿液為綠色。大腸桿菌性、糞產(chǎn)堿桿菌性膿胸的膿液稀薄常有糞臭味，組織壞死嚴(yán)重，不易局限常形成全膿胸。厭氧性鏈球菌、梭狀桿菌、螺旋體性腐敗性膿胸的膿液常具有強烈的腐敗惡臭味。產(chǎn)氣性細菌性膿胸，常形成膿氣胸。

急性膿胸經(jīng)過有效抗生素的治療并及時排出膿液，炎癥可逐漸消退，僅在胸膜腔內(nèi)殘留一定的粘連和胸膜肥厚。如果未得到及時有效的治療，急性膿胸逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內(nèi)生長，成為肉芽組織，機化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴(yán)重限制胸廓的運動，使胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸功能嚴(yán)重減退。

根據(jù)病史(胸內(nèi)及鄰近臟器的原發(fā)病因病灶)、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查及超聲檢查，可作出診斷。診斷性胸腔穿刺抽得膿液并做細菌學(xué)檢驗，可獲明確診斷。

急性膿胸應(yīng)該做哪些檢查？

胸腔積液比重>1.018，白細胞計數(shù)(白細胞)>0.5×109/L，或胸腔積液蛋白質(zhì)濃度>25g/L。Vianna認(rèn)為胸腔積液細菌培養(yǎng)陽性或白細胞計數(shù)(白細胞)>15.0×109/L和蛋白質(zhì)水平30g/L以上。

(1)胸部X線檢查是膿胸的主要診斷方法。游離的胸腔積液首先沉積在胸腔的底部，一般在肺底與橫膈之間，使肺組織略向上浮起。小量積液時肋膈角變鈍，量在200ml左右，如果患者因某種原因不能在坐位或立位拍攝胸片時，要注意對比臥位胸片兩側(cè)的密度，積液的一側(cè)密度普遍增高，還可以采用患側(cè)在下的側(cè)臥水平投照，少量積液能顯示于患側(cè)胸腔外側(cè)壁，在肋骨內(nèi)緣與肺外緣之間有一層均勻的增深陰影。

(2)CT檢查：CT是診斷肺周積液的很有價值的檢查方法，膿胸表現(xiàn)為與胸壁平行的弓形均勻致密影，變動體位可以確定積液能否移動。大量積液進入肺裂，可將下肺向內(nèi)向后壓迫移位。大量積液緊鄰肝右葉后緣，CT掃描顯示肝右葉后緣模糊，分不清界線。這是胸腔積液的特征性改變，稱為“交界面征”。臟、壁層胸膜被膿液分隔開，產(chǎn)生“胸膜撕裂癥”。胸膜外肋骨下軟組織增厚及肋膜外脂肪衰減值增強現(xiàn)象。

(3)B超：可見膿胸區(qū)呈無回聲區(qū)或內(nèi)有點狀回聲。在早期還沒有纖維素沉著形成胸膜肥厚時，液體內(nèi)沒有沉渣，液性暗區(qū)清亮，其內(nèi)沒有光點。當(dāng)有大量積液時，肺組織受壓，肺內(nèi)氣體被吸收，超聲可見到在大片液性暗區(qū)內(nèi)有一個三角形的致密影，且隨呼吸浮動。當(dāng)探頭靠近橫膈時，可見到圓弧形光帶的膈影，后者與胸壁形成一楔形夾角，即肋膈角。膿液黏稠時，無回聲區(qū)內(nèi)點狀回聲增多增粗。超聲對于臥位胸片顯示的非游離性胸腔積液的標(biāo)本采集非常有用，并較X線更清晰分辨積液和實變性病變，對于多腔、分隔包裹性積液更為適合，對積膿區(qū)的定位及指引胸穿有幫助。

(4).膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。并作涂片鏡檢、細菌培養(yǎng)及抗菌素敏感試驗，依此選用有效的抗菌素治療。

急性膿胸容易與哪些疾病混淆？

急性膿胸需與下列疾病進行鑒別診斷：

1、需與急性非化膿性胸膜腔積液鑒別

(1) 彌漫型胸膜間皮瘤: 一般積液量大, 甚至可直達肺炎頂部, 易侵犯縱隔, 縱隔移位不明顯,抽液后取高電壓照片或注氣后攝片, 可顯示多發(fā)結(jié)節(jié)狀或波浪狀腫塊附著在胸膜上, 兒童少見。

(2).胸膜轉(zhuǎn)移瘤: 積液型胸膜轉(zhuǎn)移瘤, 積液量較多, 生長較快, 常伴有胸椎和肋骨的破壞, 有原發(fā)性惡性腫瘤可察, 兒童少見。

2、肺栓塞

膿胸與肺栓塞在臨床表現(xiàn)上有很多相似之處，都以胸痛和呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。急性化膿性胸膜炎簡稱膿胸，為胸膜腔受化膿性病原體感染，產(chǎn)生膿性滲出液積聚而成?；颊叱Ｓ行赝?、發(fā)熱、呼吸急促、脈快、周身不適、食欲不振等癥狀，查體可見發(fā)熱面容，有時不能平臥，患側(cè)胸部語顫減弱，叩診呈濁音并有叩擊痛，聽診呼吸音減弱或消失。血常規(guī)白細胞計數(shù)增高，中性粒細胞增多。X線檢查因胸膜腔積液的量和部位不同表現(xiàn)各異。超聲波檢查可見積液反射波，能明確積液范圍并可作出準(zhǔn)確定位，有助于確定穿刺部位。膿胸的確診，必須做胸腔穿刺抽得膿液。肺栓塞是由于肺動脈的某一支被栓子堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，最常見的栓子是來自靜脈系統(tǒng)中的血栓。臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，急性大面積肺栓塞表現(xiàn)為突然發(fā)作的重度呼吸困難、心肌梗死樣胸骨后疼痛、暈厥、紫紺、右心衰竭、休克、大汗淋漓、四肢厥冷及抽搐。甚至發(fā)生心臟停搏或室顫而迅速死亡。中等大小的肺栓塞常有胸骨后疼痛及咯血。當(dāng)病人原有的心、肺疾病代償功能很差時，可以產(chǎn)生暈厥及高血壓。肺的微栓塞可以產(chǎn)生成人呼吸窘迫綜合征。肺梗死常有發(fā)熱、輕度黃疸。常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗，必要時可進行纖維支氣管鏡、痰細菌培養(yǎng)等。肺灌注顯像,肺動脈造影及核磁共振成像法有助于診斷。

3、肝膿腫

急性膿胸誤診為肝膿腫臨床上并不多見，相關(guān)報導(dǎo)表明主要是臨床醫(yī)生判斷及檢查操作失誤所引起，以下為某醫(yī)院總結(jié)一例急性膿胸誤診為腫膿腫的的報導(dǎo)，現(xiàn)引用如下，有利于我們更好地鑒別這兩個疾病。誤診的原因有以下幾個： (1) 病史詢問不詳細, 只注意局部癥狀,未注意全身癥狀及體征; (2) 因炎癥刺激膈肌而致右上腹疼痛,且肝膿腫可出現(xiàn)反應(yīng)性右側(cè)胸膜炎而致咳嗽、咳痰,從而誤認(rèn)為疼痛的根源在肝臟; (3) 超檢查及肝臟穿刺進一步誤導(dǎo), 肝臟穿刺抽出的膿性分泌物是因為醫(yī)生操作錯誤, 穿刺針穿透膈肌進入胸腔所致, 而錯誤的認(rèn)為膿液來源于肝臟; (4) 醫(yī)生對病人檢查不夠仔細, 考慮病因不夠全面, 忽視攝片檢查,以致誤診。

4、另外還需與胸膜病變、肺部腫瘤、膈下膿腫、肺內(nèi)原發(fā)病變(肺膿腫、肺不張、腫瘤)、單純胸腔積液及胸膜腫瘤等進行鑒別診斷。

急性膿胸可以并發(fā)哪些疾病？

急性膿胸如果未經(jīng)嚴(yán)格治療會逐漸轉(zhuǎn)為慢性膿胸，膿液中的纖維素大量沉積在胸膜上，胸膜中的毛細血管及纖維母細胞向纖維素內(nèi)生長，成為肉芽組織，機化成為較厚的、致密包膜，即胸膜纖維板，此時屬機化期。廣泛、堅硬的胸膜纖維板包裹肺組織，并嚴(yán)重限制胸廓的運動，使胸廓內(nèi)陷，縱隔移位，呼吸功能嚴(yán)重減退。從來引起呼吸系統(tǒng)方面的疾病。

膿胸并發(fā)假性胸壁疝很少見。本病的特點是:胸壁半圓囊腫物, 質(zhì)軟, 易被壓縮, 局部呈反常呼吸。本癥多并發(fā)于未及時治療的嬰幼兒急性膿胸患者。因嬰幼兒胸壁肌層薄弱, 肋骨柔軟易被撐開, 大量胸腔積液、咳嗽、哭鬧等長期的胸內(nèi)高壓沖擊有可能迫使壁層胸膜撐開肋間及肌層疝至皮下, 導(dǎo)致本癥的發(fā)生。本癥的好發(fā)部位為上胸壁, 這是由于上胸壁較固定, 前胸壁肋間隙較寬, 對胸內(nèi)壓的緩沖能力較下胸壁差, 在同樣的胸內(nèi)壓下, 上胸壁所受壓力相對增大之故。假性胸壁疝局部無需處理, 隨著原發(fā)病的治愈, 胸腔負壓逐漸恢復(fù), 囊腫也會自行縮小或消失。

且易合并膿氣胸。

急性膿胸應(yīng)該如何預(yù)防？

急性膿胸多由于其它疾病的感染而引起，故對本病的預(yù)防首先重在治療原發(fā)性疾病，對患者進行抗感染治療，特別是在一些手術(shù)中，要嚴(yán)格按照無菌操作進行，防止因手術(shù)過程而造成感染。其次急性膿胸一旦確診就必須積極進行治療，防止進一步發(fā)展而產(chǎn)生更嚴(yán)重的并發(fā)癥。

急性膿胸治療前的注意事項

【治療】

急性膿胸的治療原則主要包括全身治療、抗感染和膿液引流三個主要方面。

(一)全身治療

鼓勵患者進食飲水注意補充電解質(zhì)，多進高熱量、高維生素、高蛋白飲食，病情危重體質(zhì)虛弱的患者應(yīng)給予靜脈補液，必要時輸入靜脈營養(yǎng)、血漿、白蛋白或少量多次輸入新鮮血，以糾正貧血并增強抵抗力，促進早日恢復(fù)。

(二)抗感染

早期適當(dāng)?shù)剡x用敏感抗生素治療肺炎可減少肺周積液的發(fā)生，并可防止發(fā)展成復(fù)雜、難治性胸腔積液或膿胸，單純肺周積液不需要在肺部感染控制后長期應(yīng)用抗生素，而對于多數(shù)復(fù)雜積液和膿胸，應(yīng)用抗生素的時間須依據(jù)肺炎和胸腔引流的情況而定，如果由于持續(xù)滲液或包裹多腔需長期引流者，抗生素需長期大量應(yīng)用。如果胸腔積液早期即得以控制，抗生素還須用10～14天以控制肺部炎癥。

(三)膿液引流

治療胸膜腔積液引流的兩個最重要的原則是：正確選擇病人和引流方式。引流治療選擇：在抗生素治療下仍持續(xù)發(fā)熱、白細胞升高;厭氧菌胸膜肺感染;兇險的病原菌如：產(chǎn)膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷白菌;胸腔出現(xiàn)氣液平、胸膜腔包裹或大量肺周積液(超過單側(cè)胸腔40%)。采用何種胸膜腔引流取決于胸水的黏滯度、胸膜腔包裹的范圍、病原菌的毒力、介入治療的經(jīng)驗、是否有手術(shù)治療的適應(yīng)證、病人的臨床狀態(tài)等。原則為最快、最有效地引流胸腔積液，使肺組織復(fù)張，消滅感染的殘腔。常用的方法：

1.胸腔穿刺 部分急性膿胸的早期，膿液稀薄，經(jīng)胸腔穿刺很容易抽出膿液。只要選好穿刺部位，均能穿刺成功。穿刺醫(yī)生親自胸透，了解膿胸的范圍并在透視下確定胸穿部位，如果是局限性膿胸，應(yīng)先取膿腔直徑最大的部位進行穿刺。如果是全膿胸多選在腑后線第7肋間。穿刺時應(yīng)讓患者采取舒適的體位，一般采取半坐位或坐在小桌前，雙臂趴在桌上，以避免患者過于疲勞，并利于穿刺操作。采用2%普魯卡因或利多卡因局部麻醉。穿刺針要選擇18～22號的粗大針頭，長度要5cm以上，否則難于刺穿胸壁。穿刺要沿肋骨上緣進針，以避免損傷肋間神經(jīng)血管，針尖一般指向患者的后上方，使針灑進入胸腔后貼近于胸壁，這樣不易損傷肺組織。在針尖進入胸腔大量抽液之前，可將針再推入約0.5～1cm，并使針尖的斜面朝向胸壁，這樣可以避免穿刺過程中針尖脫出胸腔，也可避免肺組織膨脹后阻塞針尖，便于將液體抽凈。每次胸腔穿刺時均應(yīng)盡可能將膿液抽凈，并在抽凈膿液之后，經(jīng)穿刺針向胸腔內(nèi)注入適量敏感抗生素。部分膿胸經(jīng)反復(fù)胸腔穿刺及全身治療可以治愈。由于致病菌不同，膿液粘稠，不易經(jīng)穿刺針抽出時，可以在穿刺時經(jīng)穿刺針進胸腔沖洗，在抽出部分膿液后，注入等量的生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液及溶纖維素藥物，如胰蛋白酶等，反復(fù)沖洗，直到抽出液變清亮為止。注意每次注入的沖洗液量，不要超過抽出的液體的總量，以免造成胸腔內(nèi)壓力增高，使膿淮擴散到其他部位，引起感染播散。胸腔穿刺法不易徹底治愈膿胸的原因是：隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，膿腔越來越小，穿刺定位越來越困難，有時會殘留部分膿腔不能徹底消滅。在肺周積液的滲出階段有25%的患者細菌培養(yǎng)陽性，厭氧菌或金葡菌肺炎的患者因早期形成包裹，很少培養(yǎng)陽性，胸穿時抽出所有胸腔積液可以提高的培養(yǎng)的陽性率。穿刺后胸水復(fù)發(fā)提示須選擇更加有效的引流手段，如放置胸管，而不應(yīng)反復(fù)穿刺。

2.胸腔閉式引流 急性膿胸發(fā)病快，積液多且粘稠，病情危重，有中毒癥狀的，胸腔穿刺后積液又迅速生成時需行胸腔閉式引流;合并有支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿氣胸，也需行胸腔閉式引流。根據(jù)胸腔積液的特性和有無包裹來決定放置胸管的部位，放置胸管引流的適應(yīng)證包括復(fù)雜性積液和膿胸，依據(jù)以下指標(biāo)來確定胸腔積液的分型：胸腔積液是否為肉眼膿性、胸腔積液的Gram染色或培養(yǎng)、胸腔積液生化檢查糖<0.4g/L、LDH>1000U或pH值低于7.10等，如果胸部CT顯示為包裹性積液，胸管引流則效果不佳，應(yīng)采用VATS或開胸手術(shù)。

在膿胸的滲出期和纖維膿性早期應(yīng)留置胸管，此時胸腔積液的黏滯度還不高，也沒有完全分隔包裹，胸管引流效果極佳。以下因素可能造成引流失?。耗撘吼こ頃r，可能出現(xiàn)膿腔分隔、膿栓阻塞胸管或胸膜增厚，支氣管-胸膜瘺影響肺復(fù)張、胸管扭折或置管部位錯誤等。一般采用28～32號胸管，放置在膿腔的低點，如果腔胸為單腔，須在CT或超聲下判斷其部位、大小和形狀，置管方法見有關(guān)章節(jié)。如果合并支氣管-胸膜瘺，應(yīng)在更高、偏前的部位另放一根胸管。

早期復(fù)雜性肺周積液通過放置胸管往往可以得到充分的引流，但膿胸的胸管引流成功率就要差得多，在35%～39%，多是由于分隔包裹、膿液黏滯度高或胸管位置不佳而引流失敗，如果引流24～48h后病情無明顯改善，應(yīng)考慮引流不當(dāng)或抗生素?zé)o效，應(yīng)重復(fù)做胸部CT和病原菌藥敏檢查。如果CT證實有殘留膿腔，應(yīng)在CT或超聲引導(dǎo)下再次放管或?qū)Ч芤?。拔除胸管的指征：膿腔消失、肺?fù)張、引流液變?yōu)榍辶敛?lt;50～100ml/d、感染被控制、支氣管-胸膜瘺愈合。如果閉式胸腔引流不能緩解病況，可采用纖維蛋白溶解劑或更大創(chuàng)傷的手術(shù)治療(如VATS等)。膿胸的病人，在無殘留感染的證據(jù)和肺復(fù)張貼緊胸壁后，可開放胸管，并用數(shù)天或數(shù)周時間逐漸退出胸管，以使殘腔由內(nèi)至外地徹底閉合。

胸腔閉式引流可用套管穿刺置管法(圖3)在局麻下切開皮膚約0.5cm，將套管經(jīng)肋間刺入胸腔，退出金屬旬芯，經(jīng)外套管送入引流管，再退出外套管，皮膚固定并連接引流瓶。此法操作簡便，但放入的引流管受外套管的限制，一般都比較細，引流不通暢，不能滿足治療膿胸的需要，另外在退出外套管的時候，會造成引流管周圍污染而引起感染，使引流管周圍的密封性減退甚至消失，因而使肺的復(fù)張受到一定影響。

肋間切開插管引流法(圖4)局麻后切開皮膚約2cm，用止血鉗純性分離各層肌肉，直達胸腔，再用彎止血鉗夾住引流管前端，直接插入胸腔。此法可以插入較粗的引流管，但是操作較復(fù)雜，需有一定的解剖知識和經(jīng)驗。

圖3 套管穿刺置管法

圖4 肋間切開插管

近年來，各種型號的胸腔閉式引流專用引流管得到廣泛應(yīng)用(圖5)，此法是在局麻下切開皮膚約1cm，然后反專用引流管直接插入胸腔，達到一定深度后退出針芯，固定并連接引流瓶即完成胸腔閉式引流操作。此法方便快捷，引流管周圍無污染，引流管的粗細可以根據(jù)需要隨意選擇，優(yōu)點突出，因此應(yīng)用廣泛，效果滿意。

3.影像誘導(dǎo)經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)：影像學(xué)誘導(dǎo)的置導(dǎo)管術(shù)對于放胸管困難、膿腔分隔包裹者非常適用，在CT或超聲誘導(dǎo)下，不論膿腔的部位與大小如何，均可放置一根或多根導(dǎo)管于特定的膿腔中，這是較無誘導(dǎo)置管術(shù)最大的優(yōu)點，其成功率達67%～83%。誘導(dǎo)引流導(dǎo)管要較無誘導(dǎo)胸管細得多，一般采用8～16號導(dǎo)管，術(shù)后病人也更易耐受，但其更易被纖維素阻塞，引流的時間也相對較長，一般需7～26天。盡管引流導(dǎo)管放置的部位恰當(dāng)、加強導(dǎo)管的護理，但如果導(dǎo)管被膿栓反復(fù)阻塞，也不能達到有效引流的目的，一段時間后，仍會出現(xiàn)新的分隔包裹。

4.外科引流 由于積液黏稠和包裹妨礙引流，很多纖維膿性晚期或機化期膿胸需手術(shù)治療以改善引流，確定哪些病人需要外科手術(shù)是非常重要的，這一點往往需要豐富的臨床經(jīng)驗，以下因素可以作為參考：胸膜包裹的范圍、肺復(fù)張的能力、病人手術(shù)耐力和有無支氣管-胸膜瘺。治療的目的在于建立有效的引流、促進肺完全復(fù)張，以消除胸膜殘腔和縮短病期。

(1)麻醉：選擇雙腔氣管插管，術(shù)中對側(cè)肺通氣，伴有支氣管-胸膜瘺的患者，雙腔插管有助于避免健肺的污染，術(shù)后鎮(zhèn)痛以不影響呼吸和咳嗽為標(biāo)準(zhǔn)，留置硬膜外插管理論上可以達到以上要求，但不適合在感染活動期采用，常規(guī)使用便攜式負壓吸引裝置、早期下地活動、深呼吸鍛煉和胸部物理治療，必要時可皮下注射肝素以預(yù)防深靜脈血栓形成。

(2)VATS：胸腔鏡可用于治療復(fù)雜性肺周積液和早期膿胸，手術(shù)的時機和病人的選擇是成功的關(guān)鍵，其在纖維膿性期最為有效，此期膿腔可通過VATS完全分離，達到徹底引流的目的，并可剝離臟胸膜上的早期纖維膜和薄層纖維板，使肺復(fù)張，因此，VATS手術(shù)的目的是使分隔包裹的膿腔變?yōu)閱吻?，并使肺完全?fù)張。完成手術(shù)前，放置胸管引流，在消除感染、漏氣封閉、引流液清亮并少于50～100ml/d后拔除胸管。一旦膿胸發(fā)展到機化期，由于胸膜變得厚且堅實，粘連包裹更加嚴(yán)重，VATS常無助于治療，必須采用開放式手術(shù)，而對于機化早期病人，可先采用VATS手術(shù)，而機化晚期，也可用VATS輔助檢查開胸手術(shù)。

5.介入性治療 包裹性膿胸好發(fā)在疹柱旁溝，由于部位的原因不便放置胸腔閉式引流，如果在后背部放置引流管，患者無法平臥嚴(yán)重影響休息，患者難以接受。作者年年來借用血管穿刺置管方法，行膿腔置管引流沖洗，獲得滿意療效(圖6)。

圖5 胸腔閉式引流專用引流管

圖6 介入導(dǎo)管沖洗法

用2%普魯卡因或利多卡因局麻后，用靜脈穿刺針刺入膿腔，抽出膿液，證實針尖確在膿腔內(nèi)后，放入金屬導(dǎo)絲退出靜脈穿刺針，沿金屬導(dǎo)絲放入心血管造影用的豬尾形導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管抽膿并反復(fù)沖洗，還可以注入抗生素及溶纖維素藥物。此方法的優(yōu)點是：①導(dǎo)管細且柔軟，患者痛苦小，不影響平臥;②導(dǎo)管前端為豬尾狀，不會損傷組織，因此可以放心大膽地推進，而將膿腔內(nèi)的纖維素分隔打開，使其成為一個膿腔便于引流：③導(dǎo)管不透X線，便于在透視下觀察膿腔的大小和④開頭膿腔在治愈過程中逐漸縮小，導(dǎo)管可逐漸退出，但只要仍能抽出膿液就證實導(dǎo)管仍在膿腔之中，克服了反復(fù)胸腔穿刺到最后不易找到膿腔的;困難;⑤導(dǎo)管細，膿胸治愈后拔管時無需換藥。此法優(yōu)點多，療效確切，今后可望廣泛應(yīng)用。

單純肺周積液常不需要采用特殊的治療，治療的基礎(chǔ)是針對原發(fā)的肺部感染。對于大量積液壓迫了肺組織而造成的呼吸困難，可采用穿刺，偶也可放置胸管。一旦診斷為復(fù)雜性胸腔積液或膿胸，即應(yīng)采用傳統(tǒng)的膿腫治療原則：①抗生素控制基礎(chǔ)感染病灶;②充分的引流;③消滅所有殘腔。

(四)纖維蛋白溶解劑

胸膜腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑可降低膿液的黏滯度，并可部分清除限制肺復(fù)張的纖維板，但另一方面，由于肺復(fù)張、臟、壁層胸膜貼近，可迅速形成胸膜粘連，導(dǎo)致胸膜分隔，妨礙引流。多數(shù)人認(rèn)為：胸管引流失敗的病人使用纖維蛋白溶解劑可避免外科手術(shù)，對于部分肺周積液和纖維膿性早期病人有益，有時，也可用于VATS或開胸手術(shù)后的輔助治療。對于已經(jīng)存在分隔包裹多腔的腔胸，由于溶解劑不能分布到整個胸腔，故療效較差。用法：sreptokinase(SK，250000 U)、urokinase(UK，250000U)或組織纖維酶原激活劑(4～6mg)溶于50～100ml無菌生理鹽水中經(jīng)胸管注入胸腔，并夾閉胸管，囑病人不斷變換體位，使藥劑均勻分布到胸膜腔，4～6h后，放開胸管并負壓吸引。以上步驟每天1次，直到臨床表現(xiàn)、影像學(xué)或胸腔積液性質(zhì)改善為止，某些情況可增加到每天注射3次，持續(xù)數(shù)天以期獲得更好療效，通常在引流量<50ml，膿腔<50ml后可逐漸退出胸管。

纖維蛋白溶解劑的成功率在70%～90%，似乎非誘導(dǎo)置管的成功率較低，這主要是由于胸管的部位不合適。因此積極地采用誘導(dǎo)置管術(shù)是成功的重要因素，且纖維蛋白溶解劑僅能作為輔助治療，一般情況下，經(jīng)2～3天治療，就可看出其是否有效，如果療效不佳，則不能避免進一步的手術(shù)治療。

【預(yù)后】

根據(jù)血細菌學(xué)檢查結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果，指導(dǎo)抗生素選擇。處理得當(dāng)預(yù)后良好。