老年人在心理病理學(xué)中常見的認(rèn)知障礙是譫妄(senile delirium)，又稱急性意識模糊狀態(tài)。表現(xiàn)為注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫性的器質(zhì)性腦綜合征。常伴發(fā)于軀體疾病、嚴(yán)重的傳染病、中毒性疾病、大腦的器質(zhì)性病變、手術(shù)時或手術(shù)后。老年人患急性疾病時，常常以意識模糊而取代發(fā)熱和疼痛等成為主要的癥狀，它不僅是全身和腦部器質(zhì)性病變的表現(xiàn)，同時還會給患者加重病情，給家屬帶來負(fù)擔(dān)，給醫(yī)務(wù)人員帶來治療和護(hù)理上的復(fù)雜性。老年期譫妄在判斷大腦功能紊亂和原發(fā)病的嚴(yán)重程度中起重要作用。

老年期譫妄是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

老年期譫妄的病因很多，如軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病、精神創(chuàng)傷及藥物的中毒和不良反應(yīng)引起。這些原因可以是單一的，如軀體疾病，也可以是幾個原因綜合在一起產(chǎn)生的。分述如下：

1.軀體性因素

(1)生理功能減退：隨著年齡的增長，機(jī)體的細(xì)胞和細(xì)胞間質(zhì)逐漸衰老，人體組織的形態(tài)和各系統(tǒng)器官的生理功能也逐漸老化，使各內(nèi)臟系統(tǒng)的功能受影響，適應(yīng)能力降低，抵抗力降低，以及機(jī)體穩(wěn)定性差等，這些都是造成意識障礙，特別是老年期譫妄的發(fā)生率明顯高于青年人的原因。如骨折手術(shù)后的并發(fā)癥，疼痛及藥物的使用而誘發(fā)譫妄。除上述原因之外，Williams-Russo等發(fā)現(xiàn)，對60例老年人行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，有41%出現(xiàn)譫妄。由于老年人不僅生理功能減退，而且往往還有軀體性或心理因素的疊加作用，因此更容易出現(xiàn)譫妄等意識障礙。

(2)軀體的疾?。喝魏斡绊懩X血流或腦供氧的疾病，和能引起體內(nèi)代謝紊亂的疾病都可能導(dǎo)致譫妄狀態(tài)的出現(xiàn)。如心血管系統(tǒng)的疾病影響了腦部的血液供應(yīng)，呼吸道的疾病造成的腦供氧不足，以及器官缺氧造成的某些代謝產(chǎn)物對大腦的作用，肝臟疾病造成的氨代謝障礙，腎臟疾病造成的氮質(zhì)血癥，內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的糖代謝紊亂等等，又如，高血壓腦病、嚴(yán)重貧血、水電解質(zhì)紊亂及B族維生素缺乏等，甚至流感等傳染病也可造成大腦功能紊亂，譫妄的發(fā)生常取決于軀體疾病的嚴(yán)重程度和腦對軀體疾病侵襲的耐受程度。

2.腦器質(zhì)性因素 由于老年人腦細(xì)胞的逐漸衰老，心臟的排血量逐漸下降，使老年人腦血液供給逐年減少，以及腦動脈粥樣硬化等原因造成腦生理功能減退，調(diào)節(jié)適應(yīng)能力下降，對各種不良刺激極為敏感。這也是老年期譫妄發(fā)生率高最主要的原因之一。另外，大腦器官直接受到損害無疑會造成大腦功能的嚴(yán)重紊亂。此時雖然表現(xiàn)為嚴(yán)重意識障礙的昏迷更多見，但譫妄狀態(tài)也很常見。如腦血管病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷、腦腫瘤、腦寄生蟲病、癲癇等，均可引起不同程度的譫妄。特別是血管性癡呆病人的夜間譫妄更具代表性。

3.精神創(chuàng)傷或刺激 老年人在精神創(chuàng)傷刺激的作用下，由于大腦皮質(zhì)的弱化，比青年人更容易發(fā)生譫妄。常見的強(qiáng)烈精神刺激，如親人的突然死亡，突然受到恐嚇，自然災(zāi)害，環(huán)境改變等所引起的反應(yīng)性精神病，生活中遇到不愉快生活事件應(yīng)激后的癔癥性情感爆發(fā)，也可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)。另外，急性起病的精神病狀態(tài)，如突發(fā)的幻覺妄想狀態(tài)，急性躁狂或抑郁狀態(tài)在老年人也可伴發(fā)譫妄狀態(tài)。

4.藥物性因素 藥物的不良反應(yīng)或中毒時是引起老年期譫妄的原因之一，一般認(rèn)為，藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率隨著年齡的增高而明顯上升，包括大腦在內(nèi)的靶器官對藥物的耐受性低下，肝腎功能減退，藥物容易在體內(nèi)蓄積。因而，老年人譫妄的發(fā)生率明顯高于青壯年。

(1)由于藥物劑量過大引起的中毒性譫妄，如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、阿托品中毒等任何對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能及代謝有影響的藥物過量時，均可產(chǎn)生譫妄等意識障礙。

(2)藥物依賴病人戒斷藥物出現(xiàn)的癥狀也可表現(xiàn)為譫妄，如安眠藥依賴時的突然停藥，長期吸煙的老年人，在突然戒煙時也可出現(xiàn)戒斷性譫妄狀態(tài)。乙醇依賴病人戒酒中均可出現(xiàn)譫妄。長期飲酒者可出現(xiàn)震顫性譫妄，有報(bào)道地西泮與乙醇有交叉耐藥性，地西泮對早期戒斷癥狀有特異性功效，但到震顫譫妄時反而有害。以及水楊酸鈉、地高辛、利多卡因、西咪替丁、甲氧氯普胺、抗生素(青霉素)、降壓藥、麻醉藥、通便藥、抗腫瘤藥?？菇M胺藥、解熱藥等均可引起譫妄。重金屬、一氧化碳、有機(jī)磷等中毒性腦病中，老年人易表現(xiàn)為譫妄狀態(tài)。其發(fā)生取決于中毒的程度和機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)。

(3)腎上腺皮質(zhì)激素，抗帕金森病藥物，抗精神病藥物。

誘因?qū)ψd妄的發(fā)病也是一項(xiàng)不可忽視的重要因素。尤其老年人在失眠、感覺阻斷、過度的感覺刺激、環(huán)境心理變化等時往往誘發(fā)或加劇譫妄。因此避免或減少這些因素對譫妄的發(fā)生大有好處。

(二)發(fā)病機(jī)制

意識是人類所特有的反映現(xiàn)實(shí)的最高形式。意識活動的清醒有賴于大腦皮質(zhì)和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的興奮性，以保證人對周圍環(huán)境和自身狀態(tài)的識別和覺察能力。在任何不良因素的作用下，導(dǎo)致大腦功能紊亂，而發(fā)生對自我和周圍環(huán)境的認(rèn)識和反映能力障礙，其精神活動普遍抑制。近年來公認(rèn)的老年期譫妄的發(fā)生主要是由于機(jī)體代謝障礙、腦缺氧、腦的能量供給不足、毒素作用;水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)激反應(yīng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變、膽堿能活動的抑制、急性精神刺激可使丘腦下部受損和循環(huán)皮質(zhì)酮水平升高等導(dǎo)致腦的正常生理代謝功能紊亂。此外，機(jī)體病變導(dǎo)致大腦對能量的需求增加，大腦的能量供給不足是發(fā)生譫妄的主要機(jī)制。

從神經(jīng)病理生理來說，腦的局部病變，如枕葉、顳葉底部和優(yōu)勢半球內(nèi)側(cè)面的頂中后部，額葉前部等，均與譫妄的發(fā)生有關(guān)。老年人與年齡有關(guān)的腦部退行性改變和乙酰膽堿合成的減少，也容易導(dǎo)致譫妄。

老年期譫妄有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

老年期譫妄時病人的意識清晰度降低，其精神活動普遍抑制。常表現(xiàn)為感知覺清晰度降低，反應(yīng)遲鈍，感覺閾值升高。表情呆板，茫然，對周圍的事物很難專心注意。如果和他進(jìn)行交談，檢查者常需大聲地慢慢地提問，病人才有可能注意到檢查者是和他談話。思維遲鈍而不連貫。如果問他，其回答簡單，且多不切題，內(nèi)容零亂。理解困難，判斷能力差。病人不能正確辨認(rèn)上午還是下午，白天還是夜晚，不知年代和季節(jié)，不能估計(jì)所度過的時間長短。病人不知自己在什么地方，不能正確回答是在醫(yī)院、在家中、還是在旅館，或不能正確識別周圍人，即時間、人物、地點(diǎn)定向障礙。記憶障礙時常伴有虛構(gòu)。譫妄嚴(yán)重時自我定向障礙。如自己的性別、年齡、職業(yè)不能辨認(rèn)。有時還伴有大量的錯覺、幻覺，以恐怖性視幻覺為主。其內(nèi)容多為生動而鮮明的形象性的情境，如昆蟲、猛獸等。以及片斷的妄想。此時病人不能識別真假，因此極度焦慮、緊張、恐懼、情緒反應(yīng)強(qiáng)烈。興奮不安、尖叫、外跑、沖動行為，其行為缺乏目的性和指向性。呈現(xiàn)出不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮。病人的思維活動零亂，言語不連貫，或喃喃自語，常出現(xiàn)繼發(fā)于幻覺和錯覺基礎(chǔ)上的妄想觀念。被害妄想較常見。

老年期譫妄的另一個特點(diǎn)是癥狀的波動性大。病人有時表現(xiàn)為呆板、遲鈍、注意力渙散、活動減少;有時則吵鬧不止、躁動不安、做事缺乏目的而又帶重復(fù)性;有時則表現(xiàn)為意識障礙完全消失，處于清醒狀態(tài)。幾種狀態(tài)可交替出現(xiàn)。癥狀的波動常有晝輕夜重的特點(diǎn)，甚至白天如同正常人，夜間加重出現(xiàn)譫妄。當(dāng)意識恢復(fù)后，病人對病中的經(jīng)歷全部遺忘或部分遺忘。

凡疑為譫妄時，必須深入了解意識和智能的狀況，以及軀體等疾病的相應(yīng)的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，還應(yīng)掌握其他有關(guān)因素進(jìn)行綜合分析。并依據(jù)中國精神疾病第二版(CCMD-Ⅱ)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行診斷。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1.感覺閾值增高，對外界刺激反應(yīng)減弱，知覺清晰度降低，對周圍環(huán)境感知模糊。

2.注意轉(zhuǎn)移(尤其是主動注意)，集中和維持注意的能力減退。

3.定向障礙，包括時間、地點(diǎn)、人物及自我定向障礙。

4.至少有下述癥狀之一：

(1)錯覺或幻覺。

(2)理解困難或錯誤，或言語不連貫，或思維結(jié)構(gòu)解體，或回答不切題。

(3)精神運(yùn)動性興奮或遲滯，或緊張綜合征。

(4)睡眠醒覺節(jié)律紊亂，有失眠或嗜睡。

(5)瞬間銘記和回憶困難。

5.起病急，癥狀持續(xù)時間短，一般為數(shù)小時至數(shù)天，且在1天內(nèi)輕重常有波動，病情緩解后對病中的經(jīng)歷常有部分或全部遺忘。

診斷譫妄時，還要從病史，體格檢查或化驗(yàn)檢查中發(fā)現(xiàn)與病因有關(guān)的異常改變。除上述診斷標(biāo)準(zhǔn)外，還要進(jìn)行認(rèn)知功能及注意力測定。一般情況下，老年人只能做一些簡單床邊神經(jīng)心理學(xué)檢查。例如：

認(rèn)知功能和注意力測定：

(1)定向力：日期、星期幾、時間，患者所在的地點(diǎn)、熟悉人的姓名和職業(yè)等。

(2)近事記憶：敘述患病，原因和情況、住院和近日發(fā)生的事件的日期。5min后回憶，要求記住的3個字和3件東西(數(shù)字記憶)。

(3)注意力。

(4)抽象思維：字的定義、概念的相同點(diǎn)和不同點(diǎn)的辨別。

(5)思維的動力學(xué)：詞匯流暢測定，要求患者在1min內(nèi)盡量能說出多少單字，其定額為1min內(nèi)說出30個字。

老年期譫妄應(yīng)該做哪些檢查？

血、尿、便常規(guī)異常，血糖和電解質(zhì)可異常。

腦電圖、頭顱CT、MRI檢查對譫妄的診斷具有重要參考價值。

老年期譫妄容易與哪些疾病混淆？

老年人譫妄要與各種原因所致的癡呆和假性癡呆(老年期抑郁癥)鑒別。急性發(fā)作的有波動的認(rèn)知和注意力障礙，并伴有視幻覺，睡眠-覺醒周期紊亂和躁動不安或行為緩慢，其診斷就可確定。但在老年人確定診斷有困難，這是由于：①老年人急性譫妄常發(fā)生于癡呆的基礎(chǔ)上，前者的臨床癥狀為后者所掩蓋;②老年人急性意識模糊常為情感性精神病的癥狀;③老年人中常常起病病史和病程不明;④10%～20%老年人急性意識模糊狀態(tài)未能發(fā)現(xiàn)軀體疾病和影響腦功能的器質(zhì)性因素;⑤老年人腦電圖對診斷譫妄的價值較差：因?yàn)榻】道夏耆说哪X電圖也出現(xiàn)彌性慢波，但反復(fù)的腦電圖檢查對鑒別有幫助。在老年人，多見的癡呆有腦血管病所致的多梗死性癡呆，原發(fā)性腦變性所致的阿爾茨海默病癡呆，此外，惡性貧血、神經(jīng)梅毒、額葉腫瘤、正常壓力腦積水、亨廷頓(Huntington)病、帕金森病、匹克(Pick)病等均可引起腦退行變而致癡呆。這類癡呆起病緩慢，逐漸加重，無波動和逆轉(zhuǎn)，以智能障礙為主要表現(xiàn)，依據(jù)病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室等輔助檢查，即可與老年期譫妄鑒別，此外，老年期譫妄還應(yīng)與重性精神病鑒別，特別是以精神運(yùn)動性興奮為主要表現(xiàn)時易忽視定向力障礙的檢查。在精神運(yùn)動性抑制時要與抑郁癥鑒別，一般依據(jù)病史，結(jié)合精神狀態(tài)和體格檢查，以及各種輔助檢查，即可與之鑒別。

老年期譫妄可以并發(fā)哪些疾??？

褥瘡、呼吸道感染、泌尿系感染、營養(yǎng)不良、口腔潰瘍、角膜潰瘍等并發(fā)癥。

老年期譫妄應(yīng)該如何預(yù)防？

加強(qiáng)護(hù)理，要親人院護(hù)，防止意外。

老年期譫妄治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

老年人譫妄的治療分為去除病因、對癥性和支持性治療。

1.去除病因 積極治療原發(fā)疾病，如抗感染等。特別應(yīng)注意老年人所服用的藥物，有懷疑是致病原因者應(yīng)停服。此外，缺氧、電解質(zhì)紊亂、藥物中毒也可引起，應(yīng)進(jìn)行及時處理。

2.支持治療 保證營養(yǎng)、維生素、水分的供給維持電解質(zhì)及酸堿平衡。改善腦循環(huán)及腦的能量供給，促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)。如給予能量合劑、茴拉西坦(吡乙酰胺)、已酮可可堿、石杉堿甲(哈伯因)、尼麥角林(腦通)、胞磷膽堿、吡硫醇、雙氫麥角堿/咖啡因(活血素)、丁咯地爾(活腦靈)、氨基酸/低分子肽(腦多肽)、三磷酸胞苷二鈉(美絡(luò)寧)、神經(jīng)節(jié)苷脂等。

3.精神癥狀的控制 保持居住房間安靜，由家人陪伴?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)給予小劑量不良反應(yīng)少的抗精神病藥，如奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利、硫必利(泰必利)等。如為意識障礙則以支持療法為主，躁動不安時也可選用異丙嗪注射或口服。應(yīng)避免應(yīng)用對意識、呼吸有影響的苯二氮卓類藥物和苯巴比妥類安眠藥物，對已經(jīng)連用弱安定劑或巴比妥類藥物的患者，不要急速減量或驟停該類藥物，必須緩慢減量，否則可使譫妄加劇。

4.中藥的應(yīng)用 依據(jù)病情，辨證論治，可選用柴胡桂枝湯(芍藥加量)，有改善海馬、錐體細(xì)胞的缺血作用。桂枝茯苓丸有改善腦血液循環(huán)，當(dāng)歸芍藥散有賦活神經(jīng)的代謝作用。醒腦靜有活血促醒作用。

(二)預(yù)后

一般認(rèn)為老年期譫妄是病危的征象，預(yù)后取決于病因，體質(zhì)以及有效的治療。年齡越大，有精神因素、遺傳因素、性格內(nèi)向，以及過去有軀體疾病史，且軀體因素所致的譫妄時間長，其預(yù)后較差。重癥譫妄可持續(xù)數(shù)周、數(shù)月，或發(fā)展成癡呆，甚至死亡。譫妄的預(yù)防主要是預(yù)防軀體疾病、腦器質(zhì)性病變、中毒、精神活性物質(zhì)的依賴等的發(fā)生，一旦發(fā)生則要早期診斷和積極治療。

老年期譫妄患者具有興奮躁動多，軀體疾患因素多，大小便障礙多，癥狀日輕夜重多，并發(fā)癥多，生活自理能力差的特點(diǎn)，因此，要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，設(shè)專人護(hù)理，保持病房安靜，光線不宜暗淡，防發(fā)生意外。臥床者應(yīng)保持肢體功能最佳狀態(tài)，保證熱量的供給，督促進(jìn)食或鼻飼，保持大小便通暢，在意識恢復(fù)時可行康復(fù)治療。