膽石癥是指膽道系統(tǒng)任何部位發(fā)生的結(jié)石。根據(jù)其部位的不同分為膽囊結(jié)石，肝外膽管結(jié)石，肝內(nèi)膽管結(jié)石;根據(jù)其成分的不同分為膽固醇結(jié)石，膽色素結(jié)石，及混合性結(jié)石(膽固醇，膽色素，鈣及其他金屬鹽類)。

老年人膽石癥是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

膽石的形成并非是某一種病理因素所致，多年來的研究已證實，膽石是在多種因素影響下所發(fā)生的一系列病理生理過程的最終結(jié)果。

1.膽固醇、膽鹽及磷脂代謝異常 膽汁中的主要成分為膽鹽，膽固醇及磷脂膽紅素等。膽汁中的膽固醇，膽汁酸與磷脂的含量比例對于維持膽固醇的溶解狀態(tài)十分重要，當(dāng)膽固醇分泌量增加，膽鹽的分泌量減少，這3種異常單獨或在一起存在時都可導(dǎo)致生石膽汁分泌量增加，都可使膽固醇成為過飽和狀態(tài)。1954年Isaksson等人提出膽鹽及卵磷脂所形成的膠粒維持膽固醇在膽汁中的溶解作用。但近晚期發(fā)現(xiàn)尚有一種膽固醇載體及磷脂大泡，大泡主要由磷脂與膽固醇組成，存在于所有膽汁中。通常在大泡內(nèi)膽固醇與磷脂的克分子比為1∶1可達(dá)到5∶2，而在微膠粒中膽固醇與磷脂比為1∶2～1∶5，大泡較微膠粒能更多地攜帶膽固醇。在膽固醇與磷脂比例升高時，如在大泡中比例為3∶2，微膠粒中比例為1∶3時，就超過攜帶能力達(dá)到亞穩(wěn)態(tài)界限濃度，膽固醇就有沉淀傾向。

2.促成核與抗成核因子失調(diào) 結(jié)石形成的第一步為成核，就是膽固醇分子聚合成一個相當(dāng)大小的固體實塊，一旦這個實塊和核心形成后，就可以出現(xiàn)膽固醇晶體生長，然后更多的分子沉積于晶體裂隙中，形成結(jié)石。目前這個假說已得到大多數(shù)學(xué)者的承認(rèn)與贊同。此外尚有學(xué)者認(rèn)為，正常人和膽石患者的膽汁中都存在著成核因子與成核抑制因子，能否成核，取決于二者之間的比例關(guān)系。若比例關(guān)系失調(diào)，成核因子占主導(dǎo)地位時即可促進(jìn)核的發(fā)生，反之則不能成核。正常膽汁成核時間長而膽石病患者的膽汁成核時間很短，提示在膽汁中存在膽固醇沉淀的因子。另一方面在實驗?zāi)Ｐ拖到y(tǒng)中膽固醇沉淀較含有同樣類脂成分的膽汁中的膽固醇沉淀快得多，表明膽汁中含有抗成核因子。

3.膽囊的功能異常 膽囊有濃縮，儲存和排泄膽汁的作用。如這些功能出現(xiàn)異常則又促成膽石形成的作用，尤其是膽囊內(nèi)膽固醇結(jié)石的形成與膽囊功能障礙密切相關(guān)。正常膽囊黏膜有分泌H+水和電解質(zhì)作用，此作用可以酸化膽汁，降低膽汁pH值，減少膽囊內(nèi)鈣離子發(fā)生沉淀及稀釋膽汁，加速排出膽囊內(nèi)的膽泥。當(dāng)膽汁在膽囊中濃縮而使黏稠度升高，饑餓狀態(tài)膽汁排空減少而有膽汁儲留，機械及炎癥刺激使膽汁淤積，而使上述作用減弱時，可導(dǎo)致膽石的生成。此外當(dāng)膽囊的收縮功能減低時，膽囊的排空功能障礙時有利于膽石在膽囊內(nèi)形成。迄今為止認(rèn)為影響膽囊收縮功能障礙的因素有：①持續(xù)全胃腸道外營養(yǎng)6周以上者，腹部大手術(shù)后需長時間禁食者，內(nèi)源性CCK(膽囊收縮素)減少，導(dǎo)致膽囊收縮功能減弱。②胃大部切除后，高位迷走神經(jīng)切斷術(shù)后。③肽類激素如腸血管多肽，生長抑素及胰多肽等都可抑制CCK。④性激素，雌孕激素水平高時，及口服避孕藥時均可使膽囊松弛而排空不全，增加結(jié)石形成危險因素。⑤前列腺素，可使膽囊收縮減弱。阿司匹林已經(jīng)動物實驗證明，因可抑制合成前列腺素所需某些化合物而有預(yù)防結(jié)石形成的作用。⑥其他因素如糖尿病，肝硬化以及過度肥胖均可使膽囊收縮作用減弱。

4.膽汁中的非結(jié)合膽紅素含量增加 哺乳動物的膽汁內(nèi)及膽道感染產(chǎn)生的葡萄糖醛酸酶可將結(jié)合膽紅素水解為非結(jié)合膽紅素，非結(jié)合膽紅素與鈣離子結(jié)合可形成膽紅素而發(fā)生沉淀，沉淀聚集在一起形成膽色素鈣結(jié)石。膽紅素鈣的形成與膽道感染、細(xì)菌或寄生蟲感染、蟲卵、殘留縫線關(guān)系密切。炎癥脫落的上皮、細(xì)菌、蛔蟲蟲體及蟲卵常構(gòu)成膽石的核心。尤其是膽道蛔蟲，是我國膽石病的主要病因。此外慢性溶血性貧血及肝硬化時因紅細(xì)胞破壞過多而引起膽汁中非結(jié)合膽紅素含量增多，易形成黑色素性結(jié)石。

5.其他 膽石的形成還與性別、環(huán)境、土壤、飲食習(xí)慣、家族、種族、遺傳因素有關(guān)。

我國既往是以膽色素結(jié)石和混合性結(jié)石最多見，但隨著生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變，近年來膽固醇結(jié)石的發(fā)病率明顯增加。

(二)發(fā)病機制

在正常生理狀態(tài)下，膽石中的主要成分膽固醇和膽紅素均是膽汁中的溶質(zhì)并隨膽汁運輸。研究表明，大部分不溶于水的膽固醇可通過微膠粒(micelle)形式和囊泡(vesicle)形式“溶解”于膽汁溶液中。膽固醇、膽鹽和磷脂按一定比例組合即可形成直徑為50～60A的微膠粒。因親水基團(tuán)排列在表面，故可將膽固醇“溶解”于膽汁中。膽固醇、膽鹽和磷脂三者的比例失調(diào)即可使膽固醇析出結(jié)晶。囊泡是由磷脂和膽固醇構(gòu)成，較微膠粒大10～20倍的單層、空心、球形結(jié)構(gòu)。溶于微膠粒和囊泡的膽固醇能夠互相轉(zhuǎn)變并處于動態(tài)平衡中?？傊?，膽固醇結(jié)石的形成是以膽固醇自身的過飽和、結(jié)晶析出、沉淀成核作為基礎(chǔ)，而膽汁淤滯、膽囊排空障礙則以動力學(xué)角度為沉淀物提供了聚集、增長成石的條件。膽汁中膽紅素約99%是與葡萄糖醛酸結(jié)合，只有1%為非結(jié)合膽紅素且不溶于水，當(dāng)有鈣離子存在時很容易生成膽紅素鈣沉淀。正常生理狀態(tài)下，膽鹽使非結(jié)合膽紅素離子化，避免與鈣接觸，另外膽鹽還可與鈣結(jié)合降低游離鈣濃度。在病理狀態(tài)下，非結(jié)合膽紅素比例增加或膽鹽不足，均可產(chǎn)生膽紅素沉淀，成為膽色素結(jié)石的基礎(chǔ)。

老年人膽石癥有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.典型癥狀

(1)膽絞痛或上腹痛：大約有75%的有癥狀結(jié)石患者因發(fā)作膽絞痛而就醫(yī)。膽絞痛是一種內(nèi)臟性疼痛，多數(shù)是因膽囊管被結(jié)石暫時性梗阻所致。主要表現(xiàn)為發(fā)作性上腹部疼痛，常位于右上腹或上腹部，重者表現(xiàn)為絞痛，疼痛常放射到腹部其他部位或背部，肩胛區(qū)及右肩頭。疼痛可因進(jìn)食而加重，多于夜間發(fā)作。多表現(xiàn)為15min或1h內(nèi)逐漸加重后又逐漸減弱。若疼痛持續(xù)5～6h提示合并膽囊炎。當(dāng)膽石從膽囊移行至膽囊管或膽總管，或從擴(kuò)張的膽總管移行至壺腹部時往往發(fā)生嵌頓。由于膽囊或膽總管平滑肌弛張或痙攣，因此產(chǎn)生膽絞痛，此膽絞痛多在改變體位，身體顛簸后誘發(fā)。疼痛常呈持續(xù)性鈍痛，較劇烈，難以忍受，病人常坐臥不安，彎腰，打滾，用拳頭緊壓腹部，用拳頭緊壓腹部，甚至哭喊，伴大汗及面色蒼白，當(dāng)膽石退入膽囊或進(jìn)入十二指腸管，疼痛可完全消失。

(2)畏寒及發(fā)熱：當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時，?？梢娢泛?，發(fā)熱，當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽穿孔時，寒戰(zhàn)高熱更為顯著。75%的膽總管結(jié)石患者，在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)40℃，甚至可導(dǎo)致全身性感染。老年人高熱往往可使得多種疾病惡化，發(fā)生神志恍惚，精神癥狀，呼吸急促，低氧血癥，心肌缺血性改變，若不能及時有效地解除病因，則終將難以救治，若及時救治，則可轉(zhuǎn)危為安。

(3)消化道癥狀：大多數(shù)膽結(jié)石患者在膽絞痛是可伴有惡心，嘔吐，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕;膽囊或膽管內(nèi)結(jié)石如經(jīng)膽內(nèi)瘺進(jìn)入腸腔后可引起腸腔機械性梗阻時程為膽石性腸梗阻，臨床表現(xiàn)為腸梗阻癥狀;此外還常表現(xiàn)出消化不良癥狀，常出現(xiàn)過度噯氣，腹部膨脹，餐后飽脹及早飽，燒心的癥狀，及對脂肪和其他食物的不耐受性。

(4)黃疸：單純的膽囊結(jié)石并不引起黃疸。約有75%的膽總管結(jié)石患者，由于嵌頓在乏特壺腹部的結(jié)石不能松動或膽總管梗阻不能緩解時，在上腹痛，寒戰(zhàn)，高熱后的12～24h，即可出現(xiàn)黃疸。重者常伴皮膚瘙癢，尿呈濃茶色，糞便呈淺色或陶土色，隨結(jié)石移動而排入十二指腸后，黃疸在1周左右緩解，因此黃疸呈間歇性出現(xiàn)或者表現(xiàn)時深時淺。一般肝內(nèi)膽管結(jié)石不引起黃疸，只有當(dāng)雙側(cè)或兩葉的膽管被結(jié)石阻塞時，才出現(xiàn)黃疸。

(5)膽心綜合征：膽絞痛發(fā)作同時發(fā)生心肌缺血，心絞痛或者心肌梗死稱為膽心綜合征。以老年患者多見，患者冠狀動脈常無器質(zhì)性病變。其機制是由于膽石癥、膽道梗阻、膽管內(nèi)壓增加時，通過脊髓神經(jīng)反射(膽囊與心肌的脊神經(jīng)支配，在胸4～5脊神經(jīng)處交叉)，及內(nèi)臟-內(nèi)臟神經(jīng)反射途徑，引起冠狀血管收縮血流減少。冠狀動脈的功能性改變還與膽道感染時發(fā)生水電解質(zhì)平衡失調(diào)細(xì)菌的毒素等因素密切相關(guān)。心臟的癥狀常在膽囊切除后消失。

(6)Mirizzi綜合征：持續(xù)嵌頓或壓迫膽囊壺腹部和頸部的較大結(jié)石，可引起肝總管狹窄或膽囊管瘺，反復(fù)發(fā)作膽囊炎膽管炎及梗阻性黃疸稱為Mirizzi綜合征。臨床表現(xiàn)反復(fù)出現(xiàn)輕度或中度右上腹痛，伴有發(fā)熱和黃疸。

(7)急性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：當(dāng)即性膽管梗阻不能緩解同時伴有嚴(yán)重膽管內(nèi)感染常導(dǎo)致急性化膿性膽管炎，表現(xiàn)為低血壓，中毒性休克及敗血癥等全身中毒的臨床表現(xiàn)。

2.無癥狀 膽管結(jié)石幾乎不可避免要發(fā)生癥狀，而單純膽囊結(jié)石病人中約50%可以無臨床癥狀。有些是在X線，B超檢查腹部時，無意間發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石。

3.不典型癥狀 老年病人因反應(yīng)遲鈍，生理功能低下，機體反應(yīng)能力差臨床表現(xiàn)常不典型，多腹痛不劇烈常無絞痛，甚至僅僅主訴上腹部不適，部分出現(xiàn)嚴(yán)重膽道感染時亦無寒戰(zhàn)高熱，少數(shù)甚至體溫不升，當(dāng)體溫在36℃以下時，提示預(yù)后不佳。部分患者疼痛起于左上腹或上腹部后轉(zhuǎn)移至右上腹部類似于闌尾炎的病情進(jìn)展。亦有膽石癥病人僅表現(xiàn)輕度上腹不適，伴反酸噯氣等胃炎癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)注意病人的不典型癥狀，以防漏診及誤診。

4.典型體征 部分單純膽囊結(jié)石者，體檢時右上腹可有輕壓;合并急性膽囊炎時右上腹有明顯壓痛，肌緊張，有時可觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性，肝區(qū)叩擊痛陽性;當(dāng)存在肝內(nèi)膽管結(jié)石時常發(fā)現(xiàn)有肝臟腫大。

5.不典型體征 部分老年膽石癥患者，上腹部常無明顯壓痛，僅有輕度的不適感，甚至合并嚴(yán)重感染，泛發(fā)性腹膜炎時亦無明顯的肌緊張及反跳痛，有時在腹膜炎體征不明顯時已出現(xiàn)中毒性休克，表現(xiàn)為血壓下降，脈搏快而細(xì)弱，神志淡漠或煩躁不安，臨床上要給予足夠的重視，否則可危及生命。

本病的確診常賴于X線檢查。在膽石病中10%～15%病例的膽石含鈣鹽較多，不透X線，僅用普通平片攝影即可顯出暗影(陽性結(jié)石)。如平片檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，可進(jìn)一步用不透X線的含碘對照劑如碘阿芬酸(iodoalphionic acid，priodax)、碘番酸(iopanoic acid，telepaque)口服進(jìn)行X線膽囊造影術(shù)，以襯透出透光的結(jié)石陰影(陰性結(jié)石)。如多次造影或加大造影劑量，膽囊仍不顯影時，可同時靜脈注入50%膽影葡胺(biligrafin)20ml，造影前2～3天進(jìn)高脂肪餐，使膽囊內(nèi)淤積的膽汁排空，便于造影劑進(jìn)入膽囊內(nèi)。或用膽囊體層攝影等方法，可以增加膽囊造影時的顯影機會，以提高陰性結(jié)石的檢出率。因X線膽囊造影術(shù)不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺由靜脈注射或靜脈滴注進(jìn)行X線膽管造影術(shù)。在黃疸不深(膽紅素<3mg/dl)、肝功能損害不嚴(yán)重的病例，可顯示膽管并顯示膽石;用40%甲基葡胺(meglumine)10～30ml，10min內(nèi)靜脈注射，在血清膽紅素>7mg/dl時，也能顯示膽管和膽囊;在膽囊切除后的病例，進(jìn)行膽管造影更有價值。但在明顯肝功能損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術(shù)往往不能顯影。

實時超聲掃描是膽道非侵入性檢查方法，能很好顯示肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊有無擴(kuò)張、擴(kuò)大和有無結(jié)石，是近來普遍應(yīng)用的診斷方法。

核99mTc-EHIDA或99mTc-三甲基溴(mebrofenin)靜脈注射后通過γ-照相，能顯示肝、膽囊、膽道和腸道。如膽囊不顯影，提示膽囊管阻塞;如定時檢查腸道不顯影或顯影不佳，則提示肝外膽道阻塞。

經(jīng)纖維十二指腸鏡進(jìn)行逆行胰膽管造影術(shù)(ER-CP)可對一般X線檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的膽石病病例、肝外和肝內(nèi)梗阻性黃疸、膽道癌、胰腺癌等提供診斷和鑒別診斷依據(jù)。

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可清晰地顯示各級膽管，有助于判定梗阻性黃疸特別是肝外梗阻的部位及原因，也是目前確診肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效方法。

電子計算機化體層攝片法(CT)也是很好的膽道非侵入性檢查方法。

十二指腸引流術(shù)檢查膽汁及糞便中收集膽石對某些病例也有診斷價值。

老年人膽石癥應(yīng)該做哪些檢查？

血液檢查：當(dāng)膽石癥患者出現(xiàn)膽道梗阻和伴發(fā)膽道感染時膽紅素代謝，肝功，血常規(guī)及血清酶學(xué)可出現(xiàn)異常。

1.膽紅素代謝 膽管梗阻時，血清總膽紅素增高，其中主要是結(jié)合膽紅素增高。1min膽紅素與總膽紅素之比常大于35%，膽管完全梗阻時，其比值可大于60%。尿膽紅素增加，尿膽原則減少或消失。糞膽原減少或消失。

2.多種血清酶異常 梗阻時，堿性磷酸酶明顯增高，常高于正常值的3倍。γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶亦顯著增高。血清轉(zhuǎn)氨酶呈輕到中度升高，乳酸脫氫酶一般稍增高。

3.血常規(guī) 當(dāng)合并膽囊炎時可有白細(xì)胞輕度升高及中性粒細(xì)胞升高。發(fā)展為急性化膿性壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔則白細(xì)胞可升至20×109/L以上，中性粒細(xì)胞增高至0.90以上并有中毒顆粒出現(xiàn)。少數(shù)病例可發(fā)生類白血病樣改變，白細(xì)胞可升至40×109/L。

4.凝血酶原時間測定 膽管梗阻時，凝血酶原時間延長。應(yīng)用維生素K后，凝血酶原時間可以恢復(fù)正常。如膽管長期梗阻引起肝功能嚴(yán)重受損時，即使注射維生素K，凝血酶原時間也不恢復(fù)正常，提示肝細(xì)胞制造凝血酶原發(fā)生障礙。

5.血清鐵與銅含量測定 正常人血清鐵與血清銅的比值為0.8～1.0，膽道梗阻時，血清銅增加常使鐵/銅比值小于0.5。

6.十二指腸液引流 引流出來的3部分膽汁，除能看見因感染所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞外，還能見到膽固醇和膽紅素鈣結(jié)晶及蟲卵等，提示有膽石存在的可能。如無上述發(fā)現(xiàn)，則不支持膽石診斷，或是膽總管遠(yuǎn)端存在梗阻的結(jié)果。

1.影像學(xué)檢查 膽石癥的影像學(xué)檢查方法主要包括X線平片，超聲檢查，X線電子計算機體層掃描(CT)，磁共振成像(MRI)，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)，經(jīng)皮肝穿膽道造影(PTC)及術(shù)中膽道造影，膽道鏡檢查，術(shù)后T管膽道造影，現(xiàn)依據(jù)其優(yōu)缺點分述如下：

(1)X線平片：單純膽固醇結(jié)石和膽色素結(jié)石在X線平片上不能顯影，只有含鈣的混合性結(jié)石在X線平片上才能顯影，故診斷膽囊結(jié)石的準(zhǔn)確率僅有50%～60%，口服膽囊造影可使顯影率達(dá)80%。因X線膽囊造影術(shù)不能清楚地顯示膽管，可用膽影葡胺有靜脈注射進(jìn)行X線膽管造影術(shù)，在膽囊切除術(shù)后的病例進(jìn)行膽管造影更有價值。但明顯肝功損害，或高度梗阻性黃疸病例，靜脈膽道造影術(shù)往往不能顯影。

(2)超聲檢查：超聲檢查因具有檢查方便，無創(chuàng)性，可反復(fù)多次，及診斷準(zhǔn)確率高等優(yōu)點。已成為診斷膽石病的首選方法。A型超聲儀能測出膽囊或膽管是否擴(kuò)張。B超能很好顯示肝內(nèi)和肝外膽管，膽囊有無擴(kuò)張，擴(kuò)大和有無結(jié)石。但其準(zhǔn)確率的高低往往受到患者胃腸道氣體干擾，檢查者的經(jīng)驗及B超儀器的條件等多種因素的影響。

(3)X線電子計算機體層掃描及磁共振成像：CT診斷結(jié)石的準(zhǔn)確率為80%～90%，對含鈣結(jié)石的敏感性很高，常可顯示直徑2mm的小結(jié)石，對診斷膽道梗阻的部位及引起梗阻的原因明顯優(yōu)于B超。MRI診斷膽石癥及膽道梗阻的圖像與CT圖像基本相同，但對軟組織結(jié)構(gòu)較CT能更良好的顯示。但由于CT及MRI的費用都較高，因此通常只有在超聲不能診斷的情況下才選擇CT及MRI檢查。

(4)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影：經(jīng)纖維十二指腸鏡進(jìn)行逆行胰膽管造影是一種直接將造影劑注入膽囊的造影方法，可使整個膽管系統(tǒng)及膽囊清晰顯影，診斷膽總管結(jié)石陽性率可達(dá)95%左右。若膽管存在狹窄，梗阻因素，則僅能顯示梗阻以下膽管的影像，而梗阻以上的膽管則顯示不良或不顯影。

(5)經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)：PTC屬損傷性檢查，可清楚顯示肝內(nèi)外整個膽道系統(tǒng)。對肝膽管結(jié)石及肝外膽管結(jié)石的定位及膽管有無梗阻的判斷均有重要的診斷價值。

(6)術(shù)中：術(shù)后膽道造影及膽道鏡檢查。在膽囊手術(shù)中，可直接將造影劑注入膽囊管或膽總管中，可清楚顯肝內(nèi)外膽管影像。膽道手術(shù)后，在拔出T管前逆行造影，可顯示是否有狹窄，梗阻及殘余的結(jié)石。膽道鏡檢查是指在膽道手術(shù)中，從探查膽總管的切口處插入纖維膽道鏡，了解膽總管下端又無結(jié)石等病變，避免盲目檢查損傷十二指腸。

2.核素檢查 核素99mTc-EHIDA或99Tc-三甲基溴(mebrofenin)經(jīng)禁食2～14h后靜脈注射，后用γ照相作肝膽內(nèi)閃爍顯像，能顯示肝，膽囊及膽道。當(dāng)膽石癥合并急性膽囊炎由于膽囊管梗阻，膽囊不顯影，95%的病人可除外膽囊炎。

老年人膽石癥容易與哪些疾病混淆？

在上腹痛發(fā)作的同時或其后出現(xiàn)發(fā)熱和黃疸，并伴有血白細(xì)胞增多，ALP和GGT明顯增高，則膽絞痛甚為可能。腎絞痛常在腰部或脅腹開始，向大腿內(nèi)側(cè)或外生殖器放射，伴有排尿困難及血尿等癥狀。腸絞痛多呈彌漫性，在臍周尤為顯著。鉛中毒腹絞痛，則患者的職業(yè)、齒齦鉛線、血紅細(xì)胞的嗜堿性點彩、尿棕色素及鉛定量檢查等為鑒別要點。急性胰腺炎多呈上腹部持續(xù)性劇痛，常伴有束帶狀牽引痛，血清淀粉酶及其同工酶測定有助于診斷。膽道蛔蟲癥常為突然陣發(fā)的劍下劇烈絞痛，可伴有鉆頂感，間歇期可完全不痛，腹部柔軟而疼痛不明顯。急性心肌梗死的疼痛有時可放射至右上腹或中上腹，鑒別診斷須賴心電圖檢查。

過去強調(diào)膽總管結(jié)石病例的膽囊往往因慢性炎癥而縮小以致不能捫及;而在胰腺癌等引起的梗阻性黃疸，膽囊因膨脹而?？捎|及，并以此作為膽石性梗阻和癌性梗阻的鑒別要點之一。但據(jù)我國近年的報道，約半數(shù)膽總管結(jié)石病例的膽囊并無炎變收縮，在體檢時也可觸及脹大的膽囊。

老年人膽石癥可以并發(fā)哪些疾?。?

常見有膽道梗阻、繼發(fā)膽管炎和梗阻性黃疸、膽囊壞疽并穿孔、肝膿腫、急性胰腺炎等。

老年人膽石癥應(yīng)該如何預(yù)防？

1.三級預(yù)防 因老年人膽石癥的不典型性及發(fā)作的復(fù)雜性，疾病的預(yù)防是極為重要及有意義的。

一級預(yù)防(病因預(yù)防)：即采取各種措施以控制或消除健康的危險因素。因膽固醇的過飽和而析出為膽固醇結(jié)石的主要成因，故老年人進(jìn)食應(yīng)對富含膽固醇食物如腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等應(yīng)少食為宜;此外應(yīng)積極強調(diào)戶外活動如做操、跑步、散步等鍛煉，以促進(jìn)體內(nèi)的膽固醇代謝。此外亦應(yīng)積極防治成核因素的形成，注意個人衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發(fā)生，積極預(yù)防膽道感染。

二級預(yù)防(臨床預(yù)防)：在臨床疾病的前期做好早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療，從而使疾病有可能早治愈或不致加重。膽石癥一般均有慢性發(fā)展的過程，60%～80%的膽囊結(jié)石病人在一定時間無癥狀，從無癥狀發(fā)展成為有癥狀性結(jié)石的速度各地變異很大，前5年為每年約有2%的病人出現(xiàn)各種癥狀。故對疾病的高發(fā)地區(qū)及特殊人群如肥胖、女性、老年、多次妊娠及有家族遺傳病史者應(yīng)通過普查，重點篩檢或定期健康檢查，采取無創(chuàng)方便檢查，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，并能夠積極采取飲食，溶石及驅(qū)蟲，抗炎，促進(jìn)膽囊收縮等積極手段早治療。

三級預(yù)防(臨床預(yù)防)：對疾病患者采取及時的有效的治療措施，以防止疾病的惡化，預(yù)防并發(fā)癥，防治病殘促進(jìn)康復(fù)及延長生命。針對病人的不同病情采取不同的治療措施，合并急性膽道感染時，應(yīng)選擇在膽汁中濃度高而敏感的廣譜抗生素;疼痛較明顯時給予禁食，胃腸減壓外應(yīng)給與必要的鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜措施;在必要時可以行外科手術(shù)治療和內(nèi)窺鏡取石治療，防止病情加重，出現(xiàn)危及生命的心腦血管疾病和其他系統(tǒng)的并發(fā)癥。

2.危險因素及干預(yù)措施

(1)飲食因素：膽石的形成與飲食中缺乏纖維有關(guān)，這就增加了膽酸如去氧膽酸在膽汁中含量;此外如高膽固醇飲食亦能增加膽道膽固醇的含量;饑餓使膽汁排空減少，而有膽汁儲存均可引起膽石的形成;故應(yīng)每天合理膳食，調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)多食蔬菜，減少膽固醇的攝入。

(2)感染因素：膽道感染，腸道感染，寄生蟲卵，蟲體等因素均可促進(jìn)膽石的形成，故應(yīng)積極預(yù)防感染，注意個人衛(wèi)生及飲食衛(wèi)生。

(3)肥胖因素：肥胖人更易患膽石癥，有資料表明在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，50%的明顯肥胖病人患有膽結(jié)石，故應(yīng)積極參加體育鍛煉，將體重控制在正常范圍內(nèi)。

(4)性別及生育因素：患膽石癥的女性較男性明顯增多，多產(chǎn)婦女比未產(chǎn)婦女更易患結(jié)石，口服避孕藥女性患結(jié)石病率高，故應(yīng)提倡計劃生育及節(jié)育手術(shù)。

(5)年齡及遺傳因素：膽石癥的發(fā)生率隨年齡增加而增加，有膽石癥家族成員更易患膽石癥。

(6)其他疾病因素：如慢性溶血性貧血、肝硬化、胃大部切除術(shù)后病人亦是膽石癥的誘發(fā)因素，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

3.社區(qū)干預(yù) 社區(qū)干預(yù)計劃的實施必須有一個完整的組織體系來保證，包括政府在政策上的支持，以及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的大力協(xié)助。一是通過健康教育，人員培訓(xùn)，改變環(huán)境等措施開展一些特殊的干預(yù)項目是人群危險因素降低。使老年人有個樂觀精神，良好的生活環(huán)境，開展形式多樣的健康教育，享受醫(yī)療保險及其他福利待遇，合理營養(yǎng)，開展體育鍛煉。另一方面，通過對膽石癥病人的早期診斷及治療，減少發(fā)病率，合理用藥，針對老年人對藥物解毒及排毒差，易發(fā)生不良反應(yīng)等情況，囑其嚴(yán)格醫(yī)囑用藥，切勿亂用及隨意停藥。

老年人膽石癥治療前的注意事項

(一)治療

1.一般治療

(1)控制飲食：脂肪類食物因有縮膽囊素的釋放而增強膽囊收縮，如Odii括約肌不能及時弛緩使膽汁流出，可增加不適感覺，故在急性期應(yīng)禁食脂肪類食物，無論在膽石病的發(fā)作期或靜止期富含膽固醇食物均應(yīng)少食。無膽總管梗阻或結(jié)石靜止期，植物油有利膽作用，可不必限制。

(2)保持精神愉快，情緒樂觀：因為憤怒或抑郁往往會引起膽絞痛。

(3)注意個人衛(wèi)生，防止腸道寄生蟲及腸道感染的發(fā)生，防止出現(xiàn)膽道感染。

(4)加強體育鍛煉，促進(jìn)體內(nèi)膽固醇的代謝。

2.溶石治療

(1)口服溶石：常用的口服溶石藥物有鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)，但鵝去氧膽酸(CDCA)和熊去氧膽酸(UDCA)僅能溶解膽固醇結(jié)石，對含鈣的結(jié)石及膽色素結(jié)石基本無效。對直徑在5～10mm的結(jié)石溶石效果較好。鵝去氧膽酸(CDCA)的最佳劑量為375～750mm/d，亦有每天應(yīng)用750～1500mg者。熊去氧膽酸(UDCA)最佳劑量為每天150～450mg，但因鵝去氧膽酸(CDCA)有腹瀉及轉(zhuǎn)氨酶升高等副作用，現(xiàn)已少用，如應(yīng)用則須隨訪轉(zhuǎn)氨酶情況。而熊去氧膽酸(UDCA)不引起腹瀉及肝功損害。如將熊去氧膽酸(UDCA)及鵝去氧膽酸(CDCA)聯(lián)合用藥，不良反應(yīng)明顯減少。但下列情況不宜做溶石治療：①膽色素結(jié)石及含鈣鹽結(jié)石。②直徑大于15mm的結(jié)石。③妊娠婦女。④并發(fā)有急性膽囊炎、膽道梗阻、急性膽管炎及膽源性胰腺炎時。⑤口服膽囊造影劑不顯影。⑥溶石治療已達(dá)兩年，結(jié)石仍為溶解，說明治療無效，應(yīng)終止治療。

(2)接觸溶石：經(jīng)皮或經(jīng)肝膽囊置管直接藥物溶石。①溶解膽固醇結(jié)石的藥物：甲基淑丁醚，當(dāng)患者不適宜開腹手術(shù)或腹腔鏡下膽囊摘除手術(shù)時，可選用此方法，通常在治療1～5天內(nèi)膽石溶解，但該藥毒性較大，誤注入肝實質(zhì)內(nèi)可引起肝細(xì)胞壞死，進(jìn)入血管后可引起血管內(nèi)溶血，甚至急性腎功能衰竭。單辛酸甘油酯(單辛脂)，此藥的不良反應(yīng)見于60%左右的病人，主要有惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱及血清堿性磷酸酶升高，少數(shù)可發(fā)生胰腺炎及膽管炎。②溶解膽色素結(jié)石的藥物：二甲基亞砜胺，是一種有機溶劑，對人體無毒，用藥后呼氣中可產(chǎn)生大蒜樣臭味。依地酸二鈉，單用此藥效果不理想，常常與其他溶石藥聯(lián)合應(yīng)用。

3.碎石治療 體外沖擊波碎石術(shù)利用液電、壓電或磁電產(chǎn)生的沖擊波碎石，一般用于膽囊內(nèi)結(jié)石直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個，膽囊功能正常的癥狀性結(jié)石。由于該治療有無創(chuàng)性、痛苦小等優(yōu)點，易于被患者接受。

經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡膽囊碎石術(shù)：具有創(chuàng)傷輕、痛苦小，在直視下清除結(jié)石較徹底、療程短、操作簡便及近期臨床療效高等優(yōu)點，適用于單純膽囊結(jié)石或單發(fā)結(jié)石，膽囊濃縮及排空功能正常者，此外對老年、體弱的單純膽囊結(jié)石患者亦是一較好的治療手段。

4.外科治療

(1)膽囊結(jié)石的外科治療：膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石的首選方法。手術(shù)根據(jù)病情可分為急診手術(shù)、早期手術(shù)及擇期手術(shù)。一般結(jié)石合并急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔時應(yīng)急診手術(shù)，否則患者可因化膿性腹膜炎或敗血癥而死亡。當(dāng)結(jié)石嵌頓或非手術(shù)治療無效，應(yīng)在發(fā)病或治療3～5天內(nèi)手術(shù)。癥狀輕，無明顯并發(fā)癥，符合下列條件者應(yīng)擇期手術(shù)：①有癥狀結(jié)石，直徑大于10mm或多發(fā)結(jié)石。②膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽囊炎或梗阻性黃疸、胰腺炎者。③膽囊結(jié)石并懷疑有膽囊癌變者。④合并糖尿病，血糖已控制正常者。⑤老年人和(或)心肺功能障礙者。后兩種情況一旦急性發(fā)作或發(fā)生并發(fā)癥而被迫急診手術(shù)其危險性較擇期手術(shù)要大。近年來開展的腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy)是利用電視熒屏的監(jiān)視下，通過3～4個腹壁小戳孔將帶有光導(dǎo)纖維的腹腔鏡及與之配套的特殊手術(shù)器械插入腹腔，行膽囊切除的一種微創(chuàng)性手術(shù)，有創(chuàng)傷小，痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快的特點。其禁忌證包括：①伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥如急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽囊化膿、穿孔、壞疽及Mirrizi綜合癥。②有功能的無癥狀膽囊結(jié)石。③腹腔感染及敗血癥。④膽囊癌或可疑膽囊癌。⑤嚴(yán)重的出血性疾病。⑥嚴(yán)重的心肺功能不全。⑦妊娠婦女。⑧黃疸、肝硬化及門脈高壓。

(2)肝外膽管結(jié)石的外科治療：外科治療為肝外膽管手術(shù)的主要治療方法，一般認(rèn)為初次發(fā)作的膽總管梗阻患者，如果全身感染癥狀嚴(yán)重，持續(xù)高熱，腹肌緊張，壓痛明顯時，應(yīng)積極早期手術(shù)。如癥狀較輕，經(jīng)保守治療后癥狀緩解，黃疸也有消退者，可選擇手術(shù)。常用手術(shù)方法有如下幾種：

①膽總管切開取石加T管引流術(shù)：適合單純膽管結(jié)石，膽管上下端通暢，無狹窄及其他疾病者。

②膽腸吻合術(shù)：亦稱膽腸內(nèi)引流術(shù)，適用于膽總管擴(kuò)張≥2.5cm，下端有炎癥狹窄阻塞性疾病，但上段膽管必須通暢無狹窄或膽石成泥沙樣，不易取盡，有結(jié)石殘留或結(jié)石易復(fù)發(fā)者。

③Oddi括約肌成形術(shù)：適應(yīng)證同膽腸吻合手術(shù)，特別是膽總管擴(kuò)張程度輕而不適于膽腸吻合手術(shù)者。

④經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)：適合膽石嵌頓于壺腹部和膽總管下端良性狹窄，尤其是已行膽囊切除的病人。

(3)肝內(nèi)膽管的結(jié)石的外科治療：肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)原則是盡可能取盡結(jié)石，糾正膽管狹窄，并建立引流通暢的膽腸通道，常用的手術(shù)方法有如下幾種：

①膽管切開取石術(shù)：結(jié)石取盡后，放置T管引流。

②內(nèi)引流術(shù)：常用的內(nèi)引流術(shù)有肝內(nèi)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，間置空腸膽管十二指腸吻合術(shù)。

③肝部分切除術(shù)或肝葉切除術(shù)：對于病變局限于一葉的肝內(nèi)多發(fā)膽管結(jié)石，無法取出或伴有肝葉萎縮者，可作肝部分(肝區(qū)段)切除術(shù)或肝葉切除術(shù)。

5.對癥治療

(1)增進(jìn)膽汁排泌：可于餐后口服50%的硫酸鎂溶液10～15ml，3次/d，使Oddi括約肌松弛，促進(jìn)膽汁排泌，增進(jìn)膽汁分泌療法，用于癥狀緩解期并持續(xù)數(shù)周，可減少癥狀的復(fù)發(fā)。

(2)消除膽絞痛：輕度絞痛可予靜臥、灌腸排氣等處理。嚴(yán)重者應(yīng)給予禁食、胃腸減壓及靜脈輸液外，可給予鎮(zhèn)靜劑，解痙劑，如異丙嗪(非那根)，阿托品及硝酸甘油。必要時可給予哌替啶(度冷丁)肌注，但因嗎啡有使Oddi括約肌痙攣作用，慎用。

6.其他治療 耳壓排石療法，對數(shù)量少，膽囊內(nèi)小結(jié)石，膽囊功能正常者有一定療效，目前在我國應(yīng)用較普遍。針刺療法：主要以針刺日月、期門、膽俞、膽囊穴、陽陵泉為主穴，脂餐后30min再針刺治療，可提高排石效果，對于膽系泥沙樣結(jié)石有效。在膽絞痛時發(fā)作時，扣捶背部的膽俞和肝俞，亦可起到一定作用。此外，部分中藥也有利膽、排石、清熱作用，在臨床上應(yīng)用也較廣泛。

7.擇優(yōu)方案

(1)口服溶石治療方案：對無癥狀初發(fā)性膽囊結(jié)石小于15mm，無膽囊炎癥狀及體征者，可口服藥物溶石治療。鵝去氧膽酸(CDCA)：370～750mg/d，熊去氧膽酸(UDCA)：150～450mg/d。

(2)碎石方案：對直徑小于20mm，數(shù)目不超過2～3個，膽囊功能正常的，可選擇體外沖擊波碎石術(shù)治療。

(3)手術(shù)治療方案：對于口服溶石治療無效。有反復(fù)膽囊炎病史，容易發(fā)生膽囊頸或膽總管結(jié)石的患者，應(yīng)擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

8.康復(fù)治療 對無癥狀的老年結(jié)石癥患者，應(yīng)積極進(jìn)行健康教育，合理飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增強體育鍛煉，保持身心健康愉快。

對有癥狀的老年患者，給予相應(yīng)治療外，尚應(yīng)予以心理治療，減輕對疾病的恐懼感，適當(dāng)?shù)拈_展針灸、按摩手段減輕癥狀，積極配合醫(yī)生治療，以利疾病的早日康復(fù)。

總之，膽石癥作為一種老年的多發(fā)疾病，應(yīng)越來越多地受到廣大臨床醫(yī)生的重視。

(二)預(yù)后

膽石癥治療效果良好，死亡多由于膽囊穿孔、膽管炎、肝膿腫或急性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥所致。