慢性支氣管炎(chronic bronchitis)是由于感染或非感染因素引起的氣管-支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。其病理特點是支氣管黏液腺增生、黏液分泌增加。臨床上表現(xiàn)為連續(xù)2年以上，每年持續(xù)3個月以上的咳嗽、咳痰或氣喘等癥狀。本病起病隱襲，早期癥狀輕微，多在冬季發(fā)作，春暖后緩解;后期癥狀加重并常年存在。病程遷延反復(fù)，?？刹l(fā)肺氣腫和肺源性心臟病。

老年人慢性支氣管炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

慢性支氣管炎的病因極為復(fù)雜，迄今尚不完全明了。近年來認為，有關(guān)因素如下：

1.吸煙 吸煙是慢性支氣管炎最主要的病因。吸煙者的慢性支氣管炎發(fā)病率比不吸煙者高4～5倍，并且發(fā)病率隨吸煙的年限及吸煙量的增加而升高。煙草的煙霧中含有多種有害成分，如焦油、尼古丁、一氧化碳、糠醛等。這些有害物質(zhì)可以直接或間接損傷支氣管黏膜上皮，甚至引起鱗狀上皮化生;抑制或損害支氣管黏膜纖毛運動，使其倒伏、變短甚至脫落;刺激黏液腺增生，黏液過度分泌，分泌物稽留易繼發(fā)微生物感染;抑制肺巨噬細胞的吞噬功能;吸煙還可引起支氣管痙攣。

2.大氣污染 大氣中的有害氣體，如氧化氮、二氧化硫、氯等對支氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用，可引起黏膜的炎癥;大氣中有害的有機和無機粉塵，如二氧化硅、煤粉、棉屑、蔗塵等也可以引起肺纖維組織增生，使肺清除功能受損，為病原微生物入侵創(chuàng)造條件。

3.感染 病原微生物的感染是慢性支氣管炎的另一個重要的發(fā)病和加重因素。

4.過敏因素 內(nèi)原或外源性抗原可以引起遲發(fā)或速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，使支氣管痙攣并導(dǎo)致組織損害和炎癥。尤其是對于喘息型慢性支氣管炎，過敏因素是一個重要的原因。

5.氣象因素 氣候變化，特別是寒冷、干燥、高熱都可以損害纖毛功能和呼吸道黏膜血液循環(huán)，使局部屏障功能下降而易繼發(fā)病原微生物的感染。

6.其他 自主神經(jīng)功能失調(diào)也可能是本病的一個內(nèi)因;維生素缺乏，尤其是維生素C、A的缺乏可以降低機體抵抗力而易患慢性支氣管炎;老年人性腺及腎上腺皮質(zhì)功能衰退、喉頭反射遲鈍、呼吸道防御功能退化、單核-巨噬細胞系統(tǒng)功能衰退、營養(yǎng)不良等都可以使慢性支氣管炎發(fā)病率增加。

(二)發(fā)病機制

慢性支氣管炎的主要病理變化是氣管-支氣管黏膜的非特異性炎癥。由于炎癥的反復(fù)發(fā)作，引起上皮局灶性壞死和鱗狀上皮化生;纖毛上皮細胞不同程度的損害，纖毛變短、稀疏不齊或脫落;黏液腺增生，腺管擴張，漿液腺和混合腺相應(yīng)減少，杯狀細胞明顯增生，Reid指數(shù)(腺體厚度/支氣管壁厚度)增加;支氣管壁炎性細胞浸潤、充血水腫、壞死和纖維增生;黏膜組織發(fā)生潰瘍和肉芽增生;重癥者還可見支氣管平滑肌肌層增厚和彈力纖維肌化，管腔狹窄，細支氣管塌陷，管腔內(nèi)可見黏液栓;肺泡壁電鏡下還可見Ⅰ型細胞腫脹變厚，Ⅱ型細胞增生，毛細血管基底膜增厚、內(nèi)皮細胞損傷、血栓形成、管腔閉塞，肺泡壁纖維組織彌漫增生，這些變化在合并肺氣腫和肺心病者尤為顯著。

老年人慢性支氣管炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

老年慢性支氣管炎起病隱襲，大多起病于中青年，也有少數(shù)在老年期起病?；颊叨嘤诤浼竟?jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，尤以晨起為著，痰呈白色黏液泡沫狀。隨著病情發(fā)展，后期終年咳嗽、咳痰不停，冬春加重。部分患者的發(fā)作以呼吸道急性感染為前驅(qū)，此時可能出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道卡他癥狀等，繼而咳嗽、咳痰顯著加重，痰量增加，痰變黏稠或黃色膿性，少數(shù)還可見痰中帶血。喘息型慢性支氣管炎患者繼咳嗽、咳痰加重后常有哮喘樣發(fā)作。老年患者常合并有肺氣腫，往往氣短氣促明顯。

體征：本病早期多無體征。有時可聞呼吸音粗糙，肺底部干性或濕性?音;喘息型發(fā)作時有廣泛的哮鳴音;阻塞型呼吸音低弱，呼氣時間延長。

X線征象：本病早期X線檢查多無異常，病程長者可見肺紋增加、粗亂，以兩下肺為著，有時可見“雙軌征”;合并感染時支氣管周圍有小片狀模糊影。

慢性支氣管炎的臨床表現(xiàn)和進程預(yù)后差異甚大。國內(nèi)大多沿用1979年全國專業(yè)會議制訂的分期、分型法：①急性發(fā)作期：1周內(nèi)病情突然加重，咳嗽、咳痰加劇，痰量增加，痰轉(zhuǎn)呈膿性或黏液-膿性，或伴有其他炎癥表現(xiàn);或1周內(nèi)任何一種癥狀加重至重度;或重癥患者的癥狀明顯加劇者。②慢性遷延期：患者的咳、痰、喘等癥狀遷延不愈，或發(fā)作1個月以上仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。③臨床緩解期：經(jīng)過治療或自然緩解，病情穩(wěn)定，各項癥狀明顯減輕或消失，維持時間達2月以上者。

本次會議將慢性支氣管炎分為單純型和喘息型2個類型。后來，國外許多學(xué)者將其分為3個類型：①單純型：該類病人沒有明顯的呼吸道氣流阻塞表現(xiàn)，也沒有明顯的氣道高反應(yīng)性，病損主要存在于大氣道?；颊咧饕憩F(xiàn)為咳嗽、咳痰，沒有呼吸困難、喘息、肺功能損害小、沒有低氧血癥和二氧化碳潴留。該型多見于成人男性。②喘息型：該類病人有持續(xù)氣流阻塞表現(xiàn)，又有明顯的氣道高反應(yīng)性。在慢性咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上，同時伴有發(fā)作性支氣管痙攣、支氣管壁水腫、黏液分泌增加。該型多見于老年吸煙者。它的判別要點是24h最大呼氣峰流量(PEF)變異率≥15%，或支氣管舒張試驗陽性，或強化平喘治療陽性。③阻塞型：該類病人氣道有不可逆性狹窄。狹窄部位多在小氣道，其終末細支氣管慢性炎癥、纖維化、杯狀細胞增生、平滑肌肥厚等病理變化突出，肺功能呈進行性損害，常伴有低氧血癥和高碳酸血癥，易并發(fā)肺氣腫和肺心病。該型相對較少，卻預(yù)后嚴重。

關(guān)于慢性支氣管炎分型尚有爭議，不少學(xué)者認為所謂喘息型實質(zhì)是慢性支氣管炎并發(fā)了哮喘，不是一種獨立的疾病，應(yīng)將其稱之為COPD的重疊綜合征(COPD overlap syndrome);但一些學(xué)者認為，它在急性發(fā)作時與哮喘的治療重點不同，應(yīng)以控制感染為主，還是應(yīng)該作為獨立的類型保留。

老年人咳嗽、咳痰或伴有喘息反復(fù)發(fā)作，每年至少連續(xù)3個月，持續(xù)2年或以上，并排除心肺其他疾病所致者即可診斷。

老年人慢性支氣管炎應(yīng)該做哪些檢查？

白細胞總數(shù)也可以不高，但中性粒細胞增高。

X線檢查，雙下肺野出現(xiàn)斑片模糊影。

老年人慢性支氣管炎容易與哪些疾病混淆？

老年慢性支氣管炎應(yīng)注意與下列疾病鑒別：

1.肺結(jié)核 老年肺結(jié)核的毒性癥狀，如發(fā)熱、盜汗、體重減輕等不明顯，多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、心悸、氣短、乏力、厭食、消瘦、輕度水腫，X線胸片表現(xiàn)常不典型，易與慢性支氣管炎、肺氣腫混淆。近年來老年肺結(jié)核與COPD一樣，發(fā)病率都有逐年上升趨勢，它常與老年慢性支氣管炎并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺結(jié)核的警惕?？梢刹±龖?yīng)進行X線、痰結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗、PCR檢查，以資鑒別。

2.肺癌 肺癌與慢性支氣管炎一樣多發(fā)于老年男性吸煙者，兩者經(jīng)常并存，切不可因為老年慢性支氣管炎的存在而放松了對肺癌的警惕。凡有刺激性咳嗽，或痰中帶血并經(jīng)抗感染治療1周仍不消失，或同一部位肺組織短期內(nèi)多次發(fā)生炎癥，或發(fā)生肺不張者應(yīng)高度警惕肺癌的可能，及時進行X線、CT、MRI、痰脫落細胞、纖維支氣管鏡檢查以明確診斷。

3.支氣管擴張 本病多數(shù)發(fā)生于兒童與青年人，有慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血、杵狀指等，它與老年慢性支氣管炎一般不難以鑒別;部分病例可以因慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作在老年期發(fā)生支氣管擴張，其病理上多表現(xiàn)為狹窄后擴張，臨床上表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳多量膿痰，有時還可引起肺不張，支氣管碘油造影可資鑒別。

4.支氣管哮喘及心性哮喘 喘息型慢性支氣管炎有時需與支氣管哮喘及心性哮喘鑒別，鑒別要點(表1)。

老年人慢性支氣管炎可以并發(fā)哪些疾?。?

1.肺氣腫 亦為老年慢性支氣管炎最常見的并發(fā)癥，阻塞型慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫合稱COPD。

2.肺源性心臟病 為老年慢性支氣管炎后期常見的并發(fā)癥(參閱《老年肺心病》)。

3.支氣管肺炎 老年慢性支氣管炎合并感染，炎癥蔓延至支氣管周圍肺組織。患者可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽加劇、痰量增加且呈膿性。體弱老年患者往往沒有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，僅僅表現(xiàn)為咳痰增加、氣短、氣急、心慌;肺底或雙下肺野散在濕性?音。

4.支氣管擴張 部分老年慢性支氣管炎反復(fù)發(fā)作，以致管腔變形狹窄，狹窄遠端形成擴張。

老年人慢性支氣管炎應(yīng)該如何預(yù)防？

鑒于老年慢性支氣管炎是老年人最常見的疾病之一，它在全球的發(fā)病率都呈上升趨勢，嚴重影響了老人的健康，應(yīng)充分重視它的預(yù)防。吸煙是慢性支氣管炎最重要的發(fā)病原因，被動吸煙也將明顯損害健康，所以應(yīng)提倡停止吸煙。戒煙雖不能使老年慢性支氣管炎的吸煙患者完全康復(fù)，卻可以明顯延緩病程發(fā)展，使肺功能損害得到部分恢復(fù)。消除或改善大氣污染也是預(yù)防老年慢性支氣管炎的一個非常重要的措施。另外，合理的營養(yǎng)、體育鍛煉、增強體質(zhì)、預(yù)防感冒也都有益于老年慢性支氣管炎的預(yù)防。

老年人慢性支氣管炎治療前的注意事項

(一)治療

1.緩解期的治療 老年慢性支氣管炎緩解期的醫(yī)療管理目標(biāo)是康復(fù)治療和防止發(fā)作。常用的預(yù)防治療措施有酪蛋白(核酪注射液)肌內(nèi)或皮下注射，每周2次，每次2～4ml;氣管炎菌苗皮下注射，每周1次，劑量從0.1ml開始，每次遞增0.1～0.2ml，直至0.5～1.0ml為維持量;凍干卡介苗肌內(nèi)注射，每周2次，每次1ml。它們一般在秋末冬初進行，可以有效地提高機體免疫力，減輕或防止發(fā)作。也可以根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則予以扶正固本治療，提高免疫功能。據(jù)報道，一些植物多糖制劑，如黃芪多糖、靈芝多糖、人參多糖有良好的調(diào)節(jié)免疫功能作用，服用方便，可以減少老年慢性支氣管炎的發(fā)作和改善癥狀。

2.急性發(fā)作期及慢性遷延期的治療 應(yīng)以控制感染、祛痰為主，喘息型加用平喘藥和氧療。

(1)控制感染：

①發(fā)作初始，咽喉干澀、干咳少痰時，雖主要是由病毒引起，但對于老年患者亦應(yīng)給予3～5天的廣譜抗生素，如復(fù)方阿莫西林片每次2片，3～4次/d。干咳少痰伴低熱，或咳白色黏痰而痰檢未見細菌者，應(yīng)考慮是由支原體、衣原體引起的下呼吸道感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素片0.15g，2次/d。

②痰呈黃色說明中性粒細胞增加，痰量不多而咳嗽劇烈者應(yīng)考慮軍團菌或支原體感染，治療首選大環(huán)內(nèi)酯類，如羅紅霉素片0.15g，2次/d;痰量多者可能系細菌所致。

③痰呈膿性者基本可以肯定是細菌感染。老年慢性支氣管炎急性發(fā)作多數(shù)系院外感染，病原菌以肺炎球菌、流感嗜血桿菌、金黃葡萄球菌為多見，輕癥者可選用阿莫西林片、羅紅霉素片、環(huán)丙沙星膠囊、頭孢氨芐膠囊等，療程一般7～10天;中、重癥應(yīng)以靜脈給藥為主，依據(jù)病情可選用青霉素800萬U靜脈點滴、復(fù)方氨芐西林3.0～4.5g靜脈點滴、喹諾酮類或二、三代頭孢類靜脈點滴;院內(nèi)感染者則以革蘭陰性桿菌為多，治療上常選用喹諾酮類或第三代頭孢類靜脈點滴;嚴重感染應(yīng)及早、聯(lián)合、足量給藥，療程一般10～14天。在試驗治療的同時應(yīng)做痰菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗，以其結(jié)果修正治療方案。對長期臥床、合并有腦血管意外或癡呆的老年患者應(yīng)警惕厭氧菌感染的可能。一些厭氧菌代謝會產(chǎn)生異戊酸而具特殊惡臭味，但也有許多厭氧菌代謝不產(chǎn)生異戊酸而沒有惡臭味的痰。因此，不能因為痰沒有惡臭味而忽視厭氧菌感染的存在，應(yīng)及時進行痰厭氧培養(yǎng)或氣相色譜檢查以明確診斷。有厭氧菌感染者，治療可選用復(fù)方氨芐西林或頭孢西丁+替硝唑或克林霉素(氯林可霉素)。

④對體質(zhì)虛弱或應(yīng)用強效廣譜抗生素、皮質(zhì)激素，病程遷延不愈者應(yīng)高度警惕真菌感染，必要時可選用抗真菌藥如氟康唑片100mg，2次/d，療程至少2周。

(2)祛痰：常用的藥物有溴己新(沐痰舒，鹽酸溴環(huán)已胺醇)30mg，3次/d，口服;羧甲司坦(化痰片,羧甲基半胱氨酸)50mg，3次/d，口服;溴己新(必嗽平)16mg，3次/d，口服;甘草流浸膏(棕色合劑)20ml，3次/d口服等。痰黏稠難以咳出者可以采用超聲霧化吸入。老年體弱患者常咳嗽無力，除給予祛痰劑外應(yīng)重視加強護理，如拍背、吸痰等。除劇烈刺激性咳嗽影響休息者外，不宜單獨使用鎮(zhèn)咳藥，以免痰液潴留和抑制呼吸，加重病情。

(3)平喘：喘息型發(fā)作在控制感染的同時應(yīng)給予平喘藥。具體長期治療方案可參閱我國1997年修訂的《支氣管哮喘防治指南》：間歇發(fā)作或輕度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動藥，效果不佳時可選擇加用口服β2-受體激動藥控釋片，或茶堿控釋片;中度持續(xù)發(fā)作——按需吸入短效β2受體激動藥+口服茶堿控釋片，糖皮質(zhì)激素吸入(200～600μg/d)，夜間哮喘可吸入長效β2-受體激動藥或加用抗膽堿能藥物;重度持續(xù)發(fā)作——規(guī)律吸入β2-受體激動藥和抗膽堿能藥，大劑量糖皮質(zhì)激素吸入(>600μg/d)或口服?？鼓憠A能藥可以同時舒張支氣管和減少黏液分泌，更適用于喘息型。

(二)預(yù)后

本病早期癥狀多輕微，病情進展緩慢，常不引起人們重視，任其發(fā)展下去容易成肺氣腫，甚至肺心病。有資料表明，發(fā)病5年內(nèi)很少并發(fā)肺氣腫，5年以上可能并發(fā)肺氣腫，10年以上可能并發(fā)肺心病。老年患者的預(yù)后要比青壯年差。另一組資料表明老年患者的臨床治愈率為9.09%，非老年患者為24.4%;約1/4的老年患者病情比較穩(wěn)定，3/4的患者病情將逐年加重，其中31.82%發(fā)展為肺心病。3種類型中，單純型預(yù)后最好，喘息型居中，阻塞型最差。改善預(yù)后的主要措施是停止吸煙和合理氧療。