慢性腎功能衰竭最常見的肺部并發(fā)癥為尿毒癥性肺炎，又稱尿毒癥肺，或尿毒癥肺水腫，是由尿毒癥引起的肺水腫和非感染性肺炎，是以肺水腫為主要病理表現(xiàn)的臨床綜合征。

老年人尿毒癥性肺炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

肺在全身器官中處于相當重要的地位，一方面肺直接與外部環(huán)境相通，與外界環(huán)境相聯(lián)系。所以肺既受外界致病因素的侵襲，又受內部環(huán)境變化的影響，全身各系統(tǒng)疾病，均可導致呼吸系統(tǒng)的改變。慢性腎功能衰竭時，許多感染、毒素、免疫等因素均可以對肺部產(chǎn)生不良影響。這些因素包括細菌、真菌、病毒等對肺部的直接作用即感染，同時可能對肺臟產(chǎn)生間接作用，如鈉水潴留所致的肺水腫，即尿毒癥性肺炎。慢性腎功能衰竭時因鈉水潴留引起的肺水腫，能直接造成肺功能損害，另慢性腎衰時體內各種毒素可直接造成肺損傷，損害腎臟的病理過程同樣可引起肺臟的改變，如硬皮病、韋格內肉芽腫、結節(jié)病和肺-腎綜合征等。

近年來據(jù)國外學者報道引起尿毒癥的常見病因依次為糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎等，而患有糖尿病腎病及高血壓腎病的大多數(shù)為老年人，這些患者多合并有冠心病，故更易發(fā)生尿毒癥性肺炎即尿毒癥性肺水腫。而多囊腎患者一般要60歲左右才出現(xiàn)臨床癥狀，故此類患者也多為老年人。

(二)發(fā)病機制

尿毒癥性肺炎的病理表現(xiàn)為彌漫性的橡膠樣改變，或稱為硬性水腫，同時伴有肺重量的增加，鏡下改變?yōu)榈湫偷姆嗡[，肺泡毛細血管擴張、淤血、肺泡膜增厚、肺泡間隔水腫、肺泡內含有豐富蛋白的纖維樣滲出液，呈膠凍樣，易凝固。嚴重時有出血性和纖維素性肺水腫，肺泡壁細胞脫落，可見巨噬細胞及單核細胞浸潤，有時可出現(xiàn)透明膜形成。反復發(fā)生的尿毒癥肺水腫造成肺間質纖維化和肺泡內含鐵血黃素沉著。約20%伴有纖維蛋白性胸膜炎。

尿毒癥性肺水腫不同于其他的肺水腫，一般認為其發(fā)生與血尿素氮及血肌酐的水平升高呈相關關系。尿毒癥患者的血液中存在著尿毒癥毒素，為一種小分子胍類物質，這種物質可導致肺泡毛細血管通透性增加，導致含蛋白的液體外溢至肺泡和肺間質，發(fā)生肺水腫。鈉水潴留是引起尿毒癥肺水腫的另外一個原因。另外老年尿毒癥患者多伴有左心功能衰竭，其在尿毒癥肺水腫的發(fā)生、發(fā)展過程中也起著重要的作用。血漿膠體滲透壓降低，如大量蛋白尿、營養(yǎng)不良、貧血，導致液體滲出到間質，引起肺間質水腫。體內自由基增多，而患者全身抗氧化能力下降，不能迅速有效地消除這些超氧陰離子，導致在清除異物的同時，加劇組織損傷。

老年人尿毒癥性肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 其典型癥狀為咳嗽、咳痰、痰中帶血、呼吸困難，夜間尚能平臥，活動后氣促。而早期尿毒癥肺炎患者癥狀不明顯，具有尿毒癥引起的全身癥狀。某些患者癥狀不典型，肺水腫已非常明顯，但呼吸困難及咳嗽、咳痰的癥狀卻很輕，所以易被忽略。如發(fā)展為肺間質纖維化，則可有明顯的呼吸困難，約半數(shù)患者可并發(fā)胸腔積液，多為纖維素性滲出液，少數(shù)為血性。

2.體征 早期尿毒癥性肺炎患者可無明顯體征，晚期可出現(xiàn)典型體征，呼吸促、口唇發(fā)紺、雙肺可聞及濕性?音，少數(shù)患者可聞及干性?音。

臨床上對于已明確診斷為慢性腎功能衰竭的患者，如在病程中出現(xiàn)了咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血、呼吸困難等癥狀，肺底部出現(xiàn)濕?音及胸腔積液體征時，如能排除其他因素(肺炎、Goodpasture綜合征、心源性肺水腫等)，應考慮尿毒癥肺炎的可能性。

老年人尿毒癥性肺炎應該做哪些檢查？

化驗檢查：可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭的所有化驗檢查表現(xiàn)，如晚期并發(fā)肺間質纖維化，血氣分析可出現(xiàn)低氧血癥及代謝性酸中毒表現(xiàn)，病原學檢查常為陰性，胸腔積液常規(guī)檢查為滲出液。

1.影像學 胸部X線上的表現(xiàn)隨病情的輕重與病程長短有所不同，分為4期：

(1)肺淤血期：表現(xiàn)為肺紋理增強，肺門影增大，中下肺野呈毛玻璃樣改變。

(2)肺間質水腫期：肺門周圍的支氣管和血管斷面外徑增粗，邊緣模糊，稱為“袖口征”，可出現(xiàn)Kerley B線和A線。

(3)肺泡水腫期：彌漫性點片狀陰影以及融合為大片陰影。

(4)肺間質纖維化期：肺野內多數(shù)條索狀及網(wǎng)狀陰影。

(5)其他：可出現(xiàn)胸腔積液，心包積液，胸膜增厚，肺鈣化等征象。

2.肺功能測定 肺活量減低，彌散功能減退。

老年人尿毒癥性肺炎容易與哪些疾病混淆？

臨床須與細菌性肺炎、支氣管肺炎、支氣管炎相鑒別。

老年人尿毒癥性肺炎可以并發(fā)哪些疾病？

可并發(fā)胸腔積液、呼吸困難、肺水腫、左心衰竭等。

老年人尿毒癥性肺炎應該如何預防？

尿毒癥性肺炎的預防應該首先做好尿毒癥的預防，臨床預防的對象是健康人群和無癥狀患者，首先對于患有糖尿病、高血壓、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、尿路梗阻的患者應采取一級及二級預防措施，對這些患者進行健康咨詢，即對個人進行勸告，改變其行為生活方式，降低危險因素，阻止疾病的發(fā)生、發(fā)展。包括：①對高危人群進行健康普查，定期復查尿常規(guī)及腎功能，早期發(fā)現(xiàn)疾病。②消除慢性腎功能衰竭惡化危險因素如感染、心衰、脫水或治療不當。③堅持慢性腎功能衰竭的病因治療，如慢性腎炎、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、IgA腎病、高血壓腎病、糖尿病腎病等都需要堅持長期治療。④飲食治療：應用低蛋白、低磷飲食，慢性腎功能衰竭時腎臟排出代謝產(chǎn)物的能力下降，體內毒素堆積，這些毒素基本上都是蛋白質的代謝產(chǎn)物，所以應限制蛋白質的攝入，但是過多限制蛋白質的攝入又可引起營養(yǎng)不良，造成低蛋白血癥，所以對于慢性腎衰病人要進行營養(yǎng)療法，宜用高效價的蛋白質，如雞蛋、牛奶、魚肉、瘦肉等，少食用植物蛋白(如豆制品)，保證足夠的熱量，并補充維生素C及維生素B。⑤禁用或慎用對腎功能有損害的藥物。⑥如發(fā)現(xiàn)尿量減少，水腫加重，夜尿增多等，應及時到醫(yī)院就診。⑦對于已明確為尿毒癥的患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、不能平臥、痰中帶血，考慮合并尿毒癥性肺水腫，直立即到醫(yī)院診治，以免延誤病情。

老年人尿毒癥性肺炎治療前的注意事項

(一)治療

1.常規(guī)治療 主要治療原發(fā)病，改善腎功能，氧療。合并肺部感染時可選用敏感而無腎毒性的抗生素，一般應用青霉素族抗生素。合并心衰時可給予半量或1/3量的洋地黃制劑或血管擴張劑如酚妥拉明，用法為5%葡萄糖250ml+酚妥拉明10mg，1次/d，靜滴。

2.擇優(yōu)方案 為血液透析治療，可迅速獲得療效。

3.康復治療 慢性腎功能衰竭患者常常病程長，病情反復發(fā)作，易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀、抑郁等情緒，使病情迅速加劇，因此家人要注意和患者溝通，消除緊張情緒。住院患者要注意和醫(yī)護人員配合，以利于病情的恢復。應樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，認識到生老病死是人生自然規(guī)律，勇敢地面對疾病，發(fā)揮主觀能動性，住院期間應積極向醫(yī)生了解病情，了解疾病的性質、病理過程，配合醫(yī)生做特殊檢查如腎穿刺活檢等，還可以閱讀有關腎病的書籍，了解有關防護調養(yǎng)知識，以達到最佳的治療效果。

老年人由于老年性動脈硬化等諸方面的原因，調節(jié)功能減退，同時腎臟血流量減少，肌酐清除率可降至正常人的一半，對藥物的代謝和排泄能力減退，藥物半衰期延長，容易發(fā)生藥物蓄積中毒，故在用藥方面應遵醫(yī)囑，并仔細閱讀說明書，禁用對腎臟有損害的藥物。

慢性腎衰的早期治療，對延緩病情發(fā)展、改善病人預后有重要意義。對于中晚期慢性腎功能衰竭來說，飲食和藥物治療也可使其癥狀緩解，透析時間推遲。在應用非透析治療時，需以營養(yǎng)療法為基礎，配合應用延緩慢性腎功能衰竭的藥物，對氮質血癥明顯的病人，可加用腸道導瀉或口服吸附療法。目前也有采用中藥藥浴療法，中藥外敷法等，有待于進一步摸索。

慢性腎功能衰竭患者特別是尿毒癥性肺炎患者，應以休息為主，其運動是在休息基礎上進行的運動，可考慮練太極拳等，不宜做劇烈運動。

(二)預后

老年人尿毒癥性肺炎有合并癥者，大多預后不良。