成年期起病的癲癇稱晚發(fā)性癲癇，臨床上多選擇20歲作為其年齡起點，而將60歲以上發(fā)生癲癇者稱為老年晚發(fā)性癲癇或老年性癲癇(senile epilepsy)。老年人癲癇多為繼發(fā)性，其病因、診斷、治療等均與其他年齡組癲癇不盡相同，有自己的特點。

腦血管病：

各種腦血管病均可發(fā)生癲癇，占老年癲癇病因的30%～40%，主要為缺血性血管病，在出血性腦血管病中，癲癇多在急性期發(fā)生或為首發(fā)癥狀;而在缺血性腦血管病除急性期可發(fā)生外，約33%在隨后發(fā)生。

腦腫瘤：

也是老年癲癇的常見病因，其中以腦膜瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膠質(zhì)瘤多見特別是腦膜瘤隨年齡增長而增多，癲癇?？梢允悄X瘤的首發(fā)癥狀，比顱內(nèi)壓增高的癥狀出現(xiàn)。

腦外傷：

老年人癲癇由于腦外傷引起者并不少見，顱腦外傷如合并顱骨骨折，顱內(nèi)血腫，腦挫傷等，?？砂榘d癇發(fā)作。

腦萎縮：

最開始的研究認為彌漫性腦萎縮是老年人癲癇的一個重要病因，最近的研究發(fā)現(xiàn)，局灶性腦萎縮發(fā)生癲癇的機會更多。

代謝性疾病：：

①糖尿?。悍峭愿哐前Y，酮癥酸中毒，高滲性昏迷等均可合并癲癇。

②尿毒癥：尿毒癥晚期因水鹽電解質(zhì)嚴重紊亂常出現(xiàn)癲癇。

慢性乙醇中毒：

乙醇性癲癇在西方國家常見，我國卻很少見。

發(fā)病機制

癲癇的發(fā)病機制比較復(fù)雜，老年人癲癇的發(fā)病機制尚未完全明了，近年來由于神經(jīng)生化和分子生物學(xué)的進展，進一步認識到其發(fā)病機制與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)遞質(zhì)有密切關(guān)系，目前認為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸的減少及興奮性遞質(zhì)谷氨酸的增多有關(guān)，細胞內(nèi)鈣離子超載以及細胞內(nèi)外某些離子如鈉，氯，鎂等的紊亂也有關(guān)系，癲癇的發(fā)病與遺傳也有一定關(guān)系，已于特發(fā)性癲癇患者及其家系中發(fā)現(xiàn)了3個癲癇基因，并在進行性肌陣攣性癲癇患者及其家系中發(fā)現(xiàn)了4個癲癇基因和1個線粒體DNA突變基因。

癲癇的臨床表現(xiàn)，常分為癇性發(fā)作和癲癇癥兩方面，(本節(jié)主要以癇性發(fā)作分類)為其主要臨床表現(xiàn)敘述，1981年國際抗癲癇聯(lián)盟根據(jù)發(fā)作時的臨床表現(xiàn)及腦電圖改變對癲癇發(fā)作進行了分類，一直為國際上沿用至今。

1.部分性發(fā)作(局部起始的發(fā)作)

(1)單純部分性發(fā)作(不伴意識障礙)：

①有運動癥狀。

②有體感或特殊感覺癥狀。

③有自主神經(jīng)癥狀。

④有精神癥狀。

(2)復(fù)雜部分性發(fā)作(伴有意識障礙)：

①先有單純部分性發(fā)作，繼有意識障礙。

②開始即有意識障礙：

A.僅有意識障礙。

B.自動癥。

(3)部分性發(fā)作繼發(fā)為全面性發(fā)作：

①單純部分性發(fā)作繼發(fā)。

②復(fù)雜部分性發(fā)作繼發(fā)。

2.全面性發(fā)作(兩側(cè)對稱性發(fā)作，發(fā)作起始時無局部癥狀)

(1)失神發(fā)作。

(2)肌陣攣發(fā)作。

(3)陣攣性發(fā)作。

(4)強直性發(fā)作。

(5)強直-陣攣發(fā)作。

(6)無張力性發(fā)作。

3.未分類發(fā)作 由于老年人癲癇多為繼發(fā)性，所以老年癲癇的臨床發(fā)作形式大部分為部分性發(fā)作，其中以單純部分性發(fā)作為主，極少數(shù)人表現(xiàn)為復(fù)雜部分性發(fā)作，老年癲癇的發(fā)生與病灶的大小及疾病的嚴重程度不一定呈平行關(guān)系，而與病灶發(fā)生的部位有關(guān)，以額，頂，顳葉發(fā)生率最高，以往的資料顯示老年癲癇的發(fā)作類型以強直-陣攣性發(fā)作為主，實際上這可能是一種假象，是由于缺乏腦電圖的資料，而將那些始發(fā)于局部的，以后又迅速擴散為雙側(cè)大腦半球的繼發(fā)性強直-陣攣性發(fā)作誤認為原發(fā)性強直-陣攣性發(fā)作，幾乎無失神發(fā)作。

老年癲癇發(fā)作后朦朧狀態(tài)可以持續(xù)很長時間，至少有14%的病人持續(xù)超過24h，有些病人甚至可長達1周，發(fā)作后麻痹(Todd’s Palsy)也比較多見，尤其容易發(fā)生在卒中后癲癇的病人，可能與再次卒中相混淆。

1.頭顱X線平片診斷 頭顱平片檢查是X線檢查中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的重要方法，對于腦內(nèi)部分疾病的診斷可提供重要的診斷依據(jù)，對癲癇的診斷主要可提供下列線索：

(1)顱內(nèi)壓力增高：繼發(fā)于顱內(nèi)占位性病變的癲癇患者，頭顱平片上可顯示顱內(nèi)壓力增高各種表現(xiàn)，如：①顱縫分離：嬰幼年及兒童期顱縫分離更明顯。②腦回壓跡增多。③蝶鞍改變：表現(xiàn)為骨質(zhì)吸收及蝶鞍的擴大，鞍背消失，皮質(zhì)模糊和中斷。

(2)病理性鈣化：產(chǎn)生癲癇的許多結(jié)構(gòu)性病變會出現(xiàn)不同程度的病理性鈣化，腫瘤鈣化較為常見，根據(jù)鈣化的位置和鈣化的特征，有助于腫瘤的定位，對腫瘤的定性診斷也有重要的參考價值，如腦膜瘤呈沙粒狀或團塊狀，顱咽管瘤多呈弧狀，少突膠質(zhì)細胞瘤的鈣化多發(fā)生在大腦半球，呈條帶狀相互交替，動靜脈畸形15%可出現(xiàn)鈣化，一些感染性疾病如囊蟲病鈣化較常見，結(jié)核病可出現(xiàn)非特異性結(jié)節(jié)性鈣化，慢性腦膿腫可出現(xiàn)線型鈣化。

(3)顱骨骨質(zhì)改變：導(dǎo)致癲癇的某些結(jié)構(gòu)改變可引起顱骨骨質(zhì)的變化，如腫瘤侵犯導(dǎo)致骨質(zhì)破壞，病變的長期刺激可導(dǎo)致局部骨質(zhì)增生，顱內(nèi)壓增高晚期可導(dǎo)致骨板變薄，骨質(zhì)密度減低，內(nèi)板模糊。

2.X線電子計算機斷層掃描(CT) CT對腦部疾病的診斷有較大的價值，自1996年Gastaut綜合報道6500例患者的CT檢查結(jié)果以來，CT對癲癇的病因診斷的價值已為眾所公認，癲癇CT檢查的異常發(fā)現(xiàn)率各家報道不一，多數(shù)在30%～50%，CT檢查的陽性率與癲癇發(fā)作類型和病例選擇有關(guān)，單純部分發(fā)作CT異常率為52%～68%，復(fù)雜部分性癲癇介于40%～70%，有局限性神經(jīng)系統(tǒng)體征和腦電圖異常者CT異常率較高，成年人隨著年齡的增長，CT異常率也隨之增高。

在癲癇患者中，CT異常的主要表現(xiàn)有如下幾種：

(1)腦萎縮：腦萎縮是癲癇患者CT掃描異常中最多見的一種，占異常率的50%以上，可分為彌漫性腦萎縮和局限性腦萎縮2種類型，彌漫性腦萎縮主要表現(xiàn)為皮質(zhì)萎縮和腦溝，腦室擴大，局限性腦萎縮主要表現(xiàn)為單側(cè)或局部腦室，腦池，腦溝擴大，一般認為癲癇患者發(fā)病年齡越大，病程越長，腦萎縮越常見，癲癇發(fā)作類型與腦萎縮明顯有關(guān)，有人報道局限性發(fā)作者75%有腦萎縮，局限型伴全身發(fā)作者占79%，但也有人認為腦萎縮的發(fā)生在無癲癇的患者發(fā)現(xiàn)率也較大，因此對于癲癇無實際臨床意義。

(2)顱內(nèi)腫瘤：顱內(nèi)腫瘤是癲癇的一個重要原因，CT對顱內(nèi)腫瘤的檢出率高達95%，CT檢查能發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置，大小，數(shù)目，形狀，也能對部分腫瘤作出定性診斷，不同的腫瘤，CT表現(xiàn)各異，其基本CT征象表現(xiàn)為：

①腫瘤本身征象：規(guī)則或不規(guī)則異常密度團塊影，可為高密度，中等密度，低密度，也可為不規(guī)則密度，瘤內(nèi)可合并壞死，出血或鈣化，增強后多有不同程度的強化，但Ⅰ級星形細胞瘤常無強化，而腦膜瘤則強化明顯，強化形態(tài)可為均勻強化或不規(guī)則形強化或環(huán)狀強化或為大病變小結(jié)節(jié)樣強化。

②占位效應(yīng)：腫瘤均會推壓周圍腦組織產(chǎn)生移位，一般腫瘤越大，占位征象越明顯，惡性腫瘤，常有明顯的瘤周水腫，其占位征象又較良性腫瘤更明顯。

③瘤周水腫：多數(shù)惡性腫瘤都有瘤周水腫，尤其是腦轉(zhuǎn)移瘤，其瘤周水腫最明顯，常會引起大腦中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)移位，形成大腦鐮下疝，CT表現(xiàn)為腦干推壓移位，變形。

④繼發(fā)性腦積水：任何腦腫瘤，只要壓迫了腦室系統(tǒng)，導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，均可形成阻塞性腦積水，尤其是位于松果體區(qū)和小腦蚓部的腦腫瘤，少數(shù)腦室內(nèi)腦瘤，如脈絡(luò)叢乳頭狀瘤，可分泌腦脊液，使腦脊液量增多，也可形成非阻塞性腦積水，癲癇病人中常見的腦腫瘤主要有膠質(zhì)瘤，腦轉(zhuǎn)移瘤，腦膜瘤等。

(3)腦血管?。耗X血管病是引起繼發(fā)性癲癇的常見原因之一，主要見于腦梗死，腦動靜脈畸形出血，動靜脈畸形等，腦梗死的CT表現(xiàn)為腦內(nèi)的低密度影，皮質(zhì)動脈閉塞所致梗死為楔形，陳舊性梗死可見囊腔形成或瘢痕伴局灶性腦萎縮，小血管閉塞可引起白質(zhì)深部的不規(guī)則低密度灶，腦動脈畸形出血在CT影像上表現(xiàn)為高密度的點狀與弧狀血管團影。

(4)腦外傷：外傷后癲癇的CT異常率可達69%～85%，CT檢查主要對腦外傷所致的顱內(nèi)血腫，顱骨骨折，局限性皮質(zhì)萎縮及腦葉實質(zhì)性損害等具有重要的診斷價值。

(5)顱內(nèi)感染：急性腦膿腫常為癲癇發(fā)作的原因，CT可見到不規(guī)則低密度影及占位效應(yīng)，膿腫被膜形成后，CT可見高密度環(huán)狀囊腔，增強掃描囊腔顯示強化影;病毒性腦炎可見腦實質(zhì)內(nèi)斑片狀低密度區(qū);腦囊蟲病常發(fā)生癲癇，CT早期可見多灶性水腫區(qū)，增強后可見小環(huán)狀強化結(jié)節(jié)，典型者可見腦內(nèi)散在的多個高密度小結(jié)節(jié)。

(6)腦發(fā)育異常：腦發(fā)育異常是癲癇的原因之一，常見的腦發(fā)育異常有透明隔缺如，胼胝體發(fā)育不良，交通性腦積水，蛛網(wǎng)膜囊腫，先天性腦穿通畸形囊腫，腦組織異位，結(jié)節(jié)性硬化等，CT檢查對腦發(fā)育異常多數(shù)可以確診。

臨床常見并發(fā)感染，意外腦卒中等疾病。

對老年患者與其他任何年齡的患者一樣，應(yīng)避免做那些發(fā)作時即刻帶來危險的活動和工作，如游泳，駕駛車輛，空中作業(yè)等，已知的一些誘發(fā)因素：睡眠缺乏，過度疲勞，高度緊張，過度飲酒和酗酒者突然戒酒都應(yīng)避免，應(yīng)說服病人長期規(guī)律服藥，生活規(guī)律及適當(dāng)體育鍛煉。

(一)治療

1.病因治療 由于老年人癲癇多為繼發(fā)性，所以病因治療很重要，隨著基礎(chǔ)病因的消除，癲癇發(fā)作亦多會有所改善，腦血管病繼發(fā)的癲癇，特別是腦梗死急性期發(fā)生者提示預(yù)后不良，如病情能穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，癲癇發(fā)作控制后，可以逐漸停用抗癇藥物，如卒中后恢復(fù)期發(fā)生癲癇則需長期服抗癇藥，顱內(nèi)腫瘤患者則視病情及身體狀況行外科治療或放療，化療，腦寄生蟲病患者則應(yīng)首先驅(qū)蟲治療。

2.抗癲癇藥物治療 一旦老年人癲癇診斷成立，即需進行抗癲癇藥物治療，在藥物選擇上與其他年齡組無明顯差別;繼發(fā)性與原發(fā)性也無明顯不同，其原則是根據(jù)發(fā)作類型選藥，原發(fā)性強直-陣攣性發(fā)作首選丙戊酸鈉，其次為苯妥英鈉，卡馬西平，苯巴比妥，丙戊酸鈉，肌陣攣發(fā)作首選是丙戊酸鈉或氯硝西泮。

在服用方法上應(yīng)主張小劑量開始，逐漸加量即使增量也不應(yīng)太快，以免產(chǎn)生不良反應(yīng)，長期用藥需定期復(fù)查血象，尿常規(guī)及肝腎功能，有條件者應(yīng)定期進行血藥物濃度監(jiān)測，由于老年人癲癇中有腦的損害和與年齡有關(guān)的變化，因此可以推測，老年人的藥代動力學(xué)的敏感性增高，藥物濃度治療范圍的上限應(yīng)該向下調(diào)整。

3.癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療 對老年人癲癇持續(xù)狀態(tài)，在給氧防護的同時靜脈注射地西泮10～20mg，其速度不超過2mg/min，大部分病人有效，用藥有效而復(fù)發(fā)者可給予100mg地西泮于0.9%生理鹽水500ml中，于24h緩慢靜脈滴注，應(yīng)特別注意老年患者呼吸，意識，血壓的改變。

4.中醫(yī)治療 中醫(yī)治療總的法則是：消除病因，控制發(fā)作，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)，消除病因要有針對性，有熱清熱，有疾逐疾，有瘀化瘀，有風(fēng)熄風(fēng)，有驚鎮(zhèn)驚，有蟲驅(qū)蟲等;控制發(fā)作主要以平降逆氣;鞏固療效，防止復(fù)發(fā)則以調(diào)整臟腑，經(jīng)絡(luò)，氣血功能，重在補脾腎。

對強直-陣攣性發(fā)作要扶患者臥倒，防止跌傷或傷人，保持呼吸道通暢，將頭偏向一側(cè)，讓分泌物流出，避免窒息，將手巾和外裹紗布的壓舌板塞入齒間，以防舌部咬傷，驚厥時不可按壓患者的肢體，以免發(fā)生骨折或脫臼。

(二)預(yù)后

流行病學(xué)調(diào)查提示癲癇總預(yù)后良好，在診斷5～10年內(nèi)的緩解率(隨訪時至少緩解5年以上)達60%～80%，其中一半患者已達停藥后的完全緩解，20%～30%的患者(其中多數(shù)為兒童發(fā)病的嚴重癲癇)有持續(xù)的癲癇發(fā)作而未能緩解，癲癇緩解率的高低與發(fā)病年齡，癲癇發(fā)作類型，病因，發(fā)病至開始治療的時間及癲癇的治療方法等因素有關(guān)，一般認為，下列因素提示預(yù)后較差：神經(jīng)傷殘，精神遲滯，大腦結(jié)構(gòu)損害，精神及行為障礙，復(fù)雜部分發(fā)作，混合發(fā)作類型，頻繁癲癇發(fā)作，有癲癇家族史，腦電圖背景異常及延遲治療等。