鐮狀紅細(xì)胞病所致的腎損害稱為鐮狀細(xì)胞性腎病(sickle cell nephropathy)。鐮狀紅細(xì)胞病是由異常血紅蛋白所引起的一種血紅蛋白病(hemoglobinopathy)，以溶血性貧血為最多見(jiàn)，伴有低比重性多尿，提示病人有腎小管功能異常。

鐮狀細(xì)胞性腎病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

鐮狀細(xì)胞病是由于血紅蛋白的β珠蛋白鏈亞單位異常的基因遺傳所致?；颊邚?父母雙方得到兩個(gè)相同的異常血紅蛋白基因，即純合子，其紅細(xì)胞缺乏正常血紅蛋白(HbA)，而被異常血紅蛋白(HbS)所替代，稱為鐮狀細(xì)胞性貧血或鐮狀細(xì)胞病?；颊邚?父母的一方得到一個(gè)異常血紅蛋白基因，即雜合子，其紅細(xì)胞含有正常和異常兩種血紅蛋白，但正常者占50%以上，稱為鐮狀細(xì)胞傾向(sicle cell trait)。

(二)發(fā)病機(jī)制

鐮狀細(xì)胞病是由于血紅蛋白的β珠蛋白鏈亞單位異常的基因遺傳所致?；颊邚?父母雙方得到兩個(gè)相同的異常血紅蛋白基因，即純合子，其紅細(xì)胞缺乏正常血紅蛋白(HbA)，而被異常血紅蛋白(HbS)所替代，稱為鐮狀細(xì)胞性貧血或鐮狀細(xì)胞病。 患者從 父母的一方得到一個(gè)異常血紅蛋白基因，即雜合子，其紅細(xì)胞含有正常和異常兩種血紅蛋白，但正常者占50%以上，稱為鐮狀細(xì)胞傾向(sicle cell trait)。鐮狀紅細(xì)胞的出現(xiàn)是由異常血紅蛋白分子聚合所致，可引起兩種主要現(xiàn)象：

1.慢性代償性溶血性貧血。

2.血管閉塞危象(vasooclusive crises)導(dǎo)致疼痛及組織損害。

異常血紅蛋白的β鏈第6位谷氨酸被纈氨酸取代后，在缺氧狀況下即發(fā)生鐮變，異常血紅蛋白分子聚合成聚合體，紅細(xì)胞由圓盤(pán)狀變成鐮刀狀。異常血紅蛋白百分率愈高鐮變愈嚴(yán)重。在某些誘因如細(xì)胞脫水和酸中毒時(shí)可使紅細(xì)胞鐮變加重。

紅細(xì)胞反復(fù)發(fā)生鐮變，導(dǎo)致細(xì)胞膜的損害，細(xì)胞內(nèi)鉀離子及水漏出，則加重紅細(xì)胞脫水。胞內(nèi)鈣離子積聚可使鐮狀細(xì)胞僵硬，成為不可逆性。這些紅細(xì)胞壽命縮短(10天左右)，易被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)破壞，導(dǎo)致溶血性貧血。

由于鐮狀紅細(xì)胞不易變形，在通過(guò)微循環(huán)時(shí)，血流淤滯，形成黏滯與鐮變惡性循環(huán)(vicous viscous sickle cycle)。最后使微循環(huán)阻塞，導(dǎo)致缺血及梗死，出現(xiàn)疼痛和組織損害。上述病變發(fā)生在腎臟則導(dǎo)致腎血管、腎小管及腎小球的明顯損害。

鐮狀細(xì)胞性腎病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.鐮狀細(xì)胞病的臨床特點(diǎn)

(1)純合子型鐮狀細(xì)胞?。河胁煌潭鹊娜苎载氀?，輕度黃疸。血管閉塞危象為其突出表現(xiàn)，常在軀干及四肢處劇烈疼痛，包括內(nèi)臟、骨、關(guān)節(jié)及肌肉痛等，尤其以掌骨、附骨和指(趾)骨梗死為多見(jiàn)，感染、脫水、缺氧及酸中毒為其誘因。內(nèi)臟及腦血管梗死則出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。

(2)雜合子型鐮狀細(xì)胞?。浩匠o(wú)癥狀，不發(fā)生溶血性貧血，故又稱鐮狀細(xì)胞傾向。只在嚴(yán)重缺氧情況下出現(xiàn)微循環(huán)障礙，主要在腎髓質(zhì)的直血管，因?yàn)樵撎幋嬖谥@著的高滲性，使紅細(xì)胞易脫水，加之低氧張力和低pH值的生理特點(diǎn)，導(dǎo)致紅細(xì)胞鐮變，腎髓質(zhì)血流淤滯，甚至血管閉塞。嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生腎乳頭壞死。

2.鐮狀細(xì)胞性腎病的臨床特點(diǎn) 大多數(shù)的鐮狀細(xì)胞性貧血或鐮狀細(xì)胞傾向患者沒(méi)有明顯的腎臟病臨床表現(xiàn)，但少數(shù)患者確實(shí)有腎乳頭壞死和尿濃縮功能障礙。

(1)血尿：純合子型或雜合子型均可發(fā)生血尿。血尿是最多見(jiàn)的腎損害表現(xiàn)，可呈肉眼血尿，但以鏡下血尿?yàn)橹?。可能為腎髓質(zhì)和腎乳頭的微小壞死所致，也可為腎小球性血尿。

(2)腎病綜合征：鐮狀細(xì)胞病可發(fā)生典型的腎病綜合征，在病理上可為微小病變型、系膜增殖型、膜增殖型及局灶性腎小球硬化型等。系膜區(qū)及上皮細(xì)胞可有鐵質(zhì)沉積。

(3)腎小管功能不全：在鐮狀細(xì)胞性貧血患者中，腎小管的病變較多見(jiàn)，早期即可出現(xiàn)腎濃縮功能減退，繼之濃縮及稀釋能力均降低，出現(xiàn)等滲尿。疾病早期為可逆性，后期由于慢性缺血，使腎髓質(zhì)產(chǎn)生不可逆的損害，發(fā)生永久性多尿、夜尿等尿濃縮功能障礙?？砂l(fā)生遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒，多為不完全性。

(4)高尿酸血癥：本病紅細(xì)胞代謝較正常人高6～8倍，尿酸生成過(guò)多，但其清除率增高，所以不會(huì)發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

(5)腎功能衰竭：本病可因腎血管閉塞及急性血管內(nèi)溶血而發(fā)生急性腎功能衰竭，由于腎小球病變和多次鐮變危象發(fā)作，18%病人可發(fā)展至慢性腎功能衰竭的終末期。

主要診斷依據(jù)：

1.貧血 Hb通常在70～80g/L，為溶血性貧血。伴有軀干或四肢陣發(fā)性劇痛者應(yīng)疑及本病。網(wǎng)織紅細(xì)胞?？蛇_(dá)10%。

2.紅細(xì)胞鐮變?cè)囼?yàn)陽(yáng)性 將病人血液和sodium metabisulfite液混合，使血液脫氧誘發(fā)紅細(xì)胞鐮變，鏡檢見(jiàn)到鐮狀紅細(xì)胞。或作血紅蛋白溶解試驗(yàn)，將上述混合液中加入磷酸鹽溶液，正常血紅蛋白溶解不發(fā)生沉淀;異常血紅蛋白溶解度低，發(fā)生混濁沉淀。

3.血紅蛋白電泳出現(xiàn)異常血紅蛋白(HbS)。

4.在血紅蛋白電泳顯示大量HbS，鐮狀細(xì)胞形成試驗(yàn)陽(yáng)性確診具有鐮狀細(xì)胞傾向、鐮狀細(xì)胞病的同時(shí)合并有血尿、蛋白尿、低滲性多尿、腎病綜合征、腎盂腎炎、腎小管功能障礙和急慢性腎衰竭等腎損害表現(xiàn)即可診斷本病。

鐮狀細(xì)胞性腎病應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液檢查 有不同程度的溶血性貧血和輕度黃疸，其紅細(xì)胞缺乏正常血紅蛋白(HbA)，而被異常血紅蛋白(HbS)所替代。血紅蛋白電泳顯示大量HbS，鐮狀細(xì)胞形成試驗(yàn)陽(yáng)性。

2.尿液檢查 可見(jiàn)血尿、蛋白尿、低滲性多尿;本病不管純合子型或雜合子型均可發(fā)生血尿，可呈肉眼血尿，但以鏡下血尿?yàn)橹鳌？赡転槟I髓質(zhì)和腎乳頭的微小壞死所致，也可為腎小球性血尿。鐮狀細(xì)胞病可發(fā)生典型的腎病綜合征，此時(shí)可出現(xiàn)腎病綜合征的實(shí)驗(yàn)室改變。

腎活檢提示鐮狀細(xì)胞性貧血患者的腎小球增大和淤血，鐮狀細(xì)胞充滿管腔，系膜細(xì)胞不同程度的增生，由于腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，可見(jiàn)輕至中度的血管壁肥厚，在合并腎病綜合征的患者，可見(jiàn)腎小球分葉增加，提示有腎小球毛細(xì)血管炎存在。在上皮和內(nèi)皮細(xì)胞中可見(jiàn)鐵質(zhì)沉積。節(jié)段性腎小球硬化和膜性腎病也可見(jiàn)到。電鏡提示有25nm的顆粒濃集于毛細(xì)血管間和上皮細(xì)胞下區(qū)域，常見(jiàn)系膜細(xì)胞增生和外周系膜的間位改變，免疫熒光多為陰性，有些病人可見(jiàn)IgG和C3不規(guī)則沉積在毛細(xì)血管周圍。這些病例多為腎病綜合征、膜性或系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。

鐮狀細(xì)胞性腎病容易與哪些疾病混淆？

應(yīng)注意與其他類型的貧血和腎臟病變相鑒別。

鐮狀細(xì)胞性腎病可以并發(fā)哪些疾病？

該病重要的兩個(gè)并發(fā)癥和致殘病是骨壞死和骨髓炎。病人腎損害的主要并發(fā)癥是急慢性腎功能衰竭。

鐮狀細(xì)胞性腎病應(yīng)該如何預(yù)防？

本病目前雖無(wú)特殊治療方法，如能指導(dǎo)患者避免鐮變誘因，加強(qiáng)自我護(hù)理，注意保暖，避免勞累等，對(duì)防止急性危象的發(fā)生及改善預(yù)后頗有益處。采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法，西醫(yī)應(yīng)用擴(kuò)血管藥、止痛藥、輸血、抗生素和給氧等，而中醫(yī)可選用黃芪、丹參、川芎長(zhǎng)期服用或按上述辨證用藥，則會(huì)療效更佳。

鐮狀細(xì)胞性腎病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

本病的治療原則包括鐮狀細(xì)胞病的治療和腎損害的治療。鐮狀細(xì)胞病的治療以抗鐮變、解除鐮變、降低血黏度和對(duì)癥治療為主，同時(shí)避免加重鐮變的因素;腎損害則以對(duì)癥治療為主。

1.藥物抗鐮變 鐮狀細(xì)胞病目前尚無(wú)根治方法，藥物可能使鐮變逆轉(zhuǎn)，但不能矯正其遺傳缺陷。藥物抗鐮可解除鐮變，降低血黏度，從而改善微循環(huán)，增加血液灌注，提高組織氧供，減輕腎損害，緩解臨床癥狀。雜合子鐮狀細(xì)胞病一般毋需治療，因雜合體溶解度為35%～68%，溶血程度較低。

理想的抗鐮變藥物至今仍未見(jiàn)，下列抗鐮變藥物可供參考使用。

(1)硫酸鋅：有抗鐮變作用，但長(zhǎng)期使用會(huì)發(fā)生低銅血癥。

(2)雙氫麥角堿(海特琴，氫化麥角堿)：是一種血管擴(kuò)張劑，加強(qiáng)對(duì)α受體阻斷作用，減少血管收縮，有助解除鐮變紅細(xì)胞凝聚引起的小動(dòng)脈痙攣，疏通微循環(huán)，改善缺氧狀態(tài)，使疼痛癥狀減輕。肌內(nèi)或皮下注射0.3mg/次，1～2次/d;或1～2mg/次，3次/d，飯后即服。

(3)30%尿素蔗糖溶液：尿素通過(guò)分解血紅蛋白中疏水的分子鍵而干擾鐮狀細(xì)胞的形成過(guò)程。靜脈點(diǎn)滴1～1.5g/(kg·d)，腎功不全者忌用。

(4)甲基二乙酰二亞胺：通過(guò)作用于血紅蛋白與紅細(xì)胞膜，使紅細(xì)胞不易失鉀并提高氧親和力。

(5)氨甲酰磷酸：作用與氰酸鹽相似，使血紅蛋白分子氨基酸末端的纈氨酸甲?；?，抑制HbS凝膠化的特性，提高血紅蛋白的氧親和力，具有抗鐮變作用。該物質(zhì)可在體內(nèi)合成和利用，在正常代謝中降解，是治療本病很有前景的藥物。

(6)5-氮胞苷(5-Azacytidine)：具有抗鐮變作用，該藥令γ珠蛋白基因重新表達(dá)，使DNA去甲基，增加了紅細(xì)胞內(nèi)HbF，減少了HbS含量，但有一定毒性。

(7)Nootropyl(內(nèi)含吡拉西坦，茴拉西坦)：有人報(bào)告對(duì)一般患者有鞏固療效作用。

2.避免加重鐮變的因素 缺氧、勞累、感染、脫水、發(fā)熱、受寒或酸中毒等因素均會(huì)促發(fā)紅細(xì)胞鐮變。忌在缺氧環(huán)境(高山、深井)中活動(dòng)。某些病人在夜間、感染和受涼時(shí)鐮變加劇而大量溶血，甚至誘發(fā)急性危象。受寒時(shí)血管收縮，血流緩慢，血氧能力降低，紅細(xì)胞發(fā)生鐮變，因此要防止受涼。有感染時(shí)及早控制，肺部感染或心力衰竭時(shí)，充分吸氧，維持高的血氧飽和度亦很重要。脫水則血液濃縮呈高滲狀態(tài)，也使鐮變加重，要及時(shí)補(bǔ)充液體。酸中毒亦然，應(yīng)給予口服或靜滴碳酸氫鈉糾正。此外下列因素會(huì)使本病加重，如妊娠、腹部手術(shù)，手術(shù)出血過(guò)多及麻醉過(guò)深(血氧分壓降低)等，全麻手術(shù)時(shí)要保持呼吸道通暢，充分供氧，保障血氧氧合作用，如能局麻更適宜?？傊畯?各個(gè)方面注意加強(qiáng)防治。

3.急性危象的處理 由于某些促發(fā)因素的作用，突然嚴(yán)重溶血產(chǎn)生急性危象時(shí)，盡早輸血輸液，全身保暖。如危象持續(xù)不解，可行換血療法，將HbS減少至50%～25%以下。吸氧或高壓氧有一定效果，變形的紅細(xì)胞是可逆的，與氧重新結(jié)合時(shí)，其正常形態(tài)恢復(fù)。周健國(guó)報(bào)道低分子右旋醣酐及丹參靜滴7～14天為一療程，使急性發(fā)作1周內(nèi)獲得控制，發(fā)熱、黃疸減輕。另有作者報(bào)道，在危象時(shí)，靜注山莨菪堿10mg，4次/d，癥狀緩解后改肌注10mg，每周2次，維持6個(gè)月。山莨菪堿增加細(xì)胞流動(dòng)性，使細(xì)胞硬化改善，保護(hù)細(xì)胞膜，延長(zhǎng)壽命，使溶血和梗死癥狀改善。

4.對(duì)癥治療

(1)多數(shù)主張多飲水、高鈉飲食，使水分?jǐn)z入增加，或靜脈補(bǔ)充液體、靜滴低分子右旋糖酐500ml加山莨菪堿20mg，1次/d，7～10天為一療程。使血黏度降低，改善腎髓質(zhì)微循環(huán)較為有利。有報(bào)道長(zhǎng)期口服丹參、雞血藤可使骨關(guān)節(jié)痛、腹痛減輕，并可使病情穩(wěn)定，且無(wú)副作用。

(2)山莨菪堿(654-2)：肌內(nèi)注射， 10mg/次，2次/d，連用20天。間歇1周再給第2個(gè)療程20天，2～3個(gè)療程后貧血及梗死癥狀均緩解，以后改為10mg肌內(nèi)注射，每周2次，維持6個(gè)月。發(fā)生危象者靜脈注射山莨菪堿(654-2)10mg/次，4次/d。山莨菪堿(654-2)能增加紅細(xì)胞膜的流動(dòng)性，使紅細(xì)胞僵硬得到改善，保護(hù)細(xì)胞膜，延長(zhǎng)紅細(xì)胞壽命，使溶血及梗死現(xiàn)象獲得改善。

(3)利尿劑和止血藥的應(yīng)用：血尿明顯、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者，可用髓襻利尿劑如呋塞米和布美他尼(丁尿胺)或甘露醇滲透利尿，并口服碳酸氫鈉堿化尿液。也可用氨基己酸(靜滴2～4g/d)或云南白藥止血。

(4)抗生素的應(yīng)用：有尿路感染、腎盂腎炎時(shí)，應(yīng)及時(shí)使用抗生素如氨芐西林(氨芐青霉素)、頭孢拉定、頭孢哌酮等控制感染?？股氐膽?yīng)用對(duì)保護(hù)腎臟，改善預(yù)后十分重要。預(yù)防感染，低鹽飲食及多飲水也是重要治療措施。兒童發(fā)熱時(shí)要及時(shí)補(bǔ)液，以防危象的發(fā)生。

(5)鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用：疼痛劇烈時(shí)可口服阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚(撲熱息痛)、可待因等。維生素E、維生素C系抗氧化劑，可以減少鐮狀細(xì)胞對(duì)過(guò)氧化的反應(yīng)。

(6)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)的應(yīng)用：能降低腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，改善基底膜通透性，可減少尿蛋白的排泄，因?yàn)槟I臟病的損害因素可能主要是血流動(dòng)力學(xué)因素，長(zhǎng)期的ACEI類藥的治療可延緩病變的發(fā)展，預(yù)防及延緩腎衰竭的發(fā)生。

(7)貧血的治療：慢性溶血性貧血可酌情輸血，輕度和中度貧血可不輸血，一般患者已適應(yīng)慢性貧血，長(zhǎng)期輸血會(huì)帶來(lái)較多弊端。促紅細(xì)胞生成素常無(wú)效。妊娠時(shí)加服葉酸10mg，3次/d。兒童患者早期適量輸血，既能糾正貧血，也有利于糾正尿液濃縮功能障礙。

(8)腎小管酸中毒的治療，口服碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑糾正。

(9)透析及腎移植：在鐮刀細(xì)胞貧血患者中，腎移植的生存率與普通腎移植是基本相似的，此類患者若發(fā)生腎功能衰竭，透析及腎移植都是可以實(shí)行的，但長(zhǎng)期生存率則由于多系統(tǒng)的并發(fā)癥而較低。就目前移植后的死亡率來(lái)看，腎移植是值得推薦的，但移植后仍有較多患者發(fā)生鐮狀細(xì)胞危象。

(10)基因工程：對(duì)鐮狀紅細(xì)胞病有條件時(shí)可應(yīng)用基因工程進(jìn)行治療。

5.中醫(yī)藥治療

(1)中醫(yī)對(duì)鐮狀細(xì)胞病腎損害發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)：鐮狀細(xì)胞病及其腎損害涉及中醫(yī)之虛勞、痹證、黃疸和淤證，范圍較廣，表現(xiàn)多樣。

中醫(yī)認(rèn)為本病的病因是：父母稟賦有缺，造成“小兒之勞，得于母胎”，臟腑不榮，氣血不足，致幼年罹病故發(fā)育遲滯，體格瘦小?；蛳忍觳蛔?，后天失養(yǎng)，素體虛弱，外感及邪毒濕熱乘虛襲入，傷及氣血，則氣滯血淤，后病久氣血兩虛，氣虛則血運(yùn)無(wú)力，血行淤滯，皮膚壞死;淤于膽道而發(fā)黃，阻于經(jīng)絡(luò)則骨痛、關(guān)節(jié)痛、腹痛。傷及臟腑，脾腎虧損，腎虛則氣血不能生化，腎精不藏出現(xiàn)蛋白尿、脾虛水濕不化，濕郁化熱，亦發(fā)黃疸。曠日病深，脾腎虛勞，終于精氣血俱虛。

(2)鐮狀細(xì)胞病腎損害的中醫(yī)辨證治療：其基本治療原則是：益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎健脾、清熱利濕。本病是遺傳性慢性疾病，以虛為主，病程中某些誘因使其加重溶血、黃疸、發(fā)熱、表現(xiàn)虛中夾實(shí)，此時(shí)治療應(yīng)清熱利濕補(bǔ)虛并重。脾腎兩虛間以濕熱、血淤，應(yīng)健脾補(bǔ)腎、行氣活血化淤。氣血兩虛時(shí)益氣養(yǎng)血，辨證中重點(diǎn)是正虛邪實(shí)，治療時(shí)要兼顧虛實(shí)。

①濕熱內(nèi)蘊(yùn)型：

主證：身目發(fā)黃，尿色短黃重濁，或有發(fā)熱，食少惡心，口渴不多飲，腰背酸痛，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈濡數(shù)。

治療原則：清熱利濕，佐以益氣養(yǎng)血。

基本方藥：茵陳五苓散加味：茵陳蒿、桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、梔子、黃苓、車前草。

②氣滯血淤型：

主證：關(guān)節(jié)腫痛，腹中有癥積(肝脾腫大)，脅肋作痛，有瘀斑，舌質(zhì)暗，脈細(xì)。

治療原則：理氣活血，行瘀散結(jié)。

基本方藥：復(fù)元活血湯合血府逐瘀湯：柴胡、天花粉、當(dāng)歸、紅花、穿山甲、桃仁、川芎、赤藥、牛膝、桔梗、甘草。

③脾腎兩虛型：

主證：頭暈耳鳴，心慌氣短，食納不佳，腹脹便溏，腰酸腿軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治療原則：補(bǔ)益脾腎。

基本方藥：十四味建中湯：當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、炙甘草、人參、麥門(mén)冬、川芎、肉桂、炮附子、肉蓯蓉、半夏、炙黃芪、茯苓、熟地。

④氣血雙虧型：

主證：面色萎黃或恍白，骨節(jié)疼痛，氣短無(wú)力，神疲懶言，肌肉瘦削，舌胖淡，苔虛白，脈細(xì)微。

治療原則：益氣養(yǎng)血。

基本方藥：補(bǔ)中益氣湯加味：人參、黃芪、白術(shù)、陳皮、柴胡、升麻、甘草、當(dāng)歸扁豆、阿膠。

(二)預(yù)后

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