在鼻竇中，以篩竇解剖最為復(fù)雜，特別是前組篩竇開口處的半月裂孔及其附近的鉤突和篩漏斗等，是中鼻道內(nèi)的小突起和溝狀間隙，稱為竇口鼻道復(fù)合體。該處是鼻腔吸入氣流沖擊之處，也是細(xì)菌、病毒、吸入性抗原(變應(yīng)原)最易侵入的部位。無論感染或變態(tài)反應(yīng)，開始都是表現(xiàn)為該處粘膜腫脹，纖毛運(yùn)動停止，篩竇通氣和引流受阻，然后才波及到其他鼻竇。由于篩竇引流不暢，若有炎癥不易消散，很易遷延成為慢性。

慢性篩竇炎是由什么原因引起的？

粘膜病變有息肉、肥厚和萎縮三種，骨壁病變有下列三種：

1.增生性骨病變 因粘膜下層充血刺激，骨壁發(fā)生增生性骨炎，使篩房骨壁變硬。

2.萎縮性骨病變 因篩房骨壁受息肉和肥厚粘膜長期壓迫，供血不足，而導(dǎo)致骨壁變薄或消失。

3.潰瘍性骨病變 因粘膜發(fā)生血栓性小靜脈炎，向骨壁擴(kuò)散，而致篩房骨壁壞死，各篩房可融合成為一個(gè)大的空腔，腔內(nèi)有膿液。若感染嚴(yán)重，可發(fā)生眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥。

慢性篩竇炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

本病患者有一部分無任何主訴癥狀或癥狀不顯著。仔細(xì)詢問可有下列癥狀：

慢性篩竇炎很少單獨(dú)發(fā)生，癥狀也不典型，以神經(jīng)痛、精神郁抑、注意力不集中等癥狀較多見。當(dāng)竇口阻塞時(shí)，可有鼻根或眼眶脹悶感及鼻塞，嗅覺障礙，鼻后孔流涕。

臨床檢查可見息肉阻塞中鼻道，中鼻甲和鼻中隔結(jié)節(jié)部肥厚，嗅裂，中鼻道有膿性分泌物。

慢性篩竇炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.X線鼻額位可見篩竇陰影模糊和病變范圍。

2.CT冠狀面掃描可見篩竇粘膜增厚及篩頂有無骨質(zhì)破壞，軸位掃描可見病變前后范圍及紙樣板有無缺損或骨質(zhì)破壞。

3.試驗(yàn)穿刺 先用含1‰腎上腺的1%的卡因棉片使中鼻道收縮，并行粘膜表面麻醉，再用5號長針頭刺入篩泡，注入少量滅菌生理鹽水，抽出，檢查是否混濁，也可做細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗(yàn)。此法有一定難度和危險(xiǎn)性，須由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。

慢性篩竇炎容易與哪些疾病混淆？

與慢性鼻炎、急性鼻竇炎、慢性額竇炎、慢性蝶竇炎相鑒別。

慢性篩竇炎可以并發(fā)哪些疾??？

篩竇手術(shù)常見并發(fā)癥 在鼻竇手術(shù)中，篩竇手術(shù)最容易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥，因?yàn)楹Y竇是諸鼻竇中體積最小者。據(jù)Rice(1989)報(bào)道，正常發(fā)育的篩竇前后長4～5cm，前篩高2.5cm，寬0.5cm，后篩寬1.5cm，篩頂寬0.3cm。在這樣狹小的范圍內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，如果出血或照明不佳，就易損傷外側(cè)壁紙樣板和篩竇頂部的篩板。在上述各種篩竇切除術(shù)中，以鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)最易發(fā)生眶內(nèi)和顱內(nèi)并發(fā)癥，Lima手術(shù)次之，鼻外篩竇切除術(shù)最少。近年來開展的功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)，雖然有先進(jìn)的手術(shù)設(shè)備，但因手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)尚不豐富，國內(nèi)外都有有關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。

1.顱內(nèi)并發(fā)癥 有生命危險(xiǎn)。

(1)顱底骨質(zhì)損傷 腦脊液鼻漏，顱內(nèi)積氣(氣腦)，常因手術(shù)器械操作過于向上，超越中鼻甲附著處，外觀高于內(nèi)眥平面所致。

(2)顱內(nèi)出血 硬腦膜下血腫，額葉血腫，海綿竇一頸內(nèi)動脈瘺，是因銳鉗過于向上鉗取篩竇頂部組織，或在蝶竇側(cè)壁鉗取組織損傷血管所致。若為頸內(nèi)動脈破裂，患者可很快死于鼻出血。

(3)顱內(nèi)感染 常見者有腦膜炎、硬腦膜下膿腫、腦膿腫。

2.眶眼并發(fā)癥 有失明危險(xiǎn).

主要表現(xiàn)為眼球突出，視力障礙，眼肌麻痹(斜視、復(fù)視)，流淚等。有下列原因：

(1)紙樣板損傷 輕者只有眶部氣腫、瞼部皮下瘀血，重者篩前動脈破裂造成眶內(nèi)血腫，很快即可失明。若損傷內(nèi)直肌，可出現(xiàn)眼睛向外斜視及復(fù)視。

(2)視神經(jīng)損傷 包括視神經(jīng)管段及球后段損傷。手術(shù)中取出的組織如果含有黃色軟的眶內(nèi)脂肪，可能傷及視神經(jīng)、眶內(nèi)血管及內(nèi)直肌，可引起反射性網(wǎng)膜痙攣或栓塞，而導(dǎo)致失明。

(3)淚道損傷 包括淚囊及鼻淚管，主要體征為流淚。

(4)眶內(nèi)感染 有眶骨膜炎、眶內(nèi)蜂窩炎、眶內(nèi)膿腫等，可在手術(shù)后數(shù)日發(fā)生，主要癥狀有發(fā)熱及眼痛。

3.鼻內(nèi)并發(fā)癥

(1)嗅覺減退或喪失，常因嗅區(qū)粘膜損失過多所致。

(2)鼻道竇粘連 中鼻道口復(fù)合體粘連，可導(dǎo)致功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)失敗。

慢性篩竇炎應(yīng)該如何預(yù)防？

1．加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒。

2．應(yīng)積極治療急性鼻炎(感冒)和牙痛。

3．鼻腔有分泌物時(shí)不要用力擤鼻，應(yīng)堵塞一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物，再堵塞另一側(cè)鼻孔擤凈鼻腔分泌物。

4．及時(shí)、徹底治療鼻腔的急性炎癥和矯正鼻腔畸型，治療慢性鼻炎。

慢性篩竇炎治療前的注意事項(xiàng)

一.非手術(shù)治療

包括鼻腔滴用粘膜血管收縮劑和抗生素，負(fù)壓置換術(shù)，物理療法等。適用于兒童及身體衰弱、有全身疾病的患者。

二.鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)

1.適應(yīng)癥

(1)慢性篩竇炎，經(jīng)保守法無效者。

(2)篩竇區(qū)多發(fā)性息肉，經(jīng)多次鼻內(nèi)手術(shù)摘除后仍復(fù)發(fā)者。

(3)篩竇炎已有或疑有眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥者。

(4)用作額竇手術(shù)或蝶竇手術(shù)的先行步驟。

(5)原發(fā)于篩竇的腫瘤和囊腫。

(6)霉菌性篩竇炎。

2.禁忌癥

急性上呼吸道感染及血液病患者。

3.手術(shù)操作

(1)鼻腔頂壁為篩板，此篩竇頂略低，篩板外緣與篩竇內(nèi)側(cè)壁之間的交角處很易受到手術(shù)損傷，因而手術(shù)中器械不應(yīng)超過中鼻甲附著處平面太多，以免誤入顱內(nèi)引起腦脊液鼻漏和腦膜炎。

(2)在篩竇和蝶竇的外上角薄層骨壁之處有視神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，如果損傷可致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)予注意。

(3)篩竇外側(cè)壁極薄，稱為紙樣板，有時(shí)呈自然缺損，有時(shí)已被上次手術(shù)者造成缺損，手術(shù)中應(yīng)予注意，不可誤入眶內(nèi)，以免引起眶內(nèi)并發(fā)癥。

(4)前組篩竇的鼻骨氣房與淚竇窩相隔，手術(shù)操作中可用小鐮狀刀在鼻丘處行弧形切開，做成粘膜瓣并向下翻轉(zhuǎn)，然后用銳匙向外壓進(jìn)入鼻丘氣房，再用匙刀向后輕壓，自上而下，從前向后，由內(nèi)向外，逐步刮碎所有病變氣房，碎骨片、息肉、殘留的粘膜，可以用吸引器或匙鉗取出，直至能看到白色篩竇頂壁和紙樣板為止。此時(shí)可以看到蝶竇口，探針亦可進(jìn)入額竇。

(5)中鼻甲病變術(shù)后可望恢復(fù)，故應(yīng)予以保留，可將其用作進(jìn)入后部的標(biāo)志。若中鼻甲過于肥厚或含有氣房(泡性中鼻甲)，可在最后連同內(nèi)壁一并咬去。

(6)在操作過程中，照明必須充分，應(yīng)隨時(shí)吸凈腔內(nèi)血液，也可用浸有腎上腺素的棉片或紗條試凈或壓迫止血，絕對禁止盲目操作或用力撕拉組織。取出的組織需經(jīng)過術(shù)者檢查，如果有黃色柔軟的脂肪組織，應(yīng)立即停止在該處操作，以免使眶內(nèi)受到更大的損傷。術(shù)后鼻腔可不填塞，若有滲血可用明膠海綿壓迫止血，如需填塞也不宜填壓太緊。

三.鼻外篩竇切除術(shù)

1.適應(yīng)癥

①X線鼻竇發(fā)育好，有蝶上篩房、上頜篩房者;②慢性篩竇炎并發(fā)額竇炎者;③篩竇霉菌病;④篩竇異物;⑤篩竇腫瘤;⑥篩竇炎合并眶內(nèi)或顱內(nèi)并發(fā)癥;⑦外傷性腦脊液鼻漏修補(bǔ)術(shù)。

2.手術(shù)操作

(1)體位與麻醉 取仰臥位，用鼻粘膜表面麻醉，另以1%～2%普魯卡因(內(nèi)加少許腎上腺素)行切口皮下浸潤麻醉，并向眶內(nèi)側(cè)壁骨膜下深入2cm，對篩前神經(jīng)行阻滯麻醉。

(2)切口 由內(nèi)眥與鼻根中線之間的眉下緣起，至眶下緣，做一長約2.5cm的弧形切口。

(3)剝離 沿骨壁彎度剝離皮下組織，顯露上頜骨額突及部分鼻骨，再暴露淚骨及篩骨紙樣板，然后切開骨膜，剝離暴露骨面，注意保護(hù)內(nèi)眥韌帶和淚囊。

(4)鑿開 自淚骨處鑿開進(jìn)入篩房，咬除淚骨、部分上頜骨額突及紙板，擴(kuò)大前組篩竇創(chuàng)口，在直視下咬去氣房骨隔，清除全部篩竇內(nèi)的病變組織。因篩竇頂壁及紙板皆在明視之下，故不易損傷。中鼻甲應(yīng)予保留。此手術(shù)向后延伸可看到蝶竇前壁及其開口，必要時(shí)可進(jìn)行探查。

(5)填塞及縫合 完成清理術(shù)野及止血后，用含有抗生素的細(xì)紗條填塞術(shù)腔和鼻腔，切口分兩層縫合，加壓包扎。

(6)術(shù)后第2天抽由填塞物，第6日拆線。

3.手術(shù)意事項(xiàng)

鼻內(nèi)篩竇根治術(shù)既要求徹底開放全部氣房，又要避免損傷鄰近器官和組織，以免引起并發(fā)癥，這就構(gòu)成一定難度。因此有必要注意下列手術(shù)重要解剖標(biāo)志。

(1)劉清明、朱世杰等認(rèn)為，中鼻甲可以作為鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)的重要標(biāo)志。它附著于篩骨迷路的上部內(nèi)側(cè)面，懸垂于鼻中隔和篩竇氣房之間，手術(shù)是在中鼻甲和紙樣板之間進(jìn)行。中鼻甲的前端至蝶竇口的距離平均為34mm，可以作為篩竇切除的前后界限。中鼻甲下緣中點(diǎn)至篩板的距離平均為22mm，可以作為防止損傷篩板的參考數(shù)據(jù)。

(2)紙樣板的定位 雙側(cè)紙樣板間的距離是上窄下寬(上緣平均前部為24mm，中部為26mm，后部為28mm;下緣平均前部為32mm，中部為35mm，后部為37mm)。紙樣板在篩骨冠狀面上呈梯形，位于鼻腔外側(cè)壁(上頜竇內(nèi)側(cè)壁)的垂直面上，或在該垂直面的內(nèi)側(cè)，但不在其外側(cè)。因此，手術(shù)中利用鼻腔外壁作為標(biāo)志，可以避免損傷紙樣板，或者誤入眶內(nèi)傷及重要神經(jīng)及血管。

(3)前鼻棘可以作為外部解剖標(biāo)志，該棘至視神經(jīng)孔的距離平均為70mm，兩點(diǎn)聯(lián)線與正中線的夾角平均為11.7°，可提示篩竇切除術(shù)的最適范圍。

篩竇解剖變異甚多，上述數(shù)據(jù)僅供參考。

四.經(jīng)上頜竇篩竇切除術(shù)

該手術(shù)是一種以上頜竇和篩竇為主的多鼻竇手術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是可以一次手術(shù)治療多發(fā)性鼻竇炎，面部不遺留瘢痕，手術(shù)并發(fā)癥少，比鼻內(nèi)篩竇切除術(shù)安全。缺點(diǎn)是前組篩竇氣房不易徹底切除。

1.適應(yīng)癥

經(jīng)鼻竇X線攝片或上頜竇穿刺證實(shí)為慢性篩竇炎或息肉，且伴有慢性化膿性上頜竇炎者。

2.手術(shù)操作

首先常規(guī)完成上頜竇根治術(shù)。徹底止血后，在該竇后內(nèi)上角稍偏外側(cè)鑿開內(nèi)壁進(jìn)入篩竇，用刮匙或圓頭咬鉗逐步清除篩竇內(nèi)病變，并向外側(cè)用刮匙擴(kuò)大尋找紙樣板，以作為手術(shù)標(biāo)志。繼續(xù)向后刮除可達(dá)蝶竇前壁，必要時(shí)還可探查。前組篩竇氣房及鼻額管開口附近病變，可以經(jīng)鼻內(nèi)清除之。

五.外鼻掀翻法雙側(cè)頜篩竇根治術(shù)

此法系1959年由Maniglva首先介紹?？稍谝淮问中g(shù)中開放雙側(cè)篩竇和施行上頜竇根治術(shù)，有手術(shù)野擴(kuò)大、視野清楚、病變清除徹底、減少手術(shù)次數(shù)和面部不遺留瘢痕的優(yōu)點(diǎn)。

1.手術(shù)操作

(1)麻醉 同柯陸手術(shù)麻醉。

(2)切口 沿上唇齦溝自中線向兩側(cè)切至第三磨牙，長約6cm。

(3)暴露梨狀孔并切開其粘膜，將骨膜向上分離，外側(cè)達(dá)上頜骨前后壁的移行部，向上接近眶下孔，內(nèi)側(cè)暴露梨狀孔邊緣，在中線處剝離大翼軟骨內(nèi)腳。在梨狀孔邊緣，從鼻底部切開鼻腔粘膜，沿梨狀孔邊緣向上剪開達(dá)鼻骨下緣。

(4)切開鼻中隔全層 自大翼軟骨下方與鼻棘分離處插入下鼻甲剪，向上剪斷鼻中隔全層，達(dá)篩骨垂直板，要求一次剪齊。

(5)暴露鼻腔頂部并清理鼻腔 用拉鉤將鼻唇和頰部軟組織連同鼻中隔上部向上拉起，整個(gè)梨狀孔即可全部暴露。用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突，鼻腔頂前部與中、下鼻甲即清晰可見，若鼻腔內(nèi)有鼻息肉或中鼻甲息肉性變，應(yīng)予去除。

(6)開放篩竇 用篩竇刮匙在鼻丘或篩泡處壓迫篩房，由前向后，自上而下，刮除所有篩房，并用吸引器吸去血液，清除碎骨片。對無息肉樣變的中鼻甲可以保留，或?qū)⑵鋲合騼?nèi)上方，作為解剖標(biāo)志。按鼻內(nèi)篩竇開放術(shù)的要領(lǐng)完成后組篩竇開放術(shù)。

(7)清理上頜竇 鑿開手術(shù)野內(nèi)暴露出來的犬牙窩，按常規(guī)鑿開上頜竇前壁，根據(jù)竇腔粘膜病變程度行部分或全部剝離去除，并行內(nèi)側(cè)壁對孔鑿開。后組篩竇氣房，可經(jīng)上頜竇內(nèi)上角后方予以鑿開和清除，與鼻內(nèi)篩竇開放術(shù)相配合，以達(dá)到不遺留殘余感染灶之目的。

(8)手術(shù)完成后，復(fù)位鼻頰部軟組織。梨狀孔處粘膜不需縫合。鼻中隔切口需復(fù)位對正，用鼻腔紗條行兩側(cè)固定，不需縫合，只在唇齦溝切口處縫合數(shù)針即可。加壓包扎、術(shù)后處理，同柯陸手術(shù)。第6日拆線。

六.功能性內(nèi)窺鏡下篩竇切除術(shù)

此手術(shù)是1978年由Messerklinger總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)并加以理論化而創(chuàng)用的鼻科新技術(shù)，以后由Kennedy Stammberger等加以改進(jìn)推廣。該手術(shù)目的是把傳統(tǒng)的根治性手術(shù)(破壞性手術(shù))改進(jìn)為功能性手術(shù)(重建性手術(shù))，從而徹底治愈鼻竇炎并恢復(fù)其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點(diǎn)，氣流進(jìn)入鼻腔后首先沖擊中鼻甲、中鼻道和前組篩竇，因此該區(qū)最受到感染和變應(yīng)原的攻擊?，F(xiàn)代理論認(rèn)為篩竇發(fā)病率最高，而且也是其他各竇發(fā)病的源點(diǎn)。功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的重點(diǎn)是篩竇手術(shù)。過去認(rèn)為不可逆的上頜竇、額竇和蝶竇炎癥，若行手術(shù)清除前組篩竇病灶，恢復(fù)其正常鼻竇通氣與引流功能，其他各鼻竇炎癥也可逐漸消退，不需另行手術(shù)。

1. 術(shù)前準(zhǔn)備

(1)器械準(zhǔn)備 選用0、30、70、90、120度視角鼻內(nèi)窺鏡，不但照明度強(qiáng)，而且視野無盲區(qū)，多種彎曲度的篩竇鉗數(shù)把，直形和變形吸引器各1把，鼻中隔手術(shù)器械1套，鼻圈套器1把，鼻刀1把，注射器和長針頭(5號)各一個(gè)，鼻鑷1把，剪刀1把，鼻鏡1個(gè)，電凝固止血器1臺，電視及錄象系統(tǒng)1臺。

(2)病人準(zhǔn)備

①詢問有無鼻內(nèi)手術(shù)史，對有鼻息肉手術(shù)史者應(yīng)予重視，對有服醋柳酸制劑者應(yīng)延期手術(shù)。

②全身系統(tǒng)檢查 包括血尿常規(guī)化驗(yàn)及心電圖檢查。

③眼部檢查 注意視力、視野、眼壓、眼肌力能和眼球突出度。

④鼻部處理 剪鼻毛，行負(fù)壓置換術(shù)，用抗生素藥液滴鼻。

⑤備血500ml，對二次手術(shù)者需多備血。

⑥鼻竇X線攝片及CT片，注意篩竇頂及紙樣板情況。

⑦手術(shù)前數(shù)日開始鼻分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌，故厭氧菌培養(yǎng)甚為必要，若為陽性，應(yīng)在術(shù)前二日內(nèi)服甲硝唑200mg，每日3次。

⑧做好病人及其家屬的解釋工作，應(yīng)客觀分析與估計(jì)手術(shù)效果和可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其在手術(shù)將涉及前顱底、蝶竇和眶周時(shí)，更需說明有一定的危險(xiǎn)性，不宜忽略簽署手術(shù)同意書。

⑨手術(shù)前半小時(shí)肌注魯米那0.1g。

2.手術(shù)體位與麻醉

(1)體位 取平臥位或30°仰臥位。

(2)麻醉 若用局部麻醉，行雙側(cè)鼻竇手術(shù)，可用2%地卡因25ml，加0.1%腎上腺素2～3ml，混勻，放入棉片浸透，再取出輕度擠壓至不滴藥液為度，分兩次麻醉鼻腔粘膜，每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號長針頭另行粘膜下浸潤麻醉，藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2～3滴。若用氣管插管全身麻醉，局部粘膜也需用腎上腺素棉片處理，以減少術(shù)中出血量。

3.手術(shù)者位置和職責(zé)

術(shù)者位于病人右側(cè);第一助手位于術(shù)者身旁，負(fù)責(zé)器械、敷料、麻藥等直接與手術(shù)有關(guān)的工作;第二助手位于病人左側(cè)，負(fù)責(zé)管理錄象監(jiān)視系統(tǒng)，按術(shù)者指示進(jìn)行攝影和錄象;巡視護(hù)士一名，負(fù)責(zé)輸液、輸血、注射，提供術(shù)者要求的各種手術(shù)用品。

4.手術(shù)操作

(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒，鼻孔內(nèi)可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷粘膜，不宜使用。鋪手術(shù)巾時(shí)不要遮蓋患者眼部，以便術(shù)中隨時(shí)檢查患者視力與眼外肌。

(2)切口 若中鼻道無息肉，可采用中鼻道前方相當(dāng)于中鼻甲前緣的縱切口，或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變，應(yīng)在中鼻甲內(nèi)側(cè)面與息肉間切開，使用激光刀可以避免出血，用0度窺鏡引導(dǎo)操作。

(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道粘膜，顯露篩泡，用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴(kuò)進(jìn)路，可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術(shù)前影象學(xué)檢查提供參考。

(4)清理中組篩房篩竇頂在內(nèi)窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應(yīng)特別小心，通常采用30度或70度鏡配合刮匙，不用息肉鉗。

(5)清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗，清理前組篩房和眶上篩房，上達(dá)額竇底，外達(dá)紙樣板，與中篩區(qū)紙樣板相連續(xù)，前達(dá)上頜骨額突。有時(shí)可見沿顱底走行的篩前動脈，應(yīng)注意勿使損傷。在清理前組篩房時(shí)，注意勿損傷淚囊和鼻淚管。

(6)清理后組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗，在進(jìn)入最后組篩房時(shí)改用開口直鉗，清除全部后組篩房，上達(dá)篩頂，外達(dá)紙樣板，后達(dá)蝶竇前壁，內(nèi)至中鼻甲，使整個(gè)篩竇成為一個(gè)空腔。

(7)開放并探查額竇 使用70度 鏡配合刮匙或吸引器，在額竇底部探查，找到額竇開口后再用刮匙沿竇口周邊予以擴(kuò)大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起，為重要標(biāo)志，其前方為額竇底和額竇開口，其后方為篩頂，即前顱底，不能在此骨隆起之后操作。擴(kuò)大額竇開口的范圍不應(yīng)小于0.5cm，以便充分引流并防止術(shù)后竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物，一般不處理額竇內(nèi)粘膜。

(8)開放并探查上頜竇 在70或90度鏡引導(dǎo)下，使用反向咬骨鉗擴(kuò)大上頜竇開口約1.0cm，并用不同角度之內(nèi)窺鏡觀察竇內(nèi)情況，若發(fā)現(xiàn)息肉或囊腫，應(yīng)予清除;若仍有粘膜肥厚，可不必處理;若竇內(nèi)膿性分泌物較多，可在下鼻道造孔，使該竇有兩個(gè)開口，以便促進(jìn)通氣引流。本法也稱聯(lián)合造孔法。

(9)開放并探查蝶竇 也清理后組篩房之后，若蝶竇開口位置較低，可用刮匙沿其周圍擴(kuò)大之;若位置較高，可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁，用探針判明其位置，再用咬骨鉗擴(kuò)大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為7.5～7.8cm，很少有小于7.2cm者，可作為尋找竇前壁的參考。據(jù)許庚觀察100例成人顱骨，有蝶上篩房者約占20%，不可誤認(rèn)為蝶竇，以免發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)前鼻竇冠狀面CT掃描，可用作手術(shù)中參考，術(shù)中若遇疑點(diǎn)，還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進(jìn)行大體觀察。

全部手術(shù)完成之后，用鹽水沖洗篩竇，檢查腔內(nèi)有無殘余的病變粘膜和碎骨片并予清除，刮除篩房間的骨質(zhì)，銼平各個(gè)開放的竇口。若有活動性出血，需用雙極電凝固止血。最后用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術(shù)腔。

5 手術(shù)后處理

(1)手術(shù)后局麻患者取半坐位，注意后鼻孔有無血液流出，應(yīng)囑患者將血吐到彎盤內(nèi)，少量滲血可不作處理，若出血量大，應(yīng)重新進(jìn)行填塞。

全麻患者醒前應(yīng)注意呼吸道通暢，經(jīng)常吸出口咽部分泌物和血液，醒后第二日可以下床，具體處理方法同局麻病人。

(2)靜脈點(diǎn)滴5%或10%葡萄糖，每500ml加先鋒霉素4～6g，進(jìn)半流質(zhì)食物。

(3)常規(guī)檢查眼部，包括眼瞼、球結(jié)膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等，并與術(shù)前相比較。一般術(shù)后會出現(xiàn)眼瞼輕度充血和水腫，這是因?yàn)榭糁莒o脈回流受阻之故，抽出紗條后會逐漸消退。若有球結(jié)膜充血、眼球運(yùn)動障礙、視力減退、眼球突出，則提示眶內(nèi)受累，應(yīng)立即抽出紗條并予及時(shí)處理。

(4)抽出紗條的常規(guī)時(shí)間為術(shù)后1～2日，注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻，并用足量抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術(shù)腔，連續(xù)5～7天。

(5)清理術(shù)腔 此項(xiàng)工作是關(guān)系手術(shù)成敗的長期處理，需要在內(nèi)窺鏡下進(jìn)行，分為三個(gè)階段。

①術(shù)后近期(7～10天)每日吸凈術(shù)腔內(nèi)的血塊，用息肉鉗清理殘留的病變組織，并用1%的麻黃素棉片收縮鼻粘膜，注意前篩頂各個(gè)竇口及中鼻道前端，如果術(shù)腔閉塞不能引流，手術(shù)即告失敗。術(shù)后可能產(chǎn)生新的肉芽或結(jié)痂，也應(yīng)予以清除干凈，并用鹽水沖洗。痂皮可于2～3周內(nèi)消退。

②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，每隔1～2周來院復(fù)查一次，可按上述方法收縮、清理、沖洗術(shù)腔，注意有無二次感染、息肉再生、竇口縮窄、中鼻道粘連等，并應(yīng)予以及時(shí)處理，以便術(shù)腔纖毛生成功能得以恢復(fù)。

③術(shù)后半年內(nèi)，每1～2個(gè)月來院復(fù)查一次，處理方法同前，以便鞏固手術(shù)效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復(fù)正常形態(tài)，中鼻道光滑通暢。內(nèi)窺鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)竇口閉塞或發(fā)生粘連，應(yīng)行第二次手術(shù)，但是由于鼻腔解剖標(biāo)志已被破壞，第二次手術(shù)難度較大，最好由原手術(shù)者進(jìn)行操作。