貧血可根據(jù)病因?qū)W和形態(tài)學(xué)不同分為很多類型，各自的病理機(jī)制也不同。歸納起來大體有三大類：造血不良(缺鐵性貧血、再生障礙性貧血等)、紅細(xì)胞過度破壞(各種溶血性貧血)及急、慢性失血性貧血。各類貧血均可因其血液攜氧力降低，腦細(xì)胞供血不足致使腦細(xì)胞缺血、缺氧而產(chǎn)生一些共同的臨床癥狀，但由于原發(fā)疾病的性質(zhì)、發(fā)病速度及患者年齡等不同，臨床表現(xiàn)也各異。但各類貧血伴發(fā)的精神障礙卻都是由于影響了腦功能而出現(xiàn)的各種精神障礙。

貧血伴發(fā)的精神障礙是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

缺鐵性貧血是各類貧血中較為常見的一種，以青年女性居多。一般由于攝入不足、吸收不良、消化道、子宮出血，營養(yǎng)不良及鉤蟲感染等原因引起。

再障是由骨髓造血功能障礙引起的貧血，再障的發(fā)病原因未明者稱原發(fā)性再障;而由明確的化學(xué)、物理或生物的毒性因素引起對骨髓造血功能損害者，稱為繼發(fā)性再障，通常是由硝基苯類(塑料、油漆)、汞、鉛、氯霉素、磺胺、抗精神病藥和放射性物質(zhì)等引起。

溶血性貧血是指紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞加速，骨髓造血功能代償不足時所發(fā)生的一類貧血，其原因有紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷(多為遺傳性如地中海貧血)，也有后天獲得性(如陣發(fā)性睡眠血紅蛋白尿)。促進(jìn)紅細(xì)胞破壞的外來因素有：感染、中毒、自身免疫性溶血病，機(jī)械性物理、化學(xué)、生物學(xué)(如食用蠶豆)等因素。

巨幼細(xì)胞貧血(既往稱為惡性貧血)主要是指由于葉酸、維生素B12缺乏或其他原因引起細(xì)胞內(nèi)核糖核酸合成障礙而發(fā)生的一類貧血。臨床上除貧血外有消化道癥狀，維生素B12缺乏者神經(jīng)癥狀表現(xiàn)更為突出。

上述各類貧血伴發(fā)精神癥狀的病因尚不是分明確。但可以肯定各類貧血是本類精神障礙發(fā)病的主要因素，貧血使腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。然而貧血卻并非為此類精神障礙的惟一病因，因為并非所有患某貧血的患者都發(fā)生精神障礙，故尚有其他因素與精神障礙的發(fā)生有關(guān)，如其他生物學(xué)因素，包括患者的性別、年齡、遺傳因素、人格特征，以及既往的神經(jīng)精神病史等;心理因素則包括應(yīng)激狀態(tài)、長期的心理矛盾等;環(huán)境因素，如居住擁擠，環(huán)境嘈雜、潮濕，空氣污染等。這些因素也可成為貧血伴發(fā)精神障礙的促發(fā)因素。

(二)發(fā)病機(jī)制

缺鐵性貧血由于體內(nèi)貯存的鐵缺乏，影響了血紅蛋白的合成，其產(chǎn)生的神經(jīng)精神癥狀與貧血引起的腦水腫或腦乏氧有關(guān)，此外由于缺鐵使體內(nèi)許多臨床重要代謝酶的活性減低，使細(xì)胞功能減退，體內(nèi)含鐵酶類缺乏，可產(chǎn)生細(xì)胞線粒體腫脹，也可產(chǎn)生神經(jīng)精神癥狀。精神障礙的輕重一般與貧血程度呈平行消長關(guān)系。此外精神障礙的發(fā)生也和病人的整體功能狀態(tài)有關(guān)。

再障的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，主要是造血干細(xì)胞缺乏，造血微環(huán)境缺陷及免疫功能異常。上述幾種因素可以同時存在于一個病人身上。

溶血性貧血是指紅細(xì)胞在體內(nèi)破壞加速，骨髓造血功能代償不足時所發(fā)生的一類貧血，正常紅細(xì)胞在體內(nèi)的平均壽命為120天。成人骨髓的代謝能力可達(dá)正常的6～8倍，只有在紅細(xì)胞壽命明顯縮短時才能出現(xiàn)貧血。根據(jù)起病的急緩可將溶血性貧血分為急性和慢性兩類，后者如果骨髓及心血管代償功能良好，可不出現(xiàn)癥狀，稱之為代償性溶血病。

巨幼細(xì)胞貧血伴發(fā)的精神障礙葉酸缺乏的原因：攝入不足是主要原因，多數(shù)與營養(yǎng)不良、喂養(yǎng)不當(dāng)、偏食及食物蒸煮過度有關(guān);妊娠、哺乳、甲亢、惡性腫瘤等需要量增加時;小腸炎癥、慢性腹瀉等吸收不良時;當(dāng)應(yīng)用影響葉酸代謝或吸收的藥物(如氨甲蝶呤)時。維生素B12缺乏的主要原因是胃腸功能紊亂，吸收不良;也有因需要量增加相對攝入不足者。葉酸及維生素B12是核酸代謝過程中的重要輔酶，可使DNA合成障礙，由于DNA缺乏，影響神經(jīng)長軸的代謝而發(fā)生神經(jīng)變性。維生素B12參與體內(nèi)甲基移換反應(yīng)及葉酸相互轉(zhuǎn)化的過程，有人提出甲基丙二酸輔酶A的轉(zhuǎn)換障礙使血內(nèi)甲基丙二酸鹽增多，沉著于神經(jīng)組織引起神經(jīng)系統(tǒng)變性，也有認(rèn)為維生素B12與體內(nèi)氰代謝有關(guān)，氰的積聚也可損害腦組織引起精神障礙。

總之，各類貧血伴發(fā)精神障礙的發(fā)病機(jī)制歸納起來可從如下諸方面加以考慮。

1.能量供給不足 各類貧血伴發(fā)精神障礙的共同病理生理改變?yōu)閺浡源竽X能量需求改變。由于各類貧血導(dǎo)致能量供應(yīng)不足，引起機(jī)體代謝障礙。致使大腦正常的生理功能發(fā)生紊亂。這是此類精神障礙發(fā)生的主要機(jī)制。

2.腦低氧 貧血導(dǎo)致攜氧能力不足，引起機(jī)體和腦部循環(huán)障礙，甚至可出現(xiàn)微循環(huán)障礙等，導(dǎo)致腦供血、供氧不足而發(fā)生腦功能受損，這也是發(fā)生精神障礙的重要機(jī)制。

3.生物毒素作用 貧血時易受外源性物質(zhì)如細(xì)菌、病毒、寄生物、化學(xué)物質(zhì)、有害氣體等侵入，這些毒素或中間代謝產(chǎn)物可直接作用于腦細(xì)胞，造成腦細(xì)胞受損而發(fā)生腦功能紊亂導(dǎo)致精神障礙。

4.機(jī)體代謝紊亂 貧血時，可產(chǎn)生機(jī)體代謝紊亂可導(dǎo)致代謝酶活性障礙，進(jìn)而影響新陳代謝，使能量供應(yīng)不足，勢必影響腦功能而出現(xiàn)神經(jīng)精神障礙。

5.應(yīng)激反應(yīng) 貧血時，生物性應(yīng)激源和心理性應(yīng)激源同時作用于機(jī)體，通過神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌及免疫機(jī)制，產(chǎn)生一系列生理生化反應(yīng)。在這些反應(yīng)中，大腦都直接或間接受累，致使其正常生理功能受到影響，導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。

6.個體易感性 臨床也可見到這樣的事實，人群中罹患各類貧血的概率并不少見，但只有極少數(shù)患者發(fā)生了貧血伴發(fā)的精神障礙;這可能與遺傳因素和個體素質(zhì)或性格缺陷有關(guān)，如軀體疾病所致精神障礙有家族史者占2%～8%，高于普通群體;性格內(nèi)向、急躁、固執(zhí)、任性者患軀體疾病時易發(fā)生精神障礙;大腦功能穩(wěn)定性差者，如老年人及兒童患軀體疾病時易發(fā)生譫妄等。

貧血伴發(fā)的精神障礙有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

通常情況下，各類貧血伴發(fā)的精神障礙具有如下臨床特征：源于各類貧血，而且一般在各類貧血的急性階段或最嚴(yán)重時期出現(xiàn);與原發(fā)各類貧血在程度上常呈平行關(guān)系，癥狀多具有晝輕夜重的特點;在疾病初期和恢復(fù)期常出現(xiàn)腦衰弱綜合征，在急性期常出現(xiàn)急性腦病綜合征，在嚴(yán)重軀體疾病之后或治療不當(dāng)影響腦功能時可出現(xiàn)慢性腦病綜合征;病程和預(yù)后常取決于原發(fā)軀體疾病的病程長短及病情嚴(yán)重程度，預(yù)后一般可逆。

1.缺鐵性貧血伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：

①早期出現(xiàn)類神經(jīng)官能癥癥狀：如頭昏、頭痛、失眠、情感不穩(wěn)、記憶力減退、精神萎靡等。

②情感障礙：以抑郁狀態(tài)多見，患者少動、悲傷、消極、寡言等。

③幻覺或妄想狀態(tài)：在重癥貧血時可出現(xiàn)幻聽，是缺鐵性貧血伴發(fā)的精神障礙中的常見癥狀，其中以真性、言語性、評論性幻聽為多見，幻視甚少出現(xiàn)，常伴有關(guān)系、自責(zé)妄想等。

④異食癥：缺鐵性貧血患者往往有異食癥，有人認(rèn)為，由于缺鐵性貧血，尤其在饑餓時，枸櫞酸及三磷腺苷(三磷酸腺苷)移向攝食中樞，使乙酰膽堿形成增多，刺激食欲中樞，引起異常興奮所致。

(2)神經(jīng)癥狀：頭痛、耳鳴、失神或暈厥發(fā)作，肌張力減退等。

2.再生障礙性貧血(再障)伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：

①類神經(jīng)癥癥狀：包括神經(jīng)衰弱綜合征、癔癥樣發(fā)作等。

②情感障礙：抑郁狀態(tài)、躁狂狀態(tài)等均可出現(xiàn)。

③幻覺妄想狀態(tài)：幻視、幻聽，可伴有被害妄想等。

④意識障礙：大多出現(xiàn)在晚期和伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血病例，可出現(xiàn)譫妄或錯亂狀態(tài)，甚則昏迷。

(2)神經(jīng)癥狀：耳鳴、失神、或痙攣發(fā)作、腦膜刺激征、顱壓增高征、癱瘓、眼底出血、腦出血等。

3.溶血性貧血伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：以精神發(fā)育遲滯及智能障礙較為突出，急性病例也可出現(xiàn)意識障礙。

(2)神經(jīng)癥狀：如發(fā)生在兒童則以錐體外系統(tǒng)癥狀為主，如肌強(qiáng)直、舞蹈樣運動、言語發(fā)育遲緩、四肢痙攣性癱瘓及其他中樞神經(jīng)局灶癥狀。

4.巨幼細(xì)胞貧血伴發(fā)的精神障礙

(1)精神障礙：并不多見，但多種多樣包括意識障礙，嗜睡、譫妄、朦朧狀態(tài)等;急性幻覺癥、幻覺妄想綜合征;健忘綜合征;情感障礙有情感不穩(wěn)、多變、易激惹、或抑郁、焦慮、欣快、躁狂狀態(tài)等;后期可出現(xiàn)癡呆狀態(tài)。精神癥狀可與貧血同時出現(xiàn)，也可在貧血前，也有出現(xiàn)在貧血后，與貧血的嚴(yán)重程度并不平行。

(2)神經(jīng)癥狀：神經(jīng)癥狀出現(xiàn)率很高，約占70%～90%，其中以神經(jīng)癥狀為首發(fā)者占25%，可引起末梢神經(jīng)變性、脊髓亞急性聯(lián)合變性和腦組織的損害等。

所有軀體疾病伴發(fā)精神障礙的診斷首先要確定精神癥狀是由軀體疾病引起的，故全面了解病史包括完整的軀體病史和精神障礙史，詳細(xì)的物理檢查和實驗室檢查，某些必要的心理測驗，以及對精神癥狀的性質(zhì)、特征和癥候群的鑒別是做出正確診斷的前提。在全面評估，綜合分析上述諸方面檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上才能做出或排除軀體疾病所致精神障礙的診斷。大致可分為3個步驟：

1.確定貧血的存在和診斷，即有貧血的證據(jù)。并有確定貧血分類診斷的證據(jù)。

2.確定精神癥狀的性質(zhì)、特點和癥狀群的診斷，認(rèn)真辨別如下精神癥狀和癥狀群的存在及其與貧血的關(guān)系：①智能損害綜合征;②遺忘綜合征;③人格改變;④意識障礙;⑤精神病性癥狀(如幻覺、妄想、緊張綜合征等);⑥情感障礙綜合征(如躁狂綜合征、抑郁綜合征等);⑦解離(轉(zhuǎn)換)綜合征;⑧神經(jīng)癥樣綜合征(如焦慮綜合征、情感脆弱綜合征等)。精神癥狀不能歸因于其他精神疾病。

3.確定貧血與精神癥狀的關(guān)系，若貧血存在在先，精神癥狀發(fā)生在后，精神癥狀隨貧血的緩解而改善，或因其加劇而惡化，則可確定精神癥狀與貧血有關(guān)。

貧血伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該做哪些檢查？

符合各類貧血的實驗室陽性檢查結(jié)果。

符合各類貧血的輔助檢查改變。

貧血伴發(fā)的精神障礙容易與哪些疾病混淆？

1.軀體疾病誘發(fā)或伴發(fā)的功能性精神病 當(dāng)軀體疾病所致精神障礙類似精神分裂癥樣狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、類躁狂狀態(tài)或腦衰弱綜合征等時，有時難以從臨床癥狀上與軀體疾患伴發(fā)或誘發(fā)的精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)衰弱等功能性精神障礙相鑒別，但當(dāng)掌握疾病過程、陽性軀體體征及實驗室所見時則鑒別不困難。

2.腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙 原發(fā)疾病在腦部，可查知明顯的腦部病理改變，腦CT、腦脊液檢查等陽性所見及定位性神經(jīng)體征等均可資鑒別。

參見血液科

　　貧血的發(fā)病率極高，最常見的是缺鐵貧血，多發(fā)于兒童，我國7歲以下小兒貧血發(fā)生率為40%，關(guān)鍵在于日常生活和飲食注意調(diào)整，要為骨髓提供充足的造血物質(zhì)，鐵是制造血紅蛋白的主要原料，在一般情況下，成年男性每天約需鐵1mg，生育期婦女每天需鐵1.5～2mg，妊娠和哺乳期需鐵量更多，因此，平時應(yīng)多吃含鐵豐富的食物，如瘦肉，豬肝，蛋黃及海帶，發(fā)菜，紫菜，木耳，香菇，豆類等，要注意飲食的合理配合，如餐后適當(dāng)吃些水果，水果中含有豐富的維生素C和果酸，能促進(jìn)鐵的吸收，而餐后飲用濃茶，則因鐵與茶中的鞣酸結(jié)合生成沉淀，影響鐵的吸收，另外，用鐵鍋烹調(diào)食物，對預(yù)防貧血大有益處，葉酸和維生素B12也是造血必不可少的物質(zhì)，新鮮的綠色蔬菜，水果，瓜類，豆類及肉食中，含有豐富的葉酸;肉類及肝，腎，心等內(nèi)臟中，含有豐富的維生素B12，但經(jīng)高溫烹調(diào)后，可使50%以上的葉酸和10%～30%的維生素B12遭到破壞，因此，生活中既要注意飲食多樣化，又要講究烹飪技術(shù)，盡量避免過度蒸煮食物。

　　要保護(hù)好“造血工廠”，許多化學(xué)性和物理性因素都可損傷骨髓，化學(xué)因素如苯有機(jī)砷，抗腫瘤藥物，某些抗生素(如氯霉素，鏈霉素)，磺胺類藥物，抗癲癇疾病藥物，抗風(fēng)濕藥[如保太松，吲哚美辛(消炎痛)]等;物理性因素如X線，B12，γ射線，中子等，均可損害骨髓，是造血的大敵，因此，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，遵守操作規(guī)程，尤其不可濫用對造血功能有害的藥物，還應(yīng)避免不必要的X光照射。

　　失血也是導(dǎo)致貧血的重要原因，因此，對各種失血性疾病，如鉤蟲病，痔瘡，功能性子宮出血等，應(yīng)積極進(jìn)行治療。

　　老年貧血另有的特點，老年人由于皮膚色素沉著貧血不易被發(fā)現(xiàn)，臨床有的表現(xiàn)頭暈，有的表現(xiàn)心前區(qū)疼痛，有的表現(xiàn)精神錯亂，懶散，淡漠，憂郁，易激動，幻覺等，這些均是老年人貧血的特殊表現(xiàn)，因此約有30%的老年貧血患者就診于其他科室，當(dāng)貧血糾正后這些精神癥狀隨之消失。

　　老年人多有多年飲茶習(xí)慣，長期飲濃茶可使食物中鐵沉淀影響胃腸吸收，易造成缺鐵性貧血，另外老年人多有潰瘍病，痔，肝硬化，萎縮性胃炎等慢性出血，也會造成缺鐵性貧血，故老年人預(yù)防貧血，提倡飲淡茶，有消化道疾患者應(yīng)早期治療，是預(yù)防缺鐵性貧血的重要手段，由于缺齒，義齒及烹調(diào)過度導(dǎo)致葉酸，維生素B12缺乏，老年人千萬不能因牙齒不好而煮菜太爛，可以切得碎一些，平時多吃綠葉菜與水果以預(yù)防巨幼細(xì)胞性貧血，再生障礙性貧血多有繼發(fā)原因，特別是亂用藥，接觸汽油，苯等有毒物質(zhì)，同時，對老年貧血要督促用藥，老年人忘性大，超高齡老人(大于80歲)更是經(jīng)常忘記吃藥，家人應(yīng)經(jīng)常提醒。

貧血伴發(fā)的精神障礙應(yīng)該如何治療？

(一)治療

軀體疾病伴發(fā)的精神障礙的治療，關(guān)鍵要針對病因及時徹底地治療軀體疾病。

1.病因治療 積極治療原發(fā)軀體疾病，在大多數(shù)病例中在采取相應(yīng)的病因療法后精神障礙可得到緩解。如積極尋找引起貧血的原因，進(jìn)行針對性治療。繼發(fā)性貧血首先在于預(yù)防和去除病因，不論原發(fā)或繼發(fā)貧血都要預(yù)防和控制感染及防止出血，注意改善飲食，給予易消化、高維生素、高蛋白質(zhì)的飲食，適度注意休息，減少機(jī)體的消耗。給予含鐵制劑及多種維生素治療，包括維生素B1、維生素B2、維生素B12、維生素C、葉酸、肝精等?？筛鶕?jù)情況給予輸血或止血，可應(yīng)用激素治療。溶血性貧血早期換血可望避免發(fā)生嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀。同時要防止和祛除可能誘發(fā)溶血的因素，如某些藥物等;G6PD缺乏癥的患者避免食用蠶豆。同時，要進(jìn)行軀體支持療法，如補(bǔ)充營養(yǎng)水分，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，保持心血管系統(tǒng)的功能，給予大量維生素及神經(jīng)營養(yǎng)物質(zhì)，以促進(jìn)腦細(xì)胞功能的恢復(fù)，如給予谷氨酸、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A、煙酸等。尤其治療巨幼細(xì)胞貧血時，要補(bǔ)充維生素B12及葉酸。在惡性貧血或胃切除后的病人需長期接受維持治療，有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者劑量要大。但補(bǔ)充葉酸可導(dǎo)致維生素B12的缺乏，此時患者血象可一過性改善，但中樞神經(jīng)癥狀卻仍存在或繼續(xù)加重，故應(yīng)用葉酸前要排除維生素B12缺乏的可能。

2.控制精神癥狀 由于精神障礙的存在會影響各類貧血的治療，故在治療開始須同時應(yīng)用相應(yīng)精神藥物以對癥治療是十分必要的。精神藥物治療原則與功能性精神疾病不同，①劑量宜小;②充分考慮藥物的副反應(yīng)和禁忌證，選用同類藥品中副反應(yīng)較少者;③精神癥狀緩解后即應(yīng)停藥。

應(yīng)選用能有效地控制精神癥狀、副作用小的短效藥物，且用量宜小。對伴有幻覺、妄想及興奮不安的患者應(yīng)采用奮乃靜(trilafon)、舒必利(sulpiride)或利培酮(利哌利酮,risperdal)等藥物治療。對處于抑郁、焦慮狀態(tài)的患者可服用小劑量抗抑郁劑，以毒副作用較小的新型抗抑郁藥氟西汀(fluoxetine)、帕羅西汀(paroxetine)、 文法拉辛(萬拉法新)和抗焦慮藥如勞拉西泮(lorazepam)、丁螺環(huán)酮(buspirone)等為宜。對有意識障礙的病人，應(yīng)慎用或禁用催眠藥及抗精神病藥物，以免導(dǎo)致意識障礙的加劇。對出現(xiàn)腦衰弱綜合征的病人可給予有振奮作用的藥物，如舒必利(sulpiride)、奮乃靜等。對失眠患者可給予易于排泄，且毒副作用小的催眠劑，如唑吡坦(zolpidem)或佐匹克隆(zopiclone)等。

3.心理治療 在進(jìn)行藥物治療的同時，不應(yīng)忽視心理治療。如支持性心理治療，即針對患者的病情和顧慮進(jìn)行耐心解釋，勸慰和鼓勵，以消除患者的緊張、恐懼和疑慮。要對患者體貼和照顧，建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，以保障治療的順利進(jìn)行。認(rèn)知療法，即加強(qiáng)病人對自己疾病的認(rèn)識，消除不適當(dāng)?shù)牟聹y，樹立信心，積極配合各項治療計劃。心理治療在早期合并應(yīng)用時可減少智能障礙和人格改變的發(fā)生率，于清漢(1995)報道一組對照研究中，合并心理治療組，精神障礙的緩解率為75.9%，遺留人格改變者為5.1%，智能障礙者6.9%，而不合并心理治療的對照組，緩解率分別為69%，10.6%，9.8%。

4.護(hù)理 安靜的環(huán)境和良好的護(hù)理是非常重要的。良好的護(hù)理直接關(guān)系到軀體性精神障礙的預(yù)后和結(jié)局。護(hù)理工作中既要注意對軀體疾病的護(hù)理，又要做好精神科的特殊護(hù)理。環(huán)境和心理護(hù)理有助于消除患者的恐懼、焦慮情緒，特別是當(dāng)病人有意識障礙出現(xiàn)恐怖性幻覺或不協(xié)調(diào)性精神運動性興奮時，更應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意安全護(hù)理，以防自傷、摔倒、沖動和發(fā)生意外。對有抑郁心境的病人，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)防范，防止自殺。在護(hù)理過程中要注意態(tài)度和藹、言語溫和、動作輕柔，避免較強(qiáng)的不適刺激。

(二)預(yù)后

病程和預(yù)后取決于軀體病的病程和嚴(yán)重程度。