妊娠性心肌梗死是一種罕見(jiàn)的妊娠并發(fā)癥。國(guó)內(nèi)報(bào)道甚少。這類(lèi)心肌梗死不同于其他種類(lèi)的心肌梗死，因?yàn)樗粌H危及孕婦的生命，同時(shí)還給胎兒造成威脅。

妊娠性心肌梗死是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

1.有家族遺傳因素 60歲以前心肌梗死的陽(yáng)性家族史，如高血脂、高血壓、糖尿病的陽(yáng)性家族史。

2.疾病因素 脂質(zhì)代謝異常的各種病癥，如持續(xù)或難治性高血壓、糖尿病。

3.不良因素 吸煙、酗酒、吸毒。

4.環(huán)境因素 A型性格的婦女以及情緒不穩(wěn)定和生活緊張者。

5.與妊娠有關(guān)的疾病因素 妊娠子癇、妊娠合并糖尿病;妊娠血栓栓塞并發(fā)癥(發(fā)生于血栓靜脈炎、心肌炎、慢性心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、原發(fā)性心肌病等基礎(chǔ)上)。

6.與女性內(nèi)分泌有關(guān)因素 女性激素分泌不足、閉經(jīng)或人工絕經(jīng)、長(zhǎng)期口服避孕藥物。

7.其他因素 先天性異常，例如冠狀動(dòng)脈起源異常和主動(dòng)脈瓣狹窄，冠狀動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、血管痙攣等。

據(jù)國(guó)外報(bào)道，妊娠并發(fā)心肌梗死病人冠狀動(dòng)脈造影常常正常。推測(cè)可能由于痙攣或局部血栓形成使冠脈血流減少所致。引起痙攣的原因不清，考慮可能與妊娠并發(fā)高血壓，或用催產(chǎn)素等藥物有關(guān)。還有妊娠期或產(chǎn)后冠狀動(dòng)脈夾層分離也是一種常見(jiàn)的原因。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.妊娠心肌梗死的病理 妊娠心肌梗死病理學(xué)改變?nèi)砸怨跔顒?dòng)脈閉塞為主，而冠狀動(dòng)脈的閉塞多是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)生的。關(guān)于心臟性猝死的病理研究有以下四個(gè)重要發(fā)現(xiàn)：①婦女猝死中很大一部分人并非由動(dòng)脈硬化性心臟病所致;②猝死婦女冠狀動(dòng)脈狹窄的程度和男性相似;③與同齡的男性相比，死于其他原因婦女的動(dòng)脈硬化程度要輕一些，④急性病理改變?nèi)缪ㄐ纬砂l(fā)生的機(jī)會(huì)在兩性均相似。

妊娠心肌梗死的主要病理改變有以下幾個(gè)方面。

(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度。

(2)冠狀動(dòng)脈血管急性病理學(xué)改變(包括血栓形成，冠狀動(dòng)脈血栓栓塞，斑塊內(nèi)出血)。

(3)冠狀動(dòng)脈血管痙攣。

(4)心肌病理改變(缺血、損傷，壞死)。

(5)心臟肥大。

(6)非冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的疾病所致心肌梗死的病理改變。

值得一提的是妊娠心肌梗死患者血管造影冠狀動(dòng)脈可能是正常的，近10年來(lái)，許多資料有充分的證據(jù)表明，此類(lèi)病患者的病理機(jī)制是由冠狀動(dòng)脈痙攣所致。臨床上給這類(lèi)患者使用麥角堿時(shí)，常常可以誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣而再現(xiàn)心肌梗死臨床表現(xiàn)。這種情況在許多文獻(xiàn)中的名稱(chēng)混亂，因而有的把此癥稱(chēng)為X綜合征，冠脈痙攣(CAS)，變異性心絞痛、血管痙攣性心臟綜合征、心絞痛綜合征等，但是妊娠心肌梗死與其決然不同，只不過(guò)在病因、病理上可能同屬冠狀動(dòng)脈痙攣原因之故。

2.妊娠心肌梗死的病理生理 妊娠心肌梗死是妊娠時(shí)非產(chǎn)科情況造成母嬰死亡的一個(gè)重要病因，因?yàn)檎Ｈ焉镞^(guò)程本身就可帶來(lái)許多顯著的生理變化，特別是在分娩時(shí)又進(jìn)一步加劇這一變化。妊娠期的某些生理改變主要包括以下幾方面。

(1)血流動(dòng)力學(xué)改變：

①妊娠時(shí)血流動(dòng)力學(xué)改變：血流動(dòng)力學(xué)改變包括血容量，心排量、心搏量、心率、脈壓、氧耗量。這些改變直接或間接地影響到心肌灌注和心肌氧的供需平衡。心肌缺血和損傷是局部心肌氧需超過(guò)氧供時(shí)發(fā)生，如果這種供需失衡持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，心肌受累的面積必然增加，則可發(fā)生心肌細(xì)胞死亡或心肌梗死。

心肌的耗氧量是與心率、心肌收縮力、后負(fù)荷(血管阻力和血壓)的增加呈正比。心肌氧供主要通過(guò)供血中血紅蛋白含量和心肌血流量來(lái)確定的。

心肌灌注主要發(fā)生在舒張期;心肌灌注壓相當(dāng)于舒張壓減去特有的心室前負(fù)荷壓。因此，包括左心室梗死在內(nèi)的許多心肌梗死，一般通過(guò)舒張壓減去肺毛細(xì)血管楔嵌壓(PC-WP)就能計(jì)算出心肌灌注壓。因此對(duì)任何在進(jìn)展中心肌缺血，尤其是患心肌梗死的妊娠婦女，應(yīng)該盡最大限度增加氧供，并有效地降低氧耗量。

妊娠時(shí)血容量和心排血量改變最為主要。末梢腎小管在醛固酮的影響下，血容量增加到50%，與此同時(shí)，紅細(xì)胞聚集率增加(約18%～25%)。正常單胎妊娠中，血容量和心排血量均增加40%～50%，多胎妊娠增加到60%～70%。當(dāng)平均動(dòng)脈壓沒(méi)有改變時(shí)，心率和每搏量均增加，使全身血管阻力減少。以上改變直接關(guān)系到妊娠心肌梗死的發(fā)生，因?yàn)榻^大多數(shù)缺血情況都發(fā)生在妊娠第3期(9個(gè)月，每期為3個(gè)月)或臨產(chǎn)前后。

②分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變：分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)改變急劇而且變異很大，與分娩方式所取體位及所采用的止痛麻醉方式有關(guān)。

A.自然分娩與陰道產(chǎn)時(shí)的主要改變：血容量在子宮收縮時(shí)可增加300～500ml，心排血量增加30%，心率可輕度增加，不變或減慢，因此心搏量改變不一;血壓增高，第一產(chǎn)程收縮壓可增高4.7kPa(35mmHg)，舒張壓增高≥3.3kPa(25mmHg)，進(jìn)入第二產(chǎn)程時(shí)再逐步上升，在子宮收縮前5～8s開(kāi)始上升，松解時(shí)恢復(fù)原狀，外周阻力改變較小。

B.剖宮產(chǎn)時(shí)的改變：手術(shù)直接對(duì)血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，僅在胎兒與胎盤(pán)取出時(shí)心排血量增加25%，心率無(wú)明顯改變。

C.產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)改變：產(chǎn)后血流動(dòng)力學(xué)改變主要受失血量的影響，陰道分娩時(shí)的失血量平均為500ml，剖宮產(chǎn)約1000ml，但一般無(wú)不良影響。其次產(chǎn)后早期大部分產(chǎn)婦有心動(dòng)過(guò)緩(平均降低4～17次/min)、心排血量增加10%～80% (收縮子宮自體輸血及細(xì)胞外液吸收)可持續(xù)幾天至幾周(根據(jù)腎功能而定)。

(2)血液流變學(xué)改變：

①血流緩慢：

A.脹大子宮壓迫直接影響血液回流：臥位時(shí)直接壓迫下腔靜脈，使回心血量減少、減慢。

B.盆腔血管高度擴(kuò)張：血流緩慢，大量血液從子宮靜脈注入髂內(nèi)靜脈，故在一定程度上對(duì)股靜脈血回流產(chǎn)生阻力。妊娠晚期，靜脈血流減慢一半，同時(shí)靜脈壓升高約1.3kPa(10mmHg)。

②血液處于高凝狀態(tài)：

A.凝血因子較非孕期增加：纖維蛋白原凝血因子Ⅶ、Ⅷ以及其他維生素K依賴(lài)性因子，均有所增加，尤其在妊娠晚期這些改變明顯。

B.妊娠合并高血壓癥患者常有血液濃縮，血容量不足，全血及血漿黏稠度增加，同時(shí)多伴有高脂血癥，特別是三酰甘油與LDL含量明顯增加，而HDL含量降低。

以上特點(diǎn)主要為妊娠期血液流變學(xué)高切變改變，使血液處于高凝高黏狀態(tài)，這種情況不僅影響心肌微循環(huán)灌注，而且當(dāng)血管內(nèi)有損傷時(shí)易于發(fā)生血栓栓塞，據(jù)統(tǒng)計(jì)妊娠期比非妊娠血栓形成的機(jī)會(huì)高5倍。

妊娠期血栓形成也是妊娠心肌梗死的一個(gè)主要的病理生理基礎(chǔ)。

妊娠性心肌梗死有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

妊娠心肌梗死的臨床表現(xiàn)對(duì)于診斷來(lái)說(shuō)具有十分重要的參考及診斷價(jià)值。妊娠心肌梗死有以下主要的臨床表現(xiàn)。

1.妊娠期胸痛 妊娠期出現(xiàn)的胸痛，多數(shù)以心前區(qū)疼痛或心絞痛為臨床表現(xiàn)，在臨床上往往容易把這種疼痛與食管和(或)消化道(胃酸刺激、幽門(mén)痙攣、潰瘍病)病變所致的“燒心”相混淆。因此，臨床上對(duì)妊娠期出現(xiàn)胸痛或心絞痛應(yīng)當(dāng)進(jìn)行甄別，特別是伴有出汗、全身發(fā)緊，或經(jīng)一般處理后胸痛持續(xù)性進(jìn)行性加重的急癥患者，應(yīng)當(dāng)高度懷疑妊娠心肌梗死。

2.可能與正常妊娠生理變化相似的癥狀和體征 妊娠心肌梗死由于梗死心肌損傷數(shù)量和部位的關(guān)系，在臨床觀察到的癥狀和物理檢查中可以發(fā)現(xiàn)許多可能與正常妊娠時(shí)相似的癥狀和體征，需要加以鑒別。

(1)癥狀：活動(dòng)耐受性降低，呼吸困難。

(2)體征：周?chē)运[，頸靜脈怒張，心尖搏動(dòng)異位。

(3)心臟聽(tīng)診：分裂的第1和第2心音增量，第3心音(S3)奔馬律，胸骨左緣的噴射性雜音，連續(xù)性雜音(來(lái)自乳房靜脈雜音)，非病理性的舒張期雜音已達(dá)10%。

根據(jù)以上癥狀體征，應(yīng)定期觀察心電圖和心肌酶的動(dòng)態(tài)演變有助于早期診斷，及時(shí)治療，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

1.正常妊娠時(shí)常有T波倒置。5%的孕婦，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)可有病理性Q波，V2導(dǎo)聯(lián)R/S比率增大。這與妊娠時(shí)橫膈抬高，心臟位置改變有關(guān)。

2.妊娠毒血癥時(shí)，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)的活性亦可增高。

3.分娩時(shí)，依分娩方式的不同，CKP-MB也可有不同程度的升高，剖宮產(chǎn)時(shí)升高幅度大于正常生產(chǎn)。

妊娠性心肌梗死應(yīng)該做哪些檢查？

1.血清心肌酶學(xué)增高 可出現(xiàn)顯著增高的CK、CK-MB、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶等異常改變，主要以CK同工酶(CK-MB)的活性增高為主。

2.血沉增快。

3.患者可能有血脂、血糖的濃度增高。

1.胸部X線 左心緣變直，心臟位置抬高，明顯的血管影。

2.心電圖 電軸左偏，非特異性ST和T波改變?？捎行募」Ｋ赖牡湫蛨D型或顯示急性心肌缺血及壞死的一系列心電圖演變過(guò)程。

3.心肌閃爍圖及一些現(xiàn)代輔助檢查診斷對(duì)妊娠心肌梗死的診斷均有幫助。

妊娠性心肌梗死容易與哪些疾病混淆？

1.與妊娠過(guò)程中胸痛或心絞痛的鑒別 妊娠過(guò)程中出現(xiàn)持續(xù)性、逐漸加重的胸痛時(shí)，此時(shí)還伴有出汗、胸部“發(fā)緊”感及“燒心”感，經(jīng)治療不能緩解時(shí)應(yīng)該高度懷疑心肌梗死之可能。

妊娠過(guò)程中出現(xiàn)胸痛，應(yīng)該及時(shí)排除消化道病變，例如胃酸過(guò)高、幽門(mén)痙攣引起的“燒心”感，以及妊娠晚期腹壓增高造成的膈疝等導(dǎo)致發(fā)作性胸痛等病變。

當(dāng)然也有必要與“X綜合征”、“變異性心絞痛”、“心血管痙攣綜合征”引起發(fā)作性胸痛相鑒別。

2.與妊娠中出現(xiàn)某些臨床癥狀及體征的鑒別 當(dāng)妊娠期孕婦出現(xiàn)頸靜脈怒張、出汗、面色蒼白、四肢濕冷，或伴發(fā)其他癥狀，如心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心律失常時(shí)，特別是伴有胸痛的患者，應(yīng)該想到本病的可能。此時(shí)需要與某些心臟病引起的心衰及其他合并癥相鑒別。

3.妊娠心肌梗死的心電圖鑒別 是診斷妊娠心肌梗死最方便易行的方法。但是在閱讀和評(píng)價(jià)心電圖時(shí)應(yīng)當(dāng)注意正常妊娠時(shí)的生理性Q波與T正常妊娠期因橫膈升高，心臟位置改變，可能出現(xiàn)QⅢ 及T波倒置，在妊娠后期較多見(jiàn)。QⅢ約占正常孕婦的5%，TV4倒置約占8%，這些并非由心肌病變所致。國(guó)內(nèi)張國(guó)芬報(bào)道妊娠中可出現(xiàn)較深QⅢ，倒置的TV3及電軸向左偏移的現(xiàn)象。另外，妊娠期易患功能性心律失常，主要為期前收縮與室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，在診斷時(shí)應(yīng)加以鑒別。

妊娠心肌梗死的心電圖改變是一系列的QRS-ST-T演變過(guò)程，因此在臨床上應(yīng)與正常妊娠時(shí)的心電圖變化進(jìn)行甄別。

4.妊娠心肌梗死血清酶學(xué)變化的診斷與鑒別 妊娠心肌梗死血清酶學(xué)診斷應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

(1)妊娠期和產(chǎn)褥期G0T活性升高有助于心肌梗死的診斷：但在妊娠中毒癥時(shí)此酶活性也增高，表明對(duì)先兆子癇與高血壓或早性腎病的鑒別診斷有幫助，因后二者無(wú)合并妊娠。

(2)CK-MB活性增高具有敏感的診斷價(jià)值：但是在分娩時(shí)，由于分娩的方式不同，CK-MB活性水平升高也有不同，剖宮產(chǎn)與陰道產(chǎn)相比，CK-MB活性要高一些。

(3)其他酶的檢測(cè)也有助于心肌梗死的診斷。

妊娠性心肌梗死可以并發(fā)哪些疾?。?

目前尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。

妊娠性心肌梗死應(yīng)該如何預(yù)防？

妊娠性心肌梗死治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1.對(duì)高危病人必要時(shí)可在早期進(jìn)行溶栓治療

(1)利尿藥原則上可以用，但應(yīng)注意胎兒體內(nèi)低鉀低鈉，宜小劑量短期應(yīng)用。

(2)抗凝劑一般不用：肝素可導(dǎo)致1/3的患兒早產(chǎn)或?qū)m內(nèi)死亡，但不影響胎兒發(fā)育，也不自乳汁分泌。

(3)洋地黃藥物的應(yīng)用：可誘發(fā)子宮收縮，在妊娠初期(1～3月)有誘發(fā)流產(chǎn)的可能性。小劑量地高辛是安全的。

(4)抗心律失常藥物：一般不用，除非必須，因所有抗心律失常藥物均可通過(guò)胎盤(pán)及乳汁分泌。

(5)β阻滯藥對(duì)妊娠來(lái)說(shuō)是安全的藥物，可根據(jù)病情，小量應(yīng)用。

(6)對(duì)那些雖經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍有急性缺血或血流力學(xué)不穩(wěn)定的病人應(yīng)施行剖宮產(chǎn)。

(7)硝酸鹽類(lèi)和鈣拮抗劑應(yīng)慎用，以免血壓過(guò)低，有引起胎兒窘迫的可能。

(8)大劑量腸溶阿司匹林有引起新生兒和母親出血的可能但必要時(shí)可用小劑量的阿司匹林。

(9)對(duì)孕早期出現(xiàn)頑固性缺血和心衰的病人應(yīng)終止妊娠。

(10)藥物無(wú)效者可作經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)或冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。

(11)電除顫的應(yīng)用：較安全，在妊娠各期都可應(yīng)用。

2.與妊娠性心肌梗死有關(guān)事項(xiàng)

(1)妊娠心肌梗死在無(wú)并發(fā)癥時(shí)，可以足月妊娠。

(2)如必須終止妊娠者應(yīng)在急性心肌梗死發(fā)病后6周進(jìn)行，以防心臟驟停的發(fā)生。

(3)終止妊娠時(shí)麻醉方式的選擇：①妊娠1～6個(gè)月時(shí)選擇同非妊娠者;②妊娠7～9個(gè)月時(shí)，多選擇局部麻醉，對(duì)心臟的影響較小。

另外，產(chǎn)后心肌梗死，多發(fā)生在產(chǎn)后10天內(nèi)，梗死部位多在前壁，病因不明，診斷治療同急性心肌梗死，應(yīng)用藥物上，應(yīng)考慮到嬰兒的用藥特點(diǎn)。

(二)預(yù)后

Ginz綜合了1922～1970年的文獻(xiàn)，妊娠合并心肌梗死36例，連其本人觀察的3例，共39例。分析結(jié)果為，發(fā)病率是1萬(wàn)次妊娠中有1例，病死率略低于30%;病死率最高者為產(chǎn)褥期患者，令人驚奇的是死亡者的年齡在35歲以下。

Salem等觀察到心肌梗死發(fā)生的時(shí)間與妊娠有一定關(guān)系，他們認(rèn)為產(chǎn)后心肌梗死多發(fā)生在初產(chǎn)婦女，產(chǎn)前心肌梗死主要發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦女，而且認(rèn)為多數(shù)產(chǎn)后心肌梗死是穿壁性，而不是亞內(nèi)膜下梗死。Grofishe和Gensini復(fù)習(xí)54例心肌梗死資料，其中45例是穿壁性的，在存活的病例中，年齡30歲或更年輕患者的病死率是43%，而在那些超過(guò)30歲的患者中病死率只有34%。心肌梗死發(fā)生在孕后3個(gè)月主要影響孕婦存活率。心肌梗死發(fā)生在妊娠第3期(9個(gè)月)的婦女中2/3患者死亡，病死率為45%。進(jìn)而，在妊娠9個(gè)月患心肌梗死和患心肌梗死14天內(nèi)分娩產(chǎn)婦死亡明顯升高。

以往研究結(jié)果提示，因心臟病而死亡的婦女中約有60%是突然發(fā)生的，因而對(duì)妊娠婦女的猝死應(yīng)考慮到心臟病發(fā)作，特別在妊娠期伴有胸痛的婦女突然死亡應(yīng)高度警惕心絞痛或心肌梗死之可能。