神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis，NF)系發(fā)生于神經(jīng)主干或末梢神經(jīng)軸索鞘神經(jīng)膜細(xì)胞及神經(jīng)束膜細(xì)胞的良性腫瘤,是一種常染色體顯性遺傳性疾病。

神經(jīng)纖維瘤病是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

NF是基因缺陷使神經(jīng)嵴細(xì)胞發(fā)育異常導(dǎo)致多系統(tǒng)損害，可歸類(lèi)于神經(jīng)皮膚綜合征，根據(jù)臨床表現(xiàn)和基因定位，分為神經(jīng)纖維瘤?、裥?NFⅠ)和Ⅱ型(NFⅡ)。NFⅠ主要特征為皮膚牛奶咖啡斑和周?chē)窠?jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2。NFⅡ又稱(chēng)中樞神經(jīng)纖維瘤或雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤病，基因位于染色體22q。本病為常染色體顯性遺傳疾病，患者子女中約半數(shù)可發(fā)病。NF的發(fā)生可能由于基因突變，使具有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的基因功能喪失，從而使該細(xì)胞失去控制而增生為腫瘤。是生長(zhǎng)在神經(jīng)干處的以纖維細(xì)胞為主的良性腫瘤。NFⅠ基因組跨度350Kb，cDNA長(zhǎng)11Kb，含59個(gè)外顯子，編碼2818個(gè)氨基酸，組成327kD的神經(jīng)纖維素蛋白(neutofibronin)，分布在神經(jīng)元。除5型NF可能為后合子體細(xì)胞突變(post-zygotic somatic mutation)外，約50%病例代表新的基因突變。NFⅠ基因是一腫瘤抑制基因，發(fā)生易位、缺失、重排或點(diǎn)突變時(shí)腫瘤抑制功能喪失而致病。1型NF的基因在染色體17q11.2的中心周?chē)鷧^(qū)，該基因編碼的神經(jīng)纖維瘤素(neurofibromin)是一種由ras蛋白轉(zhuǎn)變來(lái)的蛋白，具有生長(zhǎng)調(diào)節(jié)機(jī)能。2型NF的基因位于染色體22q11-q13的長(zhǎng)臂上，其基因編碼的神經(jīng)鞘瘤素(schwannomin)是一種將肌動(dòng)蛋白支架(aclincytoskeleton)連接到細(xì)胞表面的糖蛋白，亦起著生長(zhǎng)調(diào)節(jié)的作用。NFⅡ基因缺失突變引起Schwann細(xì)胞瘤和腦膜瘤。

(二)發(fā)病機(jī)制

本病的發(fā)病機(jī)制未明，可能是神經(jīng)嵴發(fā)育異常。晚近認(rèn)為與神經(jīng)生長(zhǎng)因子生成過(guò)多或活性過(guò)高，促使神經(jīng)纖維異常增殖，導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)有關(guān)。主要病理特點(diǎn)是外胚層神經(jīng)組織發(fā)育不良、過(guò)度增生和腫瘤形成。NFⅠ神經(jīng)纖維瘤好發(fā)于周?chē)窠?jīng)遠(yuǎn)端、脊神經(jīng)根，尤其馬尾;腦神經(jīng)多見(jiàn)于聽(tīng)神經(jīng)、視神經(jīng)和三叉神經(jīng)。脊髓內(nèi)腫瘤包括室管膜瘤和星型膠質(zhì)細(xì)胞瘤，顱內(nèi)腫瘤最常見(jiàn)為腦膠質(zhì)細(xì)胞瘤，腫瘤大小不等，成梭性細(xì)胞排列，細(xì)胞核似柵欄狀。

1.大體所見(jiàn) 神經(jīng)纖維瘤并不都與大神經(jīng)干相連系，亦可起于很小的無(wú)髓纖維。有疏松透亮薄包膜，其外無(wú)或有輕反應(yīng)區(qū)。在侵襲性纖維瘤病可浸潤(rùn)周?chē)＝M織，鈍性剝離很難達(dá)到囊外邊緣囊塊切除。如腫瘤連于主要神經(jīng)干上，常侵及神經(jīng)組織，在囊外分離時(shí)，可見(jiàn)神經(jīng)纖維進(jìn)入及穿出腫瘤，而不像神經(jīng)鞘瘤，不侵及神經(jīng)纖維，不損傷神經(jīng)很難整塊切除。大腫瘤多為Ⅲ期病變，瘤內(nèi)退變成囊腔含有黃色液體者亦常見(jiàn)。神經(jīng)纖維瘤無(wú)包膜，但界限較清楚。位于真皮和皮下組織內(nèi)，瘤體主要由神經(jīng)膜細(xì)胞和神經(jīng)鞘細(xì)胞組成，并可見(jiàn)很多增生的神經(jīng)軸索和豐富的小血管。其中的纖維組織較細(xì)，排列緊密，輕度卷曲而成波浪狀。有時(shí)可見(jiàn)纖維發(fā)生黏液變性。牛奶咖啡色斑中表皮基底細(xì)胞層黑色素增多，可見(jiàn)巨大的色素顆粒。

2.鏡下形態(tài) 電鏡檢查表明這些腫瘤是由成纖維細(xì)胞或周?chē)窠?jīng)的神經(jīng)膜細(xì)胞增生而形成的。主要表現(xiàn)是疏松的梭形細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)纖維狀嗜伊紅基質(zhì)，呈起伏的波浪狀，有規(guī)律性，有吞噬細(xì)胞，含有脂質(zhì)及含鐵血黃素;亦有Verocay小體、血管增生、成熟脂肪、成熟纖維結(jié)節(jié)等，稱(chēng)為混合型神經(jīng)纖維瘤。NFⅡ多見(jiàn)雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤和多發(fā)性腦膜瘤，瘤細(xì)胞排列松散，常見(jiàn)巨核細(xì)胞。

組織病理檢查可見(jiàn)兩類(lèi)病理改變。

(1)皮膚神經(jīng)纖維瘤：腫瘤無(wú)包膜，由神經(jīng)衣細(xì)胞和神經(jīng)鞘細(xì)胞構(gòu)成，神經(jīng)衣細(xì)胞為未成熟的膠原纖維束，束內(nèi)原纖維較細(xì)，有些纖維間有黏液。神經(jīng)鞘細(xì)胞呈細(xì)長(zhǎng)菱形或略彎曲呈波形，胞界不清，胞質(zhì)呈淡嗜伊紅性，兩端有明顯的長(zhǎng)短不一的絲狀突;胞核常深染，大都與膠原纖維束疏松平行排列呈波形或渦紋狀。

(2)皮下叢狀神經(jīng)纖維瘤：侵犯周?chē)笊窠?jīng)，并見(jiàn)不規(guī)則形神經(jīng)束。增生的神經(jīng)鞘細(xì)胞和膠原纖維組成彎曲的條索，周?chē)鸀轲ひ簶訜o(wú)定形間質(zhì)。

免疫組化神經(jīng)纖維瘤根據(jù)其主要細(xì)胞類(lèi)型而有不同的抗原表達(dá)。S-100蛋白及4型膠原對(duì)神經(jīng)鞘細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，表皮膜抗原對(duì)神經(jīng)衣細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，vimentin對(duì)成纖維細(xì)胞和神經(jīng)鞘細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，神經(jīng)絲和髓磷脂堿性蛋白對(duì)軸突和髓磷脂鞘呈陽(yáng)性表達(dá)。

此外，本病還可有腦膜膨出、脊髓空洞癥、和先天性畸形等病變。有些病人尚有神經(jīng)系統(tǒng)以外的病損，如代謝性骨病引起骨質(zhì)增生、顱孔閉塞、因正常骨質(zhì)被成纖維細(xì)胞和纖維細(xì)胞所取代而使骨質(zhì)稀疏、囊腫形成;以及先天性脊柱異常、骨囊腫、脛骨假關(guān)節(jié)形成;也可有某一肢體及半側(cè)舌或面部的肥大、脊柱側(cè)彎等。還有報(bào)告大腦皮質(zhì)組織學(xué)異常、灰質(zhì)異位島區(qū)和局限性神經(jīng)膠質(zhì)增生等，這可能是產(chǎn)生智力遲鈍的原因。

腫瘤通常為良性，且生長(zhǎng)緩慢。大約3%～4%可發(fā)生惡變，尤其大型叢狀神經(jīng)瘤更有惡變可能。惡變多為周?chē)阅[瘤，中樞的腫瘤極少有惡變。皮膚纖維瘤和纖維軟瘤系由纖維組織增生所形成。多位于真皮或皮下組織，無(wú)細(xì)胞膜，皮膚色素斑由表皮基底細(xì)胞層內(nèi)黑色素沉積所致。

神經(jīng)纖維瘤病有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

患者多為成年人，男女發(fā)病幾率相等。神經(jīng)纖維瘤可有3個(gè)良性分期，即遲發(fā)性、活躍性和侵襲性;但也可轉(zhuǎn)變?yōu)槿饬觥?

1.臨床分型 本病臨床有七種類(lèi)型。

1型NF(典型神經(jīng)纖維瘤)：占所有NF患者的85%以上。患者出現(xiàn)多數(shù)神經(jīng)纖維瘤，大小數(shù)毫米至數(shù)厘米不等，并出現(xiàn)多數(shù)廣泛分布的咖啡斑，很少或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害。約1/4的6歲以下的患兒和幾乎所有老年患者出現(xiàn)虹膜Lisch結(jié)節(jié)。

2型NF(中樞或聽(tīng)神經(jīng)瘤病)：與1型的區(qū)別為出現(xiàn)雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤。

3型NF(混合型)和4型NF(變異型)：類(lèi)似2型NF，但出現(xiàn)較多數(shù)的神經(jīng)纖維瘤。

以上4型發(fā)生視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤、腦脊膜瘤的危險(xiǎn)性較大，且呈常染色體顯性遺傳。

5型NF(節(jié)段型或皮節(jié)型神經(jīng)纖維瘤病)：通常為非遺傳性，考慮由后合子體細(xì)胞突變所致?？沙孰p側(cè)性。

6型NF(無(wú)神經(jīng)纖維瘤病)：臨床無(wú)神經(jīng)纖維瘤，僅見(jiàn)咖啡斑。其診斷為咖啡斑必須在兩代中發(fā)生。

7型NF(晚發(fā)型神經(jīng)纖維瘤)：患者20歲后才發(fā)生神經(jīng)纖維瘤，是否為遺傳性尚不明。

2.臨床特征 特征性損害主要為神經(jīng)纖維瘤，其他依次為咖啡斑、腋部雀斑、巨大色素性毛痣(神經(jīng)痣)、骶部多毛癥、顱回狀皮膚和巨舌。

(1)皮膚癥狀：

①咖啡斑：幾乎所有病例出生時(shí)可見(jiàn)皮膚牛奶咖啡斑，色素沉著為本病的標(biāo)志性損害，是神經(jīng)纖維瘤的特征之一，形狀大小不一，邊緣不整，不凸出皮面，好發(fā)于軀干非暴露部位。呈色素均勻一致的淡棕色或深棕色不規(guī)則圓形或卵圓形，數(shù)目不定，大小范圍可以從廣泛的黑斑到散在性斑塊，瘤體內(nèi)亦可含有色素細(xì)胞。直徑1.5～5cm(兒童最小直徑為0.5cm)的咖啡斑，見(jiàn)于出生一歲的嬰兒。青春期前6個(gè)以上>5mm皮膚牛奶咖啡斑(青春期后>15mm)具有高度診斷價(jià)值，通常提示為l型NF。部分可呈正常膚色，或略帶淡紅色。

②皮膚纖維瘤和纖維軟瘤：皮膚神經(jīng)纖維瘤為真皮腫瘤，在兒童期發(fā)病，單發(fā)或多發(fā)的皮面或皮下腫物, 突出皮面或皮下可觸及的圓形、梭形或不規(guī)則腫物，質(zhì)地可韌可軟。瘤體表面或光滑或粗糙，大小不等，小者如米粒，多為芝麻、綠豆至柑橘大小，有蒂或無(wú)蒂，大者重達(dá)數(shù)千克，可松弛懸垂于體表，呈帶狀。主要分布于軀干和面部皮膚，也見(jiàn)于四肢，多呈粉紅色、肉色、果紅色不等，數(shù)目不定，可多達(dá)數(shù)千，觸之柔軟如疝狀。軟瘤固定或有蒂，觸之柔軟而有彈性。淺表皮神經(jīng)的神經(jīng)纖維瘤似珠樣結(jié)節(jié)，可移動(dòng)，可引起疼痛、壓痛、放射痛或感覺(jué)異常。用手指輕壓可將柔軟性腫瘤推向脂肪層，松開(kāi)手指則彈回，可與脂肪瘤鑒別。

A.軟疣樣增生：皮膚上軟疣狀的腫瘤增生，全身散在分布，數(shù)量不等，數(shù)個(gè)至數(shù)千個(gè)。

B.皮下梭形神經(jīng)瘤。

C.叢狀神經(jīng)纖維瘤：少見(jiàn)。是神經(jīng)干及其分支彌漫性神經(jīng)纖維瘤，常伴皮膚和皮下組織大量增生，引起該區(qū)域或肢體彌漫性肥大，稱(chēng)神經(jīng)纖維瘤性象皮病。為沿周?chē)窠?jīng)緩慢長(zhǎng)出的結(jié)節(jié)，呈彌漫性腫脹，界限不清。腫瘤可高度增生，發(fā)生皺褶，臃腫下垂，觸摸時(shí)猶如一袋蠕蟲(chóng)。叢狀神經(jīng)瘤常明顯地出現(xiàn)在某一神經(jīng)分布區(qū)域，如手部正中神經(jīng)，面部第五、第八腦神經(jīng)，或上頸部神經(jīng)的分布區(qū)等。當(dāng)?shù)诎四X神經(jīng)波及時(shí)，就可以引起單側(cè)或雙側(cè)耳聾。本瘤如發(fā)現(xiàn)基底與深組織開(kāi)始有緊密固定或快速長(zhǎng)大，或局部劇痛時(shí)，應(yīng)懷疑惡性變的可能。

部分瘤體無(wú)包膜，腫瘤向外生長(zhǎng)，四周境界不甚清楚，往往導(dǎo)致局部和鄰近器官的垂墜變形移位，造成明顯畸形和功能障礙，即稱(chēng)神經(jīng)瘤性象皮病(elephantiasis neuromatosa)。

③其他皮膚損害：全身和腋窩雀斑(crowe征)也是特征之一，大而黑的色素沉著提示簇狀神經(jīng)纖維瘤，位于中線(xiàn)提示脊髓腫瘤。臨床上可誤診為黑色素病。腋窩部雀斑可伸展至頸部，發(fā)生于腹股部者可伸展至?xí)幉?。此外皮膚可見(jiàn)青銅色著色和過(guò)度色素沉著。亦有伴發(fā)黃色肉芽腫者。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)損害：可發(fā)生智力發(fā)育遲緩，癡呆、癲癇和多種顱內(nèi)惡性腫瘤。約50%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要由中樞或周?chē)窠?jīng)腫瘤壓迫引起，其次為膠質(zhì)細(xì)胞增生、血管增生和骨骼畸形所致。

①顱內(nèi)腫瘤：聽(tīng)神經(jīng)瘤最常見(jiàn)，雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤是NFⅡ的主要特征，常合并腦膜脊膜瘤、多發(fā)性腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦室室管膜瘤、腦膜膨出及腦積水、脊神經(jīng)后根神經(jīng)鞘瘤等，視神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組腦神經(jīng)均可發(fā)生，少數(shù)病例可有智能減退、記憶障礙及癇性發(fā)作等。

②椎管內(nèi)腫瘤：脊髓任何平面均可發(fā)生單個(gè)或多個(gè)神經(jīng)纖維瘤、脊膜瘤，可合并脊柱畸形、脊髓膨出和脊髓空洞癥等。

③周?chē)窠?jīng)腫瘤：周?chē)窠?jīng)均可累及，馬尾好發(fā)，腫瘤呈串珠狀沿神經(jīng)干分布，一般無(wú)明顯癥狀，如突然長(zhǎng)大或劇烈疼痛可能為惡變。

(3)眼部癥狀 虹膜Lisch結(jié)節(jié)幾見(jiàn)于所有成年患者。上瞼可見(jiàn)纖維軟瘤或叢狀神經(jīng)纖維瘤，眼眶可捫及腫塊和突眼搏動(dòng)，裂隙燈可見(jiàn)虹膜粟粒狀橙黃色圓形小結(jié)節(jié)，為錯(cuò)構(gòu)瘤，也稱(chēng)Lisch結(jié)節(jié)，可隨年齡增大而增多，是NFⅠ特有的表現(xiàn)。眼底可見(jiàn)灰白色腫瘤，視盤(pán)前凸;視神經(jīng)膠質(zhì)瘤可致突眼和視力喪失。

(4)骨損害：鄰近骨者可壓迫骨出現(xiàn)壓跡，通常為侵蝕性，可引起骨骼畸形。常見(jiàn)的先天性骨發(fā)育異常包括脊柱側(cè)突、前突和后凸畸形，顱骨不對(duì)稱(chēng)、缺損和凹陷，先天性脛腓假關(guān)節(jié)、脊柱裂、脫位和非外傷性骨折，引起肢體過(guò)度肥大等。腫瘤直接壓迫可導(dǎo)致骨骼改變，如聽(tīng)神經(jīng)瘤引起內(nèi)聽(tīng)道擴(kuò)大，脊神經(jīng)瘤引起椎間孔擴(kuò)大、骨質(zhì)破壞;長(zhǎng)骨、面骨和胸骨過(guò)度生長(zhǎng)，長(zhǎng)骨骨質(zhì)增生、骨干彎曲和假關(guān)節(jié)形成也較常見(jiàn);腎上腺、心、肺、消化道及縱隔等，均可發(fā)生腫瘤。孤立的深部神經(jīng)纖維瘤生長(zhǎng)緩慢，由于不對(duì)稱(chēng)或壓迫神經(jīng)而被發(fā)現(xiàn)。生長(zhǎng)于腓骨近端可壓迫腓總神經(jīng)而出現(xiàn)足下垂，很少疼痛，但轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維肉瘤者并不少見(jiàn)。

(5)其他：

①內(nèi)分泌損害：可見(jiàn)肢端肥大癥、克汀病、黏液水腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、性早熟等。

②肺損害：少數(shù)患者可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎。

③惡性腫瘤：皮膚神經(jīng)纖維瘤偶可發(fā)展為神經(jīng)纖維肉瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。并有報(bào)道伴發(fā)wilm腫瘤、橫紋肌腫瘤及慢性骨髓性白血病者。

3.中醫(yī)辨證 中醫(yī)認(rèn)為本病多因先天素質(zhì)缺陷，或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)于肌膚。

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、X線(xiàn)檢查、核素掃描及動(dòng)脈造影而診斷。最終依靠病理診斷。

1.定性診斷

(1)病史和家族史：本病屬常染色體顯性遺傳、不規(guī)則遺傳，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)可發(fā)現(xiàn)家族患病者。

(2)臨床特征：疣狀性增生，皮下梭形的神經(jīng)瘤，叢狀神經(jīng)瘤，色素沉著是本病四大特征。

(3)實(shí)驗(yàn)室檢查：常染色體異常，組織病理可以確診。

2.分型診斷

(1)1型NF：具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的2項(xiàng)或多項(xiàng)可診斷。

①6個(gè)或6個(gè)以上的咖啡斑，其大小為：青春期前最大直徑為5cm，成人則最大直徑為15cm。

②2個(gè)或多個(gè)任何類(lèi)型的神經(jīng)纖維瘤或1個(gè)叢狀神經(jīng)纖維瘤。

③腋部和鼠蹊部雀斑。

④視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。

⑤2個(gè)或多個(gè)Lisch結(jié)節(jié)。

⑥明顯的骨損害如伴發(fā)或不伴發(fā)假性骨關(guān)節(jié)病的蝶部發(fā)育異常和長(zhǎng)骨皮質(zhì)變薄。

⑦一級(jí)親屬(父母、兄弟姊妹、子女)患本病。

(2)2型NF：診斷需具備以下標(biāo)準(zhǔn)中的任一條。

①CT或MRI：證實(shí)有雙側(cè)聽(tīng)神經(jīng)腫瘤。

②一級(jí)親屬中患2型神經(jīng)纖維瘤或以下腫瘤，如單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤或以下腫瘤(神經(jīng)纖維瘤、腦膜瘤、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)鞘瘤或幼年性后囊晶狀體混濁)中的2個(gè)。

3.中醫(yī) 認(rèn)為本病多因先天素質(zhì)缺陷，或勞傷肺氣，腠理不密，外邪所搏，氣血不和，阻滯經(jīng)絡(luò)而發(fā)于肌膚。

神經(jīng)纖維瘤病應(yīng)該做哪些檢查？

1.染色體檢查 常染色體17q、22q異常?；蚍治隹纱_定NFⅠ和NFⅡ突變類(lèi)型。

2.免疫組化 神經(jīng)纖維瘤根據(jù)其主要細(xì)胞類(lèi)型而有不同的抗原表達(dá)。S-100蛋白及4型膠原對(duì)神經(jīng)鞘細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，表皮膜抗原對(duì)神經(jīng)衣細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，vimentin對(duì)成纖維細(xì)胞和神經(jīng)鞘細(xì)胞呈陽(yáng)性表達(dá)，神經(jīng)絲和髓磷脂堿性蛋白對(duì)軸突和髓磷脂鞘呈陽(yáng)性表達(dá)。

1.X線(xiàn)攝片 可助于了解骨骼受累情況。X線(xiàn)平片可見(jiàn)各種骨骼畸形。骨內(nèi)的神經(jīng)纖維瘤在X線(xiàn)片上可顯現(xiàn)長(zhǎng)的條紋形態(tài)，但X線(xiàn)檢查經(jīng)常無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

2.椎管造影、CT及MRI等檢查 可發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤。CT有助于了解中樞神經(jīng)受累情況。良性神經(jīng)纖維瘤為活躍的Ⅱ期病變，核素掃描無(wú)吸收增加，如壓迫骨則有中等增加。動(dòng)脈造影可見(jiàn)輕的新生血管反應(yīng)，在晚靜脈期可見(jiàn)腫瘤內(nèi)有無(wú)血管區(qū)。大血管移位表示腫瘤起源于血管神經(jīng)束部位壓迫所致。

3.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位對(duì)聽(tīng)神經(jīng)瘤有較大診斷價(jià)值。

神經(jīng)纖維瘤病容易與哪些疾病混淆？

1.血管瘤 有壓縮性、色紅或黯黑。

2.淋巴管瘤 表面常有透明小顆粒突出，且都無(wú)皮膚黑色素沉著。

3.色素斑病 僅發(fā)生在皮膚上，無(wú)皮下結(jié)節(jié)及皮下組織增生。

4.黏液瘤 組織病理上無(wú)神經(jīng)軸及膠原纖維束。

5.黏液樣型脂肪瘤 病理上可見(jiàn)不同發(fā)育階段的脂肪母細(xì)胞，核感染，可有瘤巨細(xì)胞。無(wú)波紋核的長(zhǎng)梭形細(xì)胞、無(wú)神經(jīng)軸索及膠原纖維束。

6.豬絳蟲(chóng) 非典型病例，其發(fā)現(xiàn)為皮下多發(fā)散在分布的小結(jié)者，須和豬絳蟲(chóng)囊蚴皮下結(jié)節(jié)相鑒別。

7.彌漫分布體積較大者，需與海綿狀血管瘤、淋巴瘤、神經(jīng)鞘瘤、象皮腫等鑒別。這些病變的表面皮膚都較正常，膚色除海綿狀血管瘤可能存在淡藍(lán)色的斑塊外均無(wú)明顯變化，而神經(jīng)纖維瘤的表面皮膚經(jīng)常有色素沉著而增深。

8.下肢的神經(jīng)纖維瘤偶與橡皮腿相混淆，也應(yīng)于鑒別。

神經(jīng)纖維瘤病可以并發(fā)哪些疾??？

隨病情發(fā)展，出現(xiàn)的癥狀體征多樣，可以是本病表現(xiàn)，也可以看作并發(fā)癥。

1.骨折或脫位 腫瘤侵及骨骼系統(tǒng)時(shí)，可引起骨折、脫位、脊柱畸形，可并發(fā)脊柱側(cè)凸，先天性脛骨假關(guān)節(jié)和先天性鎖骨假關(guān)節(jié)。腫瘤壓迫腓總神經(jīng)時(shí)可致足下垂。

2.癲癇 腫瘤侵及中樞系統(tǒng)時(shí)，可有癲癇樣發(fā)作，應(yīng)注意防止外傷。

3.神經(jīng)纖維瘤有時(shí)可自行破潰出血，也可發(fā)生腫瘤內(nèi)部的大出血，嚴(yán)重時(shí)可引起休克。

4.肢體上巨大的腫瘤可經(jīng)常發(fā)生破潰，導(dǎo)致感染化膿，甚至截肢。

5.肺損害 少數(shù)患者可發(fā)生彌漫性間質(zhì)性肺炎。

6.惡性腫瘤 皮膚神經(jīng)纖維瘤偶可發(fā)展為神經(jīng)纖維肉瘤和惡性神經(jīng)鞘瘤。并有報(bào)道伴發(fā)wilm腫瘤、橫紋肌腫瘤及慢性骨髓性白血病者。

神經(jīng)纖維瘤病應(yīng)該如何預(yù)防？

進(jìn)行遺傳咨詢(xún)。預(yù)防措施包括避免近親結(jié)婚、攜帶者基因檢測(cè)及產(chǎn)前診斷和選擇性人工流產(chǎn)等，防止患兒出生。

散發(fā)者早期診治，可延長(zhǎng)存活期。

神經(jīng)纖維瘤病治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

目前無(wú)特效治療。手術(shù)切除是治療本病唯一有效的療法, 部分患者可用放療，癲癇發(fā)作者可用抗癇藥治療。其余措施則主要是對(duì)癥治療。

1.手術(shù)切除術(shù) 手術(shù)切除為惟一的治療方法，手術(shù)切除目的是減輕癥狀，縮小腫瘤體積。聽(tīng)神經(jīng)瘤、視神經(jīng)瘤等顱內(nèi)及椎管內(nèi)腫瘤可手術(shù)治療。囊內(nèi)整塊切除不像神經(jīng)鞘瘤那么容易，因其包膜不清楚，且很易復(fù)發(fā)，囊外邊緣切除則復(fù)發(fā)率較低，而廣泛切除則是肯定治療且復(fù)發(fā)率很低。在未長(zhǎng)在大神經(jīng)干上者，可廣泛或邊緣切除，長(zhǎng)在大神經(jīng)干上者，如此切除，將損傷神經(jīng)帶來(lái)病廢，對(duì)此情況仍做囊內(nèi)切除，雖可出現(xiàn)復(fù)發(fā)并累及神經(jīng)，且再行囊內(nèi)切除就很困難了。一般不做放療，因可損傷神經(jīng)。

小而局限者，應(yīng)一次性完全切除。大而廣泛或多發(fā)性者通常難以徹底切除，不能根治，可考慮分期切除。首先對(duì)有損外觀，或妨礙功能，或疑有惡變的部位進(jìn)行選擇性切除。分期切除時(shí)應(yīng)估計(jì)切除量的多少。若切除過(guò)多，縫合后創(chuàng)緣過(guò)緊，可導(dǎo)致創(chuàng)緣壞死、創(chuàng)口裂開(kāi)等并發(fā)癥。大部分腫瘤切除可造成軟組織缺損，應(yīng)結(jié)合應(yīng)用顯微外科技術(shù)進(jìn)行大塊肌皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)。

2.皮瓣移植術(shù) 即有蒂皮瓣移植，要求皮瓣帶有1～2個(gè)血管(包括動(dòng)、靜脈)的蒂，以保證皮瓣成活。皮瓣移植有扁平皮瓣移植和管狀皮瓣(皮管)移植兩類(lèi)，后者主要應(yīng)用于外科整形，此處不予介紹。

(1)扁平皮瓣的制作：扁平皮瓣又稱(chēng)單純皮瓣或開(kāi)放皮瓣，此種皮瓣以扁平的形式進(jìn)行移植，常只需1個(gè)蒂，有時(shí)亦可有兩個(gè)蒂。皮瓣的長(zhǎng)、寬比例一般不超過(guò)1.5∶1，但在血運(yùn)較豐富的頭面部，長(zhǎng)寬比例可達(dá)3～4∶1。在血運(yùn)較差的小腿部位，長(zhǎng)寬比例只能是1∶1，否則就有可能發(fā)生血運(yùn)障礙，影響皮瓣成活。皮瓣的大小可根據(jù)血管的走向來(lái)設(shè)計(jì)，蒂部應(yīng)指向血管的近心端，供皮區(qū)創(chuàng)面可直接縫合，或用中厚皮片移植來(lái)修復(fù)。

(2)皮瓣移植法：

①局部旋轉(zhuǎn)法：是利用缺損周邊的部分正常皮膚組織做成皮瓣，將皮瓣局部旋轉(zhuǎn)一定角度轉(zhuǎn)移至缺損處使創(chuàng)面修復(fù)。設(shè)計(jì)旋轉(zhuǎn)皮瓣要求長(zhǎng)徑比創(chuàng)面長(zhǎng)徑大，避免移植過(guò)緊，縫合后張力過(guò)大使切口裂開(kāi)，同時(shí)對(duì)皮瓣血運(yùn)有影響。皮瓣旋轉(zhuǎn)后，常在蒂部近缺損側(cè)，因旋轉(zhuǎn)角度大小不同，出現(xiàn)輕重不等的皺襞。角度越大越明顯。但此皺襞不可馬上切除，否則會(huì)因皮瓣蒂部變窄而導(dǎo)致血運(yùn)障礙發(fā)生壞死。皮瓣移植后的供皮區(qū)有的可直接縫合，有的則需移植皮片來(lái)修復(fù)。

②局部推進(jìn)法：利用皮膚的延伸性，在創(chuàng)面周?chē)钠つw上形成皮瓣，并將皮瓣向創(chuàng)面做垂直方向推進(jìn)，以使創(chuàng)面修復(fù)。供皮區(qū)創(chuàng)面可用“V”形切開(kāi)的兩側(cè)緣稍做分離后拉攏，做“Y”形縫合。也可用“Y”形切開(kāi)，“V”形縫合來(lái)修復(fù)創(chuàng)面。

③局部側(cè)移法：在不能直接縫合的較寬創(chuàng)面外方適當(dāng)距離的部位做減張切口，由切口向創(chuàng)面做皮下分離，形成雙蒂扁平皮瓣，以此側(cè)移修復(fù)創(chuàng)面。常用于修復(fù)小腿脛前區(qū)縱向梭形皮膚缺損和有骨組織裸露的創(chuàng)面，皮瓣的長(zhǎng)度與寬度之間比一般以1.5∶1為宜，供皮區(qū)創(chuàng)面移植中厚皮片修復(fù)。

④遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移法：皮瓣的供皮區(qū)位于缺損區(qū)的遠(yuǎn)隔部位，如小腿脛前區(qū)創(chuàng)面，可利用對(duì)側(cè)小腿皮瓣修復(fù)。手指創(chuàng)面可用對(duì)側(cè)胸壁皮瓣修復(fù)。

3.注意事項(xiàng)

(1)神經(jīng)纖維瘤的病人有時(shí)對(duì)手術(shù)的耐受性較差，應(yīng)加注意。

(2)肢體上巨大的腫瘤可經(jīng)常發(fā)生破潰，導(dǎo)致感染化膿，成為最后截肢的適應(yīng)證。

(3)皮瓣移植術(shù)后要妥善包扎固定，盡量使受區(qū)組織少變形活動(dòng)，以保證移植的皮瓣與創(chuàng)面緊密貼附。

4.中醫(yī)治療 中醫(yī)治則：法宜中和氣血，通經(jīng)活絡(luò)，軟堅(jiān)內(nèi)消。

方藥：丹參15g、雞血藤30g、赤芍15g、紅花15g、厚樸10g、化橘紅10g、白芥子10g、橘絡(luò)10g、全絲瓜10g、白僵蠶10g、土貝母10g。

(二)預(yù)后

預(yù)后良好，較少發(fā)生惡變者，伴發(fā)顱內(nèi)腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤、周?chē)窠?jīng)肉瘤和其他惡性腫瘤者預(yù)后不良。本病一般發(fā)展緩慢，但青春期或妊娠期可加速發(fā)展，惡變發(fā)生率約為7%。伴發(fā)顱內(nèi)腦膜瘤和神經(jīng)膠質(zhì)瘤、周?chē)窠?jīng)肉瘤和其他惡性腫瘤者預(yù)后不良。