胃惡性淋巴瘤(Gastric Malignant Lymphoma)是胃非癌惡性腫瘤中最常見的類型，占胃部惡性腫瘤的3%～5%。它發(fā)生于胃淋巴網(wǎng)狀組織，屬淋巴結(jié)外型非霍奇金淋巴瘤的一種。又有原發(fā)性和繼發(fā)性之分。后者是指身體其他部位或全身性淋巴瘤所致，是最常見的類型。

胃惡性淋巴瘤是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

胃惡性淋巴瘤的病因尚不清楚。有學(xué)者認為可能于某些病毒的感染有關(guān);惡性淋巴瘤病人被發(fā)現(xiàn)有細胞免疫功能的低下，故推測可能在某些病毒的感染下，出現(xiàn)細胞免疫功能的紊亂和失調(diào)而導(dǎo)致發(fā)病。另外，胃淋巴瘤起源于黏膜下或黏膜固有層的淋巴組織，該處組織不暴露于胃腔，不直接與食物中的致癌物質(zhì)接觸，因此其發(fā)病原因與胃癌不同，因而更可能與全身性因素引起胃局部淋巴組織的異形增生有關(guān)。

近年來胃惡性淋巴瘤與幽門螺桿菌(Hp)感染的關(guān)系受到廣泛關(guān)注。Parsonnet等發(fā)現(xiàn)胃惡性淋巴瘤，包括胃黏膜相關(guān)性淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)患者其HP感染率為85%，而對照組僅為55%。提示Hp感染與胃淋巴瘤的發(fā)生相關(guān)。臨床微生物學(xué)與組織病理學(xué)研究表明胃黏膜MALT的獲得是由于Hp感染后機體免疫反應(yīng)的結(jié)果。Hp的慢性感染狀態(tài)刺激了黏膜內(nèi)淋巴細胞聚集，由此而引發(fā)的一系列自身免疫反應(yīng)激活免疫細胞及其活性因子如IL-2等造成了胃黏膜內(nèi)淋巴濾泡的增生，為胃淋巴瘤的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)。MALT的發(fā)生與Hp感染有關(guān)，而根除Hp的治療能使MALT消退，引起了人們的關(guān)注。Bayerdorffer E等報道對33例同時有原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的Hp胃炎病人進行了根治Hp的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)80%以上的病人在根除Hp感染后，腫瘤可完全消失。而進展期腫瘤或向高度惡性移行的腫瘤對治愈Hp感染無反應(yīng)，進而提示原發(fā)性低度惡性MALT淋巴瘤的發(fā)展可能與Hp慢性感染有關(guān)。但單純根除Hp治療對于胃MALT淋巴瘤的遠期療效尚待長期隨訪研究。關(guān)于胃酸低下或缺乏與胃淋巴瘤的關(guān)系仍不確定。

(二)發(fā)病機制

胃惡性淋巴瘤可發(fā)生于胃的各個部位，多見于胃體和胃竇部、小彎側(cè)和后壁。病變通常較大，有時可呈多中心性。開始常局限于黏膜或黏膜下層，可以逐步向兩側(cè)擴展至十二指腸或食管，亦可逐漸向深層累及胃壁全層并侵及鄰近的周圍臟器，并常伴胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因反應(yīng)性增生可以有明顯的區(qū)域性淋巴結(jié)腫大。

1.大體形態(tài)特征 其肉眼所見與胃癌不易區(qū)別。Friedma把原發(fā)性胃淋巴瘤的大體形態(tài)分為下列幾種：

(1)潰瘍型：最為常見，此型有時與潰瘍型胃癌難以區(qū)別，淋巴瘤可以呈多發(fā)潰瘍，但胃癌通常為單個潰瘍。淋巴瘤所致的潰瘍較表淺，直徑數(shù)厘米至十余厘米不等。潰瘍底部不平，可有灰黃色壞死物覆蓋，邊緣凸起且較硬，周圍皺襞增厚變粗，呈放射狀。

(2)浸潤型：與胃硬癌相似。胃壁表現(xiàn)胃局限性或彌漫性的浸潤肥厚，皺襞變粗隆起，胃小區(qū)增大呈顆粒狀。黏膜和黏膜下層極度增厚，成為灰白色，肌層常被浸潤分離，甚至破壞，漿膜下層亦常被累及。

(3)結(jié)節(jié)型：胃黏膜內(nèi)有多數(shù)散在的小結(jié)節(jié)，直徑半厘米至數(shù)厘米。其黏膜面通常有淺表或較深的潰瘍產(chǎn)生。結(jié)節(jié)間的胃黏膜皺襞常增厚，結(jié)節(jié)位于黏膜和黏膜下層，常擴展至漿膜面，呈灰白色，境界不清、變粗，甚至 可形成巨大皺襞。

(4)息肉型：較少見。在胃黏膜下形成局限性腫塊，向胃腔內(nèi)突起呈息肉狀或蕈狀。有的則呈扁盤狀，病變質(zhì)地較軟.其黏膜常有潰瘍形成。

(5)混合型：在一個病例標(biāo)本中，同時有以上2～3種類型的病變形式存在。

2.組織學(xué)特征

(1)高分化淋巴細胞型：成熟的淋巴細胞增生，通常不具有惡性細胞的組織學(xué)特征。

(2)低分化淋巴細胞型：淋巴細胞顯示不同程度的未成熟性，這種類型大致相當(dāng)于原先屬于大細胞或淋巴母細胞性的淋巴肉瘤。

(3)混合細胞型：含有淋巴細胞和組織細胞而不以哪一種細胞為主的腫瘤增生，這些腫瘤通常呈結(jié)節(jié)狀。

(4)組織細胞型：有組織細胞不同時期的成熟與分化的腫瘤增生。

(5)未分化型：沒有按組織細胞或淋巴細胞系統(tǒng)明顯分化的原始網(wǎng)織細胞的腫瘤增生。

3.病理組織學(xué)分類

(1)組織學(xué)分類：胃惡性淋巴瘤其細胞組成主要分為3型，即淋巴肉瘤、網(wǎng)織細胞肉瘤與霍奇金病。以淋巴肉瘤為最多見。Gonnors報道74例胃原發(fā)性惡性淋巴瘤，其中淋巴肉瘤41例，網(wǎng)織細胞肉瘤29例，霍奇金病4例。

(2)免疫學(xué)分類(lukes and collins)：根據(jù)T細胞和B細胞的免疫學(xué)特性，將惡性淋巴瘤分為U細胞型(非B非T細胞、即未定型細胞)、T細胞型、B細胞型、M細胞型(單核細胞、組織細胞)。這種分類有一定的應(yīng)用價值，可以清楚地識別大部分非霍奇金淋巴瘤屬B細胞型，大多數(shù)低度惡性的非霍奇金淋巴瘤也屬B細胞型;T細胞型多為高度惡性，且具很強的侵犯性，霍奇金病多屬此型;U細胞型則惡性程度更高，對化療不敏感。

4.臨床分期 確定胃惡性淋巴瘤的臨床分期對于選擇治療方案及預(yù)測病人的預(yù)后有重要意義。為準(zhǔn)確地了解病變范圍、腫瘤與周圍組織和器官的關(guān)系，須作纖維胃鏡、B超、CT或MRI等檢查，以了解腫瘤對胃、鄰近腹腔臟器及淋巴結(jié)等浸潤情況。目前最普遍地采用Ann Ar-bor分期法或其他改良方法(表1)。

在ⅢE和Ⅳ期病變中，要區(qū)分原發(fā)性胃淋巴瘤與繼發(fā)性胃淋巴瘤往往是不可能的，因為急性非霍奇金淋巴瘤病人胃部受侵犯的百分率相當(dāng)高。

胃惡性淋巴瘤有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 癥狀極似胃癌。

(1)腹痛：胃惡性淋巴瘤最常見的癥狀是腹痛。資料顯示，腹痛發(fā)生率在90%以上。疼痛性質(zhì)不定，自輕度不適到劇烈腹痛不等，甚而有因急腹癥就診者。最多的是隱痛和脹痛，進食可加重。最初的印象一般是潰瘍病，但制酸劑常不能緩解。腹痛可能是惡性淋巴瘤原發(fā)性損傷周圍神經(jīng)或腫大淋巴結(jié)壓迫所致。

(2)體重減輕：約占60%。為腫瘤組織大量消耗營養(yǎng)物質(zhì)和胃納差攝入減少所引起，重者可呈惡病質(zhì)。

(3)嘔吐：與腫瘤引起的不全幽門梗阻有關(guān)，以胃竇部和幽門前區(qū)病變較易發(fā)生。

(4)貧血：較胃癌更常見。有時可伴嘔血或黑便。

2.體征 上腹部觸痛和腹部包塊是最常見的體征。有轉(zhuǎn)移者可發(fā)生肝脾腫大。少部分患者可無任何體征。

臨床初診時誤診率極高，文獻報道達80%以上。究其原因主要有二：一是本病發(fā)病率低，致使臨床醫(yī)生缺乏足夠的警惕性;二是臨床表現(xiàn)和輔助檢查中特異性征象不多。

診斷胃惡性淋巴瘤的Dawson(1961年)標(biāo)準(zhǔn)：

1.無淺表淋巴結(jié)腫大。

2.血白細胞總數(shù)及分類正常。

3.胸片中無縱隔淋巴結(jié)腫大。

4.除胃及區(qū)域淋巴結(jié)受累外，無腸系膜淋巴結(jié)或其他組織受侵犯。

5.腫瘤不累及肝脾。

據(jù)此，確診需在術(shù)后方能做出。故凡遇上腹疼痛伴發(fā)熱、體重顯著減輕者;上腹痛按消化性潰瘍治療長期不能奏效者;上消化道出血經(jīng)久不止，并伴頻繁嘔吐者，均應(yīng)想到本病的可能，必要時考慮剖腹探查。

胃惡性淋巴瘤應(yīng)該做哪些檢查？

組織病理學(xué)檢查及免疫組化檢查是本病診斷的主要依據(jù)。

1.大體形態(tài) 分為潰瘍型、多發(fā)性結(jié)節(jié)型、息肉型和混合型，與胃癌難以區(qū)別。晚期病例表現(xiàn)為巨大的腦回狀改變，類似肥大性胃炎。

2.組織學(xué)類型 大多數(shù)原發(fā)性胃淋巴瘤為非霍奇金淋巴瘤，B細胞性、T細胞性淋巴瘤少見，霍奇金病則屬罕見。

3.分化程度 原發(fā)性胃腸道B細胞性淋巴瘤以黏膜相關(guān)組織(MALT)淋巴瘤最為常見，MALT淋巴瘤又分為低度惡性和高度惡性兩個亞型。

(1)B細胞性低度惡性MALT淋巴瘤：特點是：①腫瘤主要由中心細胞樣細胞(CLL)組成。腫瘤細胞中等偏小，核稍不規(guī)則，染色質(zhì)較成熟，核仁不明顯，很像小裂核細胞。②腫瘤細胞侵犯和破壞被覆上皮細胞和腺上皮細胞，形成黏膜上皮損害。③腫瘤內(nèi)常見淋巴濾泡結(jié)構(gòu)或反應(yīng)性淋巴濾泡。腫瘤細胞浸潤固有膜、黏膜下層和肌層，并常累及腸系膜淋巴結(jié)。④免疫組化示：CD21、CD35、CD20、bcl-2常陽性，CD5、CD10為陰性。低度惡性的MALT淋巴瘤首先要與胃良性淋巴組織增殖相鑒別。良性淋巴組織增殖除成熟的淋巴細胞以外，?；煊衅渌装Y細胞;常出現(xiàn)具有生發(fā)中心的淋巴濾泡;往往有纖維結(jié)締組織增生：許多病例有典型慢性胃潰瘍病變;局部淋巴結(jié)無淋巴瘤改變。免疫組化顯示多克隆淋巴細胞成分。

(2)B細胞性高度惡性MALT淋巴瘤：在低度惡性MALT淋巴瘤內(nèi)有較明顯的高度惡性轉(zhuǎn)化灶，表現(xiàn)為瘤細胞變大，核不規(guī)則增加和帶有核仁的轉(zhuǎn)化淋巴細胞樣細胞(中心母細胞)，核分裂象多見，或可見Reed-Stemberg樣細胞。

胃惡性淋巴瘤由于較少見，其病史和癥狀又缺乏特征性，因此診斷頗為困難，一旦診斷明確時病變常已較大。原發(fā)性胃淋巴瘤患者從發(fā)病到診斷明確的時間通常較長，有文獻報道約50%的病人超過6個月，約25%超過12個月。雖然診斷較困難，只要通過仔細的檢查和分析，還是有可能及時做出正確的診斷。目前胃淋巴瘤診斷的主要檢查方法有：

1.X線鋇劑檢查 是診斷胃淋巴瘤的主要方法。雖然X線檢查常不能提供明確的惡性淋巴瘤診斷，但對于80%以上的胃部病變，可通過此項檢查而被診斷為惡性病變，從而作進一步檢查。

胃惡性淋巴瘤在X線鋇劑檢查下的表現(xiàn)常常是非特異性的。常累及胃的大部分，且呈彌漫型和浸潤型生長，多伴有潰瘍形成。如X線所見中有多數(shù)不規(guī)則圓形的充盈缺損，似鵝卵石樣改變，則有較肯定的診斷價值。此外，若見到以下跡象也應(yīng)考慮胃淋巴瘤可能：多發(fā)性惡性潰瘍;位于胃后壁、小彎側(cè)大而淺的潰瘍;充盈缺損或龕影周圍出現(xiàn)十分肥大的黏膜皺襞;胃壁增厚、僵硬，但蠕動尚能通過;腫塊較大，胃外形變化不明顯，亦不引起梗阻;腫瘤擴展越過幽門累及十二指腸。

2.纖維內(nèi)鏡檢查 為了在術(shù)前明確淋巴瘤的診斷，纖維胃鏡檢查被越來越廣泛地應(yīng)用。胃鏡所觀察到的胃淋巴瘤的大體類型常與胃癌相似。因而不易從這些腫瘤的大體表現(xiàn)作出診斷，確診仍須依靠活組織檢查。如果是黏膜下病變，就難于從黏膜下方的腫瘤獲得陽性的組織標(biāo)本，故其活檢的陽性率常不如胃癌高。胃鏡下可見胃惡性淋巴瘤有黏膜皺襞肥大及水腫或多發(fā)性表淺的潰瘍，須與肥厚性胃炎及凹陷性早期胃癌相鑒別。有時某些潰瘍型的惡性淋巴瘤可暫時愈合而與胃潰瘍病難以區(qū)別。如惡性淋巴瘤表現(xiàn)為潰瘍性病變，則可通過直視下的細胞刷法或直接鉗取腫瘤組織做活檢獲得確診。

3.超聲內(nèi)鏡檢查(endoscopic ultrasongraphy) 通過超聲內(nèi)鏡可清楚顯示胃壁各層組織，從而可見胃淋巴瘤之浸潤情況，該技術(shù)對上消化道惡性腫瘤之檢查可達83%的敏感率及87%的陽性率。同時可明確胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

4.灰階超聲和CT檢查 可見胃壁呈結(jié)節(jié)狀增厚，可確定病變的部位，范圍以及對治療的反應(yīng)。表現(xiàn)為腹部腫塊的胃淋巴瘤，超聲檢查可助診斷。

胃惡性淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？

胃淋巴瘤的臨床癥狀常與胃癌或胃潰瘍相似，須注意鑒別診斷。

1.胃癌 除病理以外，臨床上胃淋巴瘤與胃癌的鑒別確有一定的困難，但胃淋巴瘤的主要特點為：①平均發(fā)病年齡較胃癌輕;②病程較長而全身情況尚好;③梗阻、貧血和惡病質(zhì)較少見;④腫瘤質(zhì)地較軟，切面偏紅;⑤腫瘤表面黏膜完整或未完全破壞。

2.假性淋巴瘤 另外，組織學(xué)上應(yīng)注意與良性的假性淋巴瘤區(qū)別，二者的臨床癥狀、X線表現(xiàn)均極為相似。在組織學(xué)上，淋巴網(wǎng)狀細胞的腫塊中呈現(xiàn)一混合的感染浸潤，成熟的淋巴細胞及其他各種感染細胞同時出現(xiàn)在濾泡組織內(nèi)，并且與普遍存在的瘢痕組織交錯混合在一起。仔細尋找真正的生發(fā)中心有重要意義，?？山璐伺c淋巴細胞肉瘤區(qū)別。

胃惡性淋巴瘤可以并發(fā)哪些疾病？

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胃惡性淋巴瘤應(yīng)該如何預(yù)防？

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胃惡性淋巴瘤治療前的注意事項

(一)治療

原發(fā)性胃淋巴瘤的手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率均優(yōu)于胃癌，并且對放射治療和化學(xué)治療均有良好的反應(yīng)，故對原發(fā)性胃淋巴瘤應(yīng)采用以手術(shù)切除為主的綜合治療。

由于原發(fā)性胃淋巴瘤缺乏特異性臨床征象，術(shù)前診斷和術(shù)中判斷的正確率較低，主要通過手術(shù)探查時活檢明確診斷，并按病變大小及擴展范圍確定其臨床分期，以進一步選擇合理的、適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?

1.手術(shù)治療 手術(shù)原則基本上與胃癌相似。大多數(shù)學(xué)者對切除胃淋巴瘤的原發(fā)病灶持積極態(tài)度。

對于ⅠE和Ⅱ1E期的病變，因病灶較局限以手術(shù)治療為主，盡可能地根治性切除原發(fā)病灶及鄰近的區(qū)域淋巴結(jié)，術(shù)后輔以化療或放療，達到治愈的目的。Ⅱ2E、ⅢE及Ⅳ期的病人則以聯(lián)合化療與放療為主，若患者情況許可，應(yīng)盡可能切除原發(fā)病灶，以提高術(shù)后化療或放療的效果，并可避免由此引起的出血或穿孔等并發(fā)癥。

胃淋巴瘤的胃切除范圍應(yīng)根據(jù)病變大小、部位、大體形態(tài)特征而定。一般對局限于胃壁的息肉或結(jié)節(jié)狀腫塊，行胃次全切除術(shù)。有時局限的淋巴瘤的邊界可能難于辨認，因此需要術(shù)中將切除標(biāo)本的遠端和近端邊緣作冰凍切片檢查，如活檢有腫瘤，則需作更廣泛的切除。若腫瘤浸潤或擴展范圍過廣，邊界不清或胃壁內(nèi)有多個病灶時，應(yīng)行全胃切除術(shù)。對于術(shù)前或術(shù)中懷疑惡性淋巴瘤時，即使瘤體較大或周圍有粘連，也不應(yīng)該輕易放棄手術(shù)，可在術(shù)中做活組織檢查，如確系惡性淋巴瘤則應(yīng)力爭切除，因不僅在技術(shù)上是可能的，而且?？色@得較好的療效。甚至腫瘤較大須作全胃切除的，術(shù)后5年生存率仍可達50%。

胃惡性淋巴瘤可引起較嚴重的并發(fā)癥，如梗阻、出血及穿孔等，若不能根治切除，也應(yīng)爭取作姑息性切除;對不能根治病例的姑息性切除成功率約為50%。姑息性切除術(shù)不但有助于防止或解除并發(fā)癥，而且其殘留的轉(zhuǎn)移瘤有自然消退的可能。亦有報道在姑息性切除術(shù)后輔以放療，部分病例仍可獲長期生存，因此對胃惡性淋巴瘤的姑息切除手術(shù)應(yīng)較胃癌更為積極。對已不能施行姑息切除的病例，術(shù)中可將腫瘤定位后，予以術(shù)后放療，也常獲得一定的療效。淋巴結(jié)清除范圍：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是胃淋巴瘤的主要轉(zhuǎn)移途徑，約占50%。因此在根治手術(shù)中應(yīng)注意對應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)的清除。

2.放射治療 鑒于淋巴瘤對放射的敏感性，通常將放療作為手術(shù)切除后的輔助治療或作為對晚期病變不能切除時的治療。關(guān)于手術(shù)后放射治療的價值，人們意見不一，有些作者主張放射治療只限于不能切除的病變及術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的腫瘤。而另一些作者則堅持認為不論腫瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否都應(yīng)接受術(shù)后放射治療，理由是外科醫(yī)生術(shù)中不可能正確估計淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度?？傊?，放療成功的前提是需要精確的病灶定位及分期。一般照射劑量為40～45Gy，腫瘤侵犯的鄰近區(qū)域照射劑量為30～40Gy。

3.化學(xué)治療 原發(fā)性胃淋巴瘤有別于胃癌，其化療之敏感性已眾所周知?；瘜W(xué)治療可作為術(shù)后輔助治療的一種手段，以進一步鞏固和提高療效。通常對惡性淋巴瘤采用聯(lián)合化療的方法。較常用且有效的聯(lián)合化療有MOPP、COPP及CHOP等方案。近年來，臨床或臨床實驗性治療所啟用的聯(lián)合化療方案亦相當(dāng)多，除MOPP等方案外，主要有ABVD、CVB、SCAB、VABCD、M-BACOD等。據(jù)報道均獲較高的5年生存率。

化療前，應(yīng)在全面了解分析疾病的病理類型、臨床分期、病變的侵犯范圍及全身狀況等基礎(chǔ)上，制訂一個合理的治療方案，以增加療效，延長緩解期和無瘤生存期。

(1)MOPP方案：

氮芥6mg/m2及長春新堿1.4mg/m2第1、8天靜脈給藥。

丙卡巴肼(甲基芐肼)100mg/m2及潑尼松40mg/m2，第1～14天，每天口服給藥。

每28天為1個周期，連用6個周期以上。潑尼松(強的松)僅在第1、3、5周期給予。

(2)COPP方案：

環(huán)磷酰胺650mg/m2及長春新堿1.4mg/m2，靜脈給藥，第1、8天。

丙卡巴肼100mg/m2及潑尼松30mg/m2，口服，連續(xù)14天。

每28天為1個周期，共6個周期。

(3)CHOP方案：

環(huán)磷酰胺500mg/m2、多柔比星(阿霉素)40mg/m2及長春新堿1.4mg/m2，第1天靜脈給藥。潑尼松30mg/m2，第1～5天口服。

每21天為1個周期，共6個周期。

(二)預(yù)后

胃惡性淋巴瘤的預(yù)后與腫瘤的臨床分期(即具體包括腫瘤的大小、浸潤范圍、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度、有無遠處轉(zhuǎn)移)、腫瘤的病理組織類型以及治療方式等有關(guān)。

通常，腫瘤的臨床分期與預(yù)后的關(guān)系較腫瘤的組織類型更為密切。ⅠE期病人的5年生存率在75%以上，ⅡE期為50%左右，ⅢE期約31%，Ⅳ期約27%。

胃惡性淋巴瘤體積的大小與預(yù)后也有關(guān)，腫瘤直徑為5～8cm者，有80%可治愈，瘤體越大，治愈率就越低，直徑大于12cm者僅37%治愈率。

盡管有報道認為胃惡性淋巴瘤有淋巴轉(zhuǎn)移者手術(shù)后的5年生存率可達40%～50%，但一般認為以無淋巴轉(zhuǎn)移的療效顯著，其5年生存率較有淋巴轉(zhuǎn)移者約高2倍。