1958年以來我國各地相繼證實，腺病毒除引起上呼吸道感染外，還可引致小兒肺炎，多見于6個月至2歲的嬰幼兒腺病毒肺炎最為危重，尤以北方各省多見，病情嚴重者也較南方為多。華北、東北及西北于1958年冬及1963年冬有較大規(guī)模的腺病毒肺炎流行，病情極其嚴重。

腺病毒一般通過呼吸道傳染。在集體兒童機構(gòu)中往往同時發(fā)生腺病毒上呼吸道感染及肺炎。人群血清學研究說明，生后最初數(shù)月常存留從母體傳遞的腺病毒特異抗體，此后一直到2歲抗體缺乏，2歲以后才逐漸增加。這與腺病毒肺炎80%發(fā)生在7～24月嬰幼兒的臨床觀察完全符合。值得注意的是當?shù)馗髂挲g組易感人群數(shù)量越多，發(fā)生腺病毒呼吸道感染的人數(shù)就多，而嬰幼兒發(fā)生腺病毒肺炎的機會也越大。腺病毒肺炎在我國北方多見于冬春兩季，夏、秋季僅偶見，在廣州的高流行年則多見于秋季。這類肺炎在北京約占病毒性肺炎的20%～30%。

腺病毒肺炎是由什么原因引起的？

已知腺病毒有41個血清型別，其中很多與人類上、下呼吸道感染密切有關(guān)。從我國北方和南方各地住院病兒的病原學觀察，均證明3型和7型腺病毒為腺病毒肺炎的主要病原。從咽拭子、糞便或死后肺組織可以分離出病毒，恢復期血清抗體滴度較早期（發(fā)病5～10天或更早）上升4倍以上。在一部分麻疹并發(fā)肺炎的嚴重病例，也得到同樣的病原學檢查結(jié)果。北京等地還發(fā)現(xiàn)11型腺病毒也是肺炎和上呼吸道感染的較常見的病原（兒科研究所，1964～1966）。此外，21、14及1、2、5、6等型亦在我國大陸逐漸出現(xiàn)，臺灣則以1、2、5、6型為主。最近白求恩醫(yī)大對1976～1988年分離的3、7型腺病毒，進行了基因組型的分析，證明7b多導致重癥肺炎。

腺病毒是DNA病毒，主要在細胞核內(nèi)繁殖，耐溫、耐酸、耐脂溶劑的能力較強，除了咽、結(jié)合膜及淋巴組織外，還在腸道繁殖。可根據(jù)其對特殊動物紅細胞的凝集能力分為3組，容易引起嬰幼兒肺炎的3、7、11、14、21這一組，均能凝集猴紅細胞。

腺病毒肺炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

臨川表現(xiàn)

病灶性或融合性壞死性肺浸潤和支氣管炎為本病主要病變。肺炎實化可占據(jù)一葉的全部，以左肺下葉最多見。肺切面上從實化區(qū)可擠壓出黃白色壞死物構(gòu)成的管型樣物，實化以外的肺組織多有明顯的氣腫。鏡檢所見病變，以支氣管炎及支氣管周圍炎為中心，炎癥常進展成壞死，滲出物充滿整個管腔，支氣管周圍的肺泡腔內(nèi)也常有滲出物，大都為淋巴、單核細胞、漿液、纖維素，有時伴有出血，而中性白細胞則很少，肺泡壁也常見壞死。炎癥區(qū)域的邊緣可見支氣管或肺泡上皮增生，在增生而腫大的上皮細胞核內(nèi)常可見核內(nèi)包涵體，其大小近似正常紅細胞，境界清晰，染色偏嗜酸性或嗜兩色性，其周圍有一透明圈；核膜清楚，在核膜內(nèi)面有少量的染色質(zhì)堆積；但胞漿內(nèi)無包涵體，也無多核巨細胞形成，因此，在形態(tài)學上可與麻疹病毒肺炎及肺型巨細胞包涵體病區(qū)別。此外，全身各臟器如中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟均有間質(zhì)性炎癥與小血管壁細胞增生反應(yīng)。

根據(jù)1959～1963年北京245例經(jīng)病毒學證實的3、7型嬰幼兒腺病毒肺炎的分析，其臨床特點可概述如下。

1、癥狀

（1）起?。簼摲?～8天。一般急驟發(fā)熱，往往自第1～2日起即發(fā)生39℃以上的高熱，至第3～4日多呈稽留或不規(guī)則的高熱；3/5以上的病病例最高體溫超過40℃。

（2）呼吸系統(tǒng)癥狀：大多數(shù)病兒自起病時即有咳嗽，往往表現(xiàn)為頻咳或輕度陣咳，同時可見咽部充血，但鼻卡他癥狀較不明顯。呼吸困難及發(fā)紺多數(shù)開始于第3～6日，逐漸加重；重癥病例出現(xiàn)鼻翼扇動、三凹征、喘憋（具有喘息和憋氣的梗阻性呼吸困難）及口唇指甲青紫。叩診易得濁音；濁音部位伴有呼吸音減低，有時可聽到管性呼吸音。初期聽診大都先有呼吸音粗或干羅音，濕羅音于發(fā)病第3～4日后出現(xiàn)，日漸加多，并經(jīng)常有肺氣腫征象。重癥病兒可有胸膜反應(yīng)或胸腔積液（多見于第2周），無繼發(fā)感染者滲出液為草黃色，不混濁；有繼發(fā)感染時則為混濁液，其白細胞數(shù)多超過10×109/L。

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：一般于發(fā)病3～4天以后出現(xiàn)嗜睡、萎靡等，有時煩躁與萎靡相交替。在嚴重病例中晚期出現(xiàn)半昏迷及驚厥。部分病兒頭向后仰，頸部強直。除中毒性腦病外，尚有一部腺病毒所致的腦炎，故有時需作腰穿鑒別。

（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀：面色蒼白較為常見，重者面色發(fā)灰。心律增快，輕癥一般不超過每分鐘160次，重癥多在160～180次，有時達200次以上。心電圖一般表現(xiàn)為竇性心動過速，重癥病例有右心負荷增加和T波、ST段的改變及低電壓，個別有1～2度房室傳導阻滯，偶而出現(xiàn)肺性P波。重癥病例的35.8%于發(fā)病第6～14日出現(xiàn)心力衰竭。肝臟逐漸腫大，可達肋下3～6cm，質(zhì)較硬，少數(shù)也有脾腫大。

（5）消化系統(tǒng)癥狀：半數(shù)以上有輕度腹瀉、嘔吐，嚴重者常有腹脹。腹瀉可能與腺病毒在腸道內(nèi)繁殖有關(guān)，但在一部分病例也可能由于病情重、發(fā)高熱而影響了消化功能。

（6）其他癥狀：可有卡他性結(jié)膜炎、紅色丘疹、斑丘疹、猩紅熱樣皮疹，扁桃體上石灰樣小白點的出現(xiàn)率雖不高，也是本病早期比較特殊的體征。

2、X線檢查

X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實變多在發(fā)病第3～5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。有時若病變繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫（圖1）。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有積液。

圖1 腺病毒肺炎，肺氣腫

3歲，女孩。持續(xù)高熱咳喘8天，咽拭子分離出Ⅶ型腺病毒。X線胸片顯示右肺門增密，兩肺內(nèi)帶紋理增厚粗多，右肺內(nèi)帶片狀陰影，兩下肺透亮度明顯增高，兩膈位于第10后肋水平，膈面弧度變平，為重度肺氣腫表現(xiàn)

3、病程

本癥根據(jù)呼吸系和中毒癥狀分為輕癥及重癥。熱型不一致，多數(shù)稽留于39～40℃以上不退，其次為不規(guī)則發(fā)熱，弛張熱較少見。輕癥一般在7～11日體溫驟降，其他癥狀也較快消失，唯肺部陰影則需2～6周才能完全吸收。重癥病例于第5～6病日以后每有明顯嗜睡，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，喘憋明顯，肺有大片實變，部分病例有心力衰竭、驚厥、半昏迷?；謴驼哂诘?0～15日退熱，驟退與漸退者各占半數(shù)，有時驟退后尚有發(fā)熱余波，經(jīng)1～2日后再下降至正常。肺部病變的恢復期更長，需1～4月之久，3～4個月后尚不吸收者多有肺不張，日后可能發(fā)展成支氣管擴張。我們曾對3、7型腺病毒肺炎經(jīng)過1～5年隨訪，30.1%有慢性肺炎、肺不張及個別支氣管擴張。以后又對3、7、11型腺病毒肺炎109例進行10年遠期隨訪，X線平片45.3%有肺間質(zhì)增厚、纖維化和慢性支氣管炎；慢性肺炎合并支氣管擴張占3.8%；支氣管擴張及慢性肺炎則各占4.7%。

學齡前期與學齡期兒童的腺病毒肺炎，一般均為輕癥，常有持續(xù)高熱，但呼吸及神經(jīng)癥狀不重。麻疹并發(fā)或繼發(fā)腺病毒肺炎時，則所有癥狀均較嚴重，病情常易突然惡化。

我們曾觀察34例（1964～1980）11型腺病毒肺炎的臨床表現(xiàn)，與3、7型腺病毒肺炎的癥狀無明顯差異，但重癥及死亡者與3型相似，而較7型者明顯為少。

1～5月小嬰兒腺病毒肺炎的臨床特點：我們曾觀察38例（3型20例，7型12例，11型6例，1981～1983），8例為毛細支氣管炎，30例為肺炎，多為低度或中度發(fā)熱，熱程短，無肺部實變體征，胸片以小片陰影為主，萎靡、嗜睡等神經(jīng)癥狀的發(fā)生較6月以上嬰幼兒少且輕，臨床上無法與呼吸道合胞病毒或副流感病毒肺炎區(qū)別，致使本組病例在病原學報告前無1例臨床診斷為腺病毒肺炎。

診斷

應(yīng)根據(jù)流行情況，結(jié)合臨床進行診斷。典型嬰幼兒腺病毒肺炎早期與一般細菌性肺炎不同之處為：①大多數(shù)病例起病時或起病不久即有持續(xù)性高熱，經(jīng)抗生素治療無效；②自第3～6病日出現(xiàn)嗜睡、萎靡等神經(jīng)癥狀，嗜睡有時與煩躁交替出現(xiàn)，面色蒼白發(fā)灰，肝腫大顯著，以后易見心力衰竭、驚厥等合并癥。上述癥狀提示腺病毒肺炎不但涉及呼吸道，其他系統(tǒng)也受影響；③肺部體征出現(xiàn)較遲，一般在第3～5病日以后方出現(xiàn)濕性羅音，病變面積逐漸增大，易有叩診濁音及呼吸音減低，喘憋于發(fā)病第二周日漸嚴重；④白細胞總數(shù)較低，絕大多數(shù)病兒不超過12×109/L（12000/mm3），中性粒細胞不超過70%，中性粒細胞的堿性磷酸酶及四唑氮藍染色較化膿性細菌感染時數(shù)值明顯低下，但如并發(fā)化膿性細菌感染則又上升；⑤X線檢查肺部可有較大片狀陰影，以左下為最多見。總之，在此病流行季節(jié)遇有嬰幼兒發(fā)生較嚴重的肺炎，且X線和血象也比較符合時，即可作出初步診斷。有條件的單位，可進行病毒的快速診斷。目前可進行免疫熒光技術(shù)（間接法較直接法更為適用）、酶聯(lián)免疫吸附試驗及特異性IgM測定，唯此三種方法均不能對腺病毒進行分型，是其不足之處。而常規(guī)咽拭子病毒分離及雙份血清抗體檢查，只適用于實驗室作為回顧診斷。

腺病毒肺炎應(yīng)該做哪些檢查？

X線檢查

X線形態(tài)與病情、病期有密切關(guān)系。肺紋理增厚、模糊為腺病毒肺炎的早期表現(xiàn)。肺部實變多在發(fā)病第3～5天開始出現(xiàn)，可有大小不等的片狀病灶或融合性病灶，以兩肺下野及右上肺多見。發(fā)病后6～11天，其病灶密度隨病情發(fā)展而增高，病變也增多，分布較廣，互相融合。與大葉肺炎不同之處是，本病的病變不局限于某個肺葉。病變吸收大多數(shù)在第8～14天以后。有時若病變繼續(xù)增多、病情增重，應(yīng)疑有混合感染。肺氣腫頗為多見，早期及極期無明顯差異，為雙側(cè)彌漫性肺氣腫或病灶周圍性肺氣腫（圖1）。1/6病例可有胸膜改變，多在極期出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，或有積液。

圖1 腺病毒肺炎，肺氣腫

3歲，女孩。持續(xù)高熱咳喘8天，咽拭子分離出Ⅶ型腺病毒。X線胸片顯示右肺門增密，兩肺內(nèi)帶紋理增厚粗多，右肺內(nèi)帶片狀陰影，兩下肺透亮度明顯增高，兩膈位于第10后肋水平，膈面弧度變平，為重度肺氣腫表現(xiàn)

白細胞總數(shù)在早期（第1～5日）大都減少或正常，約62%病例在10×109/L（10000/mm3）以下，36%在（10～15）×109/L（10000～15000/mm3），分類無何特殊改變，晚期白細胞數(shù)值與早期類似，唯有繼發(fā)細菌感染時才升高。血涂片檢查，中性粒細胞堿性磷酸酶及四唑氮藍染色，一般較正常小兒或細菌性肺炎患兒為低，雖白細胞總數(shù)高達15000，但白細胞堿性磷酸酶指數(shù)仍明顯降低。部分病兒血清冷凝集試驗可為陽性。發(fā)熱期間部分病例尿檢查有少量蛋白。表現(xiàn)腦膜刺激癥狀的患兒中，腦脊液檢查一般正常。

腺病毒肺炎容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷特別應(yīng)注意學齡前和學齡期兒童。腺病毒與支原體肺炎的臨床表現(xiàn)幾乎相同，都有高熱，呼吸困難及嗜睡等癥狀均不太明顯。但一般腺病毒肺炎均有體征，支原體肺炎有的只有X線陰影而無羅音等征或可助鑒別，而不少情況最后只能依靠實驗室特異診斷。

5個月以下小嬰兒腺病毒肺炎臨床表現(xiàn)較嬰幼兒腺病毒肺炎明顯為輕，與呼吸道合胞病毒、副流感病毒所致肺炎無法鑒別，只有靠快速診斷或病原診斷。

腺病毒肺炎可以并發(fā)哪些疾??？

在腺病毒肺炎病程中，可并發(fā)金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、綠膿桿菌等感染，以致病勢更為嚴重。在腺病毒肺炎后期，以下幾點常提示有繼發(fā)細菌感染存在：①于發(fā)病10天左右病情不見好轉(zhuǎn)，或一度減輕又復惡化；②痰變?yōu)辄S色或淘米水色；③身體其他部位有化膿灶；④出現(xiàn)膿胸；⑤X線檢查出現(xiàn)新的陰影；⑥白細胞計數(shù)增高以及中性粒細胞比例增高或核左移；⑦中性粒細胞的堿性磷酸酶或四唑 氮藍染色數(shù)值增高。

在重癥腺病毒肺炎的極期（第6～15病日），少數(shù)病例可并發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）尤其易發(fā)生在有繼發(fā)細菌感染時，在DIC發(fā)生前均有微循環(huán)功能障礙，最初多僅限于呼吸道及胃腸道小量出血；以后可有肺、胃腸及皮膚廣泛出血。本癥經(jīng)初篩試驗、篩選試驗及確定試驗以肯定診斷。初篩試驗以糞便潛血試驗陽性及血小板計數(shù)減少為重要指標；肯定診斷則以血小板減少、纖維蛋白元降低、凝血酶原時間延長三項中兩項異?；螋~精蛋白副凝試驗（三P試驗）、乙醇膠試驗及優(yōu)球蛋白溶解時間三項中一項異常為準。

長春白求恩醫(yī)大發(fā)現(xiàn)重癥病例或并發(fā)7型或3型腺病毒心肌炎者，以起病急、恢復快為特點。一般見于病程第2周早期，隨著心肌缺氧、水腫的消除，其恢復較快。但由于合并心力衰竭，往往漏診心肌炎；應(yīng)重視突然出現(xiàn)蒼白、多汗、嘔吐、腹痛、心界擴大、心率變快或變慢，以及肝腫大等，常規(guī)作心電圖及心肌酶檢查以確定診斷。

腺病毒肺炎應(yīng)該如何預防？

預防

3、4、7型腺病毒口服減毒活疫苗經(jīng)國外小規(guī)模應(yīng)用已證明有預防效果，但尚未大規(guī)模生產(chǎn)和應(yīng)用。流行期間，特別在病房，應(yīng)盡力隔離，以預防交叉感染;在地段工作中多做嬰幼兒上感的家庭治療，在托幼機構(gòu)要特別注意早期隔離及避免患感冒的保育員繼續(xù)擔任護理工作，以減少傳播機會。

預后

在我國北方腺病毒肺炎的病情嚴重，1958年初次大流行時，住院病人病死率高達25%，經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，病死率降至5%～10%。近10年來沒有明顯流行，有時北方的發(fā)病數(shù)甚至降至第二位(RSV肺炎為第一位)，病情減輕，病死率為5%以下。流行時死亡大多發(fā)生在病程第10～15日，影響預后的主要因素是：①年齡幼小缺乏特異抗體，死亡多發(fā)生于6～18月兒童，2歲以上者幾乎沒有死亡;②如并發(fā)或繼發(fā)于麻疹、一般肺炎或其他重癥的過程中，病死率較高，繼發(fā)金黃色葡萄球菌或大腸桿菌等感染時預后也較嚴重;③一般7型腺病毒與3型、11型所致肺炎比較，重癥及死亡者較多。

腺病毒肺炎治療前的注意事項

一般治療參閱支氣管肺炎治療節(jié)，下面重點介紹近年臨床實踐中所得體會。①抗病毒藥物尚待大力研究。以三氮唑核苷治療腺病毒肺炎，滴鼻效果不明顯；改用靜脈和/或肌注，在早期病例較對照組為優(yōu)，晚期病例則效果不明顯（北京兒童醫(yī)院與醫(yī)科院藥物研究所，1978～1980）；霧化吸入治療的研究有待進行。②注意繼發(fā)細菌感染的防治。如初步斷定有繼發(fā)感染即應(yīng)積極治療，例如金黃色葡萄球菌感染用新型青霉素、先鋒霉素等；大腸桿菌用氨基芐青霉素等治療。③用氯丙嗪、異丙嗪等鎮(zhèn)靜、解痙、止喘。④用洋地黃劑控制心力衰竭。⑤輸血、輸血漿或應(yīng)用丙種球蛋白，可能起到支持作用。⑥正確輸氧及輸液，如處理恰當，能幫助病兒渡過極期。⑦腎上腺皮質(zhì)激素曾試用于早期病人，未見療效；但遇明顯呼吸道梗阻、嚴重中毒癥狀（驚厥、昏迷、休克、40.6℃以上的持續(xù)高熱等）則宜靜脈應(yīng)用暫短的激素療法。⑧特異馬血清治療。1961～1964年對抗3、7型腺病毒馬血清臨床療效進行了觀察，結(jié)論不一。1973年后對此血清又改進了工藝，提高了效價，在吉林、黑龍江等省應(yīng)用，認為具有降溫快、癥狀消失早、后遺少的作用，取得了較好的療效（白求恩醫(yī)大兒科及長春生物制品研究所等）。但1976年以后幾年的制品較易引起血清病。⑨在恢復期中，如肺部體征消失遲緩，宜作物理治療。

中醫(yī)療法 對腺病毒肺炎的治療，早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰，重癥極期扶正救逆。根據(jù)中醫(yī)研究院蒲輔周老大夫的經(jīng)驗肺炎是外感性疾病，不限于溫病范圍，包括風寒暑濕諸類。肺炎病的重點始終在肺，重者可以影響其他臟腑。治療分正治法和救逆法兩種，其治則為邪實當宜宣肺祛邪，正虛救逆須用育陰、回陽、氣液兩補等法，即正治以宣肺透表為主，救逆以隨證論治為要。具體歸納為八法及病后調(diào)理一項。（1）解表法：風熱犯肺以桑菊飲套蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減 ；風寒襲肺，以杏蘇散和蔥鼓湯加減；暑邪，以香薷飲加減。（2）表里雙解法：表寒里熱以麻杏石甘湯加味；外寒內(nèi)熱，曾用小青龍加石膏湯，若內(nèi)飲不重，咽間有痰，作水雞聲，舌淡或微紅，脈浮數(shù)，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯；表陷里熱用葛根芩連湯加味；表陷結(jié)胸用小陷胸湯套瓜蔞薤白湯加減。（3）通陽利濕法：濕邪以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白則以薏苡竹葉散治之。（4）清熱養(yǎng)陰法：氣虛熱閉乃以西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分五次服；若正虛入營 ，則以清營解毒之劑，佐以宣閉；余熱未盡，以竹葉石膏湯加減；暑傷肺氣，仿王氏清暑宜氣法加減。（5）降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。（6）扶正開閉法病久，肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠志、粳米、大棗、訶子，補益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，并選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白之類，攻補兼施以開閉。（7）固陰降逆法：火逆而喘，宜麥門冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風珠加減。（8）回陽救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲之。此外病后調(diào)理：脾胃不調(diào)，以二陳湯加味；脾胃不調(diào)虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯；病后虛煩，治以梔子豉湯；中虛氣陷，用補中宜氣湯加減。

70年代以來觀察到重癥腺病毒肺炎有DIC表現(xiàn)，北京友誼醫(yī)院等加用活血化瘀藥物，對防治DIC有一定作用，用藥為當歸、赤芍、川芎、雞血藤、水蛭、虻蟲、黃芪等。