小兒結(jié)核病結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。全身各個(gè)器官都可累及，但以肺結(jié)核病為最多見(jiàn)。３０年來(lái)由于推廣了卡介苗接種及應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核病流行情況大為好轉(zhuǎn)，但由于、人口眾多結(jié)核病仍為目前我國(guó)常見(jiàn)病。目前，世界結(jié)核病流行的兩個(gè)問(wèn)題是：艾滋病與結(jié)核病在感染及發(fā)病上相互間的不良影響和多種耐藥結(jié)核菌感染，值得注意。

結(jié)核病的病原菌由koch在1882年從病人的痰中發(fā)現(xiàn)，形如桿狀故稱結(jié)核桿菌，因?qū)儆诜种U菌屬，又稱結(jié)核分支桿菌（mycobacterium tuberculosis）。

一、傳染途徑：

(1)呼吸道傳染：是主要的傳染途徑。吸入帶菌的飛沫或塵埃后可引起感染，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。

(2)消化道傳染：多因飲用未消毒的污染牛型結(jié)核桿菌的牛奶或污染人型結(jié)核桿菌的其他食物而得病。多產(chǎn)生咽部或腸道原發(fā)病灶。

(3)其他傳染：經(jīng)皮膚傳染極少見(jiàn)。先天性結(jié)核病傳染途徑為經(jīng)胎盤(pán)或吸入羊水感染，多于出生后不久發(fā)生粟粒性結(jié)核病。母親產(chǎn)前多患有全身性結(jié)核，主要為粟粒性結(jié)核病，或生殖器結(jié)核。

（1）結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn) 如皰疹性結(jié)膜炎，

結(jié)節(jié)性紅斑瘰疬樣面容、結(jié)核性風(fēng)濕?。≒oncets關(guān)節(jié)炎）等

（2）發(fā)熱起病急者可伴高熱熱型波動(dòng)甚大常為嚴(yán)重的進(jìn)行性結(jié)核的表現(xiàn)如粟粒型結(jié)核干酪性肺炎等。但大多數(shù)病兒表現(xiàn)為不規(guī)則低熱以午后為著每日體溫波動(dòng)常超過(guò)1℃。發(fā)熱明顯但全身癥狀相對(duì)不重，為結(jié)核病的特點(diǎn)

（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如精神不振、煩躁哭鬧、睡眠不安以及盜汗顏面潮紅等植物神經(jīng)功能障礙癥狀

（4）慢性中毒癥狀 如食欲不振、消瘦疲乏無(wú)力性情改變發(fā)育遲緩等。

（5）呼吸道癥狀除腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管可引起陣發(fā)性咳嗽甚至呼吸困難、以及胸腔大量積液可引起相應(yīng)癥狀及體征處一般呼吸道癥狀不多。可無(wú)或甚少陽(yáng)性體征表現(xiàn)呼吸道癥狀、體征與X線改變不一致為其特點(diǎn)

（6）全身淋巴結(jié)腫大早期結(jié)核中毒癥狀有不同程度的全身淋巴結(jié)腫大但淋巴結(jié)質(zhì)軟慢性結(jié)核中毒癥時(shí)腫大的淋巴結(jié)質(zhì)硬可供診斷參考

    欲早期正確診斷，必須全面掌握臨床表現(xiàn)化驗(yàn)數(shù)據(jù)，X線檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)等資料并進(jìn)行具體分析： 

    1.病史 除現(xiàn)病史既往史和BCG接種史外，應(yīng)特別注意家庭病史?？隙ǖ慕Y(jié)核病接觸史對(duì)診斷頗有幫助，又應(yīng)注意發(fā)病前急性傳染病史，特別是麻疹百日咳等常為導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病的誘因。此外需詢問(wèn)過(guò)去有無(wú)結(jié)核過(guò)敏，表現(xiàn)如結(jié)節(jié)性紅斑皰疹性結(jié)膜炎和結(jié)核菌素陽(yáng)性反應(yīng)等。 

    2.臨床癥狀 兒童患者主要表現(xiàn)為低熱和結(jié)核中毒癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀，多不明顯如出現(xiàn)咳嗽多痰咯血或呼吸困難等，多為病情已經(jīng)嚴(yán)重的表現(xiàn)。 

    3.體格檢查 肺部物理征不明顯與肺內(nèi)病變不成比例，只有在病灶范圍廣泛彌漫或有空洞時(shí)才有相應(yīng)的體征。淺表淋巴結(jié)輕度或中等度腫大肝脾可輕度腫大，此外應(yīng)注意有無(wú)高度過(guò)敏表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑泡疹性結(jié)膜炎和瘰疬性面容等。 

    4.X線檢查 X線檢查能指出結(jié)核病的范圍性質(zhì)類型和病灶活動(dòng)或進(jìn)展情況。重復(fù)檢查可以有助于結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別，也可以作為治療過(guò)程中療效的判斷指標(biāo)。初染病灶往往因范圍較小吸收較快而不容易發(fā)現(xiàn)，且易被肋骨胸骨心臟等陰影所遮蓋。初染病灶愈合后多遺留有鈣化點(diǎn)側(cè)位或斜位攝片及斷層攝片，可以確定病灶或淋巴結(jié)的正確位置和范圍，證實(shí)空洞的有無(wú)和支氣管有無(wú)受壓狹窄等。在診斷肺門(mén)附近的病灶時(shí)，如發(fā)現(xiàn)圓形點(diǎn)狀陰影應(yīng)與正常的支氣管或血管橫斷影像，鑒別如發(fā)現(xiàn)縱隔旁三角形或半圓形陰影應(yīng)與腫大的胸腺影辨別。 

    5結(jié)核桿菌素試驗(yàn)（結(jié)素試驗(yàn)）受結(jié)核桿菌感染后4～8周，身體對(duì)于結(jié)核蛋白產(chǎn)生過(guò)敏狀態(tài)此時(shí)如作結(jié)核桿菌素試驗(yàn)（結(jié)核桿菌素包括舊結(jié)核桿菌素OT和提純蛋白物質(zhì)PPD）。局部可發(fā)生反應(yīng)表示受試者已受結(jié)核菌感染現(xiàn)已知，結(jié)素反應(yīng)屬于變態(tài)反應(yīng)第Ⅳ型或稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。其發(fā)生機(jī)理是小兒初染結(jié)核桿菌后T淋巴細(xì)胞被致敏并大量增生，致敏的淋巴細(xì)胞具有抗體樣受體，當(dāng)再次接觸抗原即注射結(jié)核菌素后可產(chǎn)生許多淋巴因子，使單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞積聚在真皮的血管周圍，再加上血管滲透性增高，在注射局部形成硬腫，為陽(yáng)性反應(yīng)。通常所用的是舊結(jié)核菌素（OT）或提純蛋白物質(zhì)（PPD國(guó)內(nèi)已廣泛供應(yīng)）。舊結(jié)核菌素用含有0.3%石炭酸的生理鹽水稀釋，如下：第1號(hào)1∶100，第2號(hào)1∶1000，第3號(hào)1∶10000；即每0.1ml中分別含舊結(jié)核菌素1mg0.1mg和0.01mg（這個(gè)劑量等于一個(gè)\\\\\\\"結(jié)核菌素單位\\\\\\\"）。PPD第1次試驗(yàn)液為每0.1mg含1IU=PPD0.00002mg，第2次試驗(yàn)液為每0.1mgl中含5IU=PPD0.0001mg。必要時(shí)作最大強(qiáng)度PPD（250IU=PPD0.005mg），如仍為陰性則可除外結(jié)核感染。 

     6.血液檢查 急性期時(shí)白細(xì)胞可增高到（10～20）×109/L（10000～20000/mm3），伴有中性多形核粒細(xì)胞增高，淋巴細(xì)胞減少和單核細(xì)胞增多（單核與淋巴細(xì)胞的比值增高）。中性白細(xì)胞核左移和出現(xiàn)中毒性顆粒，好轉(zhuǎn)時(shí)白細(xì)胞數(shù)目恢復(fù)正常，淋巴細(xì)胞增加，嗜酸性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞沉降率多，加速綜合臨床表現(xiàn)及X線檢查可協(xié)助判斷結(jié)核病活動(dòng)性。 

    7.周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查 淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)特異性結(jié)核改變，如結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪性壞死有助于結(jié)核的診斷及鑒別診斷。

    小兒肺炎和小兒肺結(jié)核同屬肺部疾患，而小兒肺炎是兒科臨床肺系疾患中最常見(jiàn)的病證。當(dāng)患兒發(fā)熱咳嗽胸部透視有陰影時(shí)就應(yīng)慎重考慮是肺炎還是肺結(jié)核。如果不認(rèn)真仔細(xì)分析可致誤診而延誤治療，給病人造成很大的損失。兩者怎樣進(jìn)行鑒別現(xiàn)分述如下： 

    (1)支氣管肺炎在X線顯示肺門(mén)紋理增重時(shí)，應(yīng)與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核進(jìn)行鑒別：①先從癥狀上鑒別：支氣管肺炎大部分起病急，有高熱咳嗽咯痰喘，促肺門(mén)淋巴結(jié)核一般無(wú)癥狀。當(dāng)淋巴結(jié)腫大到一定程度，壓迫支氣管時(shí)才發(fā)生咳嗽癥狀；②支氣管肺炎的重要體征是兩肺有干濕性羅音，而肺門(mén)淋巴結(jié)核則缺乏肺部體征；③血象特點(diǎn)：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)高，中性粒細(xì)胞增高，病毒性肺炎白細(xì)胞總數(shù)不高，中性細(xì)胞不高，淋巴細(xì)胞增高，而當(dāng)感染結(jié)核時(shí)單核細(xì)胞增多相對(duì)淋巴細(xì)胞減少；④胸透時(shí)兩者都有肺紋理增重，支氣管肺炎時(shí)炎癥由支氣管擴(kuò)散所以肺紋理增重，且很快肺野出現(xiàn)斑點(diǎn)狀陰影，由肺門(mén)向外播散肺門(mén)，淋巴結(jié)結(jié)核時(shí)肺門(mén)附近的腫大淋巴結(jié)及淋巴結(jié)周圍炎形成肺門(mén)影增深，但肺野無(wú)病灶，故及時(shí)作胸透復(fù)查有助于鑒別。 

    (2)浸潤(rùn)性肺結(jié)核與支原體肺炎鑒別，支原體肺炎由支原體引起，癥狀輕重不一，大多數(shù)無(wú)癥狀當(dāng)支原體肺炎僅有低熱干咳及肺部有片狀陰影，時(shí)容易與浸潤(rùn)性肺結(jié)核混淆故應(yīng)鑒別：①X線檢查：支原體肺炎的肺部浸潤(rùn)是從肺門(mén)延至肺野，有時(shí)很輕有時(shí)卻彌漫較廣，尤以肺中下葉為常見(jiàn)少數(shù)為大葉性陰影，往往一處已消散而它處又有新的浸潤(rùn)，發(fā)生浸潤(rùn)型肺結(jié)核病多發(fā)生在兩肺尖或上部呈毛玻璃樣的邊緣模糊陰影；②支原體肺炎體征輕微而X線常有顯著病變，這是它的特征之一；③支原體肺炎病程約2～3周可不治自愈，但常有復(fù)發(fā)而結(jié)核性浸潤(rùn)病變吸收較緩慢，必須要及時(shí)用抗結(jié)核藥物治療；④冷凝集試驗(yàn)在支原體肺炎發(fā)病2周后為陽(yáng)性(1∶32以上)，結(jié)核則為陰性必要時(shí)需作結(jié)核菌素試驗(yàn)來(lái)進(jìn)行鑒別。

  小兒肺炎和肺結(jié)核雖都屬肺系疾病，但肺炎起病急而病程短，結(jié)核大多起病緩慢而病程長(zhǎng)誤診，常易發(fā)生在早期。除認(rèn)真觀察及掌握病史癥狀體征外，及時(shí)做胸透及血象檢查有助于兩者的鑒別診斷。

1. 咯血

咯血是肺結(jié)核最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～90%?？┭靠啥嗌俨坏龋罂┭叱２l(fā)吸入性肺炎，肺不張，結(jié)核支氣管，播散失血性休克，甚至窒息等嚴(yán)重合并癥。結(jié)核咯血多因存在滲出性或空洞性病變，或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形扭曲和擴(kuò)張所致。絕大多數(shù)情況下咯血常表明結(jié)核病灶有活動(dòng)進(jìn)展，因此合并咯血的結(jié)核病人均應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核治療。對(duì)于中大量咯血者，應(yīng)同時(shí)積極止血治療，保持氣道通暢防止窒息和失血性休克發(fā)生。

2. 自發(fā)性氣胸

肺結(jié)核病人自發(fā)性氣胸發(fā)生率約為1.4%。病人常有突發(fā)胸痛咳嗽呼吸困難和紫紺等表現(xiàn)，氣胸多見(jiàn)于下列情況：胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。對(duì)單純性氣胸且臨床無(wú)明顯癥狀者，可采取臥床休息高流量氧療等保守療法。對(duì)張力性交通性氣胸及單純性氣胸2周以上未愈合者，常需進(jìn)行胸腔閉式引流若經(jīng)持續(xù)閉式引流。1周以上破口仍未愈合者或合并有胸腔積液膿胸者，則應(yīng)采用間斷負(fù)壓吸引或持續(xù)恒定負(fù)壓吸引。

3. 慢性肺源性心臟病

重癥肺結(jié)核患者由于肺組織廣泛破壞，導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙晚期，可并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺心病，病人常出現(xiàn)發(fā)紺心悸氣促雙下肢浮腫等表現(xiàn)。因慢性肺心病的治療難度較大，因此應(yīng)積極控制肺結(jié)核病變，防止病情的進(jìn)一步惡化，延緩心臟受累，對(duì)肺結(jié)核已經(jīng)并發(fā)肺心病的病人一定要及時(shí)住院治療。

4. 繼發(fā)肺部感染

肺結(jié)核空洞(尤其纖維空洞)胸膜肥厚結(jié)核纖維病變，引起支氣管擴(kuò)張肺不張及支氣管結(jié)核致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其他細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。感染病原菌以G—桿菌多見(jiàn)，且由于長(zhǎng)期使用抗生素可繼發(fā)真菌感染，因此常表現(xiàn)為混合性感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對(duì)不同病原菌采用相應(yīng)抗生素或抗真菌藥物治療。

結(jié)核病的易感者主要為小兒，小兒結(jié)核病的傳染源主要是成人患者，尤其是家庭內(nèi)傳染極為重要接觸活動(dòng)性肺結(jié)核。病人的小兒的結(jié)核病感染率發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著。為高北京兒童醫(yī)院1962～1965年調(diào)查接觸小兒患病率高達(dá)6.5%，比一般同年齡小兒高出40倍左右，因此防止結(jié)核病人接觸兒童對(duì)小兒結(jié)核病的防治有重要意義。

小兒時(shí)期初染結(jié)核病易形成血行播散和結(jié)核性腦膜炎，對(duì)小兒原發(fā)性肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)和早期治療對(duì)進(jìn)一步降低結(jié)核病死亡率有重要意義。小兒初染結(jié)核病是成年期續(xù)發(fā)結(jié)核病的主要來(lái)源，因此要控制和消滅結(jié)核病必須十分重視小兒結(jié)核病的防治。

1. 加強(qiáng)初級(jí)保健

要依靠城鄉(xiāng)基層醫(yī)療網(wǎng)的力量，充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)生包括農(nóng)村醫(yī)生的作用。臨床證明結(jié)核的發(fā)病與小兒的健康狀況和生活環(huán)境有密切關(guān)系。應(yīng)注意合理的營(yíng)養(yǎng)良好的衛(wèi)生習(xí)慣以及對(duì)麻疹百日咳的預(yù)防等措施。

2. 發(fā)現(xiàn)病例及早防治

早期發(fā)現(xiàn)是患兒早期治療的先決條件。定期作體格檢查以早期發(fā)現(xiàn)疾病接觸活動(dòng)性肺結(jié)核患者的小兒，其感染率發(fā)病率與患病率都較一般小兒顯著。為高根據(jù)北京兒童醫(yī)院1962～1965年調(diào)查接觸兒童患病率為6.5%，而同時(shí)期集體兒童的患病率為0.15%。又根據(jù)對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核接觸兒平均13年隨訪觀察，其累積患病率為6%。因此通過(guò)接觸者檢查小兒有無(wú)結(jié)核感染或患病是早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的一個(gè)重要途徑。其次在OT反應(yīng)呈強(qiáng)陽(yáng)性的小兒中要特別注意做早期發(fā)現(xiàn)工作，結(jié)核病雖是一種慢性而極頑固的傳染病，但如能及早診療認(rèn)真隨訪是完全可以痊愈的。
進(jìn)行宣教，重視隔離

進(jìn)行廣泛衛(wèi)生宣教工作，使群眾對(duì)結(jié)核病有正確的認(rèn)識(shí)作好結(jié)核病人家庭的消毒隔離工作。保護(hù)小兒，使不受傳染。集體機(jī)構(gòu)，如托兒所幼兒園及小學(xué)校的保育員及教師應(yīng)定期檢查有無(wú)結(jié)核病，一旦發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性病人應(yīng)離開(kāi)工作崗位，并徹底積極進(jìn)行治療。家庭內(nèi)雇用保姆或聘請(qǐng)補(bǔ)習(xí)教師應(yīng)先進(jìn)行胸部X線透視，保證無(wú)結(jié)核病。此外注意其他預(yù)防措施，如乳牛的管理乳品消毒，婚前檢查，孕期檢查，宣傳不隨地吐痰等。

3. 卡介苗（BCG）接種

1908年卡氏（Callmette）和介氏（Guérin）二人應(yīng)用牛型結(jié)核桿菌在5%甘油膽汁馬鈴薯培養(yǎng)基上，經(jīng)過(guò)13年230余代的反復(fù)培養(yǎng)，病菌失去致病的性能然后制成菌苗（卡介苗BCG），接種到人體使受種者產(chǎn)生對(duì)結(jié)核病的免疫力。

4. 化學(xué)預(yù)防

即服用異煙肼預(yù)防結(jié)核病在下列情況可考慮：①接觸開(kāi)放性肺結(jié)核父母的嬰幼兒；②新近結(jié)素反應(yīng)由陰性變?yōu)殛?yáng)性的自然感染兒；③結(jié)素呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)的嬰幼兒和學(xué)齡前兒童；④結(jié)素陽(yáng)性并有早期結(jié)核中毒癥狀但肺部X線檢查尚屬正常的小兒；⑤結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)而同時(shí)因其他疾病需用腎上腺皮質(zhì)激素治療者；⑥結(jié)素陽(yáng)性反應(yīng)的小兒患麻疹和百日咳后預(yù)防劑量10mg/（kg·d）療程6月～1年化學(xué)預(yù)防可達(dá)到三種效果：①預(yù)防兒童活動(dòng)性結(jié)核??；②預(yù)防青春期結(jié)核病復(fù)燃；③預(yù)防肺外結(jié)核病發(fā)生。

在確定治療原則和選擇療法之前，應(yīng)確定肺結(jié)核病的類型和現(xiàn)階段病灶進(jìn)展及活動(dòng)情況，并檢查肺以外身體其他部位有無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病的存在。在治療過(guò)程中應(yīng)定期復(fù)查隨訪小兒結(jié)核病程中，宜避免并發(fā)各種傳染病，尤其以防治麻疹和百日咳為最重要。

兒童結(jié)核病的治療有下列主要方法：

1. 全身療法

在全身療法的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動(dòng)小兒身體抗病的能力，使特效的抗結(jié)核藥物更好地發(fā)揮抗菌作用。首先應(yīng)注意合理的營(yíng)養(yǎng)和休息，選用富含蛋白質(zhì)和維生素的食物。其中以維生素A及C尤為重要?；純簯?yīng)居住在空氣流通陽(yáng)光充足的室內(nèi)，嚴(yán)重的結(jié)核病型有發(fā)熱等中毒癥狀及高度衰弱者應(yīng)臥床休息，病情較輕者可根據(jù)具體情況作適當(dāng)?shù)氖覂?nèi)室外活動(dòng)。

2. 抗結(jié)核化學(xué)藥物治療

（簡(jiǎn)稱化療）自從1944年發(fā)現(xiàn)鏈霉素及異煙肼，于1950年合成和廣泛使用以后，化療已取得了重大進(jìn)展。使結(jié)核病人的療效大大提高，較常用的抗結(jié)核藥物有12種，其中屬抗生素者6種即鏈霉素卡那霉素卷須霉素紫霉素環(huán)絲氨酸及利福平。前4種為注射用；屬化學(xué)制劑6種即異煙肼對(duì)氨基水楊酸鈉1314-TH和1321-TH乙胺丁醇吡嗪酰胺及氨硫脲。

3. 激素療法

腎上腺皮質(zhì)激素可以減輕中毒癥狀，降低過(guò)敏反應(yīng)減輕炎癥和抑制結(jié)締組織增殖。因此適當(dāng)?shù)丶霸鐟?yīng)用激素治療，可促使發(fā)熱溫度下降，食欲增加，滲出吸收。但對(duì)結(jié)核病變并無(wú)特效作用，且個(gè)別病例一旦用激素后不易停藥，否則癥狀復(fù)現(xiàn)加之，副作用大，因此不應(yīng)濫用，須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證。

4. 外科療法

外科療法主要用于肺段肺葉切除或一側(cè)肺切除，有時(shí)作胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)和胸膜剝脫術(shù)。適應(yīng)證大致如下：①空洞型肺結(jié)核經(jīng)化學(xué)治療空洞不閉者②干酪性病灶或結(jié)核瘤經(jīng)內(nèi)科治療缺乏療效者③肺門(mén)淋巴結(jié)腫大發(fā)生廣泛的干酪性變化或液化經(jīng)化學(xué)治療無(wú)效，或伴有持久性支氣管狹窄及肺不張者可行胸腔內(nèi)淋巴結(jié)摘除術(shù)④肺組織纖維硬變或鈣化灶有反復(fù)咯血者⑤腫大淋巴結(jié)引起肺不張后發(fā)展為支氣管擴(kuò)張。