結(jié)核性腦膜炎是由于結(jié)核菌侵犯腦膜、腦實(shí)質(zhì)所引起的炎癥，是結(jié)核病中最嚴(yán)重的病型，多見(jiàn)于5歲以下小兒，感染源主要是來(lái)自患有開(kāi)放性肺結(jié)核的成人，傳播途徑以呼吸道為主，往往在初染結(jié)核后6個(gè)月到1年內(nèi)發(fā)病。早期癥狀不典型，可表現(xiàn)為食欲差、逐漸消瘦、睡熟后出汗多，長(zhǎng)期不規(guī)則的低熱，診斷治療不及時(shí)，病情逐漸加重至出現(xiàn)高熱抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未經(jīng)抗結(jié)核藥物治療，病死率達(dá)100%。自卡介苗普遍接種和抗結(jié)核藥物的應(yīng)用以來(lái)，結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和病死率已明顯下降。但診斷不及時(shí)和治療不當(dāng)，病死率和后遺癥的發(fā)生仍然較高。因此積極預(yù)防、早期診斷、早治療是降低發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵。

小兒結(jié)核性腦膜炎是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)，包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。

結(jié)核性腦膜炎多為全身性粟粒結(jié)核病的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)。北京兒童醫(yī)院1964～1977年所見(jiàn)1180例結(jié)腦中，診斷出粟粒型肺結(jié)核者占44.2%。在這14年，從152例結(jié)腦的病理解剖發(fā)現(xiàn)，有全身其他臟器結(jié)核病者143例(94%);合并肺結(jié)核者142例(93.4%)(其中以粟粒型肺結(jié)核占首位);合并肝脾粟粒結(jié)核約占62%，腎粟粒結(jié)核41%，腸及腸系膜淋巴結(jié)核約占24%。

(二)發(fā)病機(jī)制

結(jié)核病變波及腦膜主要通過(guò)血行-腦脊液途徑。結(jié)腦的發(fā)生與機(jī)體的高度過(guò)敏性有關(guān)。此外，結(jié)腦亦可因腦實(shí)質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見(jiàn)脊椎、顱骨或中耳與乳突的結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜。

1.發(fā)病機(jī)制 結(jié)核桿菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質(zhì)。結(jié)核菌多經(jīng)呼吸道進(jìn)入肺部，先形成小區(qū)域的感染，由于該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應(yīng)，宿主也無(wú)任何癥狀。數(shù)周后桿菌侵入淋巴系統(tǒng)進(jìn)入局部淋巴結(jié)，因菌血癥經(jīng)血行播散進(jìn)入腦膜和腦實(shí)質(zhì)包括室管膜下等部位，并在此復(fù)制。

當(dāng)引起宿主免疫反應(yīng)，則使T淋巴細(xì)胞致敏，激活巨噬細(xì)胞并移至感染灶。巨噬細(xì)胞可吞沒(méi)桿菌并融合一起形成多核巨細(xì)胞(Langer hans巨細(xì)胞)，此時(shí)大多數(shù)桿菌經(jīng)此免疫反應(yīng)而被殺滅，少量仍可留在巨噬細(xì)胞內(nèi)。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞，其體積微小可在腦膜或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)靜止存在多年或終生。

當(dāng)宿主免疫功能降低或因年老，病灶內(nèi)的結(jié)核菌激活而破入蛛網(wǎng)膜下腔，隨腦脊液播散，歷時(shí)數(shù)天至數(shù)周即可引起結(jié)核性腦膜炎。炎性反應(yīng)可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物質(zhì)引起的超敏反應(yīng)有一定的關(guān)系。炎性過(guò)程產(chǎn)生的大量滲出物多沉積在腦底池，隨時(shí)間的進(jìn)展可引起蛛網(wǎng)膜炎，此時(shí)成纖維細(xì)胞進(jìn)入滲出物，腦膜漸漸增殖變厚，當(dāng)影響腦膜對(duì)腦脊液的吸收可引起交通性腦積水，若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側(cè)孔可引起梗阻性腦積水。

2.病理改變 腦部腫脹，軟腦膜呈彌漫性混濁，灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下，以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經(jīng)鞘可包繞并擠壓神經(jīng)纖維。鏡下可見(jiàn)軟腦膜彌漫性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，以單核、淋巴細(xì)胞為主，并有少量巨噬細(xì)胞及漿細(xì)胞。軟腦膜可查見(jiàn)散在的粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)，多由數(shù)個(gè)多核巨細(xì)胞、大量單核細(xì)胞及成纖維細(xì)胞組成，并有少量漿細(xì)胞，后者多見(jiàn)于較晚期。此外，結(jié)節(jié)內(nèi)常有干酪樣壞死物質(zhì)。大腦實(shí)質(zhì)水腫，有時(shí)可見(jiàn)結(jié)核瘤，但其成因尚未明確。室管膜及脈絡(luò)叢均可顯示炎性反應(yīng)或結(jié)核結(jié)節(jié)。軟腦膜血管及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的小動(dòng)脈常有血管炎性改變，炎性過(guò)程由外膜開(kāi)始，破壞彈力纖維并引起血管內(nèi)膜炎，進(jìn)一步引起血管閉塞、腦梗死或出血。

國(guó)內(nèi)胡昌恒等1986年報(bào)道了結(jié)核性腦膜炎伴發(fā)腦內(nèi)大片出血的尸檢病例。在經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療或慢性過(guò)程的病例，腦膜纖維結(jié)締組織增生變厚并與腦底粘連可致腦積水。神經(jīng)細(xì)胞多呈急性腫脹，細(xì)胞周圍間隙加寬及腦實(shí)質(zhì)內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞增多。國(guó)內(nèi)馬懷珍、李薇1988年報(bào)道了一組65例全身尸檢資料，其中62例有腦外結(jié)核，多見(jiàn)于肺、骨骼及淋巴結(jié)等處，故認(rèn)為結(jié)核性腦膜炎是全身結(jié)核病的一種表現(xiàn)。

小兒結(jié)核性腦膜炎有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

【臨床表現(xiàn)】

1.臨床分型 小兒結(jié)核性腦膜炎目前尚無(wú)統(tǒng)一的分型標(biāo)準(zhǔn)，我們?cè)趯?shí)際的工作中根據(jù)病理變化，臨床表現(xiàn)和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利于治療和預(yù)后的判斷。

(1)漿液型：簡(jiǎn)稱Ⅰ型或反應(yīng)型、過(guò)敏型，其病理特點(diǎn)為漿液滲出物只局限于腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時(shí)經(jīng)過(guò)良好，無(wú)腦膜刺激征和腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液變化輕微，只有細(xì)胞數(shù)輕度升高，生化正常，很少能找到結(jié)核菌，多在急性粟粒型肺結(jié)核或原發(fā)結(jié)核活動(dòng)期經(jīng)腰椎穿刺檢查而發(fā)現(xiàn)，經(jīng)治療后腦脊液變化很快恢復(fù)。

(2)腦底腦膜炎型：簡(jiǎn)稱Ⅱ型，是常見(jiàn)的病型，炎癥病變主要位于顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見(jiàn)于視交叉附近，可波及腦干、小腦、大腦外側(cè)裂，包圍壓迫腦神經(jīng)，腦膜彌漫充血，可有粟粒結(jié)節(jié)。臨床特征有明顯的腦膜刺激癥狀及腦神經(jīng)障礙，沒(méi)有局灶性癥狀，腦脊液有典型的結(jié)核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢復(fù)較慢，病程有時(shí)呈遷延性。本型比漿液型重，預(yù)后也較漿液型差，但堅(jiān)持治療則較其他型為佳。

(3)腦膜腦炎型：簡(jiǎn)稱Ⅲ型，炎癥病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實(shí)質(zhì)，可見(jiàn)腦實(shí)質(zhì)充血或出血，發(fā)生血管病變?nèi)玳]塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎時(shí)可見(jiàn)到腦軟化壞死，并可引起局灶性病狀。病變?cè)诿}絡(luò)叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎。炎癥可波及間腦，則出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂。炎癥如蔓延到延髓或延髓受壓時(shí)可出現(xiàn)迷走神經(jīng)綜合征而導(dǎo)致迅速死亡。本型腦脊液變化顯著，常有相對(duì)的蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。病程長(zhǎng)，即使臨床恢復(fù)，常留有后遺癥，預(yù)后較前兩型差。

(4)結(jié)核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡(jiǎn)稱Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過(guò)程中轉(zhuǎn)變而來(lái)，也可一開(kāi)始發(fā)病即為本型。炎癥病變不僅限于腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎癥狀較明顯外，常見(jiàn)神經(jīng)根癥狀及脊髓受損癥狀。典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象。本型病程長(zhǎng)，臨床恢復(fù)慢、腦脊液恢復(fù)更慢，常留有后遺癥。

2.臨床分期 從發(fā)展的自然過(guò)程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發(fā)癥狀。病程可分4期：

(1)早期(前驅(qū)期)：見(jiàn)于起病的1～2周，表現(xiàn)性格改變，易激惹及結(jié)核中毒癥狀，嬰幼兒前驅(qū)期可很短或不明顯就進(jìn)入腦膜刺激期。年長(zhǎng)兒繼而出現(xiàn)嘔吐、頭痛。

(2)中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁、嗜睡、表情淡漠、尖叫，繼而嘔吐、頭痛伴體溫升高，出現(xiàn)典型的腦膜刺激征，或出現(xiàn)腦神經(jīng)障礙，也可出現(xiàn)脊髓受損及神經(jīng)精神障礙。病情發(fā)展可出現(xiàn)抽風(fēng)，抽風(fēng)后神智清楚。

(3)晚期(昏迷期)：約1～3周，常于起病2周后，以上癥狀加重，弛張高熱，意識(shí)模糊，抽風(fēng)，或于抽風(fēng)后即進(jìn)入昏迷，顱內(nèi)壓增高及腦積水癥狀明顯，可出現(xiàn)腦疝危象，常伴有腦性低鈉血癥、低鉀血癥或代謝性酸中毒等。

(4)慢性期：病兒經(jīng)過(guò)不規(guī)則治療，或經(jīng)過(guò)正規(guī)治療效果不顯著，或有部分原發(fā)耐藥，使病程遷延達(dá)3個(gè)月以上。多有發(fā)熱、腦膜刺激征、腦神經(jīng)障礙及顱壓增高和腦積水癥狀，腦脊液可見(jiàn)蛋白細(xì)胞分離。

以上分型、分期對(duì)診斷、治療及預(yù)后有一定意義。

3.臨床癥狀 起病比較緩慢，臨床癥狀可分為兩大類：

(1)一般結(jié)核中毒癥狀：午后發(fā)熱、精神萎靡不振、性格改變、納差、消瘦、盜汗、便秘，嬰幼兒可為腹瀉。

(2)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：

①腦膜刺激癥狀：有頭痛、嘔吐、頸抵抗，克氏征陽(yáng)性、布氏征陽(yáng)性及有踝陣攣等。

②腦神經(jīng)損害癥狀：面神經(jīng)麻痹可較早出現(xiàn)且較多見(jiàn)，占所有腦神經(jīng)損害發(fā)生率的首位，主要表現(xiàn)為面肌不對(duì)稱，一側(cè)鼻唇溝較淺。其次為動(dòng)眼神經(jīng)障礙也可在早期出現(xiàn)，表現(xiàn)為眼瞼下垂、外斜視、瞳孔不等大，其次為展神經(jīng)、視神經(jīng)障礙，也有一些病兒后組腦神經(jīng)也可受累，但多發(fā)生在晚期的病兒。

③腦實(shí)質(zhì)損害癥狀：表現(xiàn)為肢體偏癱，有時(shí)可為神經(jīng)系統(tǒng)首現(xiàn)癥狀。也可失語(yǔ)、多動(dòng)、尿崩，嚴(yán)重者呈去大腦皮質(zhì)強(qiáng)直或精神障礙等。

④顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，嚴(yán)重者很快進(jìn)入昏迷。嬰幼兒表現(xiàn)前囟飽滿，顱縫裂開(kāi)，頭皮靜脈怒張。年長(zhǎng)兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發(fā)紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內(nèi)旋等。若病情進(jìn)展，可發(fā)生腦疝。

⑤脊髓受損癥狀：隨著病情的進(jìn)展病變可蔓延至脊髓膜、脊髓神經(jīng)根和脊髓。表現(xiàn)神經(jīng)根性疼痛，下肢活動(dòng)障礙呈弛緩性軟癱，有尿潴留或尿失禁，大便秘結(jié)或失禁。如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性。

【診斷】

1、早期診斷依靠詳細(xì)詢問(wèn)病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀察及對(duì)本病的高度警惕性。凡有結(jié)核病接觸史，結(jié)素反應(yīng)陽(yáng)性或已有結(jié)核病的小兒，當(dāng)出現(xiàn)下列癥狀時(shí)，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、抽搐、無(wú)原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應(yīng)考慮到本病的可能性。

2、臨床表現(xiàn) 皮膚粟粒疹的發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷有決定性意義。眼底檢查對(duì)診斷亦有幫助。眼脈絡(luò)膜上發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)與肺X線片中見(jiàn)到粟粒型肺結(jié)核有同等的價(jià)值。

3、胸部X線攝影對(duì)診斷有幫助 根據(jù)1180例結(jié)腦患兒X線檢查，顯示有活動(dòng)性肺結(jié)核者達(dá)86.9%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者454例，占活動(dòng)性肺結(jié)核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長(zhǎng)兒童。

4、對(duì)可疑為本病的小兒應(yīng)早做結(jié)素試驗(yàn) 陽(yáng)性反應(yīng)對(duì)診斷有助，但結(jié)腦患兒對(duì)結(jié)素反應(yīng)有時(shí)較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應(yīng)時(shí)，應(yīng)以O(shè)T1～2mg或PPD250IU的劑量復(fù)試。

5、腦CT檢查 北京兒童醫(yī)院自1986～1992年對(duì)50例結(jié)腦患兒做腦CT檢查發(fā)現(xiàn)。結(jié)腦CT所見(jiàn)異常與我院過(guò)去152例病理檢查結(jié)果極為相似，說(shuō)明腦CT檢查對(duì)結(jié)腦診斷有意義。

6、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數(shù)腦電圖異常，表現(xiàn)為彌漫性δ(3周/秒以下)及θ(4～7周/秒)慢活動(dòng)，不對(duì)稱。可見(jiàn)不對(duì)稱偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現(xiàn)理波。于合并結(jié)核瘤或局部腦梗塞時(shí)可見(jiàn)占位性或局灶性改變;表現(xiàn)為局部δ波。但腦電圖的改變無(wú)特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對(duì)病原的鑒別診斷方面意義不大。而對(duì)隨訪治療效果、判斷預(yù)后及后遺癥有幫助。

7、最可靠的診斷根據(jù)是從腦脊液查見(jiàn)結(jié)核桿菌 應(yīng)盡量爭(zhēng)取在未進(jìn)行治療以前認(rèn)真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結(jié)核桿菌。曾統(tǒng)計(jì)50例腦脊液留膜檢查結(jié)核桿菌陽(yáng)性率高達(dá)54%。除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養(yǎng)或豚鼠接種。

8、尚有一些早期診斷方法可供參考

(1)腦脊液的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測(cè)定腦脊淮淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，見(jiàn)到在結(jié)腦時(shí)在PPD刺激下腦脊液淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯升高，具有早期診斷意義。

(2)腦脊液乳酸鹽測(cè)定：對(duì)鑒別結(jié)腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測(cè)定對(duì)鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對(duì)鑒別結(jié)腦與化腦也有一定價(jià)值。

(3)腦脊液腺苷脫氨酸的活性測(cè)定：結(jié)腦病人的腦脊液大多數(shù)腺苷脫氨酶活性高于正常(正常人<9U/L)，試驗(yàn)的敏感性甚高，簡(jiǎn)單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。

(4)腦脊液免疫球蛋白的測(cè)定：結(jié)腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎;IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。

小兒結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該做哪些檢查？

1.周圍血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蜉p度升高。

2.腦脊液檢查：

(1)常規(guī)檢查：腦脊液壓力增高。

(2)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)。

(3)免疫球蛋白測(cè)定

(4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測(cè)定，溶菌酶指數(shù)測(cè)定以及腦脊液抗結(jié)核抗體檢查。

3.病原學(xué)的依據(jù)

(1)CSF細(xì)菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)檢出率較低。

(2)皮膚結(jié)核菌素試驗(yàn)。

(3)早期診斷：多采用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)檢測(cè)CSF中結(jié)核菌的DNA。

另可采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)CSF中結(jié)核抗體。以上兩項(xiàng)檢測(cè)同時(shí)應(yīng)用更可提高確診的可靠性。但應(yīng)注意假陽(yáng)性和假陰性的可能。

4.X線攝片檢查 肺部有結(jié)核病變者約為42～92%，其中屬于粟粒型肺結(jié)核者占44%左右。胸片正常者，不能否定結(jié)腦。

5.CT、MRI檢查 腦CT約半數(shù)顯示異常。炎性滲出物充填基底池及腦外側(cè)裂，部分患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示結(jié)核瘤，直徑0.5～5cm，單發(fā)或多發(fā)，多位于額、顳及頂葉。增強(qiáng)掃描顯示環(huán)狀強(qiáng)化或密度增高。

腦MR采用Gd-DTPA增強(qiáng)，顯示基底池等部位強(qiáng)化，并較易發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)核瘤和小梗死灶。

小兒結(jié)核性腦膜炎容易與哪些疾病混淆？

有明顯的腦膜刺激征出現(xiàn)以前應(yīng)與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲(chóng)病、傷寒、手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺檢查腦脊液即可明確診斷。在出現(xiàn)腦膜刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患相鑒別。

1、化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細(xì)胞數(shù)有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結(jié)核接觸史、結(jié)素反應(yīng)及肺部X線檢查可助診斷外，重要的還是腦脊液檢查，在細(xì)胞數(shù)高于1000×106/L(1000/mm3)，且分類中以中性多形核粒細(xì)胞占多數(shù)時(shí)，自應(yīng)考慮化膿性腦膜炎;但更重要的是細(xì)菌學(xué)檢查。

2、病毒性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結(jié)腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。

(1)流行性乙型腦炎：流行于夏秋季，重癥多起病急劇兇險(xiǎn)，早期即有腦炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、嗜睡，3～4天后進(jìn)入極期，出現(xiàn)高熱、抽搐、昏迷及呼吸循環(huán)衰竭，此時(shí)與結(jié)腦鑒別困難不大，而輕型病例易與早期結(jié)腦混淆，結(jié)腦早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀者又易誤診為腦炎，但乙腦有流行病史，腦脊液中蛋白只輕度增高，糖及氯化物正?；蛟龈叨加兄阼b別。

(2)腮腺炎腦膜腦炎：可在冬春季流行，亦可散發(fā)，尤其當(dāng)腦炎發(fā)生在腮腺炎之前或根本不出現(xiàn)腮腺炎時(shí)易與結(jié)腦混淆，可根據(jù)有腮腺炎接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部無(wú)結(jié)核病變及起病較急，腦脊液中糖和氯化物含量不降低及蛋白增高不顯著來(lái)鑒別。

(3)脊髓灰質(zhì)炎：在夏秋季流行，起病較急，有典型的雙峰熱型，多無(wú)意識(shí)障礙，受累肢體腱反射消失，弛緩性麻痹發(fā)生較快，與結(jié)腦之肢體癱瘓發(fā)生較晚且為強(qiáng)直性麻痹不同。

(4)腸道病毒：如柯薩奇病毒、?？刹《舅履X炎或腦膜炎多見(jiàn)于夏秋季，起病較急，腦膜刺激征明顯，可有皮疹及肌肉痛，病程較短。

(5)淋巴細(xì)胞性脈絡(luò)叢腦膜炎：多在冬春季節(jié)發(fā)生，常見(jiàn)有感冒癥狀，在發(fā)熱及全身癥狀緩解后出現(xiàn)腦膜炎癥狀，其特點(diǎn)為起病較急，病程較短，一般在7～10天可恢復(fù)，預(yù)后良好，腦脊液特點(diǎn)為淋巴細(xì)胞占絕大多數(shù)，可達(dá)95%以上。糖正常，蛋白輕度增高。

各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節(jié)。②各有其特殊的全身表現(xiàn)，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎。③腦脊液改變除細(xì)胞數(shù)及分類與結(jié)腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正常或稍高，蛋白增高不明顯，多低于1g/L(100mg/dl)。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗(yàn)室診斷方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等。

3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現(xiàn)、慢性病程及腦脊液改變可酷似結(jié)腦，但病程更長(zhǎng)，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現(xiàn)不平行。本病在小兒較少見(jiàn)，故易誤診為結(jié)腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養(yǎng)基上可有新型隱球菌生長(zhǎng)。此外，用乳膠凝集或補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)檢測(cè)血和腦脊液中隱球菌多糖抗原可輔助診斷。

4、腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變?cè)谖蠢^發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細(xì)胞數(shù)可從正常到數(shù)百，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，糖及氯化物多正常，蛋白正?；蛟龈摺ｈb別診斷困難時(shí)可借助于超聲波、腦電圖、肺CT及腦血管造影等檢查。

5、腦腫瘤 腦腫瘤可誤診為結(jié)腦。

(1)常見(jiàn)誤診原因：①小兒腦瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4腦室及小腦，由于小腦幕下顱腔較小，易有顱壓高現(xiàn)象。但在小嬰兒由于顱縫易于裂開(kāi)，使顱壓高癥狀表現(xiàn)不明顯，直到晚期顱壓高明顯時(shí)才出現(xiàn)癥狀，病程看來(lái)似甚短暫，與一般較大兒童病史較長(zhǎng)不同;②小兒腦瘤多位于中線上，常缺乏定位癥狀;③小兒常見(jiàn)之腦血管膜瘤多可有腦膜刺激癥狀;④嬰幼兒常見(jiàn)之髓母細(xì)胞瘤可經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔播散轉(zhuǎn)移，易發(fā)生腦征、腦神經(jīng)障礙及腦脊液改變，甚似結(jié)腦。

(2)腦瘤與結(jié)腦鑒別要點(diǎn)：

①較少發(fā)熱。

②抽搐較少見(jiàn)，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結(jié)腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。

③昏迷較少見(jiàn)。

④顱壓高癥狀與腦征不相平行。

⑤腦脊液改變甚少或輕微。

⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，肺部正常。

⑦為確診腦瘤應(yīng)及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。

(3)結(jié)腦尚須與各種傳染病后腦炎、腦囊蟲(chóng)病及腦血管畸型等相鑒別。

典型的結(jié)腦診斷比較容易，但不些不典型的，則診斷較難。不典型結(jié)腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。②早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現(xiàn)為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現(xiàn)腦血管損害，表現(xiàn)為肢體癱瘓者。④同時(shí)合并腦結(jié)核瘤時(shí)，可似顱內(nèi)腫瘤表現(xiàn)。⑤其他部位的結(jié)核病變極端嚴(yán)重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識(shí)別。⑥在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。對(duì)于以上各種不典型的情況，診斷需特別謹(jǐn)慎，防止誤診。

小兒結(jié)核性腦膜炎可以并發(fā)哪些疾?。?

并發(fā)癥最常見(jiàn)的為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血及顱神經(jīng)障礙等。前3種常為結(jié)腦的死亡原因。其臨床表現(xiàn)為腦積水、去大腦強(qiáng)硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語(yǔ)等。

1.常發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂

(1)稀釋性低鈉血癥：也稱為腦性水中毒。由于丘腦下部視上核和室旁核受結(jié)核炎癥滲出物刺激，使垂體分泌抗利尿激素(ADH)增加，導(dǎo)致遠(yuǎn)端腎小管回收水增加，造成稀釋性低鈉血癥。臨床上多為無(wú)明顯癥狀者，稱為無(wú)癥狀性低鈉血癥。如水潴留過(guò)多，可致水中毒，出現(xiàn)尿少、頭痛、頻繁嘔吐、甚至驚厥昏迷。

(2)腦性失鹽綜合征：由于間腦或中腦損害，調(diào)節(jié)醛固酮的中樞失靈，使腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮減少，或因利鈉因子過(guò)多，使腎小管鈉回吸收減少，尿排鈉增加，同時(shí)帶出大量水分，造成腦性失鹽綜合征。

(3)其他：可有低鉀血癥、代謝性酸中毒。

2.后遺癥 嚴(yán)重后遺癥多為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇、尿崩癥。早期結(jié)腦治療后的后遺癥少，晚期結(jié)腦治療后發(fā)生后遺癥者仍有2/3。

小兒結(jié)核性腦膜炎應(yīng)該如何預(yù)防？

主要見(jiàn)于1～5歲小兒。以春冬發(fā)病較多。麻疹和百日咳常為結(jié)腦發(fā)病的誘因。頭部外傷、手術(shù)及過(guò)勞等都可為偶見(jiàn)之誘因。

預(yù)防結(jié)腦最基本的辦法是防止小兒受到結(jié)核感染，有效措施如下：

1、必須做好BCG初種及復(fù)種工作 經(jīng)驗(yàn)證明，有效的BCG接種可防止或減少結(jié)腦的發(fā)生。

2、早期發(fā)現(xiàn)并積極治療傳染源 早期發(fā)現(xiàn)成人結(jié)核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學(xué)里的教師，做好防癆工作，加強(qiáng)成人結(jié)核的管理和治療。

3、提高小鍺機(jī)體抵抗力正確的喂養(yǎng)，合理的生活制度和堅(jiān)持計(jì)劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病。

4、早期發(fā)現(xiàn)及徹底治療小兒原發(fā)性結(jié)核病 早期及徹底治愈小兒原發(fā)性結(jié)核病，可大減少結(jié)腦的發(fā)生。

凡臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)者，可認(rèn)為治愈，但仍應(yīng)繼續(xù)觀察，直到停止治療后5年。

病情的影響因素：

1、原發(fā)耐藥菌株感染 小兒結(jié)腦的原發(fā)耐藥已成9為臨床治療上的難題，嚴(yán)重影響了結(jié)腦的預(yù)后，增加了病死率。

2、治療早晚 治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無(wú)死亡，中期患兒病死率3.3%，晚期患兒病死率24.9%。

3、年齡 患兒年齡越小，腦膜炎發(fā)展越快，越嚴(yán)重，因此病死率也越高。同樣嚴(yán)重程度，3歲以下嬰細(xì)兒較3歲以上者預(yù)后為差。

4、病型 腦實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重者預(yù)后差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4%;腦膜腦炎型為21.5%，占所有死亡病例的78.2%。

5、有無(wú)合并腦積水 這也與病期早晚有關(guān)，合并積水患兒比未合并腦積水者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)為高，各占20%和3.9%，有些患兒可在治療過(guò)程中抗結(jié)核藥物尚未完全發(fā)揮作用就死于腦疝。

6、初冶或復(fù)治 復(fù)治病例包括復(fù)發(fā)或惡化者，預(yù)后較差。

7、治療方法 在劑量不足及方法不當(dāng)時(shí)，預(yù)后原應(yīng)較好的早期、中期患兒病程可變?yōu)檫w延或慢性，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以致病程遷延出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦血管病變和腦梗塞，造成不可逆病變，導(dǎo)致后遺癥或終至死亡。

復(fù)發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)大多數(shù)為1次，偶可多次。復(fù)發(fā)病例如能及早發(fā)現(xiàn)，立即治療，仍可完全治愈。但有些復(fù)發(fā)病例療效不如初治病例，效果較差。

小兒結(jié)核性腦膜炎治療前的注意事項(xiàng)

(一)治療

1、一般療法 必須嚴(yán)格執(zhí)行下列各項(xiàng)措施：①切斷與開(kāi)放性結(jié)核病人的接觸。②嚴(yán)格臥床休息，營(yíng)養(yǎng)必須豐富。③細(xì)心護(hù)理。改變患兒體位。細(xì)心護(hù)理眼睛、粘膜及皮膚，預(yù)防皮膚褥瘡。耐心喂養(yǎng)，保證入量。昏迷患兒應(yīng)用鼻飼法。④最好住院治療，只在條件不許可時(shí)才可考慮門診治療，但應(yīng)加強(qiáng)隨訪及督促堅(jiān)持治療。

2、抗結(jié)核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長(zhǎng)期治療)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治療。其中INH為最主要的藥物，整個(gè)療程自始至終應(yīng)用。療程1～1.5年，或腦脊液正常后不少于半年。

3、激素療法 治療原則為必須與有效之抗結(jié)核藥物同時(shí)應(yīng)用，劑量和療程要適中，在需要應(yīng)用的病例越早用越好。由于激素有抗炎癥、抗過(guò)敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒癥狀及腦膜刺激癥狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發(fā)生故為配合抗結(jié)核藥物的有效輔助療法。激素對(duì)腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜炎型、極晚期或已發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔梗阻以及合并結(jié)核?時(shí)，激素的效果即不顯著。

激素劑量要適中，強(qiáng)的松(prednisone)或強(qiáng)的松龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過(guò)45mg/d;地塞米松(dexamethasone)比強(qiáng)的松強(qiáng)5倍，故劑量為其1/5;氫化可的松(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);于激素減量過(guò)程中可配合促腎上腺皮腩激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內(nèi)注射。激素于用藥4～6周后緩慢減量，根據(jù)病情在2～3月內(nèi)減完。

在已有腦脊液循環(huán)梗阻或有發(fā)生梗阻趨勢(shì)之患兒，可鞘內(nèi)注射激素，介對(duì)制劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問(wèn)題要特別謹(jǐn)慎。

4、對(duì)腦積水的治療 在小兒結(jié)腦抗菌藥物治療中，腦積水的控制常為治療中首要的問(wèn)題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經(jīng)CT檢查、側(cè)腦室穿刺及引流證實(shí)。對(duì)腦積水的治療除常規(guī)使用治療激素外，可采取以下措施。

(1)側(cè)腦室引流：適用于急性腦積水用其他降顱壓措施無(wú)效，或疑有腦疝形成時(shí)。持續(xù)引流時(shí)間1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可達(dá)50～200ml。引流時(shí)應(yīng)注意固定好側(cè)腦室穿刺針，以免損傷腦組織，并經(jīng)常觀察腦脊液壓力，防止壓力過(guò)低引起腦出血。特別注意防止繼發(fā)感染。

(2)高滲液的應(yīng)用：其作用原理為當(dāng)靜脈快速滴入高滲液后，由于血與腦脊液之間滲透壓之差而產(chǎn)生降顱壓作用。適用于搶救腦疝患兒有嚴(yán)重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側(cè)腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%甘油糖漿口服，1～1.5gmg/(kg·d)，于30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，必要時(shí)可吳2～3次。

(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑制劑，可能由于抑制腦室脈絡(luò)叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長(zhǎng)，可數(shù)周至半年。配合側(cè)腦室引流或高滲液靜點(diǎn)治療之前后應(yīng)用，以彌補(bǔ)二者不能長(zhǎng)期應(yīng)用之不足。對(duì)慢性腦積水其他降壓措施不易堅(jiān)持時(shí)，更為適用。其副作用在較小嬰兒 可發(fā)生代謝性酸中毒，必要時(shí)可同時(shí)服用碳酸氫鈉以資預(yù)防。少見(jiàn)的副作用有血尿伴腹痛，停藥后很快恢復(fù)，最嚴(yán)重的副作用是無(wú)尿及急性腎功能衰竭。

(4)分流手術(shù)，如果由于腦底腦膜粘連梗阻致發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，以上療法均難以奏效，長(zhǎng)期應(yīng)用側(cè)腦室引流只直到對(duì)癥治療的作用，而且難以長(zhǎng)期堅(jiān)持，此時(shí)在抗結(jié)核藥物治療，炎癥基本控制的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術(shù)。

5、對(duì)癥治療 高熱及驚厥不止時(shí)可用冬眠Ⅱ號(hào)或其他鎮(zhèn)靜劑。為了改善神經(jīng)系統(tǒng)代謝過(guò)程可用谷氨酸、復(fù)合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良小兒或恢復(fù)極慢者可行小量(25～50ml)多次輸血。

(二)預(yù)后

早期得到確診并系統(tǒng)治療者預(yù)后良好，延誤治療或治療不系統(tǒng)，常導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等癥狀。

北京兒童醫(yī)院1964～1972年共出院979例結(jié)腦，其中死亡138例，病死率為14.1%，影響預(yù)后的因素主要取決于以下情況：

1.原發(fā)耐藥菌株感染 小兒結(jié)腦的原發(fā)耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴(yán)重影響了結(jié)腦的預(yù)后，增加了病死率。根據(jù)北京兒童醫(yī)院觀察1963～1967年階段的結(jié)腦病死率原發(fā)耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于應(yīng)用了利福平等于耐藥患兒，病死率有所下降，但原發(fā)耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。

2.治療早晚 治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無(wú)死亡，中期患兒病死率3.3%，晚期患兒病死率24.9%。

3.年齡 患兒年齡越小，腦膜炎發(fā)展越快，越嚴(yán)重，因此病死率也越高。同樣嚴(yán)重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預(yù)后為差。

4.病型 腦實(shí)質(zhì)受損嚴(yán)重者預(yù)后差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4%;腦膜腦炎型為21.5%，占所有死亡病例的78.2%。

5.有無(wú)合并腦積水 這也與病期早晚有關(guān)，合并腦積水患兒比未合并腦積水者病死率遠(yuǎn)遠(yuǎn)為高，各占20%和3.9%，有些患兒可在治療過(guò)程中抗結(jié)核藥物尚未完全發(fā)揮作用就死于腦疝。

6.初治或復(fù)治 復(fù)治病例包括復(fù)發(fā)或惡化者，預(yù)后較差。

7.治療方法 在劑量不足及方法不當(dāng)時(shí)，預(yù)后原應(yīng)較好的早期、中期患兒病程可變?yōu)檫w延或慢性，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環(huán)梗阻，出現(xiàn)腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現(xiàn)腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導(dǎo)致后遺癥或終至死亡。

結(jié)腦治愈后復(fù)發(fā)率一般為5%～10%。根據(jù)244例隨訪觀察結(jié)果，復(fù)發(fā)率為5.3%。復(fù)發(fā)多發(fā)生在療程結(jié)束后2年內(nèi)，也偶可在3～5年內(nèi)發(fā)生。復(fù)發(fā)大多數(shù)為1次，偶可多次。復(fù)發(fā)病例如能及早發(fā)現(xiàn)，立即治療，仍可完全治愈。但有些復(fù)發(fā)病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時(shí)可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉(zhuǎn)者智能較正常。