尿路感染(urinary tract infection，UTI)簡稱尿感，是指病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或組織引起炎癥反應。分上尿路和下尿路感染。前者指腎盂腎炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害較大，以嬰幼兒發(fā)病率最高，反復感染可形成腎瘢痕，嚴重者可致繼發(fā)性高血壓和慢性腎功能衰竭。

小兒尿路感染是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因各種病原微生物即為尿感的病因，大腸桿菌占75%～90%，其次為肺炎克雷白桿菌、變形桿菌、產氣桿菌和產堿桿菌，近年來革蘭陽性球菌的比例升高，如腸鏈球菌和葡萄球菌。由器械操作誘發(fā)尿感的細菌可為腸道細菌和銅綠假單胞菌。在泌尿道梗阻、結構異常、尿路結石、膀胱輸尿管反流和神經源性膀胱的基礎上并發(fā)的尿感可為一種以上細菌的混合感染。病毒感染，特別是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能繼發(fā)于糖尿病的留置導尿、免疫缺陷病或類固醇、廣譜抗生素或其他免疫抑制劑的治療過程中。

(二)發(fā)病機制主要通過上行和血行感染，鄰近器官感染的直接侵犯少見。正常泌尿道通過以下機制有抗感染作用：①定期排尿將細菌沖洗出尿道;②尿中有IgA、溶菌酶、有機酸等抗菌物質;③泌尿道黏膜產生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮細胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效減少細菌的黏附。所以只有在誘因存在，才為易發(fā)尿感的原因。

1.上行感染 正常小兒尿道有少許細菌存在，當機體抵抗力下降或尿道黏膜損傷時細菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、腎盂和腎間質的感染。正常輸尿管蠕動可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染機會比男孩多。嬰兒用尿布，外陰容易受糞便污染是嬰幼兒容易發(fā)生上行性感染的原因之一，以下因素可促發(fā)上行感染：

(1)小兒解剖生理特點：小兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉彈力纖維發(fā)育不全，蠕動力弱，易于擴張，尿流不暢。

(2)膀胱輸尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：輸尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常輸尿管進入膀胱呈一鈍角，向內、向下進入膀胱壁有一定的斜度和長度，輸尿管膀胱連接處是由肌肉筋膜鞘組成，輸尿管膀胱開口呈斜行裂隙狀，起瓣膜作用。當輸尿管進入膀胱的角度改變、在膀胱壁內行程太短、輸尿管末端環(huán)形和縱行肌纖維數量和分布異?；蜉斈蚬馨螂组_口的先天異常，以及脊髓脊膜膨出所致的神經源性膀胱均可引起輸尿管膀胱反流。嬰兒期下尿道神經發(fā)育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期產生的逼尿肌功能亢進，使膀胱內壓增高，改變了膀胱壁和輸尿管交界處的解剖關系也引起VUR，但為暫時性。尿反流分5級： ①Ⅰ級：反流僅見于輸尿管。 ②Ⅱ級：反流至腎盂、腎盞。 ③Ⅲ級：輸尿管輕～中度擴張與扭曲，腎盞中度擴張，穹隆無或輕度變鈍。 ④Ⅳ級：輸尿管中度擴張，穹隆角完全消失。 ⑤Ⅴ級：輸尿管顯著擴張與扭曲，腎盂腎盞顯著擴張，多數腎盞不見乳頭壓跡。尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反復發(fā)作引起腎瘢痕，而且，Ⅲ級以上的尿反流也可因腎盞內壓力過高引起腎內反流和腎間質損害。兩者同時或單獨存在均可致慢性腎功能衰竭。

(3)其他先天畸形和尿路梗阻：如腎盂輸尿管連接處狹窄、腎盂積水、后尿道瓣膜、多囊腎等均可使引流不暢而繼發(fā)感染。此外，還可由神經源性膀胱、結石、腫瘤等引起梗阻。

(4)病原菌：病原菌的致病力也是影響尿感的主要因素，以大腸埃希桿菌為例，其菌體抗原和莢膜抗原K是決定大腸埃希桿菌尿路致病性的必要條件。此外，大腸埃希桿菌菌體表面有許多P菌毛，能表達黏附素。能特異地與泌尿道上皮細胞表面的特異受體結合，使菌體緊密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液沖洗，得以在局部繁殖引起上行感染。

2.血行感染 在敗血癥或其他病灶引起的菌血癥時，細菌經血流進入腎皮質和腎盂引起尿感。血行感染以新生兒多見。

小兒尿路感染有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

因年齡和尿感部位不同而異，主要有三種表現(xiàn)形式：即腎盂腎炎、膀胱炎和無癥狀性菌尿。

1.腎盂腎炎 嬰幼兒占多數，以全身感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，常有38.5℃以上的發(fā)熱，高熱時可有驚厥或寒戰(zhàn)，同時還有全身不適、神萎、面色蒼黃，嘔吐、惡心、輕瀉。年長兒述脅肋部或腰痛，腎區(qū)叩擊痛。新生兒表現(xiàn)如敗血癥，有體重下降、喂養(yǎng)困難、黃疸、激惹、發(fā)熱或體溫不升。

2.膀胱炎 大多為年長女孩，有尿頻、尿急、排尿困難、排尿不盡、下腹不適、恥骨上區(qū)疼痛、尿失禁的癥狀，有時尿惡臭，有外陰部濕疹。膀胱炎一般不引起發(fā)熱。

3.無癥狀性菌尿 無癥狀性菌尿指小兒尿培養(yǎng)陽性，而無任何感染的臨床癥狀。幾乎全是女孩，但若不治療可能發(fā)展為有癥狀的尿路感染。 患者多有感染或尿路刺激的臨床癥狀，結合尿常規(guī)、尿培養(yǎng)菌落計數可以做出診斷。符合以下兩條者可確診。

1.清潔中段尿檢查 離心鏡檢中白細胞≥5個/Hp，或有尿感癥狀。

2.中段尿培養(yǎng) 菌落計數≥10萬/ml。

3.如無一條，應再做中段尿培養(yǎng)，同一細菌仍≥10萬/ml，可確診。可稱無癥狀性菌尿。根據尿白細胞管型，血白細胞總數和中性粒細胞比例增高，血沉增快，C反應蛋白升高，提示腎盂腎炎，影像學DMSA檢查，確認腎盂腎炎的存在，并了解炎癥的范圍和程度。上尿路感染者還應做泌尿系統(tǒng)B超檢查，<5歲患兒應做(尿感控制后2～3周)排泄性膀胱造影，以了解有無UVR或尿道瓣膜致尿流淤滯的尿感誘因。不伴泌尿道結構和(或)功能異常的尿感為單純性尿感;伴結構和(或)功能異常的尿感為復雜性尿感，后者容易復發(fā)或反復感染，造成高血壓和慢性腎功能衰竭的后果。

小兒尿路感染應該做哪些檢查？

1.血液檢查 急性腎盂腎炎常有血白細胞總數和中性粒細胞比例明顯增高、血沉增快、C反應蛋白>20mg/L。膀胱炎時上述實驗指標多正常。

2.尿常規(guī)檢查 清潔中段尿離心鏡檢中白細胞≥5個/Hp提示尿路感染，若見白細胞管型，提示腎盂腎炎。腎乳頭或膀胱炎可有明顯血尿。尿路炎癥嚴重者，可有短暫明顯的蛋白尿。部分病兒可有血尿或終末血尿。

3.細菌學檢查 尿培養(yǎng)是確定診斷的重要證據，要求在抗生素應用前做，排尿前勿多飲水。留尿過程中要嚴格按常規(guī)操作以免尿液污染。尿培養(yǎng)因可受前尿道和尿道周圍雜菌的污染，故需在治療前做清潔中段尿培養(yǎng)及菌落計數，若菌落計數≥10萬個/ml有診斷意義，1萬～10萬個/ml為可疑。但已有膀胱炎尿路刺激癥狀的患者，尿白細胞明顯增多，尿培養(yǎng)菌落計數為1000～1萬個/ml亦應考慮尿感的診斷，此外，某些革蘭陽性球菌如腸鏈球菌分裂慢，如為1000個/ml亦可診斷尿感。對嬰幼兒和新生兒以及懷疑尿感而留尿困難的小兒，可做恥骨上膀胱穿刺培養(yǎng)，陽性培養(yǎng)即有診斷意義。留做細菌培養(yǎng)的尿若不能及時送驗時，應暫放4℃冰箱內，否則會影響結果。有發(fā)熱的尿感應同時做血培養(yǎng)。大量利尿或已應用抗菌治療，則影響尿培養(yǎng)的結果。送尿培養(yǎng)如培養(yǎng)陽性應做藥物敏感試驗，指導治療。

4.尿直接涂片找細菌 用一滴均勻新鮮尿液置玻片上烘干，用亞甲藍或革蘭染色，在高倍或油鏡下每視野若見到細菌≥1個，表示尿內菌落計數>10萬個/ml。根據尿沉渣涂片革蘭染色及細菌形態(tài)可作為選用藥物治療的參考。

5.菌尿輔助檢查 尿液亞硝酸鹽還原試驗，可作為過篩檢查，陽性率可達80%。

6.其他檢查 腎小管損傷的其他實驗室指標，尿β2-mG，尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿滲透壓降低提示腎盂腎炎。

1.B超檢查 可探查泌尿系的結構和膀胱排泄功能有無異常，有無結石、梗阻、殘余尿等引起感染的誘因。

2.X線檢查 靜脈腎盂造影可顯示泌尿系統(tǒng)有無先天畸形(如重腎、多囊腎等)、腎盂積水及其程度。了解腎的大小，有無腎盂腎盞變形等慢性炎癥和腎瘢痕證據。對<5歲的第一次尿感應做排泄性膀胱造影，以發(fā)現(xiàn)膀胱輸尿管反流及后尿道瓣膜等尿感誘因。

3.核素檢查 核素99m锝二巰基丁二酸(99mTc-Dimercaptosuceine acid，DMSA)腎靜態(tài)顯像可作為上尿路感染診斷的可靠指標，對發(fā)現(xiàn)腎盂腎炎的敏感性和特異性均在90%以上。當急性腎盂腎炎時腎的輪廓正常，由于腎實質的炎性細胞浸潤，腎間質水腫、腎小管細胞壞死致DMSA減少，造成病變部位同位素分布的稀疏區(qū)，當炎癥消散后此種稀疏區(qū)可消失。在慢性腎盂腎炎，腎瘢痕形成時，病變部位的DMSA攝入更少，且腎外形可因瘢痕收縮而縮小或見楔形缺損區(qū)。

小兒尿路感染容易與哪些疾病混淆？

嬰幼兒急性腎盂腎炎常以急性感染中毒癥狀為主要表現(xiàn)，而缺乏泌尿系統(tǒng)的特殊癥狀，故在發(fā)熱性疾病的診斷過程中應警惕尿感的可能，并注意與其他系統(tǒng)的急性感染做鑒別。急性腎盂腎炎嚴重者可合并敗血癥，特別是在新生兒和有阻塞性腎病者，故有明顯感染中毒癥狀及血白細胞20×109/L～25×109/L的患者，應做血培養(yǎng)。除尿感外，急性腎小球腎炎病程中可有暫時性尿白細胞增多，但有血尿、水腫和高血壓;急性間質性腎炎和狼瘡性腎炎亦有白細胞尿，均應結合臨床癥狀和相關檢查作鑒別診斷。對一般抗菌治療無效應和尿細菌培養(yǎng)多次無細菌生長的尿感，尚應結合胸片、OT試驗、尿沉渣找抗酸桿菌、結核培養(yǎng)和靜脈腎盂造影等除外泌尿系結核。蟯蟲病和無良好衛(wèi)生護理的兒童，包莖、會陰炎癥亦可出現(xiàn)尿頻、尿急癥狀，但尿白細胞正常或只略為增多，尿培養(yǎng)結果不符合尿感。經驅蟲、加強外陰護理和局部處理可緩解癥狀，不必口服抗生素。

小兒尿路感染可以并發(fā)哪些疾??？

可引發(fā)高熱驚厥、敗血癥，反復感染可致慢性高血壓和慢性腎功能衰竭等。

小兒尿路感染應該如何預防？

強調尿篩查的重要性,及時發(fā)現(xiàn)病人，及時治療。養(yǎng)成多飲水，不要憋尿的好習慣，并保持外陰部清潔。嚴格掌握插置導尿管的指征，盡量避免尿路器械檢查。對頻繁復發(fā)的尿路感染患者，要進行全面檢查，做出診斷評價，須除外尿路梗阻及膀胱輸尿管反流。

小兒尿路感染治療前的注意事項

(一)治療

1.一般治療 急性期臥床休息，多飲水，飲食易消化，含足夠熱能和蛋白質。

2.抗感染治療

(1)藥物選擇：細菌性尿感根據尿感的定位診斷及病原選藥： ①上尿路感染選用血和腎濃度高的藥物，下尿路感染選用尿濃度高的藥物。 ②根據檢查的病原菌及其藥物敏感試驗選藥。 ③盡可能用低毒的藥物。嬰幼兒應采取積極有效的治療，如伴有嘔吐、神萎者，建議靜脈用藥。頭孢類抗生素，特別是第二、三代頭孢菌素，有較好的效果，因氨芐西林(氨芐青霉素)耐藥菌株有增多趨勢，已有被阿莫西林/克拉維酸鉀(安美汀)替代趨勢。氨基糖苷類靜脈滴注要慎用，時間不可長。喹諾酮類藥物抗菌作用較強，但7歲以下小兒慎用?；前芳?唑(SMZ)、呋喃妥因(呋喃坦啶)適用于下尿路感染的治療，一般用藥5～7天。對真菌引起的尿路感染可用抗真菌藥。

(2)療程：由于兒童膀胱炎和腎盂腎炎臨床上不易區(qū)分，新生兒和小嬰兒尿路感染合并畸形的比例較高，短程療法，包括單劑量療法和3天療法，在兒童中均不宜推廣。采用短程療法的急性尿路感染兒童，其復發(fā)率和重新感染的機會均大于2周左右的常規(guī)療法。只有年齡大于5歲，尿路沒有畸形，才考慮采用短程療法。急性初次上尿路感染經有效抗菌治療，多于2～3天熱漸降，尿常規(guī)迅速恢復正常，常規(guī)療程為2周。對治療恢復不順利者應根據尿培養(yǎng)及藥敏試驗及時更換抗生素，療程需4～6周。初次尿感痊愈后第1，2，3，6，12個月應隨訪中段尿培養(yǎng)及菌落計數至少1年。

(3)復發(fā)和再感染的治療：急性尿路感染經合理抗菌治療，多數于數天內癥狀消失、治愈，但有50%的患兒可有復發(fā)，多在治療后1個月內出現(xiàn)。常見的原因有： ①抗菌藥物選擇不當：包括未選用針對致病菌敏感的藥物和僅選用了腎組織內濃度低的藥物，因而達不到有效的殺菌目的。 ②出現(xiàn)了耐藥菌株：這在初次感染的病人很少見，如初次治療后72h癥狀和菌尿未消失，應及時按藥敏結果更換抗生素。 ③L-型細菌：占腎盂腎炎復發(fā)的20%，根據其僅能在腎髓質高滲條件下生存，可通過多飲水來降低腎髓質滲透壓破壞其生存環(huán)境，同時選用紅霉素和氯霉素等抑制蛋白質合成的藥物重新治療。 ④尿路結石：尿路結石的存在可為細菌提供有效的庇護所，逃脫抗菌藥物的殺滅作用而得以幸存，常在治療中止后，成為復發(fā)的病因。 ⑤病原菌：除大腸埃希桿菌外，變形桿菌是最常見的致病菌。在1歲以上的男童，初次感染的致病菌也以變形桿菌為主，對這些病人應按藥敏選用抗生素，劑量要大，療程要長，至少在6周以上;如菌尿持續(xù)存在或經2次6周以上治療仍頻繁復發(fā)，則要選用長程低劑量抑菌療法，以每晚睡前一次頓服為宜，劑量為常規(guī)治療量的1/3～1/4，藥物可選用磺胺甲?唑(SMZ)+甲氧芐啶(TMP)、阿莫西林、頭孢氨芐或呋喃妥因(呋喃坦啶)等，或兩種交替使用，以防產生耐藥菌株。應持續(xù)1年或更長時間。再感染多發(fā)生在初次治療后1個月以上，常見于女童，占再發(fā)性尿路感染的80%。再感染均為不同菌株或同一菌株不同血清型的大腸桿菌所引起，常合并有尿路梗阻和膀胱輸尿管反流等尿路畸形。再感染的病人，應首先采用10～14天的常規(guī)治療，如癥狀和菌尿消失，繼之以小劑量抗生素預防重新感染，可供選擇的藥物有磺胺甲?唑(SMZ)+甲氧芐啶(TMP)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、阿莫西林或頭孢氨芐等，劑量為常規(guī)治療量的1/4～1/5。如10～14天的常規(guī)治療無效，應延長療程至6周，有效者繼續(xù)以小劑量抗生素預防，無效者或當時有效但隨后再感染頻發(fā)，宜選用長程低劑量抑菌療法，方法同上，療程至少1年以上，如確診有尿路畸形，則需用至畸形被矯正或膀胱輸尿管反流自行中止后1年為止。

(4)無癥狀性菌尿的治療：無癥狀性菌尿大多不需治療，因為抗菌治療并不能降低再感染的發(fā)生率。不過，如果患兒合并有尿路梗阻、膀胱輸尿管反流等尿路畸形，或繼往感染留下腎內陳舊性瘢痕，則應給予積極治療。否則，菌尿、并存畸形可促進舊瘢痕的發(fā)展和新瘢痕的形成，導致腎臟功能受損，腎性高血壓形成，直至終末期腎功能衰竭。無癥狀菌尿的治療，先采用10～14天常規(guī)療法，菌尿轉陰后，給予小劑量長期預防，藥物選擇、劑量和療程與再感染病人的預防相同。

(5)慢性腎盂腎炎的治療：慢性腎盂腎炎常有腎皮質瘢痕形成，并伴有腎乳頭和腎盂腎盞的變形擴張，或持續(xù)的腎功能損害和腎臟攣縮。慢性腎盂腎炎大多伴有膀胱輸尿管反流，少數有尿路梗阻，不伴畸形者極少見。慢性腎盂腎炎的治療包括內科保守治療和外科治療。對于有尿路畸形者或尿路梗阻者，應盡早手術。

(6)尿路畸形的治療：輸尿管腎盂連接處狹窄或腎結石引起的腎盂積水，后尿道瓣膜和膀胱輸尿管反流Ⅲ級以上，應予手術治療。

(二)預后對于大多數慢性尿路感染患兒，隨著尿路畸形的矯正和積極的抗感染治療，尿路感染急性發(fā)作的次數可明顯降低，腎瘢痕形成的風險減少。僅少數起病年齡早，就診時已有廣泛腎瘢痕形成的慢性尿路感染的小兒，會發(fā)展成高血壓、進行性腎損害，直到慢性腎功能衰竭。所以，對兒童，尤其嬰幼兒的尿路感染要引起足夠的重視。