鉛(lead)及其化合物均有毒性，除金屬鉛外，鉛的化合物有很多，如一氧化鉛、四氧化三鉛、二氧化鉛等。

環(huán)境鉛污染對兒童健康的危害，特別是對生長發(fā)育的影響是兒童環(huán)境醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中研究最早、最深、最廣的課題。由于鉛的神經(jīng)毒性作用往往可以在明顯的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前造成兒童智能發(fā)育的損害，研究和預(yù)防鉛對兒童的危害在靠智力競爭才能生存和發(fā)展的當今社會來說，無疑有重要的現(xiàn)實意義。因而，有關(guān)鉛的研究正在成為兒科領(lǐng)域中的熱點之一。

鉛是一種具有神經(jīng)毒性的重金屬元素，在人體內(nèi)無任何生理作用，其理想的血濃度為零。然而，由于環(huán)境中鉛的普遍存在，絕大多數(shù)個體中均或多或少存在一定量的鉛，鉛在體內(nèi)的量超過一定水平就會引起對健康的危害。20世紀60年代以前對兒童鉛中毒的認識停留在臨床階段，只有出現(xiàn)抽搐、驚厥和昏迷時才考慮鉛中毒的診斷。此后的研究發(fā)現(xiàn)，鉛中毒對機體的損害早在出現(xiàn)臨床癥狀以前已經(jīng)存在，從而提出了亞臨床性鉛中毒(subclinical lead poisoning)的概念，這一概念一直沿用至今。所以，和傳統(tǒng)的中毒含義不同，兒童鉛中毒并不像有機磷中毒、亞硝酸鹽中毒等表示臨床意義上的中毒，而是表示體內(nèi)鉛積蓄(即鉛負荷)已經(jīng)處于有損于健康的危險水平。

在20世紀60年代，兒童的血鉛水平在2.88μmol/L(60μg/dl)以下被認為是安全的。隨著研究的深入，既往認為正常的血鉛水平先后被證實是有害的，因而，兒童鉛中毒的診斷標準多次修訂。直到20世紀80年代的研究提示，血鉛水平在0.48μmol/L(10μg/dl)左右時，雖尚不足以產(chǎn)生特異性的臨床表現(xiàn)，但已能對兒童的智能發(fā)育、體格生長、學(xué)習(xí)能力、聽力產(chǎn)生不利影響。在大量科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，1991年美國國家疾病控制中心(Center For Diseases Control，CDC)制訂兒童鉛中毒診斷標準為血鉛水平超過或等于0.48μmol/L(10μg/dl)，不管是否有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和其他血液生化變化。這一標準在第一屆世界兒童鉛中毒預(yù)防大會(Washington D·C，USA，1994)上為來自30多個國家和地區(qū)的學(xué)者和官員進一步認定，正陸續(xù)為世界各國采納。

小兒鉛中毒是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

小兒鉛中毒大多經(jīng)消化道攝入引起。嬰兒中毒常因舔食母親面部含有鉛質(zhì)的粉類，吮吸涂拭于母親乳頭的含鉛軟膏以及患鉛中毒母親的乳汁所致。當小兒乳牙萌出時，可由啃食床架、玩具等含鉛的漆層而致中毒。有異嗜癖的兒童可因吞食大量油漆地板或墻壁等脫落物引起鉛中毒。還有食入含鉛器皿內(nèi)煮、放的酸性食物或飲、食被鉛污染的水和食物等，誤服過量含鉛的藥物，皆可引起急性中毒。此外吸入含鉛的氣體，長期在含鉛的環(huán)境中生活皆可引起鉛中毒。引起急性鉛中毒的口服劑量約為5mg/kg。

(二)發(fā)病機制

鉛入人體后，被吸收到血液循環(huán)中，主要以二鹽基磷酸鉛、鉛的甘油磷酸鹽、蛋白復(fù)合物和鉛離子等形態(tài)而循環(huán)。最初分布于全身，隨后約有95%以三鹽基磷酸鉛的形式貯積在骨組織中，少量存留于肝、腎、脾、肺、心、腦、肌肉、骨髓及血液。血液中的鉛約95%左右分布在紅細胞內(nèi)，血液和軟組織中的鉛濃度過高時，可產(chǎn)生毒性作用。鉛貯存于骨骼時不發(fā)生中毒癥狀;由于感染、創(chuàng)傷、勞累、飲用含酒類的飲料或服酸性藥物等破壞體內(nèi)酸堿平衡時，骨內(nèi)不溶解的三鹽基磷酸鉛轉(zhuǎn)化為可溶的二鹽基磷酸鉛移至血液，使血鉛濃度大量增加，發(fā)生鉛中毒癥狀。其中毒機制是：

1.影響血紅蛋白合成 鉛能抑制血紅素合成中的一些酶，抑制血紅素合成，使血紅蛋白合成受影響、紅細胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)增加，尿中見δ氨基γ-酮戊酸(ALA)和糞卟啉增多，這是鉛中毒的早期證據(jù)。

2.直接破壞紅細胞 由于鉛抑制了紅細胞內(nèi)三磷酸腺苷酶的活力，使紅細胞內(nèi)外鉀-鈉離子比例異常，導(dǎo)致溶血，而且使紅細胞脆性增加，容易破裂而發(fā)生溶血。

3.血管痙攣 鉛影響卟啉代謝，干擾自主神經(jīng)，或直接作用于平滑肌導(dǎo)致血管痙攣，內(nèi)臟缺血以致腹絞痛、中毒性腦病。

4.干擾腦代謝 使腦功能障礙，神經(jīng)細胞出現(xiàn)退行性變。

小兒鉛中毒有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.急性鉛中毒 病兒口內(nèi)有金屬味、流涎、惡心，嘔吐物常呈白色奶塊狀(鉛在胃內(nèi)生成白色氯化鉛)，尚有腹痛、出汗、煩躁、拒食等，當鉛中毒性腦病時，突然出現(xiàn)頑固性嘔吐，伴有呼吸和脈搏增快、共濟失調(diào)、斜視、驚厥、昏迷等，此時可有血壓增高及視盤水腫。小嬰兒前囟飽滿、顱骨縫增寬、頭圍增大，重癥鉛中毒常有陣發(fā)性腹絞痛，并可見肝大、黃疸、少尿或無尿、循環(huán)衰竭等。少數(shù)有消化道出血和麻痹性腸梗阻，病兒多不發(fā)熱或微熱，病期較長者有貧血，面容呈灰色(鉛容)，伴心悸、氣促、乏力。牙齒與指甲因鉛質(zhì)沉著而染黑，但幼兒很少見齒齦的“鉛線”，四肢麻痹、腕、踝下垂征在嬰兒期少見，但年齡大的兒童可有指、趾麻木，有時可見肢體癱瘓，若肋間肌癱瘓可致呼吸困難，甚至呼衰。

2.慢性鉛中毒 多見于2～3歲以后，從攝毒至出現(xiàn)癥狀一般3～6個月，主要以神經(jīng)系統(tǒng)病變，如癲癇樣發(fā)作，運動過度、攻擊性行為、語言功能發(fā)育遲滯，此與經(jīng)常攝入過量的鉛有關(guān)或為急性中毒性腦病的后遺癥，這些癥狀隨年齡增長而逐漸減輕，但智力缺陷持續(xù)存在。重者可有失明和偏癱。有人認為視網(wǎng)膜點彩常在鉛中毒早期出現(xiàn)。

急性中、重癥鉛中毒根據(jù)臨床表現(xiàn)，實驗室檢查多能做出診斷，但對慢性、微量鉛中毒病兒，簡易可行的檢測方法尚在探索之中。

小兒鉛中毒應(yīng)該做哪些檢查？

1.周圍血象 中度以上鉛中毒可有紅細胞和血紅蛋白減少、紅細胞嗜多染、點彩紅細胞增加，檢查熒光紅細胞為鉛中毒早期診斷有價值的方法之一，其標準是：1%以下為正常，超過2%～10%為輕度增加，超過10%為高，但非特異診斷法。

2.鉛測定 血鉛測定值一般達1.93μmol/L(30～50μg/dl)即有診斷意義。但因鉛離開血液較快，故此項檢查僅在急性中毒診斷時價值較大。一般兒童血鉛超過600μg/L，可出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀和體征;若血鉛水平持續(xù)高于400μg/L，即可有不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)損害。有人曾做4～12歲兒童血鉛測定，證明超過245μg/L，即可發(fā)生精神發(fā)育異常。尿鉛測定可作診斷參考，正常上限值為0.08mg/L。因某些因素影響，可有差異。關(guān)于爽身粉的鉛檢查，可加少許醋酸，再滴1%碘化鉀溶液，如出現(xiàn)金黃色，即為含有鉛。

1991年CDC將血鉛水平分為5級，用以表示不同的鉛負荷狀態(tài)(load state of lead)。

Ⅰ級：<0.48μmol/L(10μg/dl)。

Ⅱ-A級：0.48～0.672μmol/L(10～14μg/dl)。

Ⅱ-B級：0.75～0.912μmol/L(15～19μg/dl)。

Ⅲ級：0.96～2.112μmol/L(20～44μg/dl)。

Ⅳ級：2.16～3.3μmol/L(45～69μg/dl)。

Ⅴ級：>3.36μmol/L(70μg/dl)。

其中，Ⅰ級目前認為是相對安全的血鉛水平，而Ⅱ～Ⅴ級屬于不同程度的鉛中毒。

3.驅(qū)鉛試驗 對有鉛接觸史而無明顯癥狀的病兒，尿鉛測定正常，可作驅(qū)鉛試驗。一般用依地酸鈣(CaEDTA)500mg/m2單次肌注，收集其后8h的尿，測尿鉛，若對于所注入的每mg依地酸鈣之尿鉛排出量大于1μg，則提示患者血鉛濃度超過550μg/L。

4.卟啉測定 尿糞卟啉定量法較可靠，其正常值上限為<0.15mg/L。Benson和Chisolm設(shè)計的尿糞卟啉定性試驗比較簡單，可檢出血鉛量超過1mg/L的病兒。紅細胞原卟啉明顯增加(正常值<400μg/L紅細胞或<3μg/g血紅蛋白)。

紅細胞δ-氨基乙酰丙酸脫氫酶(δ-ALAD)和尿δ-氨基乙酰丙酸(δ-ALA)的檢測：只作為研究大氣中鉛污染的指標，不適合作鉛中毒的診斷指標。我國現(xiàn)訂尿δ-ALA的正常上限為6mg/L，排出量增加與鉛中毒程度明顯相關(guān)，其對鉛中毒的診斷價值與尿糞卟啉大致相似。

5.腦脊液檢查 腦脊液壓力可高達58.8～78.4kPa(600～800mmH2O)，蛋白量高，白細胞正常，偶達0.03×109/L(30/mm3)，多數(shù)為淋巴細胞，糖正常。

6.其他檢查 患兒糞便偶見鮮血或潛血，是由于大量鉛質(zhì)刺激腸道所致。此外血糖往往增加。

X線檢查，患者長骨干骺端出現(xiàn)密度增加，呈一白色帶，2歲以下鉛中毒X線改變不明顯;腹部平片可見到不透光的物質(zhì)存在。

小兒鉛中毒容易與哪些疾病混淆？

鉛中毒初期呈現(xiàn)消化道癥狀時，應(yīng)與急性胃腸炎、病毒性肝炎等鑒別;腹絞痛時須與急腹癥鑒別;發(fā)生腦病征象時應(yīng)和腦炎、結(jié)核性腦膜炎、腦腫瘤及手足搐搦癥區(qū)別;遇有末梢神經(jīng)炎癥狀和體征時，須和脊髓灰質(zhì)炎及白喉性神經(jīng)麻痹區(qū)別。

小兒鉛中毒可以并發(fā)哪些疾?。?

鉛中毒性腦病可出現(xiàn)共濟失調(diào)、驚厥、昏迷;可出現(xiàn)肝大、黃疸、少尿或無尿、循環(huán)衰竭;可有消化道出血和麻痹性腸梗阻，可致呼吸困難，甚至呼衰;可引起智力缺陷，失明和偏癱。

小兒鉛中毒應(yīng)該如何預(yù)防？

由于鉛對神經(jīng)系統(tǒng)的損害和生長發(fā)育的影響是難以逆轉(zhuǎn)的，因此對鉛中毒的積極預(yù)防比治療更重要。對鉛中毒的預(yù)防不但有明顯的社會效益，而且還有不可估量的經(jīng)濟學(xué)意義。以美國目前的醫(yī)療體制，人均血鉛水平每下降0.048μmol/L(1μg/dl)，政府將少支出醫(yī)療保障、特殊教育等費用172億美元。預(yù)防所產(chǎn)生的直接和間接經(jīng)濟效益遠超過對該病預(yù)防和研究的投入。

預(yù)防工作應(yīng)從以下幾方面著手。

1.減少鉛對環(huán)境的污染 此有賴于全社會，特別是政府和環(huán)境保護工作者的努力。美國和許多發(fā)達國家通過推廣使用無鉛汽油、取締含鉛油漆和涂料、控制工業(yè)污染等措施，使近10年來兒童鉛中毒的流行率大大下降，這些成功的事實已經(jīng)證明了控制環(huán)境鉛污染在兒童鉛中毒預(yù)防中的關(guān)鍵作用。

2.避免兒童接觸鉛源 此有賴于家長和保育人員的積極配合，以及對兒童鉛中毒有正確的認識，宣傳教育甚為重要。

3.定期篩查 早期發(fā)現(xiàn)，及時干預(yù)鉛中毒患兒，使鉛對兒童的毒性作用減少到最低程度。這是兒科醫(yī)師和兒童保健工作者的職責(zé)。1993年美國兒科學(xué)會建議，所有兒童在9～12個月齡時均應(yīng)進行血鉛測定，并至少在24個月齡時復(fù)查1次。除了定期篩查外，臨床上凡是遇到下列情況之一者，都必須進行血鉛檢查：發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)困難、行為異常、孤獨癥、驚厥、缺鐵性貧血、腸道寄生蟲感染、語言和聽力障礙、反復(fù)嘔吐、反復(fù)腹痛、腦水腫。

小兒鉛中毒治療前的注意事項

(一)治療

1.杜絕鉛繼續(xù)進入體內(nèi) 輕癥病兒，杜絕鉛的來源，已能中止危重癥狀。對誤服大量含鉛藥物造成中毒者，首先催吐，并用1%硫酸鈉洗胃，繼之用胃管注入硫酸鈉15～20g，形成不溶性硫化鉛，然后再洗胃，清除沉淀出的硫化鉛。以后服用較大量牛乳或生蛋白，使剩余鉛質(zhì)成為不易溶解的鹽類，并可保護胃黏膜;再導(dǎo)瀉。

2.促進鉛的排泄 常用的驅(qū)鉛療法有：

(1)0.5%依地酸的鈣鹽：主要用CaNa2EDTA溶液加入5%葡萄糖，緩慢靜注，每天總量不超過50mg/kg，在6～12h內(nèi)靜脈滴入，或分2次靜脈緩注，幼兒最大量1天不超過1g，持續(xù)2～3天，間歇5～10天為一療程，一般可用3～5個療程，以后根據(jù)病情，間隔3～6個月再祛鉛。應(yīng)用中注意查尿常規(guī)及腎功能，如有異?；驘o尿，應(yīng)即停藥。小兒進行此項療法，最好先用小量，即以0.25g溶于5%葡萄糖200ml中，在1h以上徐緩滴入，如4h內(nèi)無不良反應(yīng)，再用上述劑量注射。慢性中毒可用肌注，但不可口服。

(2)二巰丁二鈉(二巰基丁二酸鈉)：效果與依地酸鈣鈉相同， 1～2歲用0.3～0.4g加入生理鹽水10～20ml，靜注，大年齡可用1g加入生理鹽水或5%葡萄糖靜注。1次/d，3～5天為一療程。

(3)急性中毒性腦?。杭毙灾卸拘阅X病或當血鉛值超過800μg/L時，可用依地酸鈣鈉每次12.5mg/kg(或每24小時1500mg/m2)，或每次二巰丙醇4mg/kg(每天1500mg/m2)，每4小時1次，不同部位肌注，持續(xù)5天。如癥狀減輕，在72h后重復(fù)1/3量，或單用二巰丙醇。如需重復(fù)療程，每天依地酸鈣鈉為50mg/kg，二巰丙醇為15mg/(kg·d)，治療5～10天后，繼用青霉胺，25～40mg/(kg·d)，分4次口服。上述藥物均須注意副作用。如病人無尿，立即停用依地酸鈣鈉。用二巰丙醇的過程中，勿同時應(yīng)用鐵劑。

(4)二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣：此外，二乙烯三胺五乙酸三鈉鈣(促排靈，CaNa3DTPA)排鉛效果亦好，可酌情應(yīng)用。

3.治療急性腹痛 用阿托品、山莨菪堿(654-2)、維生素K解除痙攣，可用10%葡萄糖酸鈣緩慢靜注。

4.治療急性腦癥狀 用地西泮(安定)、苯巴比妥控制驚厥，20%甘露醇或50%葡萄糖降顱壓。液量控制在40～60ml/kg(相當于800～1200ml/m2)，調(diào)整水電解質(zhì)平衡。

(二)預(yù)后

鉛對人體的影響是一個劑量-效應(yīng)連續(xù)的過程。隨著血鉛水平的增高，受累系統(tǒng)由一個變?yōu)槎鄠€，受累程度也越趨嚴重。

根據(jù)美國等國家在兒童人口中開展大規(guī)模篩查的結(jié)果，篩查所發(fā)現(xiàn)病例僅少數(shù)是有臨床表現(xiàn)的癥狀性鉛中毒患兒，絕大多數(shù)均無上述臨床癥狀。因此，目前研究和預(yù)防的重點是亞臨床水平的無癥狀性鉛中毒(asymptomatic lead poisoning)。無癥狀性鉛中毒的重要性在于，即便此血鉛水平尚不足以產(chǎn)生臨床癥狀，但已證明對兒童健康有害，特別是對生長發(fā)育的影響更是研究和關(guān)注的焦點。

1.鉛對兒童智能發(fā)育的影響 鉛是神經(jīng)毒性的重金屬元素，對中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的損害作用。在兒童，神經(jīng)毒性最普遍的表現(xiàn)形式是對智能的影響。自20世紀70年代提出亞臨床的無癥狀性鉛中毒以來，鉛與發(fā)育的關(guān)系一直是研究的重點。

(1)研究階段：迄今為止的研究大致歷經(jīng)3個階段。

①第一階段(20世紀70年代)：研究對象為居住于特定污染源(如冶煉廠、蓄電池廠附近)、血鉛明顯高于正常人群的兒童。該時期的許多研究提示，當血鉛高于2.88μmol/L(60μg/dl)，即使沒有鉛中毒的臨床表現(xiàn)，一般均能使IQ下降3～4分。而當血鉛在1.92～2.88μmol/L(40～60μg/dl)時，對智能發(fā)育的影響就難定論。

②第二階段(20世紀70年代末到80年代中期)：此時的研究對象不限于居住于鉛污染區(qū)域的兒童，在統(tǒng)計方法上運用多因素分析的手段控制摻雜因素的作用，使研究結(jié)果更令人信服。研究證實，既往認為是安全的血鉛水平同樣對智能發(fā)育有害，鉛對發(fā)育的不利影響在考慮了家庭、社會等諸多摻雜因素的作用后仍有意義。這一研究結(jié)論促使CDC于1985年修訂兒童血鉛過高的標準為1.2μmol/L(25μg/dl)。

③第三階段(20世紀80年代中期以后)：該時期的研究較以前有兩個方面的發(fā)展：

A.研究對象：從兒童延伸到胎兒，這是因為胎兒期是神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最為迅速、也最易受損害的時期，對胎兒的研究更能客觀而靈敏地反映鉛對發(fā)育的損害作用。

B.研究方法：由回顧性研究發(fā)展為前瞻性研究。前瞻性研究能更深入探討鉛與智力之間的因果關(guān)系，以及鉛毒性所致發(fā)育損害的可逆性問題。主要研究結(jié)論如下。

(2)對發(fā)育影響：血鉛水平在0.48μmol/L(10μg/dl)時即能對發(fā)育產(chǎn)生明確的不利影響。有學(xué)者綜合相關(guān)研究結(jié)果計算得出，血鉛水平自0.48μmoL/L(10μg/dl)上升到0.96μmol/L(20μg/dl)，IQ平均下降約2.6分。

(3)對智能發(fā)育的危害：胎兒期和出生早期的鉛暴露對智能發(fā)育的危害可延續(xù)到學(xué)齡期。臍帶血血鉛水平或嬰兒期鉛水平較高的兒童在10歲時智能發(fā)育水平仍落后于當年的低鉛兒童，即使在潛在的摻雜因素控制后，兩者的差別仍非常明顯。

(4)對學(xué)習(xí)能力和心理行為的影響：早年過高的血鉛還可影響以后的閱讀能力、定向能力、聽力、眼-手協(xié)調(diào)能力、對刺激的反應(yīng)速度等與學(xué)習(xí)能力有關(guān)的心理行為發(fā)育，這些成為除智力因素外，造成以后學(xué)習(xí)困難的原因。有一研究發(fā)現(xiàn)，幼年時有低水平鉛暴露史者，日后讀小學(xué)時輟學(xué)的概率較對照兒童高7.4倍。

2.鉛對兒童體格生長的影響 美國第2次全國健康和營養(yǎng)普查的資料分析表明，血鉛在5～35μg/dl范圍內(nèi)，兒童的血鉛值與身高、體重及胸圍間存在著有統(tǒng)計學(xué)意義的負相關(guān)，這種相關(guān)獨立于性別、種族、營養(yǎng)等因素對人生長的影響。也有研究發(fā)現(xiàn)，生長遲緩兒童的血鉛水平明顯高于生長正常的對照兒童，從而認為鉛毒性作用是兒童生長遲緩的重要原因之一。

近來的研究還證實，孕婦在產(chǎn)前的鉛暴露能明顯影響胎兒的生長，包括孕齡縮短、出生體重和身長下降，提出孕期鉛暴露的預(yù)防應(yīng)該成為圍生期保健的內(nèi)容之一。