小兒結(jié)核病是由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病。各個臟器均可受累，以原發(fā)型肺結(jié)核為常見，年長兒可見到繼發(fā)性肺結(jié)核。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

原發(fā)性結(jié)核病是結(jié)核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學(xué)物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機制

1.傳染途徑

(1)呼吸道感染：又稱飛沫感染，是最常見的一種傳染途徑，主要是以吸入結(jié)核桿菌的飛沫或浮游于空氣中帶有結(jié)核菌的塵埃進入肺內(nèi)，產(chǎn)生肺部原發(fā)病灶。

(2)消化道感染：多因飲用未消毒的患結(jié)核病牛的牛奶或吃入被結(jié)核桿菌污染的食物或與結(jié)核病人共用食具等都可使結(jié)核桿菌進入消化道，引起咽部或腸道原發(fā)灶。目前我國的鮮牛奶均經(jīng)消毒處理，因此牛型結(jié)核桿菌感染很少。

(3)經(jīng)胎盤及皮膚黏膜感染：經(jīng)胎盤傳染可致宮內(nèi)感染結(jié)核病，多在產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)，其母親在產(chǎn)前有活動性肺結(jié)核或粟粒型肺結(jié)核。先天性肺結(jié)核雖已很罕見，但我們曾見到2例均在出生時發(fā)現(xiàn)血行播散性肺結(jié)核，1例其母親在產(chǎn)前有空洞型肺結(jié)核，1例有粟粒型肺結(jié)核。

2.發(fā)病機制 結(jié)核桿菌通過呼吸道到達肺內(nèi)，在毛細支氣管和肺泡內(nèi)生長，引起結(jié)核性細支氣管炎，繼而形成結(jié)節(jié)或結(jié)核性肺炎。原發(fā)灶可發(fā)生在肺的任何部位，但大多在肺的上葉或中部，下葉的上部，以右肺為多見，常靠近胸膜。在原發(fā)感染過程中結(jié)核菌經(jīng)淋巴管到達局部淋巴結(jié)，引起氣管旁或支氣管旁淋巴炎。當(dāng)氣管旁或支氣管旁淋巴結(jié)病變繼續(xù)發(fā)展，甚至穿破氣管支氣管壁而形成氣管內(nèi)結(jié)核，侵蝕、壓迫，若淋巴結(jié)干酪物質(zhì)破入氣管，可引起肺部播散性病變。

3.免疫機制與發(fā)病 小兒初次接觸到結(jié)核菌后是否發(fā)展為結(jié)核病，主要與機體的免疫力、細菌的毒力和數(shù)量有關(guān)。結(jié)核菌素試驗陰性的小兒，初次與結(jié)核菌接觸后，當(dāng)結(jié)核菌侵入體內(nèi)，激活了T淋巴細胞，使其大量增殖，2～10周后機體對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物發(fā)生遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，此時作結(jié)核菌素試驗，則可轉(zhuǎn)為陽性，同時機體也產(chǎn)生了免疫力，體內(nèi)T細胞被致敏后再遇相應(yīng)抗原或與吞噬了結(jié)核菌的巨噬細胞接觸后，則釋出各種淋巴因子，例如巨噬細胞移動抑制因子、巨噬細胞活化因子等可使巨噬細胞聚集在結(jié)核菌周圍，巨噬細胞活化因子可增強其吞噬和殺滅結(jié)核菌的能力，淋巴毒素也可殺滅結(jié)核菌，并在其他免疫機制的參與下，使病灶局限。由此可見，在結(jié)核感染過程中，有細胞免疫參與。所以感染結(jié)核后，機體既產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)，同時也獲得了一定的免疫力。部分兒童，特別是嬰幼兒，由于免疫力較差，如多次接觸大量毒力較強的結(jié)核菌后可直接發(fā)展為原發(fā)型肺結(jié)核，甚至粟粒型結(jié)核。大多數(shù)的小兒經(jīng)過初染后，機體獲得了特異性免疫力，一般不易發(fā)病。但由于小兒對結(jié)核菌是普遍易感的，為提高機體對結(jié)核桿菌的特異性免疫力，較有效的措施是接種卡介苗。

4.小兒原發(fā)結(jié)核病的特點

(1)組織器官對結(jié)核桿菌高度的敏感性即全身各個組織器官對結(jié)核桿菌處于高度敏感狀態(tài)。表現(xiàn)為：

①肺內(nèi)病灶周圍廣泛炎癥反應(yīng)。

②皮膚及黏膜呈非特異性反應(yīng)，如皰疹性眼結(jié)膜炎;小腿結(jié)節(jié)性紅斑;瘰疬病容等。

③關(guān)節(jié)可呈一過性關(guān)節(jié)炎，又稱結(jié)核性風(fēng)濕熱。

④漿膜滲出性病變，表現(xiàn)為多發(fā)性漿膜炎。

⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性反應(yīng)。以上表現(xiàn)往往先于肺結(jié)核病變的出現(xiàn)，應(yīng)及時加以鑒別。

(2)淋巴系統(tǒng)廣泛被波及全身淋巴結(jié)可腫大，日久可形成粘連，質(zhì)變硬或干酪壞死傾向，成為慢性結(jié)核中毒癥及播散的原因之一。淋巴結(jié)穿刺或活檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變及結(jié)核菌。胸腔淋巴結(jié)可腫大，X線檢查時可發(fā)現(xiàn)氣管旁及支氣管旁淋巴結(jié)腫大，為小兒常見原發(fā)型肺結(jié)核的病型。腸系膜淋巴結(jié)也可波及發(fā)生病變。

(3)有全身播散傾向：易發(fā)生淋巴及血行播散，故血行播散型肺結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等在年幼兒中多見。早期皮膚可見到粟粒疹，日久出現(xiàn)瘰疬也不少見。

(4)愈合方式：以鈣化而告終。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

1.癥狀 起病輕重不一，輕者可無癥狀，常在體檢做胸部X線檢查時被發(fā)現(xiàn)?；蛴休p度的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、輕咳、納差、消瘦、盜汗、疲乏等。也有呈急性發(fā)病，有高熱、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出現(xiàn)皮膚黏膜過敏表現(xiàn)。在年幼兒，當(dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫氣管，可出現(xiàn)壓迫癥狀，若壓迫喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞;壓迫氣管交叉處可出現(xiàn)百日咳樣咳嗽;若支氣管受壓可出現(xiàn)不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張;壓迫靜脈可致胸部表面一側(cè)或雙側(cè)的靜脈網(wǎng)有怒張;當(dāng)腫大的淋巴結(jié)壓迫侵蝕氣管引起淋巴氣管瘺時也可出現(xiàn)刺激性咳嗽。 2.體格檢查 淋巴結(jié)腫大不明顯時可無特殊體征。然而淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現(xiàn);若壓迫總支氣管，則肺局部叩診濁音，呼吸音低或可聞支氣管呼吸音。

1.有結(jié)核病接觸史 有密切的結(jié)核病接觸史

2.X線表現(xiàn) 特別是當(dāng)肺部大片病變而體征不明顯，也就是體征與X線表現(xiàn)不一，此是本病的特點。

3.結(jié)核菌素試驗或PPD試驗呈較強陽性。

4.找到病原菌 痰或胃液找到或培養(yǎng)出結(jié)核菌，有助診斷。

5.纖維氣管鏡檢查 纖維氣管鏡檢查或淋巴結(jié)活檢有助確診。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)該做哪些檢查？

1.涂片與培養(yǎng) 從痰、胃液、腦脊液及漿膜腔液中找到抗酸桿菌是診斷結(jié)核病的重要手段，但陽性率低，僅20%～30%。對嬰幼兒，可于清晨空腹抽吸胃液。采用厚片法或熒光染色法查結(jié)核菌，其陽性率可高于一般方法。此外，尚可將上述標本接種豚鼠作結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核菌生長緩慢，4～6周后才出現(xiàn)典型病理改變。近年來應(yīng)用的Bactec460快速培養(yǎng)鑒定系統(tǒng)，采用有放射性營養(yǎng)物(14C棕櫚酸)為底物的7H12分枝桿菌培養(yǎng)基，結(jié)核菌生長期可縮短至1～3周，檢測結(jié)核桿菌需9天，可鑒別結(jié)核桿菌與非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗另需3～5天。1991年應(yīng)用雙相培養(yǎng)技術(shù)Rocheseptichek-AFB系統(tǒng)快速分離結(jié)核桿菌，可在2～4周出報告?？顾峋鶯型菌是細胞和菌落形態(tài)的一種變異，用常規(guī)方法難于培養(yǎng)，抗酸染色不易被發(fā)現(xiàn)。國內(nèi)應(yīng)用改良的胰胨大豆蛋白瓊脂培養(yǎng)基(TSA-L)、快速蛋白胨瓊脂牛血清培養(yǎng)基、羊血培養(yǎng)基分離培養(yǎng)L型結(jié)核桿菌，1998年報道在260例復(fù)治、難治肺結(jié)核病人中培養(yǎng)出L型結(jié)核桿菌，陽性率29.6%。

2.結(jié)核桿菌抗體檢測 過去用天然抗原PPD等檢測抗體(PPD-IgG、PPD- IgM)，敏感性及特異性均差。近十余年來由于制備了結(jié)核桿菌的純化或半純化的抗原，使結(jié)核桿菌特異性抗體檢測有了顯著進展。目前常用的抗原有半純化的結(jié)核桿菌抗原5、抗原6、AOO抗原;半純化的糖脂抗原如糖脂SAGA1、B1和C、酚糖脂(PGL-Tb1)、脂阿拉伯甘露聚糖(LAM)抗原、硫脂類(SL-Ⅰ、SL-Ⅳ)、TB-C-1抗原、脂多糖(LPS)等;純化的抗原有結(jié)核蛋白抗原(38kDa、30/31kDa、71kDa、45kDa、14kDa、19kD3a結(jié)核桿菌抗原)、重組38kDa結(jié)核蛋白。

(1)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)：用于檢測結(jié)核病人血清、腦脊液及漿膜腔液中的抗結(jié)核抗體，可作為輔助診斷指標。應(yīng)半純化抗原的ELISA的敏感性為65%～85%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為53%～62%，對肺外結(jié)核病敏感性為34%～40%，特異性95%。應(yīng)用38kDa純化抗原的ELISA檢測抗體，敏感性為73%，對痰涂片陰性的肺結(jié)核敏感性為70%，特異性98%。應(yīng)用抗原5的ELISA檢測結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液中特異性抗體，敏感性70%，特異性100%。

(2)酶聯(lián)免疫電泳技術(shù)(ELIEP)：是將ELISA與電泳結(jié)合起來的一項免疫技術(shù)，是各種結(jié)核病輔助診斷的血清學(xué)方法。

3.結(jié)核桿菌抗原檢測 應(yīng)用ELISA、乳膠凝集試驗、反向被動血凝試驗等方法檢測體液中的結(jié)核桿菌抗原。如應(yīng)用ELISA方法檢測腦脊液中的結(jié)核桿菌34kDa細胞漿蛋白(抗原5)以診斷結(jié)核性腦膜炎，敏感性80%，特異性100%。用雙抗體夾心ELISA方法檢測腦脊液、腹腔積液、胸水中的結(jié)核桿菌43kDa免疫顯性抗原，敏感性100%，特異性96%。應(yīng)用協(xié)同凝集試驗測定脂阿拉伯甘露聚糖抗原，敏感性85%～90%，特異性93%。應(yīng)用免疫印跡技術(shù)(Western blot)檢測結(jié)核桿菌抗原，敏感性89.7%，特異性95.7%，對肺外結(jié)核、痰涂片陰性肺結(jié)核病有診斷意義。

4.結(jié)核桿菌結(jié)構(gòu)成分測定 應(yīng)用氣相色譜-質(zhì)譜分析的方法，檢測血清、腦脊液中結(jié)核桿菌的菌體結(jié)構(gòu)成分，即結(jié)核硬脂酸(10-甲基十八烷酸)，具有較高的特異性及敏感性。應(yīng)用頻率脈沖電子捕獲氣相色譜法測定腦脊液中結(jié)核桿菌的羧酸，敏感性 95%，特異性91%，但所需設(shè)備及技術(shù)復(fù)雜、昂貴。

5.分子生物學(xué)檢查

(1)DNA探針分子雜交：DNA探針方法檢測臨床標本的敏感性不高，標本中細菌數(shù)1萬/ml時才呈陽性。用吖啶酯(acridinium ester)標記的基因探針技術(shù)及化學(xué)發(fā)光測定系統(tǒng)取代酶標顯色系統(tǒng)，可提高敏感性，能鑒定多種分枝桿菌，快速檢測結(jié)核桿菌。應(yīng)用細菌熒光酶檢測雜交信號，可提高敏感性100倍。

(2)聚合酶鏈式反應(yīng)(PCR)：選擇性地擴增對結(jié)核桿菌復(fù)合物有特異性的MPB64蛋白質(zhì)的編碼基因片段，能將此極微量的DNA樣品放大幾十萬倍以上，數(shù)小時可得結(jié)果，快速、敏感、特異性強。但較易產(chǎn)生假陽性和假陰性結(jié)果。應(yīng)用PCR擴增結(jié)核桿菌特異性插入序列IS6110，檢測痰標本，陽性率93%，假陽性率2.9%。國內(nèi)馬路應(yīng)用巢式PCR測定病理標本、痰標本等的結(jié)核桿菌DNA，無假陽性。有人應(yīng)用巢式PCR檢測結(jié)核病人外周血單個核細胞中結(jié)核桿菌的特異性重復(fù)插入序列IS6110，陽性率64%，高于痰涂片的32%與痰培養(yǎng)的35%。

(3)DNA指紋技術(shù)：分析細菌染色體的限制性內(nèi)切酶酶切片段的特異性帶譜如DNA插入序列IS6110，以鑒定菌株，用于流行病學(xué)研究。

(4)結(jié)核桿菌耐藥基因檢測：應(yīng)用PCR-單鏈構(gòu)象多態(tài)性(PCR-SSCP)分析、PCR-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)分析、PCR-DNA序列測定，研究結(jié)核桿菌耐藥基因。

(5)基因芯片(gene chip)技術(shù)：將許多DNA探針以一定順序及排列方式固定于固相載體上，構(gòu)成探針矩陣，與待測DNA雜交，可同時獲得大量基因信息。1999年美國研制了測定分枝桿菌種間多態(tài)性的16SrRNA基因芯片，用于鑒定結(jié)核桿菌與其他非結(jié)核分枝桿菌。另一種為分析耐藥結(jié)核菌株rpoB基因型的基因芯片，用于分析rpoB基因突變。

6.血沉 結(jié)核病活動期血沉可以加快?？菇Y(jié)核治療后，血沉逐漸下降，則更說明原來有活動性病變。血沉檢查無特異性，血沉正常不能除外活動性結(jié)核。

7.通過纖維支氣管鏡做下列檢查 可采集下呼吸道分泌物或灌洗標本做細菌學(xué)檢查，也可對支氣管、肺內(nèi)病灶進行活組織病理檢查，可在B型超聲、X線或CT引導(dǎo)下進行細針穿刺吸引法活組織檢查。纖維支氣管鏡檢查本身有“激惹”作用，在術(shù)后3～4天內(nèi)連續(xù)查痰，可使痰涂片的細菌檢出率提高。

原發(fā)復(fù)合征在肺內(nèi)可見原發(fā)病灶和氣管、支氣管旁淋巴結(jié)腫大，它們之間的淋巴管炎影像往往不明顯，有時可見葉間胸膜反應(yīng)影，見圖1。原發(fā)灶可為圓形或片狀陰影，可占一個肺段甚至一個肺葉，密度多不均勻，有時原發(fā)灶與肺不張影重合。當(dāng)氣管或支氣管旁腫大的淋巴結(jié)其邊緣銳利密度均勻呈團塊狀時，稱腫瘤型。若其周圍有炎性浸潤影時，稱為浸潤型或炎癥型。氣管結(jié)核時，可致肺不張或局部代償性肺氣腫。

1.X線檢查 進行胸部正位和側(cè)位X線攝片，側(cè)位片對發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)或肺門附近病灶有重要意義。

(1)原發(fā)復(fù)合征：典型表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶、肺門淋巴結(jié)腫大、連結(jié)前兩者之間的淋巴管炎線狀陰影，構(gòu)成啞鈴狀雙極影。肺內(nèi)原發(fā)病灶大小不一，局部炎性淋巴結(jié)相對較大而肺部原發(fā)病灶較小是原發(fā)性肺結(jié)核的特征。嬰幼兒的肺部病灶范圍可較廣，可占據(jù)一肺段甚至一肺葉;年長兒肺部病灶范圍較小，多為小片狀或小圓形陰影。部分病例可見局部胸膜病變。許多患兒由于肺部病灶炎癥較輕，范圍較小，X線胸片無法查出，或在就診時肺部病灶已吸收，僅留下肺門淋巴結(jié)腫大，因此，目前小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影者已少見。

(2)支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：是小兒原發(fā)型肺結(jié)核在X線胸片上表現(xiàn)最多見者，分為3種表現(xiàn)類型：

①炎癥型：也稱為浸潤型。淋巴結(jié)周圍肺組織有滲出性炎癥浸潤，在X線胸片上表現(xiàn)為從肺門向外擴展的高密度陰影，邊緣模糊，此為肺門淋巴結(jié)腫大的陰影。

②結(jié)節(jié)型：也稱為腫瘤型、腫塊型。淋巴結(jié)周圍肺組織有滲出性炎癥較少或已吸收，在X線胸片上表現(xiàn)為肺門區(qū)域圓形或卵圓形致密陰影，邊緣清楚，由肺門突向肺野。

③微小型：是易于忽略、應(yīng)予以重視的一型。表現(xiàn)為肺門周圍小結(jié)節(jié)狀及小點片狀陰影，肺門陰影及肺紋理紊亂。應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、結(jié)合菌素試驗綜合分析判斷。

2.纖維支氣管鏡檢查 結(jié)核病變蔓延至支氣管內(nèi)造成支氣管結(jié)核，纖維支氣管鏡檢查可見到以下病變：

(1)腫大淋巴結(jié)壓迫支氣管致管腔狹窄，或與支氣管壁粘連固定，以致活動受限。

(2)黏膜充血、水腫、炎性浸潤、潰瘍或肉芽腫形成。

(3)在淋巴結(jié)穿孔前期，可見突入支氣管腔的腫塊。

(4)淋巴結(jié)穿孔形成淋巴結(jié)支氣管瘺，穿孔口呈火山樣突起，色澤紅而有干酪樣物質(zhì)排出。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

在做X線檢查前應(yīng)與上呼吸道感染、流行性感冒、氣管炎、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別。在做X線檢查后浸潤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與氣管支氣管周圍炎及各種肺炎相鑒別。腫瘤型氣管淋巴結(jié)結(jié)核應(yīng)與肺、氣管、支氣管腫瘤和支氣管囊腫、腸原性囊腫、畸胎瘤、肺錯構(gòu)瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鑒別。除既往病史、目前臨床表現(xiàn)、結(jié)核菌素試驗檢查外，正、側(cè)位X線片及縱隔斷層檢查有助鑒別;腫塊陰影位于前、后縱隔時應(yīng)考慮為腫瘤，支氣管淋巴結(jié)結(jié)核位于中縱隔;中縱隔常見腫瘤為霍奇金病、淋巴肉瘤或淋巴細胞性白血病。然而它們均各有其特殊臨床表現(xiàn)。此外支氣管鏡檢查及胸部的CT、檢查也很有幫助，有報道原發(fā)性結(jié)核淋巴結(jié)炎，CT檢查診斷正確率為90%。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核可以并發(fā)哪些疾?。?

可有局部肺氣腫或含氣不良，甚至肺不張;可發(fā)生淋巴氣管瘺;淋巴結(jié)腫大明顯壓迫氣管時，可有氣短缺氧表現(xiàn)。

1.進展 年齡幼小、反復(fù)感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時，病變可進展、惡化，引起一系列后果：

(1)結(jié)核性胸膜炎。

(2)原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞及干酪性肺炎。

(3)支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺段性病變或干酪性肺炎。

(4)支氣管淋巴結(jié)腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。

2.惡化 細菌由血行播散，導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或其他臟器粟粒性結(jié)核。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核應(yīng)該如何預(yù)防？

1.控制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預(yù)防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應(yīng)作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學(xué)和托幼機構(gòu)工作人員應(yīng)定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。

2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預(yù)防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復(fù)種計劃。但必要時，對該年齡結(jié)素試驗陰性兒童仍可給予復(fù)種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應(yīng);濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復(fù)期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預(yù)防性化療 主要用于下列對象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

(4)結(jié)素試驗呈強陽性反應(yīng)者。

(5)結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學(xué)預(yù)防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗結(jié)果如何，均應(yīng)給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結(jié)素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個月;若結(jié)素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗結(jié)果如何均應(yīng)接受異煙肼治療12個月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應(yīng)改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。

小兒原發(fā)型肺結(jié)核治療前的注意事項

(一)治療

1.化學(xué)治療

(1)輕癥單用異煙肼(INH)，劑量為10～15mg/(kg·d)，療程12個月。

(2) 異煙肼(INH)+Sm聯(lián)用，Sm20～30mg/(kg·d)，1～3個月，異煙肼(INH)持續(xù)1～1.5年。

(3)病情較重或考慮有耐藥菌感染時則在Sm+異煙肼(INH)治療的基礎(chǔ)上加用利福平(RFP)10mg/(kg·d)，9個月及吡嗪酰胺(PZA)20～30mg/(kg·d)，6～9個月。

若對利福平(RFP)有胃腸反應(yīng)，可用吡嗪酰胺(PZA) 9～12個月。若肝功能不正常時不用利福平(RFP)及吡嗪酰胺(PZA)，而用乙胺丁醇(EB)10mg/(kg·d)，6個月。

2.合并氣管結(jié)核 在全身化療的基礎(chǔ)上并用異煙肼(INH)0.1g+地塞米松2mg霧化吸入，能促進氣管黏膜炎癥和水腫的吸收，改善呼吸道的通氣功能，促進淋巴氣管瘺的愈合，使肺含氣不良或肺不張早日恢復(fù)。

3.氣管鏡檢查治療 若氣管結(jié)核引起呼吸困難或出現(xiàn)大葉性肺不張，除加用霧化吸入外，還宜加用潑尼松(強的松)1mg/(kg·d)，2～3周后逐漸減量而停，并考慮作氣管鏡檢查及治療。當(dāng)氣管淋巴結(jié)干酪物質(zhì)突然破潰進入氣管或支氣管時，可作為應(yīng)急搶救措施之一。

4.外科手術(shù) 單純腫瘤型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，經(jīng)強化治療療效不著或有干酪物質(zhì)破潰之可能，宜盡早外科作淋巴結(jié)清除術(shù)，避免突然破潰窒息造成生命危險。

(二)預(yù)后

1.吸收好轉(zhuǎn) 原發(fā)型肺結(jié)核預(yù)后大多良好，若免疫力強，治療合理、及時，病灶可在3～6個月后開始吸收。治療持續(xù)1年或1年以上者，大多于2年內(nèi)可完全吸收愈合。原發(fā)病灶的愈合主要為鈣化，出現(xiàn)鈣化表示病變至少已有6～12個月，鈣化是小兒結(jié)核病的特點之一。

2.進展 年齡幼小、反復(fù)感染、有大量細菌侵入或免疫力低下時，病變可進展、惡化，引起一系列后果：①結(jié)核性胸膜炎;②原發(fā)病灶擴大，產(chǎn)生空洞及干酪性肺炎;③支氣管淋巴結(jié)周圍炎，形成淋巴結(jié)支氣管瘺、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺段性病變或干酪性肺炎。④支氣管淋巴結(jié)腫大，造成阻塞性肺不張或肺氣腫。

3.惡化 細菌由血行播散，導(dǎo)致粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎或其他臟器粟粒性結(jié)核。

4.靜止 病變尚未完全吸收或硬結(jié)，但無活動性癥狀。