周圍淋巴結(jié)結(jié)核是兒童期肺外結(jié)核的最常見類型，可見于各年齡期，但以嬰幼兒及學齡前兒童為最多見。全身各組淋巴結(jié)皆可發(fā)生結(jié)核，但最多見的是頸、頜下、鎖骨上及腋窩淋巴結(jié)。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核是由什么原因引起的？

(一)發(fā)病原因

結(jié)核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結(jié)核桿菌和牛型結(jié)核桿菌。我國小兒結(jié)核病大多數(shù)由人型結(jié)核菌所引起。結(jié)核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質(zhì)等都有較強的耐受力。濕熱對結(jié)核菌的殺菌力較強，在65℃ 30min，70℃ 10min，80℃ 5min即可殺死。干熱殺菌力較差，干熱100℃需20min以上才能殺死，因此干熱殺菌，溫度需高、時間需長。痰內(nèi)的結(jié)核菌在直接太陽光下2h內(nèi)被殺死，而紫外線僅需10min。相反在陰暗處可存活數(shù)月之久。痰液內(nèi)的結(jié)核菌如用5%的石炭酸(苯酚)或20%漂白粉液消毒，則需24h方能生效。

(二)發(fā)病機制

小兒結(jié)核性淋巴結(jié)炎都屬原發(fā)感染。周圍淋巴結(jié)結(jié)核是原發(fā)結(jié)核早期合并癥之一。多數(shù)病例發(fā)生于結(jié)核菌原發(fā)感染6～9個月內(nèi)，一些病例發(fā)生于幾年以后。傳染途徑最多為淋巴血行播散，故周圍淋巴結(jié)結(jié)核常涉及多組淋巴結(jié)，并常與胸腔或腹腔內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核同時存在，如鎖骨上、頜下和頸深部下段淋巴結(jié)結(jié)核繼發(fā)于上肺部或腹部的原發(fā)結(jié)核病灶經(jīng)縱隔淋巴管向上蔓延所引起。除淋巴血行傳染外，少數(shù)周圍淋巴結(jié)結(jié)核也可由局部初染病灶引流淋巴管直接蔓延來，如眼、耳、鼻、咽以及扁桃體有初染結(jié)核病灶時，頸淋巴結(jié)可腫大。局部原發(fā)灶不易被發(fā)現(xiàn)，或短期即消失，而頸淋巴結(jié)結(jié)核可長期存在。頸淋巴結(jié)結(jié)核所以常見，可能與口腔及咽部黏膜下淋巴網(wǎng)特別豐富有關(guān)。小兒反復上呼吸道感染，對頸淋巴結(jié)潛伏結(jié)核病灶的惡化可能有一定促進作用。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核有哪些表現(xiàn)及如何診斷？

除低熱外，缺乏全身癥狀、體征。病初淋巴結(jié)增大，較硬，無痛，互不粘連，可以移動。通常為單側(cè)，但由于在下頸部和胸部淋巴血管網(wǎng)交叉引流，可雙側(cè)發(fā)生。隨著感染進展，多組淋巴結(jié)受累。淋巴結(jié)可彼此粘連成團塊，或與皮下組織相粘連，極易發(fā)生干酪樣變。頸雙側(cè)多個淋巴結(jié)高度腫大時，可使頸部變粗似牛頸。干酪壞死液化后形成冷膿腫，觸診時表面有波動感。冷膿腫破潰干酪液化物質(zhì)排出后可形成瘺管，愈合慢，最后形成形狀不規(guī)則的瘢痕。當瘺管長期不愈時，經(jīng)常有少許膿性分泌物排出，日久可引起附近皮膚并發(fā)瘰疬性皮膚結(jié)核。約70%病例胸片正常。

患兒常呈高度過敏狀態(tài)，表現(xiàn)為結(jié)素試驗強陽性反應，常伴有皰疹性角膜結(jié)膜炎、瞼緣炎、濕疹及結(jié)節(jié)性紅斑等。

有一特殊類型的淋巴結(jié)結(jié)核稱泛發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核，是全身血行播散的結(jié)果。全身多組淋巴結(jié)同時或相繼發(fā)生結(jié)核。其臨床特點為淋巴結(jié)快速增大，壓痛，有波動感，嚴重的全身結(jié)核中毒癥狀，熱度甚高，常呈弛張型，持久不退，盜汗明顯，患兒蒼白、消瘦、全身無力，有中等度或嚴重貧血。

根據(jù)結(jié)核病接觸史、結(jié)素強陽性反應、身體他處結(jié)核的存在、結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀等不難診斷。淋巴結(jié)穿刺發(fā)現(xiàn)結(jié)核病變或找到結(jié)核桿菌可肯定診斷。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核應該做哪些檢查？

1.血象檢查 曾見輕度貧血及血沉加快，在有化膿及瘺管形成時，白細胞數(shù)可增高。

2.淋巴結(jié)穿刺 可見上皮樣細胞、郎漢斯巨細胞及干酪樣壞死等特異性結(jié)核改變，耐酸染色常可找到抗酸桿菌。

3.骨髓檢查 可見造血功能抑制現(xiàn)象。曾見2例血紅蛋白低至50～60g/L(5～6g/dl)以下，多次輸血都不能糾正。淋巴結(jié)穿刺多次找到大量結(jié)核桿菌。

常規(guī)做X線胸片、B超檢查。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核容易與哪些疾病混淆？

鑒別診斷應考慮急性化膿性淋巴結(jié)炎，最常見者為頸部化膿性淋巴結(jié)炎，其發(fā)病較急、局部淋巴結(jié)急性炎癥現(xiàn)象明顯。周圍血象白細胞及中性多形核粒細胞數(shù)都明顯增高。這些均有助于鑒別。此外應與傳染性單核細胞增多癥及布氏桿菌病鑒別。

重癥淋巴結(jié)結(jié)核須與霍奇金病、白血病及淋巴肉瘤鑒別。霍奇金病的淋巴結(jié)腫大范圍極廣，每從頸部、胸腔直到腹腔皆有波及。淋巴結(jié)腫大發(fā)生快，往往壓迫食管及氣管引起吞咽與呼吸困難，或壓迫門靜脈而發(fā)生腹水癥狀，但不會發(fā)炎、化膿或鈣化。常有反復性發(fā)熱(每次發(fā)熱約1～2周)及皮膚瘙癢。有時可見顯著脾腫大。確診靠活組織檢查。白血病有特殊血象可資鑒別。淋巴肉瘤病程險惡，很快發(fā)生壓迫癥狀如嘶啞及呼吸困難，又常合并胸痛、胸腔積液等，鑒別主要靠活組織檢查。此外，淋巴結(jié)結(jié)核應與淋巴結(jié)反應性增生包括組織細胞型反應性增生及免疫母細胞性淋巴結(jié)病相鑒別，后者臨床特點為弛張高熱，全身淋巴結(jié)腫大，肝脾腫大及血沉增快，部分病例有皮疹及關(guān)節(jié)痛，激素治療有效，確診靠淋巴結(jié)活檢。頸淋巴結(jié)結(jié)核須與頸部放線菌病相區(qū)別。后者頸部大多是沿下頜緣形成堅韌而不能移動的浸潤，后可紅腫、軟化，逐漸破潰形成若干瘺管，分泌帶有硫黃樣顆粒的稀薄膿液，顯微鏡下可查到放線菌。國外報告非典型分枝桿菌所致之頸淋巴結(jié)炎極似淋巴結(jié)結(jié)核，病理檢查無法區(qū)分，二者都可有鈣化。診斷靠本癥PPD-B反應陽性及培養(yǎng)分離出細菌后分型肯定。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核可以并發(fā)哪些疾??？

可形成瘺管，最后形成形狀不規(guī)則的瘢痕，可引起附近皮膚并發(fā)瘰疬性皮膚結(jié)核，泛發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核，有中等度或嚴重貧血。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核應該如何預防？

1.控制傳染源，減少傳染機會 結(jié)核菌涂片陽性病人是小兒結(jié)核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結(jié)核病人，是預防小兒結(jié)核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結(jié)核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構(gòu)工作人員應定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少小兒感染結(jié)核的機會。

2.普及卡介苗接種 實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結(jié)核病的有效措施?？ń槊鐬榉▏t(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃。但必要時，對該年齡結(jié)素試驗陰性兒童仍可給予復種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。

接種卡介苗禁忌證：陽性結(jié)素反應;濕疹或皮膚病患者;急性傳染病恢復期(1個月);先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。

3.預防性化療 主要用于下列對象：

(1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結(jié)素試驗陽性者。

(2)與開放性肺結(jié)核病人(多系家庭成員)密切接觸者。

(3)結(jié)素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。

(4)結(jié)素試驗呈強陽性反應者。

(5)結(jié)素試驗陽性小兒需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。

用于化學預防藥物主要為異煙肼，劑量為10mg/(kg·d)，療程6～9個月。父母新患肺結(jié)核家中之6歲以下兒童和患結(jié)核病產(chǎn)婦所娩出的新生兒，不管結(jié)素試驗結(jié)果如何，均應給予異煙肼治療，劑量同上。用藥3個月后再做結(jié)素試驗，若呈陽性，則持續(xù)用異煙肼到9個月;若結(jié)素試驗陰性(<5mm)，則停用異煙肼。

抗HIV陽性兒童有結(jié)核接觸史者不管結(jié)素試驗結(jié)果如何均應接受異煙肼治療12個月。

兒童接觸之結(jié)核病人若系抗異煙肼株，則化療藥物應改為利福平，15mg/(kg·d)，6～9個月;若系耐異煙肼又耐利福平株，則建議給吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9個月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9個月。

小兒周圍淋巴結(jié)結(jié)核治療前的注意事項

(一)治療

抗結(jié)核藥物劑量及療程同活動性肺結(jié)核。有高度過敏反應及廣泛的病灶周圍炎時，在抗結(jié)核藥物治療的同時可加用激素、大量維生素C及鈣劑，以達到脫敏及消炎的目的。

局部用藥：如淋巴結(jié)已形成冷膿腫，可先將膿抽出，然后用SM 0.25～0.5g溶為1～2ml液，或用2.5%異煙肼(INH)液1～2ml，或用10%～20% PAS溶液1～2ml，注入淋巴結(jié)內(nèi)，隔天1次或每周2次，如膿腫已破潰，可用10%PAS軟膏外敷或用小檗堿(黃連素)紗條或1%～2%SM紗條換藥。

中草藥治療方面，根據(jù)筆者不多的臨床實踐，認為貓爪草流浸膏內(nèi)服療效較好;此外又可用內(nèi)消連翹丸、內(nèi)消瘰疬丸、夏枯草膏或三草湯(貓爪草、夏枯草、?草)。對軟化或已破潰的淋巴結(jié)，局部用貓爪草軟膏有促使干酪壞死物質(zhì)清除和潰瘍愈合的良好效果。對已破潰者可外敷龍珠膏直至愈合。

多個大的、有干酪樣變的淋巴結(jié)核久治不愈者可采用手術(shù)切除。

(二)預后

一般預后良好，病變吸收治愈、鈣化或形成瘢痕;而泛發(fā)性淋巴結(jié)結(jié)核病病程經(jīng)過多不良，預后差。